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le 16 novembre 2000

N° 2624

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

    ONZIÈME LÉGISLATURE

    Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 12 octobre 2000.

RAPPORT

FAIT

    AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L'ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN (1) SUR
    LE PROJET DE
    loi de finances pour 2001 (n°2585)

PAR M. DIDIER MIGAUD

Rapporteur Général

Député.

--

ANNEXE N° 22


EMPLOI ET SOLIDARITÉ


SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Gilbert MITTERRAND

Député

____

(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

                      Lois de finances.

La commission des finances, de l'économie générale et du plan est composée de :  M. Henri Emmanuelli, président ; M. Didier Migaud, rapporteur général ; MM. Michel Bouvard, Jean-Pierre Brard, Yves Tavernier, vice-présidents, MM. Pierre Bourguignon, Jean-Jacques Jégou, Michel Suchod, secrétaires ; MM.  Maurice Adevah-Poeuf, Philippe Auberger, François d'Aubert, Dominique Baert, Jean-Pierre Balligand, Gérard Bapt, François Baroin, Alain Barrau, Jacques Barrot, Christian Bergelin, Éric Besson, Alain Bocquet, Augustin Bonrepaux, Jean-Michel Boucheron, Mme Nicole Bricq, MM. Christian Cabal, Jérôme Cahuzac, Thierry Carcenac, Gilles Carrez, Henry Chabert, Didier Chouat, Alain Claeys, Yves Cochet, Charles de Courson, Christian Cuvilliez, Arthur Dehaine, Jean-Pierre Delalande, Francis Delattre, Yves Deniaud, Michel Destot, Patrick Devedjian, Laurent Dominati, Julien Dray, Tony Dreyfus, Jean-Louis Dumont, Daniel Feurtet, Pierre Forgues, Gérard Fuchs, Gilbert Gantier, Jean de Gaulle, Hervé Gaymard, Jacques Guyard, Pierre Hériaud, Edmond Hervé, Jean-Louis Idiart, Mme Anne-Marie Idrac, MM. Michel Inchauspé, Jean-Pierre Kucheida, Marc Laffineur, Jean-Marie Le Guen, Guy Lengagne, Maurice Ligot, François Loos, Alain Madelin, Mme Béatrice Marre, MM. Pierre Méhaignerie, Louis Mexandeau, Gilbert Mitterrand, Alain Rodet, José Rossi, Nicolas Sarkozy, Gérard Saumade, Philippe Séguin, Georges Tron, Jean Vila.

INTRODUCTION 7

I.- UN DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE CONFORTÉ 9

A.- LA PLACE DES AGENCES DE VEILLE ET DE CONTRÔLE SANITAIRE 9

1.- Le poids croissant des agences sanitaires 9

    a) L'évolution des effectifs 10

    b) La progression des moyens alloués aux agences sanitaires 12

2.- Une progression différenciée des moyens budgétaires des agences sanitaires 12

    a) L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) 12

    b) L'Institut de veille sanitaire (InVS) 14

    c) L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) 16

    d) L'Établissement français des greffes (EFG) 17

3.- L'incidence des réformes en cours 20

    a) La création d'une nouvelle agence : l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) 20

    b) La réforme du service public de la transfusion sanguine 21

    c) L'avenir de l'Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) 23

B.- LE CONTRÔLE SANITAIRE DE L'ENVIRONNEMENT 25

1.- La gestion des risques liés à l'amiante 25

    a) L'utilisation des crédits du chapitre 47-12 26

    b) Les actions de l'Institut de veille sanitaire dans le domaine de l'amiante 27

2.- Les autres mesures concernant la prévention des  risques environnementaux 28

II.- UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE CENTRÉE SUR LA PRÉVENTION 31

A.- LA COHÉRENCE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EST ASSURÉE 33

1.- La lutte contre les pratiques addictives 33

    a) Les moyens affectés à la prise en charge sanitaire et sociale de la lutte contre les pratiques addictives 34

    b) Les moyens d'intervention de la MILDT 36

    c) Les interventions communautaires 39

2.- Les actions menées en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme 40

    a) La politique de lutte contre l'alcoolisme 40

    b) La lutte contre le tabagisme 42

3.- La lutte contre le sida et les maladies transmissibles 44

    a) Les orientations de la politique de lutte contre le sida 44

    b) Le programme quadriennal de lutte contre l'hépatite C 45

    c) L'évolution des moyens affectés à la lutte contre les maladies transmissibles 46

B.- LES ACTIONS À CARACTÈRE PRÉVENTIF SONT POURSUIVIES 49

1.- Les actions de promotion de la santé à caractère national 49

    a) Les crédits du Comité français d'éducation à la santé (CFES) 49

    b) Les autres actions financées par l'article 10 52

2.- L'affirmation de la dimension régionale des actions de santé publique 55

    a) Les crédits déconcentrés consacrés à la promotion de la santé (article 20) 55

    b) Les Observatoires régionaux de la santé (article 50) 56

III.- UNE PRIORITÉ ACCORDÉE À LA MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS 59

A.- L'ADAPTATION DE L'OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS 59

1.- Le Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) 59

    a) Les critères d'intervention du FIMHO 60

    b) Bilan des interventions du FIMHO 61

    c) La gestion des crédits 62

2.- Les autres crédits bénéficiant aux hôpitaux 63

    a) Les autres investissements d'équipement sanitaire 63

    b) Les interventions dans le domaine hospitalier 66

3.- Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) 68

    a) Les moyens accordés aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH) 68

    b) Le fonctionnement des ARH 70

    c) Les actions conduites par les ARH depuis leur création 72

B.- LES OUTILS DE MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS 73

1.- L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) 73

2.- L'informatisation du système de soins 74

    a) L'état d'avancement du projet 74

    b) L'utilisation des crédits du chapitre 47-19, article 30 76

3.- La création d'une agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) 77

C.- UN EFFORT ACCRU EN MATIÈRE DE FORMATION DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES 78

1.- Les Écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (article 10) 78

2._ Les stages extra hospitaliers des étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (article 21) 80

3._ L'année-recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (article 22) 83

4._ Les bourses d'études des formations paramédicales et de sages-femmes (article 60) 83

IV.- UN RENFORCEMENT DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET SOCIALES 85

A.- UN EFFORT CONSÉQUENT EN MATIÈRE DE CRÉATIONS D'EMPLOIS 85

1. - Une nette progression des effectifs 86

    a) Le renforcement des administrations sanitaires et sociales 86

    b) La poursuite du plan de résorption de l'emploi précaire 89

    c) Un effort de régularisation des mises à disposition 89

2. - Les mesures d'amélioration de la situation des personnels 90

    a) Les mesures statutaires et indemnitaires 90

    b) Une progression des crédits d'action sociale et de formation 91

B._ UN RENFORCEMENT DES MOYENS DE FONCTIONNEMENT DESTINÉ À ACCOMPAGNER LA RÉORGANISATION DES SERVICES DU MINISTÈRE 92

1. - La réorganisation des services centraux 92

    a) Les moyens de fonctionnement 93

    b) Les statistiques et études générales 99

    c) Les moyens d'équipement 101

2. - Les services des affaires sanitaires et sociales 102

    a) Les moyens de fonctionnement 104

    b) Les moyens d'équipement 106

    c) Perspectives de réorganisation des services déconcentrés 108

3. - L'École nationale de la santé publique (ENSP) 109

C. - LE RESPECT DES ENGAGEMENTS DE L'ÉTAT EST ASSURÉ 110

1.- Les dotations allouées aux services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte 111

    a) Les services de santé en Nouvelle-Calédonie 111

    b) Les services de santé en Polynésie française 112

    c) Les services de santé de Mayotte 112

    d) Les services de santé de Wallis-et-Futuna 113

2.- Le remboursement aux caisses de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse doit être amélioré 113

V.- LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES COMMUNS EN 1999 ET EN 2000 115

A.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 1999 115

1.- La loi de finances rectificative pour 1999 116

2.- Les autres mouvements de crédits intervenus en 1999 119

B.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 2000 121

EXAMEN EN COMMISSION 123

Article 55 (articles L. 5211-5-1 et L. 1414-12-1 (nouveaux) du code de la santé publique : Développement des ressources propres de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). 125

INTRODUCTION

Le budget de la Santé pour 2001 s'élèvera à 9.776 millions de francs, soit une progression, à structure constante, de 2,4 % par rapport à 2000. Cette année encore, cette augmentation est supérieure au taux de croissance de l'ensemble des budgets civils de l'État (1,6 %). Cet effort témoigne de la prise en compte des nombreux changements apportés au paysage législatif et réglementaire, intervenus au cours de ces trois dernières années, en faveur de la santé publique.

Ainsi, de nouvelles missions sont apparues avec la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions, la loi du 1er juillet relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme ou encore la loi du 27 juillet 1999 instituant une couverture maladie universelle. Ces avancées sont essentielles et cet effort se poursuit comme l'illustre, par exemple, la création, dans ce projet de budget, d'une agence de sécurité sanitaire environnementale.

Dans le même mouvement, la modernisation de l'offre de soins constitue également un chantier important, à l'origine de la mise en place des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) en 1996 et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en 1996, du protocole hospitalier du 14 mars 2000 et, dans ce projet de budget, de la création d'une agence technique de l'information sur l'hospitalisation. L'objectif poursuivi est de rationaliser l'organisation de l'offre de soins, en veillant à améliorer la qualité des soins et réduire les inégalités d'accès.

Compte tenu de ces nombreux changements, il est indispensable de fournir aux administrations sanitaires et sociales les moyens d'assumer ces nouvelles missions. Depuis trois ans, il s'agit non seulement d'un effort de rattrapage par rapport à la réduction des crédits constatés au cours des années précédentes, mais aussi d'une adaptation aux missions désormais confiées aux services du ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

Dans cette perspective, le budget de la santé pour 2001 contribue à nouveau à l'accroissement des moyens des administrations sanitaires et sociales grâce à 216 emplois nouveaux, dont 116 créations nettes destinées à renforcer l'encadrement et les moyens d'expertise des services ainsi qu'à la poursuite du mouvement de résorption de l'emploi précaire. En outre, le budget prévoit une augmentation des crédits de fonctionnement des services de près de 90 millions de francs, au titre des mesures nouvelles.

Parallèlement, après une très forte augmentation des crédits destinés aux agences sanitaires en 2000, ce budget accompagne la montée en charge de leurs activités, en prévoyant une évolution différenciée de leurs dotations qui prend en compte l'équilibre global de leurs ressources. Ainsi, certaines agences, comme l'Institut de veille sanitaire ou l'Établissement français des greffes, voient leurs dotations stabilisées tandis que d'autres, en particulier, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), enregistrent une augmentation de leurs moyens.

En matière de politique de santé publique, la modernisation de l'offre de soins fait l'objet d'une attention particulière, en application du protocole hospitalier du 14 mars 2000 qui mobilise des moyens supplémentaires au profit de l'hôpital, à hauteur de 10 milliards de francs sur 3 ans. Dans ce cadre, les aides à la formation des professions médicales et paramédicales augmentent de manière significative, en particulier les dotations affectées aux écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (+ 13,6 %) et les crédits de bourses d'études des formations paramédicales (+ 14 %). En outre, une ouverture de 500 millions de francs d'autorisations de programme est prévue en faveur du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO). Par ailleurs, 12,3 millions de francs de crédits supplémentaires bénéficieront aux agences régionales de l'hospitalisation afin de renforcer leur encadrement et de financer les études sur l'adaptation des établissements hospitaliers.

Enfin, la lutte contre les fléaux sanitaires demeure une priorité essentielle. La Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) bénéficie, ainsi, d'une mesure nouvelle de près de 20 millions de francs pour permettre la poursuite du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances. Pour leur part, les moyens de la lutte contre le Sida et les maladies transmissibles enregistrent une augmentation de 7 millions de francs destinés à la poursuite du plan quadriennal de lutte contre l'hépatite C. Enfin, les crédits finançant les dispositifs de prévention et de promotion de la santé sont également en progression afin de permettre le lancement du plan de lutte contre le cancer et d'accentuer la régionalisation de la politique de santé publique, grâce aux programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins et aux programmes régionaux de santé.

I.- UN DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE CONFORTÉ

Votre Rapporteur rappelle que la mise en place d'un dispositif de veille sanitaire entièrement rénové a constitué une priorité du budget adopté l'année dernière qui a consacré 495 millions de francs aux agences de sécurité sanitaire, dont 156 millions de francs de moyens nouveaux. Le projet de loi de finances pour 2001 poursuit cet effort mais de manière plus différenciée en fonction des organismes dans la mesure où certains d'entre eux bénéficient de ressources propres.

    A.- LA PLACE DES AGENCES DE VEILLE ET DE CONTRÔLE SANITAIRE

A la suite de l'adoption de la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire, une rénovation complète du dispositif de veille sanitaire a été engagée avec la création de trois nouveaux établissements chargés de prévenir les crises de santé publique, qu'elles résultent de maladies infectieuses (sida, hépatites), de problèmes d'origine alimentaire ou de risques nouveaux : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l'Institut de veille sanitaire (InVS) et l'Agence française de sécurité alimentaire des aliments (AFSSA). Le rôle de ces agences sanitaires est complété par celui d'autres établissements qui interviennent dans des domaines différents comme l'Office contre les rayonnements ionisants (OPRI), l'Établissement français des greffes (EFG), l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES), l'Établissement français du sang (EFS) et, bientôt, une Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE).

Une véritable « police sanitaire » est désormais en place, qui comprend sept établissements et permet de disposer d'une réelle capacité d'expertise, d'évaluation et de contrôle sur différents aspects de la sécurité sanitaire.

      1.- Le poids croissant des agences sanitaires

Cette nouvelle architecture repose sur le transfert d'un certain nombre de compétences jusqu'alors dévolues au ministère, ainsi que sur des moyens nouveaux destinés à permettre la prise en compte de nouvelles préoccupations de santé publique.

Le tableau ci-après illustre cette évolution qui combine l'exercice de missions traditionnelles avec le développement de nouveaux secteurs d'intervention pour certaines agences sanitaires :

Compétence actuelle

Agence sanitaire

Missions auparavant...

Extension

des missions

de santé publique

exercées par l'administration centrale de l'Etat

Confiées à des

Associations

et établissements publics

Sécurité alimentaire

AFSSA

Hydrologie et contrôle des eaux thermales (ministère en charge de la santé)

Pour partie, Conseil supérieur d'hygiène publique de France et comités d'experts

Centre national d'études vétérinaires et alimentaires (CNEVA), relevant du ministère en charge de l'agriculture et Agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV)

_

Produits de santé

AFSSAPS

DGS, sous-direction de la pharmacie (ministère en charge de la santé)

DHOS (dispositifs médicaux)

Agence du médicament

Produits thérapeutiques annexes

Sécurité

environnementale

AFSSE

_

_

_

Transfusion sanguine

EFS

_

Agence française du sang (AFS)

_

Epidémiologie

InVS

Réseau national de santé publique (RNSP) (GIP, ministère en charge de la santé)

_

Suivi épidémiologique permanent de tous les fléaux de santé publique

Prélèvement et greffe

EFG

_

Associations

(dont France Transplant)

_

Evaluation

et accréditation

ANAES

_

Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM)

Accréditation des

établissements de santé

Radioprotection

OPRI

_

Service central de

protection contre les rayonnements ionisants (service de l'INSERM)

_

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

Cette évolution explique la montée en charge progressive des moyens alloués aux agences sanitaires.

      a) L'évolution des effectifs

Comme le note la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale, les agences sanitaires disposent de moyens importants pour assurer leurs missions, notamment en termes d'effectifs.

La Cour observe ainsi que « les effectifs budgétaires de ces sept établissements publics ont été multiplié par 6,8 en quatre ans, passant de 1.553 en 1997 à 10.638 en 2000 ; ils représentent 4,5 fois les effectifs de l'administration centrale du ministère (santé et solidarité). Par comparaison également, les effectifs de la direction générale de la santé (DGS) sont d'environ 300 personnes ».

Le tableau ci-après retrace l'évolution des effectifs de l'administration centrale et des agences sanitaires au cours de ces trois dernières années :

EVOLUTION COMPARÉE DES EFFECTIFS BUDGÉTAIRES DE L'ADMINISTRATION CENTRALE

ET DES AGENCES SANITAIRES

 

1998

1999

2000

2001

(prévisions)

Agences de sécurité sanitaire

1.797

1.906

2.045

(2)

Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA)

479

550

575

 

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

(AFSSAPS)

616

714

833

 

Agence française de sécurité sanitaire environnementale (p.m)

_

_

_

 

Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé

(ANAES)

127

128

146

 

Etablissement français des greffes (EFG)

100

107

126

 

Etablissement français du sang (EFS)

80

101

_

 

Institut nationale de veille sanitaire (InVS)

70

100

140

 

Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI)

181

206

225

 

Administration centrale

2.320

2.323

2.376

2.628 (1)

dont direction générale de la santé (DGS)

297

296

320

 
         

Effectifs centrale / Effectifs agences (en %)

140

122

116

 

Effectifs DGS / Effectifs agences (en %)

18

16

16

 

(1) L'augmentation des effectifs de l'administration centrale tient compte des transferts opérés de l'administration centrale vers les services déconcentrés (13) et surtout ceux en sens inverse (141)

(2) Le niveau des emplois budgétaires des agences sanitaires en 2001 n'est pas connu à ce jour : il sera précisé au moment de l'élaboration de leurs budgets primitifs

source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Encore ces éléments de comparaison ne sont-ils pas tout à fait exacts dans la mesure où les effectifs réels de la direction générale de la santé (DGS) sont actuellement inférieurs aux effectifs budgétaires qui lui sont attribués, comme le montre le tableau ci-après :

EVOLUTION DES EFFECTIFS DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ

Direction générale de la santé

1er janvier 1999

1er janvier 2000

1er juillet 2000

Effectifs budgétaires attribués (1)

296

320

320

Effectifs réels en équivalent temps plein (2)

279,2

263,77

276,73

Ecart : (2) - (1)

16,8

56,23

43,27

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Cette évolution a conduit à une modification progressive des modalités d'intervention de l'administration centrale, ce qui a motivé la réforme intervenue en juillet 2000, examinée infra.

      b) La progression des moyens alloués aux agences sanitaires

Votre Rapporteur rappelle que les agences sanitaires bénéficient de sources de financement variées : subventions de l'État mais aussi de l'assurance maladie, financements de conventions et ressources provenant de la vente de produits, de redevances ou de taxes. A titre d'exemple, l'Établissement français du sang tire l'essentiel de ses ressources de la vente de produits.

Dans son rapport précité, la Cour des comptes relève que « cette addition de financements donne [aux agences] des moyens qui ont été multipliés par cinq depuis 1997, pour atteindre 5.478 millions de francs en 2000 ». Cette progression s'explique, en grande partie, par le remplacement de l'Agence française du sang par l'Etablissement français du sang qui intègre l'ensemble des centres de transfusion sanguine, mais aussi par l'augmentation globale des moyens attribués à l'ensemble des agences. La Cour suggère de comparer cette évolution aux moyens budgétaires de l'Etat en matière de santé publique qui s'élèvent, en additionnant les moyens regroupés dans les agrégats « politique de santé publique » et « offre de soins » (LFI 2000), à 3.999,8 millions de francs à la même date.

Le projet de loi de finances pour 2001 poursuit l'effort engagé en vue de permettre la montée en charge des agences sanitaires mais opère une distinction en fonction du mode de financement de chacune d'entre elles et des besoins exprimés.

      2.- Une progression différenciée des moyens budgétaires des agences sanitaires

Après avoir connu une forte progression de leurs moyens, comme cela a été rappelé ci-dessus, le projet de loi de finances prévoit une évolution différenciée des dotations allouées aux agences sanitaires. Certaines d'entre elles, qui bénéficient par ailleurs de ressources propres, voient leur subvention budgétaire diminuer tandis que d'autres enregistrent une stabilisation voire une nouvelle progression de leur dotation.

      a) L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

Comme votre Rapporteur a déjà eu l'occasion de l'indiquer dans son rapport de l'année dernière, l'AFSSAPS, née de la transformation de l'Agence du médicament, dispose de compétences élargies dans la mesure où ses missions portent sur tous les produits de santé, c'est-à-dire non seulement les médicaments, mais aussi les dispositifs médicaux, les produits sanguins, les produits cosmétiques ... Cette agence est en charge de l'évaluation et de la vigilance, ainsi que du contrôle en laboratoire et de l'inspection pour chaque type de produits.

Depuis sa création, l'AFSSAPS a bénéficié de moyens importants, à raison :

· en 1999, d'une subvention de 119,9 millions de francs provenant de celle versée jusqu'alors à l'Agence du médicament (79,5 millions de francs) mais aussi de moyens nouveaux (39,45 millions de francs) ainsi que de 70 emplois supplémentaires ;

· en 2000, d'une dotation de 174,5 millions de francs sur le chapitre 36-81 (article 11), dont 55,4 millions de francs à titre de mesure nouvelle, et de la création de 104 emplois supplémentaires.

Il convient d'ajouter à ces crédits les moyens destinés à financer les travaux de recherche de l'agence, inscrits à l'article 12, à hauteur de 810.000 francs, pour ces deux années. Ces moyens importants ont permis d'accompagner la montée en puissance de l'agence, en renforçant ses effectifs qui sont passés de 616 en 1998 à 714 en 1999 et 833 en 2000. Sur ces 833 emplois budgétaires, 5 proviennent du ministère de la santé et sont financés sur le chapitre 31-41, les 828 autres dépendant directement de l'AFSSAPS.

Votre Rapporteur précise que la majorité des ressources de l'AFSSAPS provient, en réalité, de taxes et de redevances, comme l'illustre la répartition de ses recettes en 2000, présentée dans le tableau ci-après :

    RÉPARTITION DES RECETTES DE L'AFSSAPS EN 2000

    Nature des recettes

    Montant

    (en milliers de francs)

    Subventions

    182.704,75

    dont ministère de la santé

    175.315

    Taxes et redevances

    241.500

    Ventes de produits et services

    16.800

    Autres ressources

    65.020

    Total

    506.024,75

    Source : Emploi et Solidarité, budget voté en 2000

L'article 55 du projet de loi de finances, dont le commentaire est annexé au présent rapport, prévoit d'accroître la part de ces ressources en instituant une taxe pour l'inscription de dispositifs médicaux à usage individuel sur la liste prévue à l'article L.165-1 du code de sécurité sociale que l'agence est chargée d'évaluer et de contrôler. L'inscription sur cette liste ouvre droit au remboursement des produits et dispositifs concernés, par l'assurance maladie. Cette nouvelle taxe devrait représenter un montant de 14,7 millions de francs en année pleine et 7,4 millions de francs, la première année.

Compte tenu de cette disposition, le projet de loi de finances pour 2001 prévoit un ajustement de la dotation allouée à l'AFSSAPS qui passe de 174,5 millions de francs en 2000 à 171,74 millions de francs en 2001 sur le chapitre 36-81 (article 11). En revanche, la subvention qui lui est versée au titre de ses activités de recherche, sur l'article 12 du même chapitre, augmente de 190.000 francs, pour atteindre un montant total d'un million de francs.

L'agence pourrait, par ailleurs, être autorisée à créer 36 emplois supplémentaires, dont 32 correspondants à la consolidation d'emplois crées en 2000, pour lui permettre de faire face aux missions nouvelles qui lui ont été dévolues par la loi de financement de la sécurité sociale.

      b) L'Institut de veille sanitaire (InVS)

L'Institut de veille sanitaire a pour mission de détecter toute menace pour la santé publique et d'en alerter les pouvoirs publics, de rassembler, analyser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions, de participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé de la population et de réaliser ou appuyer toute action (enquête, étude, expertise ...) nécessaire à l'exercice de ses missions.

En 1999, l'InVS a bénéficié d'une subvention de 62,6 millions de francs, dont 24,5 millions de moyens nouveaux, ainsi que de 100 emplois budgétaires lui permettant, d'une part, de recruter les agents mis à disposition ou transférés au Réseau national de santé publique (RNSP) et d'accueillir les personnels du centre européen pour la surveillance épidémiologique du Sida (dont il prend en charge les missions) ; d'autre part, de recruter 15 agents supplémentaires pour amorcer sa montée en charge.

Cette dotation a été fortement augmentée en 2000, pour atteindre un montant de 101,17 millions de francs sur l'article 61 du chapitre 36-81. De plus, la création de 40 emplois supplémentaires a été autorisée. La progression des recettes de l'Institut est retracée dans le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DES RECETTES DE L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

(en millions de francs)

 

1999

2000

Section de fonctionnement

dont subvention du ministère

106,3

62,6

140

101,2

Conventions européennes

20,9

n.c

Section investissement

dont prélèvement sur fonds de roulement

5,2

4,2

9

7,6

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

L'InVS bénéficie de plusieurs types de recettes dont la répartition, pour 2000, est détaillée ci-après :

DÉCOMPOSITION DES RECETTES DE L'INVS EN 2000

(en francs)

Recettes

Montant

Section de fonctionnement, dont : 

140.990.972

Subvention ministère de tutelle 

101.170.000

Produits de ressources affectées 

32.087.887

Conventions

2.185.900

Revenus des placements 

1.500.000

Produits des exercices antérieurs 

23.054

Section d'investissement 

8.954.985

dont prélèvement sur le fonds de roulement 

7.552.805

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

Cette progression a permis une montée en charge de l'activité de l'Institut, grâce notamment à un renforcement de ses effectifs, comme le montre le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DES EFFECTIFS DE L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE

 

1999

2000

Missions permanentes

100

140

Missions spécifiques

25

47

Apprentis

5

_

Total

130

187

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

La subvention inscrite à l'article 61 du chapitre 36-81, au profit de l'Institut de veille sanitaire pour 2001 doit être appréciée au regard des objectifs qui seront assignés à l'établissement dans un futur contrat d'objectifs. Ce contrat prévoit cinq objectifs principaux : renforcer la capacité d'alerte et d'intervention en situation d'urgence, permettre une meilleure surveillance, structurer la veille prospective sur les risques sanitaires, développer l'action internationale et promouvoir la diffusion des connaissances et des informations.

Ces objectifs se déclineront en trois objectifs opérationnels :

· développer l'action des départements thématiques dans le domaine des maladies transmissibles (surveillance de l'infection VIH et des maladies sexuellement transmissibles, des infections nosocomiales, de l'hépatite C, etc.), des risques environnementaux (surveillance des effets de la pollution atmosphérique, des maladies allergiques et de l'asthme, étude de la mortalité et de la morbidité liées à l'alimentation, etc.), des risques professionnels (renforcement de la surveillance des effets sur la santé de l'exposition à l'amiante, des cancers d'origine professionnelle, etc.) et des maladies chroniques et traumatismes (surveillance des cancers et suivi épidémiologique des programmes nationaux de dépistage des cancers, surveillance de l'état nutritionnel de la population ainsi que des accidents de la vie courante) ;

· développer l'action internationale de l'Institut avec les programmes de la surveillance européenne du SIDA, de la tuberculose, etc. et le développement du réseau électronique européen pour les maladies transmissibles ;

· développer des fonctions documentaire et de communication scientifique.

Le projet de loi de finances pour 2001 traduit ces orientations en prenant en compte la situation financière de l'organisme. Il prévoit ainsi une augmentation de la subvention de l'Institut limitée à 2,18 millions de francs, compte tenu du fond de roulement de l'établissement. La dotation de l'InVS s'élèvera ainsi à 103,35 millions de francs, permettant 15 créations d'emplois dont au moins trois de caractère administratif.

      c) L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA)

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) est un établissement public placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'agriculture et de la consommation. Cette agence, qui intègre à la fois le Centre national d'études vétérinaires et alimentaires (CNEVA) et l'Agence du médicament vétérinaire, assure, en sus des missions dévolues à ces deux organismes, une mission d'expertise des risques sanitaires et nutritionnels de tous les aliments, depuis la production des matières premières jusqu'à la distribution au consommateur.

L'agence reçoit des subventions de l'État, en provenance de ses ministères de tutelle. En 1999, l'augmentation de la subvention, destinée à couvrir les besoins de l'agence sur ses missions nouvelles, s'est montée à 40 millions de francs. L'agence a également disposé de 49 emplois supplémentaires pour lui permettre d'effectuer les premiers recrutements nécessaires à l'accomplissement de ses nouvelles missions.

Pour 2000, la part versée à l'agence par le budget du ministère de l'emploi et de la solidarité a été augmentée de 14,8 millions de francs, l'agence étant, par ailleurs, autorisée à créer 18 emplois nouveaux.

L'équilibre du budget de l'établissement, en 2000, est retracé dans le tableau ci-après :

ÉQUILIBRE SIMPLIFIÉ DU BUDGET DE L'AFSSA POUR 2000

(en francs)

Recettes

Montant

 

Dépenses

Montant

Subventions :

268.691.569

Personnel

203.262.725

- dont subvention Etat

238.867.512

- budget de la santé

22.825.000

- dont ressources affectées

19.811.550

Fonctionnement

114.001.269

Ventes de produits et services

39.996.239

Autres ressources

35.346.000

Recettes d'investissement

35.230.281

Investissement

62.000.095

- dont subvention Etat

23.000.000

Total

379.264.089

Total

379.264.089

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

 

Au total, l'AFSSA a bénéficié, en 2000, d'un effectif de 822 personnes, dont 247 emplois non budgétaires.

Pour 2001, la contribution du secrétariat d'Etat à la santé augmente de 4,22 millions de francs sur le chapitre 36-81 (article 21), pour atteindre un montant de 27 millions de francs. En outre, la création de 17 emplois nouveaux est susceptible d'être autorisée.

      d) L'Établissement français des greffes (EFG)

Créé par l'article 56 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, l'Établissement français des greffes (EFG) est chargé de promouvoir le don d'organes et de tissus, de gérer le registre national des refus, d'enregistrer l'inscription des patients en attente de greffe sur une liste nationale, de gérer cette liste, d'attribuer les greffons, prélevés ou non sur le territoire français en fonction de règles de répartition homologuées par le ministre, de préparer des règles de bonnes pratiques, d'évaluer les résultats des greffes et de participer à l'enseignement et à la recherche.

La loi du 1er juillet 1998 a prévu d'insérer l'EFG dans le dispositif de veille sanitaire en disposant que les règles de bonnes pratiques de prélèvement, de conservation, transformation, transport et utilisation relatives aux organes sont préparées par l'EFG, après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et que celles relatives aux tissus et aux cellules sont préparées par l'AFSSAPS, après avis de l'EFG.

Le budget de l'EFG provient d'une subvention de l'État et d'une dotation de l'assurance maladie, étant entendu que l'établissement a la possibilité de percevoir des « taxes et redevances créées à son bénéfice » ainsi que des « produits divers, dons et legs ». En 2000, il a atteint un montant de 88 millions de francs dont 28,12 millions de francs de subvention de l'Etat et 56,24 millions de francs de subvention de l'assurance maladie.

Depuis 1997, le budget et les effectifs de l'établissement ont évolué de la manière suivante :

 

ÉVOLUTION DES MOYENS
DE L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES

(en millions de francs)

Année

Montant
du budget

Effectifs

 

1997

63,24

90

1998

68,77

100

1999

80,43

107

2000

88,003

126

 

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

Les moyens prévus en faveur de l'EFG pour 2001 doivent être appréciés au regard des orientations qui lui ont été fixées dans le cadre d'un contrat pluriannuel, conclu en début d'année, pour la période 2000-2002, et qui s'inscrit dans le « plan greffes » annoncé par la ministre de l'emploi et de la solidarité, le 22 juin 2000.

Ce contrat fixe plusieurs axes prioritaires de développement de l'activité de l'EFG :

· en matière de prélèvement et de greffe, l'objectif est de passer d'un taux annuel de 15 à 20 prélèvements par million d'habitant. Un certain nombre d'actions spécifiques ont été définies à cet effet : améliorer le recensement des donneurs potentiels dans les établissements de santé, contribuer à limiter le nombre de refus de prélèvement, accroître l'information des professionnels et du public et la formation des personnels hospitaliers et des médecins ;

· dans le but de renforcer l'égalité d'accès à la greffe, une amélioration du dispositif de redistribution des greffons sera recherchée afin d'atténuer les disparités de durée d'attente d'un centre à l'autre ;

· afin d'améliorer la qualité et la sécurité des greffes, les modalités de partenariat entre l'Etablissement français des greffes et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé seront précisées ;

· l'évaluation des résultats des greffes et le développement de la recherche clinique (évaluation permanente des équipes de greffes, développement de l'évaluation médico-économique, coopération avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation) seront amplifiées ;

· enfin, le rôle de l'EFG au sein des débats éthiques et en matière de coopération internationale sera accentué.

Le développement du prélèvement prôné par le contrat d'objectif a pour corollaire le renforcement des moyens alloués à cet effet aux établissements de santé. Ainsi, 120 postes de coordinateurs des prélèvements seront créés en trois ans tandis que la recherche clinique en thérapie cellulaire sera renforcée, en particulier, par la création de 40 postes d'assistants de recherche clinique.

La mise en _uvre du contrat d'objectifs et de moyens, à partir de 2000, a justifié le montant de l'augmentation de la dotation de l'établissement à partir de l'exercice 2000, qui a vu la part Etat de la dotation de l'EFG portée à 28,12 millions de francs, soit une progression d'environ 10% par rapport à 1999. Ces moyens ont permis à l'établissement de renforcer ses effectifs de 19 postes en 2000.

L'élaboration de ce contrat a été l'occasion d'une mise à plat des moyens budgétaires dont dispose l'EFG depuis sa création. Cet examen a conclu à la possibilité pour l'Etablissement de porter financièrement, après augmentation de la subvention de l'Etat et de la CNAMTS en 2000, l'effort de mise en _uvre du contrat d'objectifs et de moyens, notamment en ce qui concerne les créations d'emplois qui seront réparties tout au long de la durée du contrat. Par ailleurs, les excédents du fonds de roulement dont dispose l'EFG ont été mis à contribution pour financer l'ensemble des besoins non pérennes ainsi que les crédits d'investissement liés à l'informatique. Parallèlement à la mise en place du contrat, l'EFG doit, en effet, procéder, sur une durée de quatre ans, à l'actualisation de son schéma directeur informatique.

En 2001, 12,5 postes supplémentaires seront crées à budget constant, la dotation inscrite sur l'article 50 du chapitre 36-81 étant maintenue à son niveau antérieur, à savoir 28,12 millions de francs. Ces créations d'emplois, réparties sur trois ans, sont destinées à accompagner l'actualisation de ce schéma et la mise en _uvre du contrat d'objectifs et de moyens.

      3.- L'incidence des réformes en cours

Si la loi du 1er juillet 1998 marque une étape essentielle pour l'organisation du dispositif français de veille et de contrôle sanitaire, notamment en réformant la transfusion sanguine, d'autres aménagements sont en cours en vue de compléter ce dispositif : la création d'une agence de sécurité sanitaire environnementale et la modification de l'organisation de l'Office de protection contre les rayonnements ionisants.

      a) La création d'une nouvelle agence : l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE)

Lors de la clôture des États généraux de la santé, le 30 juin 1999, le Premier ministre a annoncé la création d'une Agence « santé - environnement », chargée de la surveillance et de l'expertise des risques liés à l'environnement.

Le principe d'une telle agence s'est imposé afin de disposer d'un cadre cohérent pour combler les lacunes du dispositif français actuel marqué, notamment, par la multitude et la dispersion des organismes (ADEME, CSTB, CPP, CSHPF, INERIS, IFEN, INSERM, IPSN, OPRI). Or, les préoccupations de santé environnementale impliquent une approche globale.

Le 25 avril dernier, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, une proposition de loi créant une agence française de sécurité sanitaire environnementale. Cette proposition de loi prévoit une montée en puissance à moyen terme du dispositif, avec la possibilité, après une évaluation au bout de deux ans, de mettre en place une structure plus intégrée.

Le nouveau dispositif devra assumer certaines missions fondamentales et développer des compétences qui ne sont pas assurées par ailleurs, en particulier :

· organiser, structurer, rendre transparentes les missions d'expertise et de recherche en santé environnement ;

· développer les recherches dans la méthodologie de l'évaluation sanitaire des risques ;

· évaluer les risques au niveau global (identification des dangers, estimation des niveaux d'exposition, caractérisation des risques), pour favoriser des règles d'interprétation des résultats cohérentes, d'un secteur à l'autre ;

· rendre plus lisibles les faits sanitaires, ce qui facilitera la discussion sur les priorités de santé publique ;

· articuler l'expertise scientifique et le débat social ;

· enfin, favoriser les complémentarités entre les organismes existants (avec l'INERIS sur l'évaluation des données toxicologiques et l'InVS sur l'évaluation quantitative des risques sur des données épidémiologiques).

Compte tenu de ces missions, il est nécessaire de prévoir une structure légère, disposant de moyens importants pour pouvoir faire appel à des pôles d'expertise.

Le projet de loi de finances prévoit, ainsi, une dotation de 17 millions de francs (article 22, chapitre 36-81) pour cette nouvelle agence, financée, également, par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité et le ministère de l'Aménagement du territoire et de l'Environnement. L'agence disposera d'une vingtaine d'agents.

      b) La réforme du service public de la transfusion sanguine

La suppression des crédits alloués à l'Agence française du sang (AFS) sur l'article 30 du chapitre 36-81 (qui s'élevaient, en 2000, à 29,69 millions de francs) doit être appréciée au regard de la réforme du service public de la transfusion sanguine intervenue, conformément à la loi du 1er juillet 1998, le 1er janvier 2000.

L'AFS, établissement public sous tutelle du ministre chargé de la santé en place depuis mars 1993, a, en effet, été intégrée dans le nouvel établissement public de l'Etat, l'Etablissement français du sang (EFS), créé au 1er janvier 2000. Cette agence avait pour mission, jusqu'au 31 décembre 1999, de coordonner et de contrôler, au nom de l'Etat, l'activité transfusionnelle ainsi que la gestion des établissements de transfusion sanguine (ETS). A ce titre, elle a développé et coordonné la promotion du don, la formation des personnels en liaison avec l'Institut national de la transfusion sanguine et la recherche transfusionnelle avec le conseil scientifique, mais aussi conçu et mis en _uvre, avec l'appui des services déconcentrés, l'organisation territoriale des activités transfusionnelles.

En vue de permettre la création effective de l'EFS au 1er janvier 2000, l'Agence française du sang a mené à bien plusieurs chantiers : contribution à l'élaboration du décret constitutif de l'EFS, signature de près de 150 conventions de transfert avec 208 personnes morales différentes pour permettre le transfert des activités des 42 établissements de transfusion sanguine (ETS) au futur EFS et réalisation d'études et de négociations destinées à assurer le financement du nouvel établissement.

Une autre conséquence de cette réforme est le transfert des missions de sécurité et de veille sanitaire en transfusion (élaboration et actualisation des normes médico-techniques, contrôle médico-technique des établissements et coordination du fonctionnement du dispositif de l'hémovigilance) à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Votre Rapporteur précise que le budget de l'Agence française du sang, alimenté par une subvention de l'État et une dotation en provenance de l'assurance maladie, a atteint, en 1999, 131,53 millions de francs, dont 29,69 millions de subvention de l'État, contre 30,73 millions de francs en 1998.

Depuis 1997, le budget et les effectifs de l'AFS ont évolué de la façon suivante :

    ÉVOLUTION DU BUDGET DE L'AGENCE FRANÇAISE DU SANG

    (en millions de francs)

     

    Montant du budget

    Effectifs

    1997

    106,81

    78

    1998

    116,63

    80

    1999

    131,53

    89

    Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

L'Etablissement français du sang (EFS) est devenu le gestionnaire du service public transfusionnel. Dans ce cadre, les établissements de transfusion sanguine ont perdu la personnalité morale mais conservent des conseils d'établissement associant les acteurs locaux de la transfusion et les acteurs institutionnels (Etat, assurance maladie) du secteur sanitaire. Ces établissements sont dirigés par des directeurs nommés par le Président de l'Etablissement national qui bénéficient, pour la gestion du site, d'une délégation destinée à permettre le fonctionnement le plus adapté aux réalités médicales et sociologiques locales.

Alors que l'année 2000 a été consacrée à la mise en place de ce nouvel établissements, 2001 sera l'année de sa consolidation, à travers plusieurs chantiers, destinés à garantir le fonctionnement de l'établissement.

En premier lieu, la loi du 1er juillet 1998 prévoit que les personnels de la transfusion sanguine seront soumis à une convention collective. L'objectif de l'EFS est de parvenir à la mise en _uvre de cette convention au printemps 2001, malgré la multiplicité des statuts collectifs des personnels de la transfusion sanguine.

En deuxième lieu, début 2001 sera achevée la restructuration des établissements de transfusion sanguine, liée à la réalisation des schémas territoriaux, approuvés, fin 1999. Le regroupement des plateaux techniques, par exemple, se traduira par une réduction de leur nombre de 27, en juin 2000, à 14, en avril 2001.

En troisième lieu, un plan stratégique devant servir de socle à l'élaboration, courant 2001, d'un contrat d'objectifs et de moyens entre l'Etat et l'établissement, est en cours de préparation.

Enfin, une nouvelle mesure de sécurité et de qualité des produits sanguins labiles (PSL) grâce au dépistage des virus sur les dons de sang par l'introduction de techniques de biologie moléculaire a été mise en _uvre. En outre des mesures visant à prévenir le risque théorique de transmission du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, telles que la déleucocytation des produits plasmatiques, ont été décidées.

      c) L'avenir de l'Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI)

Les crédits alloués à l'Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI) pour 2001 doivent être analysés dans le contexte de la réforme en cours de cet établissement dont l'objectif est de renforcer les moyens de la radioprotection.

_ Organisation actuelle de l'OPRI

Erigé en établissement public par décret du 19 juillet 1994, l'OPRI exerce, sous l'autorité des ministères de la santé et du travail, les missions d'expertise de contrôle propres à assurer la protection de la population , des personnes professionnellement exposées et de l'environnement. Sa vocation est donc de prévenir les risques dus aux rayonnements ionisants.

Depuis le 26 juin 1999, l'Office dispose de quatre divisions régionales : la présence des services à proximité des principaux sites nucléaires leur permet d'effectuer les prélèvements nécessaires aux contrôles et garantit ainsi l'indépendance de l'établissement vis à vis des exploitants et lui permet de répondre aux exigences d'information des habitants.

Pour exercer sa mission de "veille permanente" en matière de radioprotection, effectuer la surveillance des sites nucléaires, le contrôle des installations de radiologie et de médecine nucléaire, ainsi qu'une surveillance générale de l'exposition des populations, l'OPRI s'est doté d'un réseau de prélèvements sur l'ensemble du territoire national ainsi que d'un réseau de surveillance du rayonnement ambiant.

Il dispose, en outre, d'un centre de crise depuis juin 1995, lui permettant de répondre aux éventualités d'incident nucléaire et de participer aux exercices interministériels de crise. Enfin, plus de 5.000 m2 de laboratoires, en cours de réaménagement, permettent le traitement annuel de plusieurs dizaines de milliers d'examens, dans le cadre d'une mission de surveillance dosimétrique individuelle réglementaire et de mesures de la radioactivité de l'environnement.

_ Les moyens budgétaires de l'OPRI

En 1999, l'OPRI a disposé d'un budget de 113,34 millions de francs, la subvention de fonctionnement provenant du budget de la Santé s'élevant à 55,5 millions de francs, en augmentation de 22,4 % par rapport à 1998. La subvention de fonctionnement émanant de la section « Emploi » a également enregistrée une forte augmentation (+ 45,8 %) pour atteindre 3,5 millions de francs. La ligne destinée aux crédits d'investissement a été supprimée, les dépenses d'investissements pour 1999, d'un montant de 17 millions de francs étant imputées sur le fonds de roulement, alimenté par une subvention exceptionnelle reçue fin 1998.

En 2000, le budget de l'OPRI s'est élevé à 153,8 millions de francs avec une subvention du secrétariat d'Etat à la Santé de 84,7 millions de francs (+ 52,5 %) et une subvention du ministère de l'Emploi de 7,5 millions de francs (+ 114,3 %).

Les dotations de l'Office doivent prendre en compte la réalisation d'un plan d'investissements quinquennal, présenté en avril 1997, pour un montant d'environ 80 millions de francs sur la période 1998-2002. Ce plan présente cinq axes stratégiques : le maintien en permanence d'une logistique de crise ; la prise en compte d'une demande croissante de contrôles et d'interventions; l'adaptation des moyens scientifiques et techniques de contrôle, de dosimétrie, d'intervention et d'analyse métrologique dans le cadre de la transposition de la directive EURATOM 96/29 du 13 mai 1996 sur les normes de base, le remplacement progressif des matériels et le développement des activités de recherche.

De plus, l'OPRI poursuit, depuis 1994, les adaptations nécessaires de son patrimoine en menant des travaux de restauration, de mise en conformité et d'aménagement des bâtiments, en vue de renforcer les dispositifs de sûreté du site. Il convient de relever qu'en 1997, l'examen de la situation patrimoniale de l'OPRI faisait encore apparaître une vétusté importante des immobilisations et la nécessité de leur renouvellement.

Pour autant, la dotation prévue en 2001 pour l'OPRI est maintenue à 84,7 millions de francs en 2001, dans l'attente du regroupement, au sein d'un même établissement public, des activités de l'Institut de protection de la sûreté nucléaire (IPSN) et de l'OPRI. Cette réforme vise à renforcer les moyens de la radioprotection afin que l'ensemble des fonctions nécessaires à la sécurité sanitaire soit bien pris en compte.

    B.- LE CONTRÔLE SANITAIRE DE L'ENVIRONNEMENT

Le contrôle sanitaire de l'environnement devient une préoccupation croissante dont témoigne la création d'une nouvelle agence sanitaire dans ce domaine. La prévention des risques environnementaux a, ainsi, bénéficié de moyens importants en loi de finances initiale pour 2000, notamment pour la gestion des risques liés à l'amiante. Ces moyens sont regroupés au sein du chapitre 47-12, « Évaluation et gestion des risques sanitaires liés à l'environnement et aux milieux de vie ».

      1.- La gestion des risques liés à l'amiante

Votre Rapporteur rappelle que les mesures initiées dans ce domaine ont été inspirées par le rapport du Professeur Got sur la gestion du risque et des problèmes de santé publique posés par l'amiante en France, paru en juillet 1998. Ce rapport a mis en évidence le caractère incomplet du dispositif de contrôle des risques liés à l'amiante, malgré la qualité de la réglementation mise en place en 1996. Il en souligne, toutefois, certaines lacunes qui conduisent à une évaluation insuffisante du risque. A la suite de ce constat, un projet de décret, modifiant le décret n° 96-98 du 7 février 1996 relatif à la protection de la population contre les risques sanitaires liés à l'amiante, a été élaboré.

      a) L'utilisation des crédits du chapitre 47-12

Dans la perspective de l'entrée en vigueur de ce texte, initialement prévue à la fin de l'année 1999, et pour accompagner sa mise en _uvre, des mesures nouvelles d'un montant de 12 millions de francs ont été adoptées pour loi de finances initiale pour 2000 :

· 2,5 millions de francs sur le chapitre 47-12, article 11 ;

· 5,5 millions de francs sur le chapitre 34-98, article 40 ;

· 4 millions de francs sur le chapitre 34-98, article 90.

Toutefois, la phase de consultation préalable s'est avérée plus large et plus longue que prévue. De plus, elle a conduit à modifier considérablement la version initiale de ce projet, qui a fait l'objet d'un accord interministériel, et vient d'être transmis au Conseil d'État.

Ce retard a eu pour conséquence de reporter l'utilisation des crédits. Les dépenses seront donc reportées en 2001 pour permettre la réalisation des actions suivantes :

· en premier lieu, une large campagne d'information et de sensibilisation des propriétaires sur les nouvelles obligations qui leur incombent en vertu de ce nouveau décret ;

· en second lieu, le développement d'une base de données sur l'habitat, dont les travaux préparatoires ont débuté. Il s'agit d'un système d'information destiné à gérer les données communiquées aux autorités sanitaires sur les risques pour la santé présentés par les bâtiments. Ce système intégrera les données relatives à l'amiante mais sera également étendu à l'ensemble des problématiques sanitaires attachées à l'habitat ;

· enfin, ces crédits permettront de renforcer les programmes de contrôle de l'application de la réglementation.

Dans ce contexte, une seule demande de subvention sur les crédits du chapitre 47-12, a été adressée à la direction générale de la santé, qui concerne la réalisation d'une étude d'évaluation de l'exposition des populations riveraines d'anciens sites de production ou de transformation de l'amiante, pour un montant de 200.000 francs. Dans ces conditions, aucune mesure nouvelle portant sur l'amiante n'est prévue dans le projet de loi de finances.

Il n'en reste pas moins que la prise en compte des risques liés à l'amiante progresse, grâce aux travaux de l'Institut de veille sanitaire.

      b) Les actions de l'Institut de veille sanitaire dans le domaine de l'amiante

Votre Rapporteur précise que l'Institut de veille sanitaire assure la coordination du programme national de surveillance du mésothéliome auquel participent, à ce jour, 20 départements. Ce travail d'estimation de l'incidence nationale ne pourra, en toute rigueur, être fait de façon fiable qu'après plusieurs années d'enregistrement en raison des fluctuations aléatoires liées au faible nombre de cas incidents dans certains départements. Sa finalité est également d'estimer la proportion de mésothéliomes attribuables à des expositions à l'amiante, professionnelles ou extra-professionnelles et de contribuer à la recherche d'autres facteurs étiologiques éventuels.

Ce programme comporte, par ailleurs, un volet qui devrait contribuer à prévenir le risque amiante par un repérage des populations exposées et une information des structures sanitaires si des situations à risques sont identifiées à partir d'un cas de mésothéliome. Ce volet mis en _uvre dans un département pilote est en cours d'évaluation. Une étude de faisabilité portant sur l'inclusion dans le programme d'un volet médico-social doit, par ailleurs, être engagée, en 2000, dans deux départements ; il s'inscrit dans le cadre de la reconnaissance du mésothéliome de la plèvre comme maladie professionnelle.

Par ailleurs, l'Institut a également réalisé une étude visant à expérimenter et évaluer une procédure d'aide à l'identification et au suivi post-professionnel des retraités ayant été exposés à l'amiante durant leur carrière. Cette étude, réalisée dans six départements, a concerné 6000 hommes relevant du régime général de l'assurance maladie. En outre, l'InVS a participé à la réalisation de l'étude de faisabilité préliminaire à une enquête épidémiologique sur l'exposition à l'amiante des personnels du campus de Jussieu. Il sera prochainement en charge du développement de la base de données EVALUTIL sur les données d'exposition à l'amiante.

      2.- Les autres mesures concernant la prévention des  risques environnementaux

En 2000, les crédits imputés sur le chapitre 47-12 ont, par ailleurs, été utilisés pour financer les actions suivantes.

Au niveau central, ces crédits, inscrits sur l'article 11, ont permis de soutenir différents organismes dans le domaine de l'observation de la santé ou de la surveillance et de l'alerte. Ainsi, l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), organisme agréé pour recevoir les déclarations des fabricants, importateurs ou vendeurs sur les substances chimiques a bénéficié de 320.000 francs et le CHRU de Nancy de 554.000 francs pour la constitution et la mise à jour de la base nationale des produits et compositions du système d'information commun aux centres antipoison. Pour sa part, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a reçu 800.000 francs, engagés en 1999, pour la constitution de la base nationale des cas d'intoxication du système d'information commun aux centres antipoison. Enfin, il est prévu de subventionner le Centre scientifique et technique du bâtiment pour la gestion de l'observatoire de l'air intérieur, à hauteur de 500.000 francs.

Les services centraux apportent également un soutien à certaines actions de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), en particulier la mise en _uvre du programme international sur la sécurité des substances chimiques, pour un montant de 500.000 francs, en application d'un accord en date du 24 janvier 1995.

L'action des organismes participant aux travaux de coopération européenne est également appuyée, avec notamment une aide financière à l'AFNOR pour son action de normalisation dans le domaine de l'eau et de l'environnement (500.000 francs en 2000) et une aide aux centres hospitaliers gestionnaires d'un centre antipoison qui participent à l'évaluation de certaines substances chimiques (150.000 francs).

Enfin, près de 3 millions de francs ont permis de financer des actions ponctuelles d'information ou d'évaluation des risques dans le domaine santé-environnement : risques liés au bruit, aux radioéléments, substances chimiques, produits allergènes, etc.

Le projet de loi de finances reconduit la dotation de cet article, en prévoyant, toutefois, un transfert de 2 millions de francs des crédits alloués à l'OMS et à l'initiative de solidarité thérapeutique internationale sur un nouveau chapitre 42-01 intitulé « Coopération internationale du ministère de l'Emploi et de la Solidarité ».

Au niveau déconcentré, les crédits de l'article 12 de ce chapitre sont destinés à la participation financière des services aux opérations relatives à la qualité des eaux d'alimentation et de baignade ; au fonctionnement des réseaux interrégionaux de toxicovigilance et du système national de surveillance du saturnisme infantile  ainsi qu'à la mise en _uvre de conventions dans le domaine de l'évaluation de l'impact des facteurs environnementaux sur la santé.

En 2000, 1,1 million de francs seront dépensés dans ce cadre, au titre des contrats de plan. Votre Rapporteur précise que les actions inscrites dans ces contrats portent, en particulier, sur l'évaluation et la gestion des risques sanitaires à proximité des sites pollués, en matière d'habitat insalubre dans le domaine de la qualité des eaux et de la sécurité alimentaire.

Le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 8 millions de francs afin de poursuivre les actions liées à l'exécution des contrats de plan Etat-régions et de mettre en _uvre les programmes d'action « santé-environnement ».

Enfin, il faut préciser que 6 millions de francs ont été transférés du titre IV sur le titre III pour permettre de renforcer les moyens des services notamment pour le financement d'analyses.

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II.- UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
CENTRÉE SUR LA PRÉVENTION

A titre préliminaire, votre Rapporteur souhaite replacer les grandes orientations de la politique de santé publique dans le cadre des priorités définies par la Présidence française de l'Union européenne. Parmi les priorités les plus importantes figurent, notamment, la prévention de la toxicomanie, l'élaboration d'une véritable politique nutritionnelle au niveau européen, la création d'un « institut européen de veille sanitaire » ainsi que celle d'une autorité sanitaire européenne indépendante.

Le programme de la Présidence française privilégie trois axes d'intervention :

_ La définition d'une stratégie générale de santé

Au cours de ces deux dernières années, la Commission, le Conseil et le Parlement européen ont tracé les grandes lignes d'un nouveau programme de santé publique sur lequel la Présidence française souhaite aboutir à un accord, en veillant à l'équilibre de ses trois axes majeurs :

· le développement des systèmes d'information et de surveillance de la santé et de ses déterminants ;

· la surveillance et le contrôle des phénomènes épidémiques et des menaces pour la santé, avec la capacité de réagir rapidement aux crises ;

· l'élaboration de stratégies de prévention et de promotion de la santé pour agir sur les déterminants de santé, notamment au travers des autres politiques.

Une attention particulière est accordée à l'observation de la santé et aux possibilités de surveillance et de contrôle des maladies, notamment des maladies transmissibles. La Présidence française souhaite, à cet égard, favoriser la création d'une structure de coordination qui permette de disposer d'un système européen efficace de surveillance et de réaction aux épidémies.

En matière nutritionnelle, bien que les programmes dans ce domaine relèvent de la compétence des États membres, il est possible d'utiliser, au niveau communautaire, l'ensemble des moyens relevant des autres politiques et qui ont un impact sur la nutrition (recherche, industrie, marché intérieur, agriculture, etc.) pour promouvoir celle-ci de manière efficace. La Présidence française souhaite faire reconnaître le caractère prioritaire de ce dossier, par l'adoption d'une résolution traçant les grandes lignes d'un projet européen : mise en _uvre de l'observation de la santé nutritionnelle, recherche de bases scientifiques, définition de stratégies partenariales, évaluation des progrès réalisés.

_  La protection et l'amélioration de la santé de la population

La Présidence française accorde le plus grand intérêt aux modalités d'application du principe de précaution dans le domaine de la santé. Il appartient également aux ministres de la santé de contribuer à la création de l'Autorité alimentaire européenne, préconisée par le Livre Blanc de la Commission.

La Présidence française facilite, en outre, la discussion sur les travaux de révision des dispositifs réglementaires proposés par la Commission, dont plusieurs ont un impact sur la santé (par exemple, les directives sur les aliments diététiques ou les aliments destinés à une alimentation particulière).

Par ailleurs, la Présidence entend favoriser l'adoption rapide de la proposition de directive sur l'harmonisation des règles concernant la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac ainsi que celle de la proposition de directive sur les essais cliniques. Enfin, elle s'attache à la mise en _uvre rapide des dispositions nouvelles concernant les organes et substances d'origine humaine, le sang et les dérivés du sang, prévues par le Traité d'Amsterdam.

Des actions ciblées sont également privilégiées, notamment dans le domaines des soins aux jeunes enfants (promotion des médicaments pédiatriques). Les initiatives annoncées par la Commission concernant la protection des jeunes contre l'alcoolisme et les mesures destinées à lutter contre la résistance aux antibiotiques sont encouragées de même que l'action des présidences précédentes dans le domaine de la santé mentale, notamment celle des jeunes.

Plusieurs manifestations ont, enfin, été prévues sur les politiques du handicap dans les pays de l'Union européenne ; la maladie d'Alzheimer ou encore sur l'accès aux soins des personnes les plus démunies.

_ La prévention de la consommation de drogues

Alors qu'une convergence dans les modes d'usage de drogues et dans les politiques publiques se dessine dans l'ensemble des États membres, l'Union européenne a adopté une stratégie et un plan d'action anti-drogue pour la période 2000-2004.

Dans ce domaine, la Présidence française encourage les initiatives suivantes :

· la recherche en matière de drogue ;

· la formation des professionnels ;

· les drogues de synthèse ;

· les conduites à risque des jeunes dans leurs pratiques sportives ;

· la coordination entre les diverses structures traitant des drogues et des dépendances au sein de l'Union européenne.

Trois manifestations sont, ainsi, prévues sur les thèmes : "Toxicomanie en Europe : nouveaux défis, nouveaux enjeux", "Jeunes, sport et risques" et la pharmacodépendance.

Le projet de loi de finances conforte ces orientations en garantissant la cohérence de la politique de santé publique et en poursuivant les actions de prévention.

    A.- LA COHÉRENCE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE EST ASSURÉE

Une nouvelle démarche a récemment été adoptée en matière de santé publique, destinée à renforcer la cohérence des actions menés dans ce domaine, en privilégiant une approche globale des différents fléaux sanitaires. Cette approche s'est traduite, sur le plan budgétaire, par un renforcement et une globalisation des crédits en loi de finances initiale pour 2000.

      1.- La lutte contre les pratiques addictives

La lutte contre les pratiques addictives fait l'objet d'un plan triennal de lutte contre la drogue et la prévention des dépendances, qui prend en compte l'évolution des comportements de consommation, en particulier chez les jeunes, le développement de polyconsommations associant produits licites et illicites ainsi que la multiplication des produits qui circulent.

Il met l'accent sur la coordination des actions conduites par les différents ministères dans ce domaine en privilégiant une approche globale, partagée par tous les professionnels, qu'ils appartiennent au champ sanitaire et social ou au champ répressif. Les modalités de cette coordination ont été précisées par une circulaire du Premier ministre relative à la lutte contre la drogue et à la prévention des dépendances, en date du 13 septembre 1999, qui insiste sur le rôle que le chef de projet est appelé à jouer au niveau départemental ainsi que sur celui du « comité de pilotage de la lutte contre la drogue et la prévention des dépendances » et du comité départemental de prévention de la délinquance. Elle souligne, par ailleurs, la nécessité de prendre en considération les orientations définies au niveau régional, que ce soit dans le cadre des contrats de plan ou des programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, grâce à la désignation d'un coordonnateur régional.

Enfin, le rôle d'impulsion et d'animation de la politique gouvernementale de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) est réaffirmé.

Cette clarification des objectifs de la politique de lutte contre les pratiques addictives s'accompagne d'un renforcement des moyens alloués à la MILDT dans le projet de loi de finances pour 2001.

      a) Les moyens affectés à la prise en charge sanitaire et sociale de la lutte contre les pratiques addictives

Les moyens financiers mobilisés dans la lutte contre les pratiques addictives figurent au chapitre 47-15 qui comprend notamment les crédits affectés à la prise en charge sanitaire et sociale de la lutte contre la toxicomanie, l'alcoolisme et le tabagisme et au chapitre 47-16 « action interministérielle de lutte contre la toxicomanie ». Naturellement, ces chapitres ne retracent qu'une partie des actions développées par l'État dans ce domaine qui fait intervenir de nombreux acteurs.

Les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2000 sur le chapitre 47-15, se sont élevés à 867 millions de francs :

· 7, 45 millions de francs sur l'article 30 pour le financement des dépenses non déconcentrées ;

· 859,55 millions de francs sur l'article 40 à la suite du regroupement des crédits précédemment inscrits sur les chapitres 47-15-10 (remboursements de la prise en charge sanitaire des toxicomanes),
47-15-40 (structures de lutte contre la toxicomanie), 47-15-60 (actions en faveur des toxicomanes et de leur famille), 47-15-20 (lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme), pour le financement des dépenses déconcentrées. Ce montant a été augmenté en cours d'année, grâce à des reports (20,29 millions de francs), des crédits du Fonds social européen (2,92 millions de francs) et le transfert de crédits interministériels, sur décision de la MILDT (6 millions de francs). Au total, cet article a bénéficié d'un montant total de 888,77 millions de francs qui a été utilisé pour le financement des actions décrites dans le tableau ci-après :

UTILISATION DES CRÉDITS CONSACRÉS À LA TOXICOMANIE EN 2000

(Chapitre 47-15, article 40)

Actions mises en _uvre

Montant

(en milliers de francs)

Dotation globale de fonctionnement des 257 centres spécialisés de soins aux toxicomanes

652.952,8

Remboursement de la méthadone

19.900

Financement de la partie « ville » des 51 réseaux toxicomanie-ville-hôpital

7.040

Financement des 78 points jeunes et parents

42.000

Financement de 20 ateliers d'aide à l'insertion

12.000

Financement de 8 unités pour sortants de prison

5.000

Financement des structures dites « bas seuil », sleep-in et kaléidoscope

27.500

Financement des équipes mobiles de proximité (sur crédits interministériels)

6.000

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

Votre Rapporteur précise que les associations qui ont bénéficié de ces moyens intervenaient jusqu'à présent spécifiquement dans la prévention de la toxicomanie, de l'alcoolisme ou du tabagisme. Compte tenu des nouvelles orientations définies en matière de lutte contre les pratiques addictives, des réorganisations sont en cours afin d'étendre leurs missions et de se coordonner entre elles.

S'agissant des crédits inscrits sur l'article 30, ils ont permis de subventionner, à hauteur de 250.000 francs, l'association nationale des intervenants en toxicomanie, conjointement avec la MILDT ainsi qu'une participation à un colloque européen sur les addictions, pour un montant de 100.000 francs.

En 2001, ces crédits seront reconduits, en bénéficiant d'une augmentation de 8,8 millions de francs destinée au rattrapage des taux d'évolution 1999 et 2000 des structures ainsi qu'une provision sur le taux 2001 (6,8 millions de francs) et à la première tranche de l'étude relative au dépistage systématique de stupéfiants chez les conducteurs impliqués dans les accidents mortels de la circulation (2 millions de francs).

Ces crédits sont, par ailleurs, affectés par une mesure de transfert, à l'assurance maladie, de 89 millions de francs correspondants à la prise en charge des dépenses de l'État en faveur des centres de prévention de l'alcoolisme. Au total, en prenant en compte une mesure négative d'ajustement aux besoins des structures de 2 millions de francs, le montant total des crédits du chapitre 47-15 s'établira à 784,88 millions de francs en 2001. A périmètre constant, ces crédits enregistrent une légère progression de 0,8 % par rapport à 2000.

      b) Les moyens d'intervention de la MILDT

En 2000, la MIDLT a bénéficié d'un montant total de 278,5 millions de francs sur le chapitre 47-16 « action ministérielle de lutte contre la toxicomanie » :

· 100 millions de francs ont été attribués aux différents ministères, membres du comité interministériel dans le domaine de la prévention, de la réduction des risques, de la formation, de la lutte contre le trafic et de la coopération internationale ;

· environ 180 millions de francs ont été utilisés pour le financement d'actions conduites directement par la Mission ainsi que pour des actions menées au niveau local. La répartition de cette enveloppe est retracée dans le tableau ci-après :

DÉPENSES RELEVANT DE LA MISSION INTERMINISTÉRIELLE
DE LUTTE CONTRE LA DROGUE ET LA TOXICOMANIE
(HORS CRÉDITS RÉPARTIS SUR LES MINISTÈRES)

(en millions de francs)

 

Dépenses 1999

Budget prévisionnel pour 2000

(sans reports)

Crédits centraux

Subventions

   

    - Drogue info service

21,1

22,9

    - Observatoire français des drogues et des toxicomanies

10,5

15,9

    - Divers (subventions à des associations à caractère national)

12,85

11,23

    Sous-total

44,45

50,03

Communication

   

    - Plan de communication

12,8

21

    Sous-total

12,8

21

Recherche

3,6

8

Expérimentation

1,06

2

    Sous-total

4,66

10

Formation

0,54

3

GIP-CIFAD (1)

0

2

Sous-total

0,54

5

Total crédits centraux

62,45

86,03

Crédits déconcentrés

    - Conventions départementales d'objectifs Santé/Justice

    32,18

    45

    - Actions locales (chefs de projet départementaux)

    24,56

    41,33

    - Centres de ressources

    1,25

    11

Total crédits déconcentrés

    57,99

    97,33

Total général

    120,43

    183,36

(1) imputation sur répartition des ministères jusqu'en 2000 inclus

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

S'agissant des crédits répartis entre les ministères, la MILDT finance désormais les actions de prévention et de formation qui ne peuvent pas être financées sur des crédits déconcentrés ainsi que des mesures expérimentales. Conformément à cette orientation, le montant des crédits transférés aux ministères est passé de 185 millions de francs en 1999 à environ 100 millions de francs en 2000. Cette tendance est appelée à se confirmer en 2001, les crédits correspondants représentant environ 70 millions de francs.

Le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 19,99 millions de francs sur le chapitre 47-16, article 10, afin de permettre la poursuite du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances.

Compte tenu de cette progression de 7 %, les crédits affectés aux actions de la MILDT s'élèveront à 298,2 millions de francs et permettront de mettre en _uvre les actions suivantes :

· en matière de recherche, la mise en place de l'Observatoire des nouvelles tendances de consommation, la conduite d'enquêtes épidémiologiques régulières, la poursuite de programmes de recherche pluridisciplinaires, l'évaluation de la mise en _uvre du plan triennal, la prise en charge de l'étude sur l'effet des drogues ainsi que des médicaments psychotropes sur les accidents de la route ;

· dans le domaine de la communication et information, la poursuite de la campagne de communication à destination du grand public, du partenariat avec des émissions de télévision ou de radio à destination de publics ciblés (jeunes, usagers spécifiques) ainsi que le suivi et le développement du site internet. Il est, en outre, prévu de fabriquer et de diffuser 3,5 millions d'exemplaires du livre grand public afin de mettre ce document à disposition de tous les services déconcentrés et de proximité concernés.

L'augmentation des crédits destinés à Drogue Info Service correspond aux moyens nécessaires au suivi des réponses aux questions sur le site internet, en augmentation constante, à l'extension du service dans les DOM ainsi qu'à l'élargissement des missions au tabac et à l'alcool.

· en matière de prévention, une enveloppe complémentaire de 2 millions de francs est prévue afin de permettre l'élaboration d'outils de prévention destinés aux établissements scolaires et aux associations sportives ;

· la création des centres de ressource, à la suite de l'appel d'offre, lancé fin 1999, qui a permis le financement de 7 centres en 1999. 25 centres seront financés en année partielle en 2000 et devront être financés en année pleine en 2001.

Au total, une enveloppe de 110 millions de francs sera consacrée, en 2001, à ces actions tandis que 120 millions de francs - hors crédits du Fonds social européen - seront affectés aux actions déconcentrées. Cette dernière enveloppe est destinée au financement :

· d'une part, du programme départemental de prévention. Ces crédits déconcentrés permettent aux chefs de projet de mettre en _uvre un plan départemental de prévention effectif dans la majorité des départements, à la fin du premier semestre 2000. Une enveloppe complémentaire devrait être déléguée aux chefs de projet pour la prévention dans les établissements scolaires et les interventions préventives et sanitaires dans les milieux festifs ;

· d'autre part, de l'amélioration de la prise en charge des usagers de drogue et des consommateurs excessifs d'alcool sous main de justice. Il s'agit de généraliser les conventions départementales d'objectifs entre les procureurs de la République et les DDASS afin que les usagers interpellés ou sortants de prison puissent faire l'objet d'une orientation sanitaire ou sociale. La généralisation à tous les départements ne sera effective qu'en 2001. En outre, un dispositif spécifique en direction des publics incarcérés devra être mis en place.

      c) Les interventions communautaires

Au niveau européen, les approches nationales de lutte contre la drogue et la toxicomanie témoignent d'une convergence croissante : la mise en place de structures favorisant une coordination des actions entre les différents ministères concernés et la recherche d'une plus grande décentralisation pour la mise en _uvre des politiques constituent, désormais, un dénominateur commun. On observe également que les États membres considèrent, dans leur ensemble, la toxicomanie et les phénomènes de dépendance comme un problème de santé publique et intègrent cet aspect à la fois dans leurs systèmes sanitaire et pénal.

Comme l'a illustré la dernière session de la Commission des stupéfiants, une véritable identité européenne s'affirme en matière de drogues, en particulier s'agissant de la prévention et de la réduction des risques. Cette identité se trouve renforcée par l'adoption lors du Conseil de FEIRA, les 19 et 20 juin 2000, d'un Plan d'action de l'Union européenne en matière de drogues pour la période 2000-2004, qui vient compléter la stratégie arrêtée en décembre 1999. Ce Plan fournit des lignes communes pour toutes les actions à entreprendre par les institutions de l'Union européenne et par les États Membres. L'accent est mis sur la nécessité d'une coordination plus étroite entre les différentes instances qui traitent des drogues. Les États Membres sont encouragés à développer l'échange d'informations et à procéder à une évaluation systématique des actions déjà entreprises. Des dispositions visant à améliorer le mécanisme de l'action commune de 1997 sur les nouvelles drogues de synthèse devraient être également élaborées.

L'application de ces mesures fait l'objet d'une attention particulière dans le cadre de la Présidence française qui a érigé la lutte contre la drogue et la prévention des dépendances en priorité de son programme en matière de santé publique.

En outre, le Parlement européen a voté, le 14 juin 2000, en première lecture, la proposition de directive relative au rapprochement des dispositions en matière de fabrication, de présentation et de vente des produits du tabac. Ce texte a été adopté par les ministres européens de la santé, le 29 juin. La directive devrait s'appliquer à partir du 1er janvier 2004, après approbation définitive du Parlement européen.

      2.- Les actions menées en matière de lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme

Bien que les actions dans le domaine de la lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme soient désormais intégrées dans une approche globale de lutte contre les dépendances, votre Rapporteur juge utile d'y consacrer un développement spécifique.

      a) La politique de lutte contre l'alcoolisme

La politique de lutte contre l'alcoolisme s'inscrit, à la fois, dans les objectifs du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances et dans le plan national de prévention du cancer, annoncé en février dernier.

_ Les objectifs poursuivis

Dans le cadre du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances, la MILDT est chargée d'étendre ses interventions à l'ensemble des comportements de dépendance, dont ceux liés à la consommation d'alcool et de tabac. De ce fait, les différents objectifs du plan concernent également la consommation excessive d'alcool et l'alcoolo-dépendance, qu'il s'agisse du développement des programmes de recherche, des actions d'information et de communication, des actions de prévention ou de formation des professionnels de la santé et de l'enseignement.

Les chefs de projets départementaux « drogue et dépendances », désignés par les préfets pour mettre en _uvre le plan triennal, ont été invités à élaborer un programme départemental de prévention intégrant l'ensemble des produits.

Les différentes structures (centres de soins, équipes de liaison en milieu hospitalier, associations) ont été invitées à se rapprocher pour tenir compte de l'évolution des modes de consommation.

La MILDT s'attache à soutenir les associations à la tête de réseaux en matière de lutte contre l'alcoolisme. Les conventions départementales d'objectifs, conclues entre les préfets et les procureurs de la république, ont été élargies à l'accompagnement des personnes en difficulté avec l'alcool, sous main de justice qu'il s'agisse des détenus ou des personnes condamnées pour conduite en état alcoolique. Une expertise collective a été demandée à l'INSERM sur les risques associés à la consommation d'alcool. L'ensemble des professionnels de la filière viti-vinicole et de l'industrie alcoolière ont été associés à la définition du cahier des charges.

Dans le cadre du programme national de lutte contre le cancer, prévu pour une durée de cinq ans, l'un des objectifs prioritaires est de diminuer le nombre de consommateurs alcoolo-dépendants et de consommateurs excessifs de 20 %. Ce plan vise à renforcer le travail en réseau, grâce notamment à des réseaux d'alcoologie intra-hospitalier, et à mettre en place des formations communes pour la prise en charge du tabagisme et de la dépendance à l'alcool.

_ Les moyens consacrés à la politique de lutte contre l'alcoolisme

S'agissant des moyens budgétaires, 4,65 millions de francs ont été consacrés spécifiquement à la lutte contre l'alcoolisme, sur un montant total de 7,45 millions de francs de crédits inscrits sur le chapitre 47-15, article 30, en 2000. Ces crédits sont destinés, pour l'essentiel, à soutenir les actions menées par les grandes associations nationales (ANPA et mouvements d'anciens buveurs). Pour 2001, il est prévu de poursuivre le financement des grandes associations nationales auxquelles il est demandé d'étendre leurs missions à la lutte contre les autres addictions.

En ce qui concerne les crédits déconcentrés du chapitre 47-15 (article 40), votre Rapporteur rappelle qu'ils ont été globalisés, en loi de finances initiale pour 2000, sur un article unique. L'objectif est de permettre aux services déconcentrés d'opérer des redéploiements, dans les attributions de crédits, en fonction des priorités locales et de l'évolution des dispositifs qui voient progressivement leur mission étendue à l'ensemble des addictions.

Toutefois, il reste possible d'identifier une enveloppe spécifique de 82 millions de francs qui a été affectée à la reconduction du financement du dispositif permanent de prévention de l'alcoolisme. En outre, 7 millions de francs de mesures nouvelles ont été répartis pour financer la prévention et le travail en réseau (à hauteur de 5 millions de francs) ainsi que des formations  « alcool-tabac » destinées aux professionnels, à hauteur de 2 millions de francs.

En 2001, les dépenses relatives au dispositif de prévention de l'alcoolisme (chapitre 47-15, article 40), seront transférées, pour un montant de 89 millions de francs, à l'assurance maladie.

S'agissant, enfin, des moyens de la MILDT, inscrits sur le chapitre 47-16, la part totale des crédits affectés à la lutte contre l'alcoolisme ne peut être individualisée dans la mesure où le champ de compétence de la Mission a été élargi, et que cette extension au domaine du tabac et de l'alcool concerne l'ensemble des organismes et services qu'elle subventionne.

Il est cependant possible d'individualiser 3,67 millions de francs, attribués à des associations travaillant principalement en matière de lutte contre l'alcoolisme.

Votre Rapporteur précise que la politique de lutte contre l'alcoolisme dispose, par ailleurs, de moyens extrabudgétaires :

· aux termes de la loi d'orientation n° 98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions et du décret n°98-1229 du 29 décembre 1998, le financement des Centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) a été transféré, à hauteur de 122,9 millions de francs, à l'assurance maladie. Ajoutons que le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances s'est donné pour objectif la remise à niveau de ce dispositif sous-dimensionné par un doublement de son budget sur une période de trois à cinq ans.

· au sein du Fonds national de prévention de la Caisse nationale d'assurance maladie, les actions de prévention de l'alcoolisme ont représenté un budget de 31,72 millions de francs dont 26,72 millions de francs ont concerné des actions de prévention.

      b) La lutte contre le tabagisme

En mai 1999, un plan national de lutte contre le tabagisme a été annoncé, dont les orientations ont été reprises dans le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances de juin 1999 et le programme national de prévention du cancer de février 2000.

_ Les objectifs poursuivis

Ce plan poursuit le programme de prévention initié en 1997 et prévoit un certain nombre de mesures d'aide au sevrage comme la mise en vente libre dans les pharmacies de toute la gamme des substituts nicotiniques. Un effort particulier a été engagé pour l'aide au sevrage des personnes en situation précaire, qui ont pu accéder gratuitement à ces médicaments. Le plan a prévu la création de 150 nouveaux centres d'aide au sevrage tabagique, qui prennent en charge les fumeurs les plus dépendants.

Comme la politique de lutte contre l'alcoolisme, cette politique est intégrée dans le plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances, avec les mêmes conséquences en termes de réorientation des interventions des principaux acteurs dans ce domaine. Outre l'effort de rapprochement entre les différentes associations, il convient de mentionner la mise en place d'un financement pour la mise en _uvre d'une veille judiciaire relative au non-respect de l'application de la loi Evin. De plus, des moyens ont été consacrés au renforcement des consultations hospitalières en tabacologie.

Dans le cadre du programme national de lutte contre le cancer, l'un des objectifs prioritaires est de diminuer le nombre des fumeurs de 20%. Les priorités nationales doivent être mises en _uvre dans le cadre de programmes régionaux de santé. Dans chaque région, des crédits ont été affectés au prorata des cancers pulmonaires et des pathologies liées au tabac.

_ Les moyens consacrés à la politique de lutte contre le tabagisme

En termes budgétaires, 2,42 millions de francs, en provenance du chapitre 47-15 (article 30), ont été spécifiquement affectés à la lutte contre le tabagisme, en 2000. Ces crédits correspondent à des subventions versées à des associations pour leurs actions menées dans le cadre de la lutte contre le tabagisme, qu'il s'agisse d'associations spécialisées ou d'associations dont l'action se développe sur tout le territoire comme la Ligue nationale contre le cancer pour la mise en _uvre du programme de formation « Nicomède » en direction des médecins.

S'agissant des crédits déconcentrés du chapitre 47-15 article 40, votre Rapporteur rappelle qu'ils ont été globalisés, en loi de finances initiale pour 2000, sur un article unique regroupant les ex-lignes 47-15-10 (remboursement de la prise en charge sanitaire des toxicomanes), 47-17-20 (lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme), 47-15-40 (structures de lutte contre la toxicomanie),47-15-60 (actions en faveur des toxicomanes et de leur famille). Il reste, toutefois, possible d'identifier une enveloppe de 26,2 millions de francs affectée au renforcement des consultations en tabacologie dans les établissements de santé et à la création d'unités de coordination de tabacologie. En outre, 7 millions de francs de mesures nouvelles ont été répartis pour financer la prévention et le développement du travail en réseau, à hauteur de 5 millions de francs ainsi que des formations « alcool-tabac » destinés aux professionnels pour un montant de 2 millions de francs.

En revanche, il n'est pas possible de distinguer les crédits spécifiquement affectés à cette politique au sein de l'enveloppe de la MILDT, imputée sur le chapitre 47-16 relatif à la lutte contre la drogue et la toxicomanie.

En termes de moyens extra-budgétaires,  les actions de prévention du tabagisme financées par la Caisse nationale d'assurance maladie (Fonds national de prévention), d'un montant de 101,3 millions de francs en 2000, ont été marquées par une hausse significative des montants alloués aux campagnes de prévention du tabagisme (70 millions de francs) et par les premiers recrutements, pour une période de cinq ans, d'emplois-jeunes chargés de mener, via les CODES, des actions de proximité (25 millions de francs). Cette dernière action est co-financée par l'État au titre du dispositif « emploi jeunes », à hauteur de 20 millions de francs.

      3.- La lutte contre le sida et les maladies transmissibles

Depuis la loi de finances initiale de 1999, le chapitre 47-18, jusqu'alors exclusivement dédié à la lutte contre le sida, retrace également les moyens affectés à la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles. Ces crédits permettent de financer les examens de diagnostic de rage, l'achat de vaccins pour prévenir les épidémies (méningite), des actions spécifiques dans les DOM et toutes dépenses d'urgence en cas de menace d'épidémie ou d'épidémie déclarée.

      a) Les orientations de la politique de lutte contre le sida

Les orientations de la politique de lutte contre le sida privilégient trois axes principaux :

- Le dépistage : le diagnostic le plus précoce possible de l'infection est un axe central de la lutte contre le VIH, qui a conduit à redéfinir les objectifs de la politique de dépistage. Dans cette perspective, le programme initié en 1998-1999 a été poursuivi avec, notamment, la réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) en vue de renforcer leurs missions et d'élargir le champ de leurs compétences aux hépatites et aux MST. Parallèlement, la généralisation des dispositifs départementaux permettant le traitement après exposition aux risques a été réalisée tandis qu'un effort d'amélioration de l'information des professionnels et du public a été engagé.

- La prévention : les orientations de la prévention ont également été redéfinies en vue de permettre une meilleure perception du risque et de réduire les inégalités. Les actions de prévention s'appuient donc sur des actions d'information auprès du public et sur des actions spécifiques vers certaines populations particulièrement fragiles par rapport au VIH.

- La prise en charge : les dispositifs d'accompagnement et de soutien aux personnes, en grande proximité avec le risque ou atteintes, doivent être étendus, afin de les aider dans une adhésion volontaire aux démarches de prévention, de diagnostic et de traitement.

En 1999 et 2000, les principales avancées ont été :

· l'installation d'un comité de suivi sur l'assurabilité des personnes séropositives ;

· la réactualisation, édition, diffusion de la plaquette « infection par le VIH/sida et travail » en partenariat avec le conseil supérieur de la prévention des risques professionnels ;

· l'évaluation du dispositif d'aide à la vie quotidienne, mis en place par la circulaire de 1996, ainsi qu'un état des lieux par des rencontres interdépartementales ;

· la réalisation d'un travail préparatoire à la légalisation et l'extension d'indications du dispositif des appartements de coordination thérapeutiques.

      b) Le programme quadriennal de lutte contre l'hépatite C

Début 1999, un programme quadriennal de lutte contre l'hépatite C a été mis en place, autour des priorités suivantes :

· renforcer l'accès au dépistage, dans le but de parvenir à ce que, d'ici 2002, au moins 75 % des patients porteurs du VHC connaissent leur statut sérologique. A cette fin, une campagne d'information ciblée et adaptée auprès des populations particulièrement exposées doit inciter au dépistage et des moyens financiers additionnels permettent de renforcer l'offre de dépistage dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), les dispensaires des conseils généraux et les unités de soins en milieu pénitentiaire ;

· améliorer la prise en charge, l'objectif étant qu'au moins 80 % des patients relevant de la thérapeutique antivirale soient sous traitement d'ici 2002. Cette priorité nécessite de renforcer les « pôles hépatite C » ainsi que les services cliniques hospitaliers et de développer les actions des réseaux de proximité et l'information des professionnels ;

· réduire les risques de nouvelles contaminations par le VHC. Dans cette perspective, il a été annoncé que 35 millions de francs par an seront consacrés aux mesures de réduction des risques pour les usagers de drogues et 2,6 millions de francs à des actions de communication auprès des autres populations cibles ;

· surveiller et évaluer l'évolution de l'épidémie.

En 1999, 9 millions de francs ont été consacrés à ce programme, pour la conduite d'actions au niveau aussi bien local que national. En 2000, ces moyens se sont élevés à 17,3 millions de francs, répartis en :

· 8,3 millions de francs de crédits du chapitre 47-18, article 10, pour le financement des associations nationales (4 millions de francs) et de la communication sur l'ensemble du territoire (4,3 millions de francs) ;

· 9 millions de francs de crédits du chapitre 47-18, article 20, qui ont été délégués à 20 régions en fonction des projets prioritaires qu'elles ont retenus.

      c) L'évolution des moyens affectés à la lutte contre les maladies transmissibles

L'évolution globale des moyens de l'État est marquée par une augmentation des crédits consacrés à l'ensemble des maladies transmissibles.

      _ Le rapprochement des dispositifs de lutte contre les maladies transmissibles

Le rapprochement des dispositifs de lutte contre les maladies transmissibles s'est traduit, à partir de 1999, par une modification de la structure budgétaire. Les dotations imputées sur les chapitres consacrés à la lutte contre le sida (47-18) et aux maladies transmissibles (47-12 pour partie) ont évolué de sorte que l'ensemble des crédits affectés à la lutte contre les maladies transmissibles a été regroupé dans un même chapitre :

· l'intitulé du chapitre 47-18 est ainsi devenu, en 1999 : « lutte contre le VIH et les maladies transmissibles » ;

· l'intitulé du chapitre 47-12 a, pour sa part, été transformé, à partir de 2000, en : « évaluation et gestion des risques sanitaires liés à l'environnement et aux milieux de vie » ;

· en 1999 et 2000, les crédits du chapitre 47-12, affectés à la lutte contre les maladies transmissibles, ont été transférés sur le chapitre 47-18.

De manière globale, les crédits consacrés à l'ensemble des maladies transmissibles ont augmenté de 22,8 millions de francs en 2000 :

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DU CHAPITRE 47-18

(en millions de francs)

 

1994

1995

1996

1997

1998

 

1999

2000

Variation

2000/1999

(en %)

Chap. 47-18-10

177

161,6

185,2

160,2

133

Chap. 47-18-10

144,7

140,6

_ 4,1

Chap. 47-18-20

72,5

212,3

244,2

290,1

316,1

Chap. 47-18-20

343,2

347,7

+ 4,5

Chap. 47-18-30

18,1

18,1

20,6

23,6

23,6

Chap. 47-18-30

26,6

0

_ 26,6

           

Chap. 47-18-40

14

15,4

+ 1,4

           

Chap. 47-18-50

_

21

+ 21

Total

267,7

392,1

450,1

474

472,8

Total

528,6

524,8

_ 3,8

Champ 2000 (hors CDAG)

502

524,8

+ 22,8

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Le budget consacré par l'État à la lutte contre le VIH augmente faiblement (+ 9,3 millions de francs) alors que monte en charge, depuis une base faible, le budget consacré à la lutte contre l'hépatite C (+ 14,9 millions de francs). Après avoir connu une progression importante de 1994 à 1997, passant de 267,7 millions de francs à 471 millions de francs, le budget consacré à la lutte contre le VIH enregistre un ralentissement de son augmentation, en atteignant un montant de 469,7 millions de francs, en 2000, après prise en compte des transferts, soit 490 millions de francs environ à champ comparable à celui de 1997.

La comparaison entre les dotations accordées en 1999 et 2000 est révélatrice de cette évolution : à champ constant, les crédits VIH augmentent de 14,4 millions de francs, les crédits VHC de 14,9 millions de francs tandis que le budget des autres maladies transmissibles diminue de 1,4 million de francs.

    ÉVOLUTION DES CRÉDITS DU CHAPITRE 47-18 RÉPARTIS VIH/VHC

    ET AUTRES MALADIES TRANSMISSIBLES 1999-2000

    (en millions de francs)

     

    1999

    2000

    Variation

    VIH après transfert des CDAG

    455,3

    469,7

    14,4

    Mesures MILDT VIH VHC

    non reconductibles

    5,1

    0

    -5,1

    Sous total VIH

    460,4

    469,7

    9,3

           

    VHC

    13,0

    27,9

    14,9

           

    VIH+VHC

    473,4

    497,6

    24,2

    Autres maladies transmissibles

    28,6

    27,2

    -1,4

    Total

    502

    524,8

    22,8

    Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Ces moyens ont permis de financer trois grands types d'interventions : une prise en charge des personnes atteintes, la recherche d'une réduction des risques et du dommage social en direction des usagers de drogues ainsi que des actions de prévention et des actions en direction de publics prioritaires.

RÉPARTITION PAR PROGRAMMES ET ACTIONS - DONNÉES AGRÉGÉES

CRÉDITS CONSOMMÉS (LFI ET REPORTS) SAUF 2000 PRÉVISIONS

(en millions de francs)

 

1995

1996

1997

1998

1999

2000

variation 99/2000 (en %)

Crédits disponibles

374

431,4

453,5

457,4

467,2

460,8

    _ 6,4

Prise en charge

119,5

155

161,2

161

157,1

174,1

    17

UDIV

40,7

53,5

66,3

78,5

85,9

100,7

    14,8

Prévention

205,1

220,5

218,5

217,9

224,2

185,8

    _ 38,4

Total

365,3

429

446

457,4

467,2

460,6

    _ 6,6

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

En matière de prise en charge des personnes atteintes, un soutien est apporté à des réseaux associatifs tandis que les services déconcentrés contribuent au financement des réseaux ville_hôpital VIH, part extra_hospitalière, de l'aide à domicile, des dispositifs d'hébergement dont les appartements de coordination thérapeutique et du soutien et de l'accompagnement des personnes, en particulier, dans l'aide à l'observance. En 2000, l'augmentation des crédits finançant ces actions, d'un montant de 10,6 millions de francs, s'est opérée par redéploiement : son poids relatif dans le budget passe de 32 % à 37 % de 1994 à 2000.

S'agissant de la réduction des risques et du dommage social en direction des usagers de drogues, un soutien est apporté, au niveau central, à des réseaux associatifs. Au niveau déconcentré, l'installation et la maintenance des automates (récupérateurs, échangeurs de seringues, etc.) sont aidées de même que les actions des associations et celles des structures d'aide de « première ligne » (boutiques, programmes d'échange de seringues, etc.). Cet axe connaît également une croissance importante (+ 51 % depuis 1997), financée par redéploiement. Son poids relatif dans le budget est, ainsi, passé de 11% en 1995 à 22% en 2000.

Enfin, les programmes de prévention et ceux en direction de publics prioritaires sont financés par une majorité de crédits déconcentrés, qui consistent, le plus souvent, en subventions aux associations.

_ Les crédits inscrits dans le projet de loi de finances pour 2001

La dotation du chapitre 47-18 s'élèvera, en 2001, à 435,87 millions de francs, contre 524,87 millions de francs en 2000. Cette diminution s'explique, pour l'essentiel, par une mesure de transfert, d'un montant de 74 millions de francs, du financement des appartements de coordination thérapeutique à l'assurance maladie.

Par ailleurs, les crédits correspondants à la contribution à l'initiative de solidarité thérapeutique internationale (article 50) sont soumis à une mesure d'ajustement négative de 11 millions de francs. Les 10 millions de francs restants sont transférés sur l'article 50 d'un nouveau chapitre 42-01 « Coopération internationale du ministère de l'emploi et de la solidarité ». En outre, 1 million de francs est transféré sur les crédits de fonctionnement du titre III afin d'accompagner la mise en _uvre du programme de lutte contre le cancer.

Enfin, une mesure d'ajustement positive de 7 millions de francs sur l'article 10 permettra d'accroître le budget de programme prévu pour le plan quadriennal de lutte contre l'hépatite C. Au-delà de ces mesures, la dotation inscrite au titre de la lutte contre le SIDA et les maladies transmissibles, sur le chapitre 47-18 est maintenue en 2001.

    B.- LES ACTIONS À CARACTÈRE PRÉVENTIF SONT POURSUIVIES

Indépendamment du rôle des différents établissements nationaux à caractère sanitaire et des politiques spécifiques à certains « fléaux sanitaires », le budget de la santé comprend des actions horizontales de veille et de prévention.

Dans cet esprit, les dotations du chapitre 47-11 (Programmes de santé publique, dispositifs de prévention et promotion de la santé) rassemblent un certain nombre d'actions qu'il convient d'examiner.

      1.- Les actions de promotion de la santé à caractère national

Le chapitre 47-11 regroupe désormais les crédits consacrés aux politiques régionales de santé, notamment ceux alloués aux Observatoires régionaux de santé (article 50). Les crédits imputés sur l'article 10 de ce chapitre se sont élevés, en 2000, à 55,52 millions de francs. Ces crédits ont été utilisés pour le financement des actions suivantes.

      a) Les crédits du Comité français d'éducation à la santé (CFES)

Les crédits non déconcentrés, inscrits sur l'article 10 du chapitre 47-11 bénéficient, pour une grande part, au Comité français d'éducation à la santé (CFES) dont la dotation s'est élevée à 24 millions de francs en loi de finances initiale pour 2000.

Il convient de rappeler que cette subvention couvre de l'ordre des deux tiers de son budget régulier (hors campagnes nationales de communication), d'autres financements publics intervenant, en provenance notamment des caisses de sécurité sociale, par l'intermédiaire du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS). En 1999, le fonctionnement du CFES a été financé par une subvention de l'État d'un montant de 24,4 millions de francs et, dans une moindre mesure, par une subvention des organismes de protection sociale (3,9 millions de francs).

ÉVOLUTION DES RESSOURCES DU CFES

(en francs)

 

Compte financier
1999

Budget prévisionnel
2000

1. Subventions d'exploitation

1.1 -  État

24.496.425

24.321.465

Direction générale de la santé (chap. 47-11-10)

23.440.925

24.091.465

MILDT

350.000

_

Sida

705.500

230.000

1.2 - Caisses

3.964.950

3.988.500

Assurance maladie (CNAMTS)

2.520.000

5.210.200

Assurance vieillesse (CNAV)

1.319.950

1.353.300

Caisse des mines (CANSSM)

125.000

125.000

2. Ressources affectées

2.1 Campagnes CNAMTS

113.021.265

96.900.000

2.2 Diffusion documents CNAMTS (hors campagnes)

411.672

_

2.3 Programme « emplois jeunes » (CNAMTS)

_

22.300.000

2.4 Campagnes ministère

62.721.878

57.800.000

Drogue (chap. 47-15)

6.796.255

19.000.000

Sida (chap. 47-18-10)

49.693.554

38.800.000

Lutte contre la douleur

2.001.842

_

Éclipse solaire (chap. 47-11)

4.230.225

_

2.4 Autres partenaires

4.094.372

_

3. Produits spécifiques

9.504.220

9.800.000

Actions CFES

680.426

_

Vente de publications

2.151.347

2.500.000

Frais de gestion

6.671.249

7.300.000

Indemnités journalières

1.196

_

4. Produits financiers

1.568.418

1.200.000

5. Produits exceptionnels

299.282

_

6. Reprise amortissement et provision

5.460

_

Total

220.087.946

219.009.965

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

En 2000, les ressources du CFES représentent environ 220 millions de francs à raison de 42 millions de francs pour le fonctionnement et de 177 millions de francs pour les campagnes de communication.

Le budget prévisionnel 2000 a été établi à un niveau équivalent à celui réalisé en 1999 sur la base d'une reconduction des crédits du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) de la CNAM, dans l'attente du renouvellement de la convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la CNAM, prévu sur 2000. Une réévaluation du niveau des crédits du FNPEIS affectés aux opérations de communication du CFES a cependant été proposée afin de lancer deux nouveaux programmes, l'un sur la nutrition, l'autre sur le bon usage du médicament.

La période 1999-2000 marque le terme des stratégies de campagnes de communication définies pour trois ans, fin 1996.

Sur cette période, les actions suivantes ont été engagées par le Comité :

· un appui au développement de l'éducation pour la santé avec, notamment, le lancement du programme "emplois-jeunes", mis en _uvre avec la CNAM au titre de la lutte contre le tabagisme ;

· des programmes nationaux menés pour le compte de l'État (le sida et l'hépatite C, les drogues et toxicomanies) ainsi que pour le compte de la CNAM (le tabac, l'alcool, la vaccination ROR, les accidents de la vie courante). Une communication sur de nouveaux thèmes est engagée concernant le suicide et le mal de dos. Le budget de communication pour la lutte contre le tabagisme constitue désormais le budget de communication le plus important du CFES.

En marge de ces programmes nationaux, le CFES développe d'autres actions de communication nationale sur la nutrition, l'hygiène et la santé des jeunes, etc. en concluant des partenariats publics et privés ;

· le développement des études grâce à une augmentation du budget correspondant qui s'est élevé à 9,8 millions de francs contre 3,2 millions de francs en 1998. Le programme d'études couvre trois grands domaines : études quantitatives sur les comportements de santé publiées régulièrement sous forme de "baromètres santé", études qualitatives permettant d'affiner les stratégies de campagne en éclairant les déterminants des comportements et les leviers sur lesquels peuvent s'appuyer les messages et études évaluatives ;

· en matière de politique éditoriale et diffusion, une réflexion est en cours concernant la redéfinition de la politique tarifaire des documents diffusés ainsi que la régionalisation de la diffusion en appui sur les comités d'éducation pour la santé ;

· dans le domaine international, le CFES s'est principalement consacré à la préparation de la 17ème conférence mondiale de l'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé, prévue en juillet 2001, à Paris. Il participe, par ailleurs, aux travaux du réseau des agences nationales de promotion de la santé soutenu par l'Union européenne, aux travaux du réseau francophone de prévention des traumatismes et des accidents et à ceux de l'OMS en sa qualité de centre collaborateur sur le tabac et l'alcool ;

· enfin, en matière de gestion, un effort de modernisation a notamment permis la mise en place de la réduction du temps de travail, l'actualisation du guide de passation des marchés, l'amélioration des instruments de suivi budgétaire, de trésorerie et des bons de commande.

Un accroissement des budgets du FNPEIS, confiés au CFES, est prévu dans le cadre du renouvellement de la convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la CNAMTS, qui devrait prendre effet en 2001. Le projet de loi de finances ne prévoit, en revanche, aucune mesure nouvelle en faveur du Comité pour 2001.

      b) Les autres actions financées par l'article 10

Les autres crédits imputés sur cet article se répartissent de la manière suivante :

· 338.335 francs pour les interventions du Haut comité de la santé publique (HCSP), qui ont permis de soutenir, en 2000, la réalisation de divers colloques de santé publique ;

· 384.700 francs pour le fonctionnement de l'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé (UIPES) que le ministère soutient pour l'animation permanente du réseau des 2.000 personnes et organismes, membres de l'Union ainsi que par l'organisation, tous les trois ans, de la conférence mondiale et l'édition d'une revue professionnelle trimestrielle ;

· 630.000 francs pour la constitution d'un site internet des Programmes régionaux de santé (PRS) et des Conférences régionales de santé (CRS), à hauteur de 300.000 francs, ainsi que pour le développement des compétences en management des personnes en charge de ces programmes, à hauteur de 330.000 francs.

Outre le financement des structures ou dispositifs nationaux de santé publique, cette enveloppe a également permis le financement, d'une part, des actions spécifiques en direction des populations ciblées ; d'autre part, des actions concernant le système de santé et la qualité des soins.

S'agissant du premier type d'actions, 13 millions de francs ont été utilisés, à hauteur de :

· 6,69 millions de francs pour la santé des jeunes dont 5,3 millions de francs versés à l'École des parents et éducateurs d'Ile-de-France pour le fonctionnement du numéro vert « Fil santé jeunes » ;

· 567.000 francs pour la contraception dont 450.000 francs pour la mise en _uvre d'actions de prévention de l'IVG chez les jeunes femmes ;

· 350.000 francs pour la santé en prison, dont 300.000 francs pour le fonctionnement d'une ligne téléphonique gratuite en milieu carcéral ;

· 967.674 francs pour la santé des enfants / maltraitance ;

· 780.000 francs pour la conduite d'actions en faveur des populations en situation de précarité ;

· et 580.000 francs pour la santé des personnes âgées.

Les crédits correspondants seront reconduits en 2001, afin de poursuivre ces actions.

Le deuxième type d'actions a bénéficié de 16 millions de francs, principalement consacrés à la lutte contre le cancer (7,68 millions de francs).

Dans ce cadre, les actions suivantes ont été soutenues :

· l'appui à la formation des radiologues et des manipulateurs en radiologie, à hauteur de 1,97 million de francs, pour permettre la généralisation du programme national de dépistage du cancer du sein, à l'ensemble du territoire, en 2001 ainsi que plusieurs actions de partenariats avec la Ligue nationale contre le cancer (2,3 millions de francs), l'Institut de veille sanitaire (400.000 francs) ou encore l'INSERM (400.000 francs) ;

· les actions de dépistage du col de l'utérus menées par certaines associations comme « EVE » qui a bénéficié d'une subvention de 273.000 francs ;

· les programmes régionaux de santé axés sur la lutte contre le cancer dans les régions Picardie et Nord-Pas-de-Calais (1,5 million de francs) ainsi que l'expérimentation de la prise en charge à domicile des patients cancéreux conduite par la DDASS de Paris (300.000 francs) ;

En outre, 2,89 millions de francs ont été utilisés dans d'autres domaines que la lutte contre le cancer (soutien au Comité national des réseaux, à l'INSERM, etc.).

Le projet de loi de finances pour 2001 prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 10 millions de francs sur l'article 10 du chapitre 47-11. Compte tenu d'une mesure d'ajustement d'un million de francs, 9 millions de francs seront ainsi disponibles pour financer les actions suivantes :

· une amélioration de la prise en charge des malades par la mise en place de groupes de parole. L'État soutiendra, à hauteur de 506.900 francs, les associations de malade qui proposeront des formations aux techniques d'accompagnement, sur la base d'un cahier des charges national ;

· une mobilisation des ressources extérieures au ministère pour la mise en place du plan de lutte contre le cancer, annoncé en février 2000, pour une durée de cinq ans. Ce plan définit les priorités nationales qui seront mises en _uvre aux niveaux régional et local, en particulier dans le cadre des programmes régionaux de santé (PRS). Il poursuit cinq objectifs : réduire les risques de cancers par une prévention adaptée, généraliser des programmes de dépistage performants, favoriser en permanence la qualité de la pris en charge, améliorer les conditions de vie et garantir les droits des malades et rationaliser l'effort de recherche et de veille épidémiologique.

La mise en place de ce plan supposant des ressources dont le ministère ne dispose pas, un appel à des compétences extérieures est envisagé, pour lequel une mesure nouvelle de 6 millions de francs en prévue ;

· le renforcement du pôle « études », pour un montant d'un million de francs et le financement d'un programme national de formation des professionnels pour la prévention du suicide.

Par ailleurs, un transfert de 6,75 millions de francs est prévu au profit du chapitre 34-98, article 90 (fonctionnement des services déconcentrés) pour accompagner la mise en _uvre du programme de lutte contre le cancer. Au total, cet article atteindra, en 2001, 57 millions de francs afin de permettre notamment, le développement des actions de lutte contre le cancer.

      2.- L'affirmation de la dimension régionale des actions de santé publique

      a) Les crédits déconcentrés consacrés à la promotion de la santé (article 20)

Ces crédits servent à financer, d'une part, le fonctionnement des comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé (CODES et CRES) ; d'autre part, le développement des programmes régionaux de santé (PRS) et des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS).

      _ Les comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé (CODES et CRES)

Les CODES et les CRES sont des associations auxquelles participent les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et l'État. En 1994, celui-ci s'est engagé à contribuer à leur fonctionnement pour que le secteur de l'éducation à la santé soit mieux organisé. Le CFES s'appuie désormais de façon plus importante sur ce réseau pour relayer son activité. Des séminaires nationaux sont organisés sur les actions menées vis-à-vis des déterminants comportementaux de la santé dans le cadre des programmes régionaux de santé (PRS).

En 2000, un appel à projets a été lancé dans les régions pour répartir l'enveloppe de 6 millions de francs, allouée dans le cadre de la lutte contre le cancer.

      _ Les programmes régionaux de santé (PRS) et les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS)

Votre Rapporteur rappelle que le développement des programmes régionaux de santé (PRS) a été inscrit dans les ordonnances d'avril 1996 sur la réforme de la sécurité sociale, afin de donner suite à la fixation de priorités régionales de santé selon une logique de programmation et de partenariat. A ce jour, 70 programmes existent dans les 22 régions métropolitaines et les 4 départements d'Outre-mer. Au cours des prochaines années, la généralisation des PRS cancer devrait conduire à une augmentation sensible du nombre de programmes en cours.

En loi de finances initiale pour 2000, une mesure nouvelle de 3,2 millions de francs a été inscrite en vue d'accroître le nombre des PRS, dans le cadre de la préparation des futurs contrats de plan État-régions.

Le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 23,19 millions de francs sur l'article 20 en vue de financer :

· l'application du plan de lutte contre le cancer avec la mise en place de PRS dans de nouvelles régions (4 millions de francs) et l'extension du dispositif de dépistage (2,3 millions de francs) ;

· la contribution de l'État à la mise en _uvre des contrats de plan État-régions (7 millions de francs) ;

· la montée en charge des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), à hauteur de 9,8 millions de francs.

Un transfert de 4 millions de francs est, par ailleurs, inscrit au profit du chapitre 34-98, article 90, afin d'accompagner la mise en place du plan de lutte contre le cancer.

      b) Les Observatoires régionaux de la santé (article 50)

Créés entre 1982 et 1984, si l'on excepte l'observatoire d'Île-de-France apparu dès 1974, et généralement constitués sous la forme d'associations, les Observatoires régionaux de la santé (ORS) ont pour objectif d'améliorer l'information sur l'état de santé et les besoins sanitaires de la population. Ils sont chargés de valoriser les connaissances disponibles en les rendant accessibles à ceux qui sont amenés à prendre les décisions.

L'échelon régional s'est affirmé au cours des dernières années en matière sanitaire, comme en témoigne la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), des unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM), des unions régionales de médecins libéraux (URML) et des conférences régionales de la santé. Les observatoires ont pu affirmer leur rôle à la faveur de ces évolutions institutionnelles, en participant aux conférences et aux programmes régionaux de santé.

De plus, votre Rapporteur souligne que la Fédération nationale des ORS (FNORS) a été associée, en 1999, au projet de Base régionale en santé publique, développée par le ministère chargé de la santé et la CNAM. Ce projet conduit à la création d'un site commun d'information en santé, intitulé SCORE SANTÉ, auquel sont associés, outre le ministère, les trois principaux régimes d'assurance maladie (CNAM, MSA, CANAM), l'Institut de veille sanitaire, l'INSERM et la Fédération nationale. La maintenance et l'évolution de ce site seront confiées à la Fédération.

Les crédits sont répartis entre les régions par la direction générale de la santé en fonction de la population, du nombre de départements et des problèmes de santé, puis délégués dans les DRASS. Dans la pratique, les observatoires reçoivent entre 650.000 et 900.000 francs à ce titre, mais cette subvention tient une part très variable dans le budget des différents observatoires, en fonction du montant des subventions locales. L'évolution de la subvention versée par l'État aux observatoires est retracée dans le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DE LA SUBVENTION D'ÉTAT VERSÉE AUX ORS

(en milliers de francs)

1996

1997

1998

1999

2000

18.000

19.563,8

19.563,8

16.563

18.563

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

En 1997, la subvention a été augmentée de 1.563.896 francs. En 1999, un montant de 3 millions de francs a été transféré sur le budget de l'Institut de veille sanitaire au titre de la maintenance des tableaux de bord régionaux de la santé. La dotation pour 2000 s'élève à 18,56 millions de francs, ce qui représente une augmentation de 2 millions de francs.

RÉPARTITION DE CRÉDITS ALLOUÉS EN 2000 AUX ORS

(en milliers de francs)

    Régions

Montant

Régions

Montant

    Alsace

590

Midi-Pyrénées

800

    Aquitaine

800

Nord-Pas de Calais

800

    Auvergne

590

Basse-Normandie

590

    Bourgogne

590

Haute-Normandie

590

    Bretagne

800

Pays de la Loire

1000

    Centre

590

Picardie

690

    Champagne-Ardennes

690

Poitou-Charentes

590

    Corse

590

Provence-Alpes-Cote d'Azur

890

    Franche-Comté

590

Rhône-Alpes

990

    Ile de France

2.140

Guyane

333

    Languedoc-Roussillon

777

Martinique

590

    Limousin

590

Guadeloupe

153

    Lorraine

777

La Réunion

440

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Ces dotations doivent permettre la participation des ORS aux travaux des conférences régionales de santé et à un travail d'étude sur l'alcool, coordonné par la direction générale de la santé et la direction de la recherche.

Votre Rapporteur note avec satisfaction que le projet de loi de finances prolonge l'effort réalisé en 2000, en prévoyant 3 millions de francs de moyens nouveaux en faveur des ORS.

III.- UNE PRIORITÉ ACCORDÉE À LA MODERNISATION
DU SYSTÈME DE SOINS

Votre Rapporteur spécial rappelle que l'offre de soins fait l'objet, depuis trois ans, d'une politique cohérente qui assigne à l'hôpital trois missions : adapter l'offre aux besoins, améliorer la qualité des soins et réduire les inégalités. Plusieurs instruments ont été mis en place dans ce cadre afin de parvenir à une organisation efficace de l'offre de soins au niveau régional, grâce aux schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) et d'accompagner et inciter la coopération et les regroupements d'établissements, par l'intermédiaire du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO).

Cette politique connaît une nouvelle étape depuis la signature du protocole d'accord relatif à l'hôpital, le 14 mars 2000, par le Gouvernement et les organisations syndicales représentatives. Ce protocole mobilise des moyens supplémentaires au profit de l'hôpital, à hauteur de 3,8 milliards de francs dès 2000 et de 10 milliards de francs sur trois ans.

    A.- L'ADAPTATION DE L'OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS

Ce protocole prend en compte des besoins immédiats, en matière de personnels notamment, mais également, des besoins en investissements, dans le but de soutenir les efforts d'adaptation entrepris par les établissements hospitaliers, dans le cadre de la politique de restructuration de l'offre de soins. A ce titre, il aborde aussi bien la formation des personnels que la dotation du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux.

      1.- Le Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO)

La recomposition hospitalière se traduit par des opérations souvent délicates qui contraignent les établissements à redéployer des personnels et des moyens. Afin de faciliter ces opérations, un dispositif d'accompagnement des restructurations hospitalières a été mis en place en 1998, qui comporte deux volets :

· d'une part, un fonds d'accompagnement social et de modernisation des hôpitaux (FASMO), institué par l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, pour une durée de 5 ans, à compter du 1er janvier 1998. Géré par la Caisse des dépôts et consignations, ce fonds permet de financer des actions de conversion (aides à la formation professionnelle) ainsi que des aides à la mobilité géographique ou professionnelle et à l'adaptation à un nouvel emploi ;

· d'autre part, un fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO), créé par la loi de finances pour 1998, destiné à aider à la prise en charge des coûts d'engagement de la recomposition de l'offre de soins. Ce fonds, ouvert au chapitre 66-12 du fascicule « Santé », a pour vocation d'attribuer des subventions d'investissement aux établissements sous dotation globale qui présentent des projets contribuant à l'adaptation de l'offre de soins à l'échelon régional. Il peut notamment participer au financement des investissements nécessaires pour la réalisation d'opérations de coopération entre des établissements publics et privés. Comme le FASMO, ce fonds a été créé pour une durée de 5 ans.

      a) Les critères d'intervention du FIMHO

Les critères d'éligibilité au FIMHO ont été définis par la circulaire n° 98-52 du 28 janvier 1998 (), qui exclut d'allouer les aides de manière uniforme ou selon des critères qui n'auraient pas strictement pour but de permettre des investissements réellement structurants. L'objectif est, ainsi, de favoriser la réalisation de projets qui, sans l'aide du fonds, n'auraient pu voir le jour.

Dans son rapport de l'année dernière, votre Rapporteur a souligné les conditions difficiles de démarrage du FIMHO en 1998 et 1999. Son intervention a, en effet, été tributaire, d'une part, des délais de mise en _uvre de la sélection des opérations, au niveau régional, par les agences régionales d'hospitalisation, puis, au niveau national ; d'autre part, des délais de préparation, puis, d'instruction des dossiers techniques et financiers nécessaires à l'attribution de la subvention, par arrêté ministériel.

En 2000, les critères d'intervention du Fonds ont été élargis, par une circulaire du 4 mai, afin de prendre en compte les engagements souscrits dans le protocole du 14 mars.

Désormais, deux types d'intervention peuvent être distingués :

· d'une part, les opérations de rapprochement entre deux ou plusieurs établissements de santé contribuant à l'adaptation de l'offre de soins nécessaires à la mise en _uvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire. Les opérations concernant les services logistiques sont désormais également éligibles. Toutefois, sont privilégiés les investissements liés à des regroupements entre établissements de santé et permettant de dégager des gains de fonctionnement significatifs.

· d'autre part, les opérations de modernisation propres à un établissement qui s'engage dans des évolutions structurelles (fermeture de site, restructuration interne, redéploiement de moyens etc.). A ce titre, les axes prioritaires sont les urgences, la psychiatrie et les soins de longue durée. Ces priorités n'excluent pas les opérations qui pourraient intervenir dans d'autres secteurs, dès lors qu'elles constituent des éléments importants de la mise en _uvre du SROS.

Les opérations d'investissements dans le domaine des systèmes d'information sont désormais éligibles, sous réserve que ces opérations aient un caractère structurant pour l'établissement ou les établissements concernés. Les équipements mobiliers courants (hôtellerie, logistique, bureaux etc.) demeurent, en revanche, exclus du champ des opérations éligibles.

      b) Bilan des interventions du FIMHO

En 1998, 46 opérations ont été retenues par le Fonds d'investissement, pour un montant total de 2,18 milliards de francs. Le montant des subventions accordées pour ces opérations s'est élevé à 500 millions de francs. Au titre de la campagne 1999, 32 opérations ont été retenues pour un montant total de travaux de 1,37 milliard de francs. Ces projets, qui ont donné lieu à l'attribution de subventions à hauteur de 250 millions de francs, ont concerné :

· des opérations de complémentarité entre des établissements de santé publics et privés pour un montant de 80,34 millions de francs (7 opérations) ;

· des regroupements d'établissements de santé privés à but non lucratif pour un montant de 11,85 millions de francs (4 opérations) ;

· des opérations de complémentarité entre établissements publics pour un montant de 21,75 millions de francs (2 opérations) ;

· des opérations de restructuration de l'offre psychiatrique pour un montant de 35,92 millions de francs (8 opérations) ;

· des restructurations internes à des établissements publics pour un montant de 100,2 millions de francs (11 projets).

Pour la campagne 2000, 262 projets ont été transmis, qui représentent 7,45 milliards de francs de travaux et 2,5 milliards de francs de demandes de subventions. La sélection des projets interviendra dans le courant de l'automne. Le projet de loi de finances pour 2001 (commentaire de l'agrégat 22) indique que 142 opérations sont programmées pour 2000, impliquant 180 établissements.

      c) La gestion des crédits

Le FIMHO est financé par les crédits imputés sur le chapitre 66_12, « Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers ». Depuis sa création, il a bénéficié des dotations suivantes :

ÉVOLUTION DES DOTATIONS INSCRITES EN LOI DE FINANCES EN FAVEUR DU FIMHO

(en millions de francs)

 

LFI 1998

LFI 1999

LFI 2000

PLF 2001

Autorisations de programme

500

250

200

500

Crédits de paiement

150

150

265

100

Source : projets de loi de finances

Le protocole du 14 mars dernier prévoit que des crédits d'investissement supplémentaires, au-delà des 200 millions de francs déjà inscrits au budget, seront mobilisés au titre du FIMHO pour financer des opérations de rapprochement entre hôpitaux ainsi que des investissements de restructuration interne des établissements. En application de cet accord, la loi de finances rectificative pour 2000 a porté la dotation de l'exercice courant à 800 millions de francs d'autorisations de programme. Ces moyens permettront, en 2000, de soutenir l'effort d'investissements pour moderniser et adapter l'hôpital aux besoins, de 3 à 4 milliards de francs.

Au total, la programmation financière des opérations du FIMHO s'établit comme suit :

ÉCHÉANCE PRÉVISIONNELLE D'EXÉCUTION DU PROGRAMME FIMHO

 

(en milliers de francs)

Exercice

Autorisations de programme

Crédits de paiement

LFI

Reports, modifications et LFR

Consommation (affectation)

LFI

Reports, modifications et LFR

Délégation

1998

503.000

_ 3.000

316.831

153.000

    _ 3.000

0

1999

250.000

198.343

172.132

150.000

    150.000

    70.093

2000

200.000

876.211 (1)

    500.000 (2)

265.000

    329.907 (2)

200.000 (2)

2001

500.000

576.211 (2)

(X)

100.000

    394.907 (2)

(X)

(2) dont loi de finances rectificative : 600 millions de francs d'autorisation de programme et 100 millions de francs de crédits de paiement

(2) évaluations

 

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

Le projet de loi de finances poursuit cet effort en prévoyant l'inscription de 500 millions de francs en autorisations de programme et de 100 millions de francs en crédits de paiement.

Votre Rapporteur précise rappelle que l'extinction des autorisations de programme sur le chapitre 66_11 est la conséquence de la mise en place du FIMHO, ce qui explique que le projet de budget pour 2000 ne prévoit également pas d'ouverture d'autorisations de programme.

      2.- Les autres crédits bénéficiant aux hôpitaux

Hormis la masse prépondérante que représente désormais le FIMHO, le budget de la santé comprend également un ensemble de crédits quelque peu disparate, destiné aux hôpitaux. Du fait du changement de nomenclature, les crédits déconcentrés et non déconcentrés d'interventions dans le domaine hospitalier sont désormais identifiés à l'article (chapitre 47-19 art. 21 et 22).

Ces dotations doivent être appréciées au regard des engagements pris dans le cadre du protocole du 14 mars 2000.

      a) Les autres investissements d'équipement sanitaire

S'il faut mentionner, pour mémoire, le contrôle des opérations d'équipement sanitaire et social, l'essentiel réside dans la disparition progressive des subventions d'équipement sanitaire.

      _ Le contrôle des opérations d'équipement

Les réajustements de nomenclature, effectués en loi de finances initiale pour 2000, ont conduit à scinder l'article 80 du chapitre 56-10 « études et contrôle des opérations d'équipement » en :

· d'une part, les études, rattachées à l'article 50 « études et problèmes hospitaliers » du chapitre 57-93 ;

· d'autre part, le contrôle des opérations d'équipement, imputé à l'article 73 (nouveau) du chapitre 31-96. Le caractère de rémunération des prestations effectuées par les services déconcentrés des ministères chargés de l'équipement et de l'agriculture, en tant que délégués aux travaux, justifie ce rattachement.

Toutefois le mode de calcul de cette rémunération assise, à raison de 0,05%, sur les mandats réalisés lors de l'exercice n-1 au titre des chapitres de subventions d'équipement sanitaire et social (chapitres 66-11, 66-12 et 66-20) implique une prévision intégrant une forte perspective d'augmentation dans les prochains exercices en raison de la montée en charge du programme FIMHO.

Dans ces conditions, les crédits de ce chapitre passent de 3,7 millions de francs en 2000 à 6,43 millions de francs en 2001.

_ Les subventions d'équipement sanitaire (chapitre 66_11)

Les subventions d'équipement sanitaire sont liées à des programmes spécifiques justifiant une intervention exceptionnelle de l'État, hors critères d'éligibilité au programme FIMHO et hors possibilité d'alternative d'aide à l'investissement par intervention sur les budgets hospitaliers. Ces programmes relèvent, soit du domaine de la contractualisation comme les contrats de développement pour l'Outre mer, soit de schémas nationaux comme le schéma national d'hospitalisation des personnes détenues, par création d'unités hospitalières sécurisées interrégionales.

La participation de l'État, au titre de ces subventions, n'a cessé de diminuer depuis 1993, pour se limiter, en 1997, à l'exécution des contrats de plan et de développement. Cette évolution est retracée dans le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DES CONSOMMATIONS DE CRÉDITS
AU TITRE DES SUBVENTIONS D'ÉQUIPEMENT SANITAIRE

(en milliards de francs)

 

1995

1996

1997

1998

1999

Prévision 2000

Autorisations de programme

481

334,5

43,2

4,6

8,2

3

Crédits de paiement

475,7

344,6

251,7

135,9

111,1

173,8

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

Depuis 1998, un programme de financement très ciblé des restructurations hospitalières a été mis en place par le biais du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, évoqué ci-dessus.

S'agissant des contrats de Plan couvrant la période 2000_2006 et des prochains contrats du développement avec les collectivités d'Outre Mer, l'exercice 2001 permet l'ouverture d'une première tranche de financement, réservé à l'Outre Mer et à la Corse, d'un montant de 78,3 millions de francs d'autorisations de programme et de 73,4 millions de francs de crédits de paiement sur le chapitre 66_11 (articles 10 et 20).

Ces crédits, destinés à financer des opérations ne pouvant relever ni du FIMHO, ni d'alternatives à la subvention par prise en compte des intérêts d'emprunt, seront versés pour des opérations contractualisées dans les DOM et TOM à hauteur de 10 millions de francs en A.P et 26,82 millions de francs en C.P ainsi que pour le financement d'opérations inscrites dans les contrats de plan et de développement, à hauteur de 68,3 millions de francs en autorisations de programme et 46,58 millions de francs en crédits de paiement.

Le soutien financier de l'État doit être apprécié au regard de l'effort d'investissement consenti par les établissements de santé. S'agissant des établissements publics, après une stagnation entre 1996 et 1997, on observe une progression des dépenses d'investissement qui s'élèvent à 26,572 milliards de francs en 1998, soit une progression de 4,2 %. La part de l'investissement dans le total des dépenses, qui était de 9,57 % en 1996 et de 9,45 % en 1997, est ainsi passée à 9,6 %.

Cette évolution est retracée dans le tableau ci-après :

Evolution de l'effort d'investissement consenti par les établissements de santé

(en milliards de francs)

Dépenses

1995

1996

1997

1998

Recettes

1995

1996

1997

1998

Investissements directs

16,2

16,9

16,4

16,5

Subventions et participation

1,5

1,5

1,4

1,2

Remboursements d'emprunts

4,9

5,9

6,8

7,8

Emprunts

5,8

7,1

7,7

8,4

         

Autofinancement

13,2

13,6

14,0

14,0

Autres

2,8

2,7

2,3

2,2

Autres recettes (dont aliénations d'immobilisations)

3,6

3,7

3,5

3,3

Total

23,9

25,5

25,5

26,5

Total

24,1

25,9

26,6

26,9

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Toutefois, cette progression correspond, pour l'essentiel, à une progression des remboursements d'emprunt qui passent de 5,191 milliards de francs en 1996 à 6,813 milliards de francs en 1997 et à 7,87 milliards de francs en 1998. En 1998, les établissements publics de santé, et plus particulièrement les hôpitaux locaux et les centres hospitaliers spécialisés, ont poursuivi leur effort de renégociation de la dette.

Parallèlement, les investissements directs réalisés par les hôpitaux publics, s'élèvent à 16,56 milliards de francs en 1998, contre 16,4 milliards de francs en 1997 et 16,9 milliards de francs en 1996. Ces investissements directs représentent plus des trois cinquièmes des dépenses de la section d'investissement (62,3%). Ainsi, si la baisse des dépenses d'investissement, constatée entre 1996 et 1997, est stoppée, le montant des investissements directs demeure cependant en-deçà de son niveau de 1996.

La stabilisation de l'effort d'investissement direct a pour corollaire la stagnation de l'autofinancement brut (+ 0,3% en 1998) après deux années de progression soutenue (+ 2,5 % en 1996 et + 3 % en 1997). En 1998, l'autofinancement demeure cependant supérieur aux recettes réelles (14 milliards de francs contre 12,9 milliards de francs).

      b) Les interventions dans le domaine hospitalier

Ces interventions étaient jusqu'à présent financées sur le chapitre 47_19 (article 20). En 2000, la dotation, d'un montant de 3,2 millions de francs, a été répartie de la manière suivante :

· 1,5 million de francs consacrés aux travaux réalisés par l'AFNOR concernant l'organisation hospitalière (définition de spécifications techniques reconnues par l'ensemble des professionnels)

· 400.000 francs destinés au financement des frais d'édition et de diffusion d'informations techniques

· 1,3 million de francs pour la réalisation d`un programme d'études de prospective et stratégie hospitalière.

Le projet de loi de finances pour 2001 prévoit de transférer un montant de 2,8 millions de francs, correspondant à la reconduction des crédits de prospective, stratégie et techniques hospitalières (dont 1,5 million de francs pour les travaux de l'AFNOR), sur un article 43, nouvellement créé, du chapitre 34_98.

Pour le reste, l'article 20 du chapitre 47_19 est scindé en deux articles :

· l'article 21, accueillant les crédits non déconcentrés, qui bénéficie de 400.000 francs correspondant à la reconduction des crédits servant à financer les dépenses de publication et de diffusion d'informations techniques hospitalières ;

· l'article 22, dédié aux crédits déconcentrés, qui est doté de 7 millions de francs affectés au programme d'actions d'appui à l'investissement en télémédecine.

Votre Rapporteur souligne que le développement des réseaux de télémédecine est soutenu à un double titre :

· d'une part, des crédits d'investissement, d'un montant de 69,5 millions de francs, sont prévus à cette fin sur le chapitre 65_00 du fascicule « Aménagement du territoire ». Ces crédits seront répartis entre les régions où les conseils régionaux ont précisé leur contribution au développement de ces réseaux ; l'évaluation financière des opérations de télémédecine, qui se dérouleront sur la durée des contrats de plan, étant réalisée par les agences régionales de l'hospitalisation ;

· d'autre part, des crédits contractualisés d'appui à l'investissement, imputés sur le chapitre 47_19 (article 22), sont prévus dans le cadre des contrats de plan, à hauteur de 67,15 millions de francs. En 2001, la décomposition du montant total, fixée à 7 millions de francs, reposera sur une convention cadre annuelle par opération d'investissement, en liaison avec les ARH. Ces crédits visent des actions d'accompagnement telles que la formation des utilisateurs et des personnels techniques, l'ingénierie externe, la réalisation d'études et l'évaluation.

La répartition de ces montants est retracée dans le tableau ci-après :

Répartition du financement des opérations de télémédecine

(en millions de francs)

Enveloppe NTIC Santé télémédecine

Contrat Plan État régions
Annexe IV

Régions

MMontant
Total

Ministère de l'Aménagement
du territoire

Région

Financement santé

Autres crédits

Ministère de l'Emploi
et de la Solidarité

Montant

%

Montant

%

Montant

%

Montant

%

Montant

Aquitaine

8

2

25

2

25

4

50

-

   

Auvergne

6

1,5

25

1,5

25

3

50

-

-

-

Basse-Normandie

12

3

25

4,8

40

4,2

35

-

-

6,4

Bourgogne

16

4

25

4

25

8

50

-

-

5

Champagne-Ardennes

3,5

0,875

25

0

0

2,625

75

-

-

1

Corse

1

0,25

25

0,25

25

0,5

50

-

-

-

Franche-Comté

16

4

25

1,6

10

10,4

65

-

-

-

Guadeloupe

1,5

0,375

25

0,375

25

0,75

50

-

-

-

Haute-Normandie

12

3

25

6

50

3

25

-

-

7

Languedoc-Roussillon

8

2

25

1,6

20

4,4

55

-

-

-

Limousin

10

2,5

25

1

10

6,5

65

-

-

-

Lorraine

20

5

25

5

25

5

25

5

25

-

Martinique

2

0,5

25

0,5

25

1

50

-

-

-

Midi-Pyrénées

25

6,25

25

10

40

8,75

35

-

-

12

Nord-Pas-de-Calais

25

3,25

25

6,25

25

12,5

50

-

-

10

Pays de la Loire

10

2,5

25

2,5

25

5

50

-

-

16,75

Picardie

13

3,25

25

3,25

25

6,5

50

-

-

-

Poitou-Charentes

18

4,5

25

4,5

25

9

50

-

-

5

Provence-Alpes
Côte d'Azur

16

4

25

4

25

8

50

-

-

4

Réunion

25

6,25

25

6,25

25

12,5

50

-

-

-

Rhône-Alpes

30

7,5

25

15

50

7,5

25

5

2

-

Total

278

69,5

25

80,4

29

123,1

44

10

27

67,15

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Il s'agit ainsi de soutenir la diffusion d'équipements hospitaliers de haute technologie à caractère structurant.

      3.- Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH)

Groupements d'intérêt public, les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont été créées par l'ordonnance du 24 avril 1996 sur l'hospitalisation, qui leur donne pour mission de définir et mettre en _uvre la politique régionale d'offre globale de soins hospitaliers publics et privés.

      a) Les moyens accordés aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH)

Le budget des agences est alimenté par le chapitre 47_19, article 10, du budget de la santé ainsi que par une dotation de l'assurance maladie. Le budget de la santé contribue aux frais de personnel, à l'exception des mises à disposition de la CNAM, ainsi qu'aux dépenses de fonctionnement et d'amortissement des agences.

Comme pour tout groupement d'intérêt public (GIP), les ressources des agences sont constituées des contributions de leurs membres qui peuvent prendre la forme d'une contribution financière, de la mise à disposition de personnels, de locaux ou de matériel . Le régime général a notamment choisi de mettre à disposition de chaque agence un médecin conseil ou un cadre de haut niveau.

Les contributions de toute nature aux agences s'élèvent à plus de 127 millions pour 2000 dont 102,7 millions de francs de subvention versée par l'État (chapitre 47-19, article 10). Le reste est constitué par les contributions des régimes d'assurance maladie au titre de leurs apports au groupement d'intérêt public.

En 1999, le montant de la part de l'État s'est élevé à 106,8 millions de francs dans lequel était compris une dotation exceptionnelle et non reconductible de 5 millions de francs destinée au financement de la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire.

L'évolution des budgets des ARH est retracée, par régions, dans le tableau ci-après :

LES BUDGETS DES AGENCES RÉGIONALES DE L'HOSPITALISATION

Régions

Budget primitif 1999

Budget primitif 2000

Dépenses

Ressources

31/12/99

Dépenses

Ressources

31/12/00

Total
- A -

Personnel
- B
-

Autres dépenses
C = (A-B)

Subvention État

Autres ressources

Effectif

Total
- A -

Personnel
- B
-

Autres dépenses
C = (A-B)

Subvention État

Autres ressources

Effectif

Ile-de-France

8.723.009

6.270.000

2.453.009

7.470.000

1.253.009

11

8.770.000

6.800.000

1.970.000

6.670.000

1.280.000

12

Rhône-Alpes

7.250.000

4.659.390

2.590.610

6.250.000

1.000.000

14

6.950.000

4.727.000

2.223.000

5.950.000

1.000.000

13

PACA

6.361.834

4.576.223

1.785.611

5.320.000

1.041.834

10

6.561.834

4.585.500

1.976.334

5.520.000

981.834

9

Nord-Pas-de-Calais

5.946.000

4.110.000

1.836.000

4.810.000

1.136.000

13

5.870.235

3.900.000

1.970.235

4.710.000

1.140.235

13

Bretagne

5.356.391

3.610.000

1.746.391

4.550.000

806.391

11

5.339.000

3.696.000

1.643.000

4.150.000

806.391

9

Lorraine

5.747.000

4.264.150

1.482.850

4.700.000

1.047.000

10

5.657.000

4.053.550

1.603.450

4.410.000

1.027.000

7

Pays de la Loire

5.104.000

3.500.000

1.604.000

4.300.000

804.000

12

5.204.000

3.840.000

1.364.000

4.400.000

804.000

11

Aquitaine

5.105.021

3.877.000

1.228.021

4.300.000

805.021

9

5.035.021

3.930.000

1.105.021

4.200.000

805.021

9

Midi-Pyrénées

5.140.290

3.920.290

1.220.000

4.360.000

780.290

11

5.190.290

4.095.000

1.095.290

4.410.000

780.290

10

Languedoc-Roussillon

5.201.091

3.816.000

1.385.091

4.400.000

801.091

7

5.002.291

3.685.291

1.317.000

4.200.000

802.291

8

Centre

5.132.129

3.837.641

1.294.488

4.400.000

732.129

11

5.112.129

3.919.475

1.192.654

4.310.000

767.129

10

Alsace

4.670.000

3.095.000

1.575.000

3.900.000

770.000

7

4.500.000

3.239.000

1.261.000

3.780.000

706.000

8

Picardie

4.591.900

3.153.000

1.438.900

3.860.000

731.900

10

4.359.888

2.950.000

1.409.888

3.650.000

709.888

10

Haute-Normandie

4.564.388

3.258.000

1.306.388

3.850.000

714.388

7

4.459.288

2.982.500

1.476.788

3.750.000

709.288

9

Basse-Normandie

4.659.388

3.167.888

1.491.500

3.950.000

709.388

6

4.399.388

2.632.060

1.767.328

3.750.000

709.588

4

Bourgogne

4.799.800

3.120.000

1.679.800

4.050.000

749.800

9

5.489.800

3.040.000

2.449.800

3.750.000

709.800

8

Poitou-Charente

4.710.288

3.135.550

1.574.738

4.000.000

710.288

7

5.658.288

3.297.400

2.360.888

3.700.000

710.888

7

Auvergne

4.664.388

3.361.500

1.302.888

3.950.000

714.388

9

4.580.388

3.537.000

1.043.388

3.680.000

714.588

7

Champagne-Ardennes

4.575.704

3.218.000

1.357.704

3.750.000

825.704

5

4.630.480

3.070.000

1.560.480

3.560.000

1.190.480

7

Franche-Comté

4.882.188

3.016.000

1.866.188

3.900.000

982.188

8

5.058.585

3.240.585

1.818.000

3.830.000

707.188

8

Limousin

3.496.179

2.185.000

1.311.179

2.880.000

616.179

7

3.266.679

2.439.665

827.014

2.650.000

616.679

6

Guadeloupe

3.509.000

2.131.000

1.378.000

2.975.000

534.000

4

3.711.000

2.694.000

1.017.000

2.925.000

410.000

7

Martinique

3.321.700

2.548.700

773.000

2.875.000

446.700

6

3.441.700

2.408.000

1.033.700

2.775.000

424.600

5

Guyane

3.366.066

2.358.040

1.008.026

2.650.000

716.066

5

3.148.565

2.303.000

845.565

2.550.000

598.565

4

Corse

2.805.128

2.270.700

534.428

2.350.000

455.128

7

2.775.628

2.180.000

595.628

2.320.000

455.628

6

La Réunion

3.576.292

1.963.900

1.612.392

3.000.000

576.292

6

3.650.108

2.283.900

1.366.208

3.100.000

512.800

5

Totaux

127.259.174

88.422.972

38.836.202

106.800.000

20.459.174

222

127.821.585

89.528.926

38.292.659

102.700.000

20.080.171

212

NB.- Dans les montants figurant dans ce tableau ne sont pas comptabilisées les ressources qui sont attribuées aux ARH dans le cadre duFASMO au titre du budget 2000 (440 KF/ARH)

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 12,3 millions de francs au profit des ARH. L'objectif est de permettre, d'une part, le renforcement de chaque agence en agent de catégorie A, pour le pilotage de la réduction du temps de travail et de la modernisation de la gestion des ressources humaines ; d'autre part, le financement d'études et d'audits sur l'adaptation des établissements.

      b) Le fonctionnement des ARH

Les frais de personnel constituent l'essentiel des dépenses de fonctionnement des agences qui disposent d'un personnel propre, 8 à 14 personnes par agence, composé de fonctionnaires détachés, d'agents mis à disposition par les parties à la convention constitutive ou par tout service de l'État et, à titre exceptionnel et subsidiaire, d'agents contractuels.

A l'heure actuelle, 238 personnes, au total, sont employées au sein des agences, y compris les 26 directeurs. Parmi les 212 collaborateurs directs des directeurs, 159 personnes sont rémunérées sur les budgets des agences, ce qui correspond au cadrage budgétaire initial, et 53 sont mises à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives.

De plus, les services départementaux et régionaux de l'État, de la CRAM et de l'échelon régional du contrôle médical compétents en matière sanitaire et dont l'intervention est nécessaire à l'exercice des pouvoirs et des responsabilités des agences sont mis à leur disposition. L'effectif temps plein total théorique ainsi mis à disposition varie d'une cinquantaine de personnes dans les plus petites agences à plus de 130 personnes.

La répartition des effectifs de chaque agence est retracée dans le tableau ci-après :

LES EFFECTIFS PROPRES DES AGENCES RÉGIONALES DE L'HOSPITALISATION

Régions

Effectifs par statuts des arh au 31-12-99

Rémunérés

Total (1)

MAD (a) Gratuites (2)

Total Général (1+2)

Dépenses de personnel BP 2000 (b)

Contractuel (*)

Détachement

MAD (a) C/Remb

Île de France

2

5

0

7

5

12

6.800.000

Rhône-Alpes

1

7

0

8

5

13

4.727.000

Paca

3

2

2

7

2

9

4.585.500

Nord-Pas-de-Calais

5

3

0

8

5

13

3.900.000

Bretagne

1

5

1

7

2

9

3.696.000

Lorraine

0

4

0

4

3

7

4.053.550

Pays de Loire

4

3

0

7

4

11

3.840.000

Aquitaine

4

4

0

8

1

9

3.930.000

Midi-Pyrénées

5

3

0

8

2

10

4.095.000

Languedoc-Roussillon

1

4

2

7

1

8

3.685.291

Centre

5

4

0

9

1

10

3.919.475

Alsace

3

3

0

6

2

8

3.239.000

Picardie

4

3

0

7

3

10

2.950.000

Haute-Normandie

5

2

0

7

2

9

2.982.500

Basse-Normandie

2

2

0

4

0

4

2.632.060

Bourgogne

3

3

0

6

2

8

3.040.000

Poitou-Charente

2

4

0

6

1

7

3.297.400

Auvergne

1

4

0

5

2

7

3.537.000

Champagne-Ardennes

5

2

0

7

0

7

3.070.000

Franche-Comté

2

4

0

6

2

8

3.240.585

Limousin

4

1

0

5

1

6

2.439.665

Guadeloupe

3

2

0

5

2

7

2.694.000

Martinique

2

1

0

3

2

5

2.408.000

Guyane

2

1

0

3

1

4

2.303.000

Corse

3

2

0

5

1

6

2.180.000

La Réunion

4

0

0

4

1

5

2.283.900

Totaux

76

78

5

159

53

212

89.528.926

(*) y compris le DARH

(a) Agents mis à disposition par l'assurance maladie autitre des apports prévus par la convention constitutive.

(b) Dépenses de personnel : masse salariale, y compris charges sociales, à rapprocher des effectifs rémunérés (1).

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

Dans son rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale de septembre 2000, la Cour des comptes note que « conformément aux conventions constitutives des G.I.E., l'ARH dispose d'un effectif très important d'agents mis à disposition, dans des proportions voisines, par les services de l'État (DRASS et DDASS) et par les caisses d'assurance maladie, principalement CRAM et services médicaux ». Dans l'attente d'un véritable contrôle à venir de ces structures, la Cour ne se prononce pas sur ces effectifs mais recommande la mise en place, par le ministère, d'un « dispositif de suivi et d'évaluation des conventions permettant de juger des effectifs dont disposent réellement les ARH ».

      c) Les actions conduites par les ARH depuis leur création

Au terme de trois années de fonctionnement, le bilan des agences s'avère positif. Des équipes dynamiques ont été constituées qui ont, au moins, poursuivi et, souvent, accéléré les processus de restructuration en cours. Conformément aux directives nationales, ces équipes ont procédé à l'allocation des dotations budgétaires aux établissements dans le sens d'une réduction des inégalités à travers une politique différenciée d'allocation de ressources fondée sur la transparence, la concertation, la recherche de critères objectifs et la cohérence avec les objectifs définis par le SROS. Elles ont largement utilisé les mécanismes conventionnels à leur disposition, des projets d'établissement aux contrats d'objectifs et de moyens.

De plus, les ARH ont animé, dans les délais prescrits, la préparation des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) de deuxième génération en assurant les concertations requises.

Votre Rapporteur rappelle que ces schémas, créés par la loi hospitalière du 31 juillet 1991, ont pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale de la demande de santé, sur une durée de cinq ans. Ils constituent, pour les établissements de santé publics et privés, la référence pour délivrer les autorisations, approuver les projets d'établissements, conduire le processus de contractualisation et orienter l'allocation des ressources.

Les SROS dits de « deuxième génération » privilégient une approche plus qualitative que les précédents. Les priorités inscrites dans ce schémas ont été définies sur la base de diagnostics locaux précis, qui ont conduit à l'adoption de stratégies différentes d'une région à l'autre. Pour autant, les priorités nationales, telles que les urgences, la périnatalité ou la lutte contre le cancer, ont également été prises en compte.

Tous les SROS confirment leur vocation à développer et améliorer le service sanitaire en insistant sur l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la recherche de l'excellence alliée au maintien d'une offre de proximité et l'apport de nouveaux services, résultant des progrès techniques et médicaux. Les régions ont ainsi conjugué à la fois des thèmes à forte composante technique et d'organisation des soins, comme la cardiologie ou les urgences, avec des approches plus centrées sur les besoins spécifiques de certaines catégories de personnes, comme les personnes âgées ou les plus démunis.

Les ARH s'emploient, désormais, à la mise en _uvre des orientations qui ont été ainsi définies.

Enfin, conformément à l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, les ARH ont récemment mis en _uvre les nouvelles compétences tarifaires qui leur ont été attribuées à l'égard de l'hospitalisation privée de leur région.

    B.- LES OUTILS DE MODERNISATION DU SYSTÈME DE SOINS

L'adaptation du système de soins s'accompagne d'un effort de modernisation, qui passe notamment par la promotion de la qualité et la réduction des risque. Ces objectifs devraient être atteints grâce au démarrage du processus d'accréditation conduit par l'ANAES.

      1.- L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)

Créée par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé qui reprend, en les élargissant, les missions de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM).

Ces missions en font un instrument privilégié de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l'amélioration de la qualité des soins, tant dans les établissements hospitaliers qu'en médecine ambulatoire, parce qu'elles autorisent l'analyse des pratiques par rapport à des référentiels et la comparaison entre établissements comme entre particuliers.

Au titre de sa mission d'évaluation, l'agence est chargée d'élaborer et de valider des recommandations de bonne pratique clinique et des références médicales ou professionnelles en matière de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique, d'élaborer ou de valider des méthodes d'évaluation, de réaliser ou de valider des études d'évaluation technologique. Elle peut également être chargée de l'évaluation d'actions et de programmes de santé publique.

S'agissant de l'accréditation, l'Agence a pour mission l'élaboration et la validation des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ainsi que la mise en _uvre de la procédure d'accréditation des établissements, des réseaux de soins ainsi que des groupements de coopération sanitaire. Cette procédure se traduit par la publication de comptes rendus d'accréditation qui contiennent une présentation de l'établissement, une information sur le déroulement de la procédure ainsi que les appréciations et décisions du Collège de l'Accréditation de l'ANAES. Les premiers comptes rendus ont été publiés en juin dernier.

Les recettes de l'ANAES proviennent essentiellement d'une subvention de l'État et d'une dotation de l'assurance maladie. Elles se sont ainsi élevées, en 2000, à 162,32 millions de francs, dont 160,51 millions de francs au titre des subventions publiques (53,5 millions de francs provenant du ministère de la santé) et 1,8 million de francs de produits divers.

L'article 55 du projet de loi de finances pour 2001 prévoit l'instauration d'une contribution financière des établissements de santé à l'accréditation, établie en fonction du nombre de lits et places autorisés dont l'établissement redevable dispose. Compte tenu de cette nouvelle recette, la contribution du ministère de la santé atteindra 38 millions de francs en 2001, soit une diminution de 28,8 %.

      2.- L'informatisation du système de soins

L'informatisation du système de soins repose sur le projet « Sesam Vitale » dont l'objectif est de dématérialiser les documents servant au remboursement des soins et de remplacer progressivement le milliard de feuilles de soins annuelles par des documents électroniques. Il nécessite l'informatisation des professions de santé, la mise en place d'un « réseau santé-social » (RSS) de type intranet, comprenant des bases de données et une messagerie électronique, le renforcement de la capacité informatique des caisses d'assurance maladie et la création de deux cartes : la carte « Vitale », destinée à l'assuré, et la carte de professionnel de santé (CPS).

      a) L'état d'avancement du projet

A la date du 16 août 2000, 45.000 professionnels de santé, dont plus de 36.000 médecins (49 % de médecins généralistes et 17 % de médecins spécialistes), recouraient à la télé-transmission des feuilles de soins aux caisses d'assurance maladie. Malgré ces progrès, des disparités géographiques fortes demeurent entre les caisses : si certaines (Est, Nord et une grande partie du Sud-ouest) atteignent des taux allant jusqu'à 75 %, d'autres sont encore très en retard comme la région parisienne, notamment Paris avec seulement 11% des médecins, la Corse et les DOM.

Plus de la moitié des caisses ont atteint l'objectif de télé-transmission fixé, par la CNAM au 31 décembre 1999, à 40 % pour les médecins. Pratiquement toutes les caisses ont atteint voire dépassé le seuil de 25 % de médecins entrés dans le dispositif.

En ce qui concerne les pharmacies d'officines, le démarrage est, en revanche, beaucoup plus lent, bien qu'il existe plus d'une dizaine de logiciels agréés et que les cartes de professionnels de santé aient été distribuées à près de 75 % des pharmaciens titulaires d'officines. A la date du 16 août 2000, à peine 700 pharmacies d'officine recouraient à la télé-transmission. Toutefois, il convient de relever que plus de 77 % des officines assurent des télé-transmissions vers les caisses, depuis de nombreuses années, avec le système antérieur IRIS-B2. Ce retard a conduit la CNAM à recommander aux syndicats de pharmacies d'officines signataires de la convention un meilleur respect de leurs engagements.

Par ailleurs, plus de 19 % des masseurs-kinésithérapeutes ont commencé à télé-transmettre, chiffre en progression continue. Enfin, bien que les négociations sur les télé transmissions entre la CNAM, les infirmiers et les chirurgiens dentistes n'aient pas été finalisées, un nombre non négligeable d'entre eux ont d'ores et déjà recours à cette procédure.

Pour l'année 2001, les caisses prévoient que 70 % des médecins assureront la transmission électronique de 90 % de leur activité. Des outils portables pour les visites à domicile devraient être prochainement homologués par le GIE SESAM/Vitale. Les prévisions de télétransmission pour 2001 sont de 65 % pour les officines et de 65 % pour les masseurs kinésithérapeutes. Les autres professionnels de santé (chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes et autres auxiliaires médicaux) devraient télé-transmettre 39 % de leur activité, ce qui aboutirait à environ 640 millions de feuilles de soins électroniques en 2001 pour l'ensemble des régimes.

S'agissant du coût du projet SESAM/Vitale jusqu'à sa généralisation, votre Rapporteur précise qu'il a été évalué à 471 millions de francs pour la CNAM. Sur la base de ces prévisions, le budget prévisionnel de fonctionnement du projet a été arrêté, en décembre 1997, à 4,5 milliards de francs et le budget d'investissement à 236,13 millions de francs.

Les hypothèses de montée en charge n'ont pas été vérifiés et le démarrage, plus tardif que prévu (avril 1998), de la généralisation du système a entraîné un décalage important dans le temps de nombreuses dépenses, décalées sur l'année 2000, en particulier les dépenses liées aux aides à la télétransmission pour les professionnels de santé. Les quatre avenants conventionnels signés entre les caisses d'assurance maladie d'une part, et d'autre part les médecins, les pharmaciens d'officines, les masseurs kinésithérapeutes et les orthophonistes ont institué une aide financière par feuille de soins pour les médecins et les pharmaciens et un forfait pour les auxiliaires médicaux pratiquant des actes en série. Pour 1999, ces aides à la télé-transmission ont été fixées à 10,3 millions de francs ; pour 2000, leur montant prévisionnel devrait avoisiner 120 millions de francs et, pour 2001, 277 millions de francs.

      b) L'utilisation des crédits du chapitre 47-19, article 30

Le chapitre 47-19, article 30, a été doté, en loi de finances initiale pour 2000, de 1,45 million de francs, soit un montant identique à celui de 1999. Ce montant représente la contribution du ministère au groupement d'intérêt public « Carte de professionnel de santé ». Depuis la loi de finances pour 1998, il comprend une contribution du secrétariat d'État au budget, déduction faite de la rémunération du directeur du GIP, mis à disposition par le ministère (soit 0,42 million de francs).

La part totale de l'État versée au GIP s'élève à 22,3 % des contributions des membres, soit 2,85 millions de francs pour 2000, ventilée selon une clé de répartition fixée dans la convention constitutive du GIP (13,38 % pour le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, 5,95 % pour le secrétariat d'État au budget et 2,97 % pour le ministère de l'Agriculture). La part du ministère de l'Agriculture fait l'objet d'une avance par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité sur le chapitre 47-19 article 30, la somme lui étant remboursée en gestion par le biais d'une cession comptable.

Par ailleurs, le budget du GIP pour 2000 prévoit le versement de crédits au titre de « prestations sur commande » financées à parité par l'État et la CNAMTS, qui font l'objet de conventions spécifiques entre l'État et le GIP, et qui s'imputent, en cours d'année, sur le chapitre 47-19, article 30. Ces prestations concernent la mise en place de l'architecture de sécurité liée à la carte de professionnel de santé, indispensable pour sécuriser la transmission, entre professionnels de santé, d'informations liées à la santé des patients : mise en place d'une messagerie sécurisée (chiffrement des messages...) et des services liés (annuaire des certificats délivrés par le GIP et listes de révocation en particulier).

Le projet de loi pour 2001 prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle d'un million de francs sur l'article 30 du chapitre 47-19, ce qui porte les crédits affectés au GIP à 2,45 millions de francs en 2001. Ce montant, auquel il conviendra d'ajouter la contribution du ministère de l'Agriculture, permettra d'assurer la reconduction de la contribution de base de l'État et de financer sa part dans la mise en place du gestionnaire de formulaires électroniques.

      3.- La création d'une agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH)

La création de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), prévue dans un décret en cours de publication, vise à réunir l'ensemble des équipes sur lesquelles s'appuie l'administration pour mettre en _uvre le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Votre Rapporteur rappelle que ce programme a pour objectif de décrire et de mesurer l'activité hospitalière, étant précisé qu'il ne s'applique qu'aux établissements financés par dotation globale.

Les modalités de fonctionnement de cette agence ont été précisées dans l'article 32 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, qui vient d'être adopté par l'Assemblée nationale.

L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation aura pour mission :

· de mettre en _uvre les différents systèmes d'information sur le secteur de l'hospitalisation, c'est-à-dire les systèmes nécessaires à l'analyse des moyens et des activités des établissements de santé publics ou privés ;

· d'assurer leur accessibilité aux tiers ;

· et de participer aux travaux sur les nomenclatures de santé.

Compte tenu de ces missions, il est prévu que le fonctionnement de l'agence soit assuré par une dotation globale versée par l'assurance maladie et par une contribution de l'État. Le projet de loi de finances prévoit, ainsi, une mesure nouvelle de 9,5 millions de francs sur un nouvel article 93 du chapitre 36-81 pour cette nouvelle agence.

Cette mesure a pour conséquence la clôture de l'article 60 du chapitre 47-19, intitulé « Subvention au GIP - programme de médicalisation des systèmes d'information », ouvert en loi de finances initiale pour 2000. Les crédits imputés sur cet article n'ont pas été utilisés en raison du changement de la conception du statut juridique de l'organisme à créer. Comme votre Rapporteur l'a montré, la formule de l'établissement public à caractère administratif a, en effet, été préférée à celle du groupement d'intérêt public, initialement envisagée.

    C.- UN EFFORT ACCRU EN MATIÈRE DE FORMATION DES PROFESSIONS MÉDICALES ET PARAMÉDICALES

Votre Rapporteur rappelle que le protocole hospitalier du 14 mars dernier comprend un certain nombre de mesures destinées à améliorer la situation des personnels. Il prévoit, notamment, l'attribution de 2 milliards de francs, destinés à l'amélioration des conditions de remplacement des personnels absents. Une instruction a été transmise aux ARH pour qu'elles procèdent à la répartition de ces crédits afin d'aider les établissements rencontrant les difficultés les plus importantes.

De plus, ce protocole prévoit une progression significative des crédits alloués au financement des formations paramédicales et des bourses, pour assurer l'augmentation annoncée des quotas infirmiers. Le chapitre 43-32 augmente, ainsi, de près de 70 millions de francs, soit une progression de 8,8 % par rapport à 2000.

Votre Rapporteur rappelle que, dans un souci de cohérence, la loi de finances pour 2000 a intégré, dans ce chapitre, les bourses attribuées aux professions paramédicales et aux sages-femmes dans un nouvel article 60 afin de donner une vision globale de l'effort du secrétariat d'État à la Santé pour encourager la formation de ces professions.

      1.- Les Écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (article 10)

Les crédits imputés sur l'article 10 sont destinés à subventionner les écoles, publiques ou privées, paramédicales et de sages-femmes.

Le financement d'État s'opère par une subvention d'aide au fonctionnement allouée pour moitié au secteur public et, pour l'autre moitié, au secteur privé non lucratif (pour certaines structures de formation).

SUBVENTIONS AUX ÉCOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DE SAGES-FEMMES ET DE PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX

Année

Crédits LFI

(en francs)

Évolution en pourcentage des crédits inscrits en LFI

Crédits disponibles

(en francs)

Évolution en pourcentage des crédits disponibles

Nombre d'élèves ou d'étudiants pris en compte

Subvention par élève ou étudiant

(en francs)

Écoles ou instituts publics

Écoles ou instituts privés

Crédits

(en francs)

% du total

Nombre d'élèves ou d'étudiants

Subvention par élève ou étudiant

Crédits

% du total

Nombre d'élèves ou d'étudiants

Subvention par élève ou étudiant

1997

256.100.000

- 15,21

217.797.500

- 24,49

63.174

3.448

117.460.621

53,92

50.819

2.311

100.356.879

46,08

12.355

8.123

1998

256.100.000

0

256.262.788

17,66

60.622

4.227

132.778.045

51,81

48.612

2.731

123.484.743

48,19

12.010

10.282

1999

256.100.000

0

256.102.784

- 0,06

59.907

4.275

135.311.120

52,83

48.156

2.810

120.791.661

47,17

11.751

10.279

2000

256.100.000

0

256.110.117

0

60.500

4.233

118.438.388

46,25

48.593

2.437

137.661.729

53,75

11.907

11.561

* Crédits effectivement disponibles en gestion compte tenu d'annulations intervenues en cours d'exercice et/ou de virements de crédits

** Nombre d'élèves ou d'étudiants, hors dédoublants, inscrits dans les structures de formation subventionnées.

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Les besoins de formation de professionnels paramédicaux qualifiés continuent à croître. Ainsi, dès la rentrée 2000, les quotas d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers sont portés à 26.436, soit 8.000 places supplémentaires représentant une augmentation de plus de 43 %.

Cette orientation a été retenue afin de faire face aux nombreuses sorties d'activité programmées du fait du vieillissement de la profession et la réduction du temps de travail. Dans ce contexte, afin de ne pas compromettre l'équilibre financier des structures de formation de statut privé, une augmentation des subventions d'État qui leur sont allouées a été décidée pour 2000, tout en maintenant la participation financière de l'État au fonctionnement des écoles hospitalières et assimilées dont le budget est équilibré par l'établissement public de santé auquel elles sont adossées.

Cette décision a pour effet une augmentation des crédits prévus en 2001, calculée sur la base du taux moyen de la subvention accordée par étudiant en soins infirmiers dans le public (2.510 francs) et dans le privé sans support hospitalier (15.000 francs) en fonction de la répartition du nombre d'étudiants supplémentaires selon le statut de la structure pour la rentrée de septembre 2000. Le montant supplémentaire des crédits prévus pour 2001 est ainsi de 35 millions de francs sur l'article 10.

      2._ Les stages extra hospitaliers des étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (article 21)

Cet article finance deux types d'opérations :

· d'une part, le paiement des indemnités versées aux maîtres de stage accueillant pendant trente demi-journées en moyenne des résidents issus des promotions antérieures à celle de novembre 1996 et du remboursement des rémunérations avancées par les CHU pour certains stages extra hospitaliers ;

· d'autre part, le remboursement des rémunérations avancées par les CHU aux résidents effectuant un semestre pratique de formation chez un médecin généraliste et du versement des « honoraires pédagogiques » des maîtres de stage qui perçoivent un montant forfaitaire au titre de l'accueil des résidents des mêmes promotions.

En 1999, les crédits inscrits en loi de finances se sont élevés à 250,2 millions de francs contre 260,96 millions de francs en 1998 mais ont bénéficié d'un report de crédits de 95,58 millions de francs. Le total des crédits disponibles sur l'article 21 a ainsi atteint un montant de 345,78 millions de francs. Fin 1999, 283,88 millions de francs ont finalement été utilisés, soit un montant inférieur à celui attendu.

Cette situation paraît s'expliquer par les difficultés de prévoir le taux de consommation des crédits imputés sur cet article, liées à la souplesse du dispositif qui permet aux étudiants de choisir librement le semestre de leur stage hospitalier. Pour 2001, les crédits imputés sur l'article 21 sont reconduits à leur niveau de 2000, à savoir 250,2 millions de francs.

      3._ L'année-recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (article 22)

Le dispositif de « l'année-recherche », géré par les services de l'enseignement supérieur et de la recherche, permet à 10 % des promotions d'internes en médecine, pharmacie et odontologie d'acquérir pendant un an une formation à la recherche en préparant un diplôme d'études approfondies. Dans la pratique, toutefois, le choix de la date de réalisation de cette année-recherche offre une souplesse suffisante pour que l'ensemble des promotions d'internes ait pu en bénéficier depuis 1993.

En 2001, la dotation prévue pour l'article 22 est reconduite au même niveau que l'année dernière, à savoir 35,76 millions de francs. Toutefois, comme le précédent, cet article connaît d'importantes variations en exécution, liées à la latitude dont disposent les internes pour choisir le moment de leur formation.

Compte tenu des insuffisances constatées les années précédentes, la loi de finances pour 1999 a retenu une dotation de base plus élevée, d'un montant de 35,76 millions de francs qui, par ailleurs, bénéficie d'un report de crédits de 10,8 millions de francs. En fin d'exercice, 39,18 millions de francs ont finalement été consommés sur un montant total de 46,58 millions de francs de crédits disponibles.

      4._ Les bourses d'études des formations paramédicales et de sages-femmes (article 60)

Les crédits de l'article 60 permettent de financer des bourses d'études aux professions paramédicales - principalement infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, auxiliaires de puériculture - ainsi qu'aux sages-femmes, bien qu'il s'agisse, dans ce dernier cas, d'une profession médicale. On rappellera en effet que les bourses dont peuvent bénéficier les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire ou en pharmacie dépendent du ministère chargé de l'enseignement supérieur et de la recherche et sont gérées par les centres régionaux des _uvres universitaires et scolaires (CROUS).

Les demandes de bourses sont instruites par les DDASS, puis soumises à l'avis de commissions départementales, qui se prononcent principalement en fonction du quotient familial (ressources totales d'un foyer, hors impôts, rapportées au nombre de personnes à charge dans ce foyer). Le quotient familial maximal permettant l'attribution d'une bourse reste fixé à 24.000 francs.

Toutefois, sous réserve que l'ensemble des demandes recevables soient satisfaites, les commissions départementales d'attribution des bourses d'études sont autorisées à attribuer les bourses éventuellement restantes à des demandeurs dont la situation familiale et/ou sociale le justifierait. Le montant de la bourse à taux plein s'élève, comme l'année dernière, à 20.022 francs, sous réserve du vote de la loi de finances.

Le maintien du montant de la bourse permet d'augmenter le nombre de bourses à attribuer afin de prendre en compte les 8.000 étudiants en soins infirmiers supplémentaires de la rentrée de septembre 2000.

Le nombre de bourses a été augmenté de 1.781 pour passer de 12.653 à 14.434.

NOMBRE DE BOURSIERS PAR FORMATION POUR LES ANNÉES SCOLAIRES
1997-1998, 1998-1999 et 1999-2000

Formations

Nombre de boursiers pour l'année scolaire 1997_1998

Nombre de boursiers pour l'année scolaire
1998
_1999

Nombre de boursiers pour l'année scolaire
1999_2000

Aides-soignants

929

1.163

1.299

Auxiliaires de puériculture

432

424

526

Infirmiers

12.431

12.042

12.334

Pédicure-polodogues

169

187

213

Laborantins d'analyses médicales

88

124

109

Manipulateurs en électroradiologie médicale

338

340

348

Masseurs-kinésithérapeutes

603

575

619

Ergothérapeutes

148

139

146

Psychomotriciens

40

40

40

Sages-femmes

479

478

471

Total

15.657

15.512

16.105

soit en bourses à taux plein

12.653

12.653

12.653

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Ce tableau montre que, pour la rentrée 2000-2001, outre l'effort réalisé en faveur de élèves infirmiers, dont le nombre de boursiers devrait passer de 12.042 à 12.334, l'augmentation du nombre de bourses bénéficiera également aux élèves aides-soignants et aux auxiliaires de puériculture.

IV.- UN RENFORCEMENT DES ADMINISTRATIONS SANITAIRES ET SOCIALES

Compte tenu des retards accumulés dans ce domaine, la continuité de l'effort, que traduisent les moyens prévus dans le projet du budget pour 2001, mérite d'être soulignée. Et ce d'autant qu'au-delà d'une mise à niveau des effectifs, ces moyens visent à prendre en compte les nouvelles tâches qui incombent aux administrations sanitaires et sociales avec l'adoption de textes majeurs, telles que les lois de financement de la sécurité sociale et la loi de lutte contre les exclusions. Dans cette perspective, d'importantes mesures de créations d'emplois sont inscrites dans le projet de loi de finances qu'accompagnent des mesures d'amélioration de la situation des personnels.

    A.- UN EFFORT CONSÉQUENT EN MATIÈRE DE CRÉATIONS D'EMPLOIS

A titre préliminaire, votre Rapporteur rappelle que les effectifs réels du ministère de l'Emploi et de la Solidarité s'élevaient, en 1999, à 14.557 agents, avec la répartition suivante :

RÉPARTITION, PAR AGRÉGAT, DES EFFECTIFS RÉELS

EN ADMINISTRATION CENTRALE ET SERVICE S DÉCONCENTRÉS (1999)

 

Administration centrale

Services déconcentrés

Total

Ag. 31 - gestion des politiques de santé et de solidarité

1.383

1.564

2.947

Ag. 21 - santé publique

262

3.280

3.542

Ag. 22 - offre de soins

311

1.745

2.056

Ag. 23 - développement social

444

2.617

3.061

Ag. 24 - intégration et lutte contre les exclusions

112

2.227

2.340

Fonctions transversales (cabinets, etc.)

-

-

611

Total

-

-

14.557

Source : projet de loi de finances pour 2001, d'après compte-rendu de gestion budgétaire 1999

Cette répartition des effectifs ne prend pas en compte les restructurations en cours qui seront examinées lors de l'analyse des moyens de fonctionnement dont disposent les administrations sanitaires et sociales.

Le projet de loi de finances pour 2001 prévoit d'importantes mesures de créations d'emplois visant à renforcer les effectifs de ces administrations, à poursuivre la titularisation des agents sous statut précaire et à clarifier certaines situations administratives.

      1. - Une nette progression des effectifs

Pour la quatrième année consécutive, les effectifs des administrations sanitaires et sociales progresseront en 2001, dans le but de renforcer les moyens de l'administration centrale comme des services déconcentrés. Cette progression est retracée dans le tableau ci-après :

EFFECTIFS (2000-2001)

 

2000

2001

Administration centrale

   

    - titulaires

2.057

2.235

    - contractuels

339

413

Services déconcentrés

   

    - titulaires

11.920

11.824

    - contractuels

111

171

Total

14.427

14.643

Dont : - titulaires

13.977

14.059

    - contractuels

450

584

Évolution PLF 2001 / LFI 2000

+ 1,5 %

Source : projet de loi de finances pour 2001.

Ce tableau fait apparaître un solde de 216 nouveaux emplois dont 116 résultent de créations nettes. Cette progression des effectifs est destinée à renforcer les services centraux et déconcentrés, poursuivre la résorption de l'emploi précaire ainsi que la régularisation des mises à disposition.

      a) Le renforcement des administrations sanitaires et sociales

Le projet de loi de finances prévoit la création de 116 emplois dans le but de renforcer les capacités d'intervention des administrations sanitaires et sociales. Cet effort s'inscrit dans un contexte de réforme de l'organisation de ces administrations, qui n'est pas sans incidence sur l'évolution de leurs moyens de fonctionnement, comme cela sera examiné infra.

L'administration centrale bénéficie ainsi de 69 créations d'emplois (24,7 millions de francs) réparties de la manière suivante :

· 33 emplois d'encadrement dont 8 emplois d'attachés d'administration centrale, 6 emplois d'attachés principaux d'administration centrale de 2ème classe, 6 emplois d'administrateurs civils de 1ère classe et 6 emplois d'administrateurs civils hors classe ;

· 30 emplois d'agents contractuels, dont 5 emplois pour la mise en place d'une instance comptable permanente des organismes de protection sociale ;

· et, 6 emplois relevant des corps de l'Institut national de la statistique et des études économiques.

Cette répartition montre qu'au-delà de l'importance numérique des créations prévues, une attention est portée à la qualité des emplois créés. Cet effort prolonge les mesures de création inscrites en loi de finances initiale pour 2000 qui avaient concerné 53 emplois de catégorie A au sein de l'administration centrale et de l'Inspection générale des affaires sociales. Votre Rapporteur se félicite d'une telle évolution qui devrait permettre une nette amélioration de l'encadrement supérieur du ministère de l'Emploi et de la Solidarité, notoirement sous-doté.

Par ailleurs, 30 créations d'emplois, représentant un montant de 11,8 millions de francs, sont prévues au profit des services déconcentrés afin de renforcer les effectifs des corps techniques de santé publique. Cinq emplois de pharmaciens généraux de santé publique et 15 emplois de médecins inspecteurs de santé publique sont ainsi crées tandis que les COTOREP bénéficient de 10 emplois de médecins contractuels coordonnateurs.

Si les créations d'emplois prévues en faveur des services déconcentrés sont moins importantes que celles inscrites au profit des services centraux, elles n'en permettent pas moins de poursuivre l'effort engagé depuis trois ans.

Enfin, le projet de loi prévoit la création de 17 emplois d'agents contractuels de 2ème catégorie, pour un montant de 4,16 millions de francs, afin de renforcer les effectifs du service des droits de femmes, au niveau déconcentré.

ÉVOLUTION DES EFFECTIFS BUDGÉTAIRES ET RÉELS DES PERSONNELS DES SERVICES DÉCONCENTRÉS DE 1996 À 2000

LE PERSONNEL TITULAIRE ET CONTRACTUEL (CHAPITRE 31-41, ART. 10 ET 30)*

Catégories

1996

1997

1998

1999

2000

Effectif LFI

Effectif autorisé

Effectif réel

Effectif LFI

Effectif autorisé

Effectif réel

Effectif LFI

Effectif autorisé

Effectif réel

Effectif LFI

Effectif autorisé

Effectif réel

Effectif LFI

Effectif autorisé

Effectif réel

Catégorie A

2.953

2.888

2.782,4

2.936

2.852

2.593,6

2.958

2.867

2.642,3

3.033

2.953

2.699,5

3.112

3.031

2.781,4

Catégorie B

3.599

3.570

3.132,4

3.417

3.397

3.094,9

3.438

3.415

3.122,2

3.524

3.496

3.231,6

3.621

3.581

3.224,2

Catégorie C

5.281

5.274

4.891,8

5.310

5.310

4.817,0

5.455

5.440

5.213,7

5.319

5.297

5.110,0

5.187

5.166

5.295,3

Titulaires

11.833

11.732

10.806,6

11.663

11.559

10.505,5

11.851

11.722

10.978,2

11.876

11.746

11.041,1

11.920

11.778

11.300,9

Contractuels

42

47

96,3

43

106

96,5

115

212

177,6

101

207

200,0

107

206

218,1

Total

11.875

11.779

10.902,9

11.706

11.665

10.602,0

11.966

11.934

11.155,8

11.977

11.953

11.241,1

12.027

11.984

11.519,0

* Les emplois de l'article 30 ont été transférés à l'article 10 à compter de la gestion de 1998

** Effectif réel au 1er juin 2000.

Source : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité

      b) La poursuite du plan de résorption de l'emploi précaire

Votre Rapporteur précise qu'un réel effort a été consenti, au cours de ces dernières années, afin de résorber l'emploi précaire, comme l'illustre le tableau ci-après :

MISE EN _UVRE DU PLAN DE RÉSORPTION DE L'EMPLOI PRÉCAIRE

 

1997

1998

1999

2000

Titularisations prononcées

192

346

170

44

Agents restant à titulariser

524

260

341

406

Agents titularisables

716

606

511

450

Emplois de titularisation crées en LFI

0

284

140

44

Source : projet de loi de finances pour 2001

La poursuite de cette politique se traduit, dans le projet de loi de finances pour 2001, par la suppression de 60 emplois d'agents administratifs de 2ème classe des services déconcentrés que vient compenser la création, au 1er avril 2001, de 15 emplois d'agents administratifs de 2ème classe en administration centrale et de 76 emplois de même nature dans les services déconcentrés qui bénéficient également, dans ce cadre, de 9 emplois de catégorie C. La création de ces 100 emplois représente un montant de 10,3 millions de francs.

      c) Un effort de régularisation des mises à disposition

Le ministère a engagé un programme de régularisation des mises à disposition d'agents en provenance d'organismes extérieurs qui a bénéficié, en 2000, de 10 millions de francs. Le projet de loi de finances poursuit cet effort en prévoyant la création de 80 emplois destinés à accueillir des agents en détachement ou contractuels, antérieurement mis à disposition. Ces créations se répartissent en 20 emplois de secrétaires administratifs de classe exceptionnelle d'administration centrale, représentant un montant de 4,48 millions de francs et 60 emplois de contractuels, pour un montant de 20,26 millions de francs.

Ces mesures s'accompagnent d'une augmentation des crédits destinés au remboursement des rémunérations des agents mis à disposition du ministère, à hauteur de 7,84 millions de francs. De plus, 16,73 millions de francs sont transférés du chapitre 31-41 au chapitre 37-12 pour contribuer à ce remboursement. Au total, ce sont près de 25 millions de francs qui y seront consacrés, en 2001. En sens inverse, votre Rapporteur rappelle que 107 agents d'administration centrale du ministère sont mis à disposition d'autres structures comme les cabinets ministériels et les organisations internationales pour les personnels de catégorie A et les collectivités territoriales et les services déconcentrés pour les personnels de catégorie C.

En définitive, si l'on prend en compte la suppression de 16 emplois relevant de la gestion de l'ACOSS et des caisses nationales de sécurité sociale, on aboutit à un solde de 100 emplois nouveaux, auxquelles s'ajoutent les 116 créations d'emplois destinées à renforcer le fonctionnement de l'administration sanitaire et sociale.

      2. - Les mesures d'amélioration de la situation des personnels

Le projet de loi de finances met également l'accent sur l'amélioration de la situation des personnels, grâce à des mesures statutaires et indemnitaires, tandis que les crédits d'action sociale et de formation augmentent de manière significative.

      a) Les mesures statutaires et indemnitaires

Plusieurs mesures d'amélioration des perspectives de carrière des agents du ministère sont inscrites dans le projet de loi, dont :

· la mise en place du nouveau statut de directeur de projet par transformation de 8 emplois d'administrateurs civils hors classe (pour un montant de 126.032 francs) ainsi que celle de 10 emplois de chef de mission, financée, en partie, par une provision d'un million de francs inscrite en loi de finances initiale pour 2000 ;

· la mise en _uvre du nouveau statut des médecins inspecteurs de santé publique, par le biais d'une revalorisation indiciaire des emplois de médecins généraux, médecins inspecteurs et médecins inspecteurs en chef de santé publique et la transformation des emplois de médecins inspecteurs en chef, à hauteur de 12,2 millions de francs ;

· l'inscription d'une provision de 2,2 millions de francs pour la mise en _uvre du nouveau statut des pharmaciens inspecteurs de santé publique.

En outre, d'importantes mesures de transformation d'emplois sont prévues, notamment :

· la transformation de 120 emplois d'adjoint administratif en 51 emplois de secrétaire administratif de classe exceptionnelle, 40 emplois de secrétaire administratif de classe supérieur et 29 emplois de secrétaire administratif de classe normale, pour un montant de 6,18 millions de francs ;

· la transformation de 120 emplois d'agents administratifs en 120 emplois d'adjoints administratifs ;

· la transformation de 70 emplois d'agents des services techniques en 70 emplois d'agents administratifs.

Certaines de ces mesures visent à renforcer l'encadrement des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS) ou permettent de poursuivre le mouvement de repyramidage de certains corps (ingénieurs du génie sanitaire, inspecteurs d'études sanitaires, emplois d'infirmière et d'infirmier d'État, etc.).

S'agissant, enfin, des crédits indemnitaires dont bénéficient les personnels de l'administration centrale et des services déconcentrés, ils enregistrent une augmentation significative de 40 millions de francs.

      b) Une progression des crédits d'action sociale et de formation

Le projet de loi de finances prévoit une augmentation de 6 millions de francs des crédits consacrés à la médecine préventive, à la restauration et au logement, soit une progression de plus de 13 %.

Pour leur part, les moyens consacrés à la formation connaissent une augmentation de 3,47 millions de francs, pour atteindre un montant total de 19,4 millions de francs sur le chapitre 34-98 (article 81), ce qui représente une progression de 21,7 %.

Ces moyens supplémentaires devraient permettre de mettre en _uvre des actions de formation liées à l'aménagement du temps de travail dans les établissements publics de santé et d'hébergement, la nouvelle tarification des établissements médico-sociaux, au développement des missions d'inspection (installation des cellules régionales du suivi de l'inspection - contrôle), au renforcement de la politique de santé publique et de sécurité alimentaire et sanitaire, à la mise en _uvre de la loi contre les exclusions, etc.

Pour leur part, les services déconcentrés ont engagé des actions sur les concepts de management, d'entretien d'évaluation, de conduite de projet et de travail en équipe, de renforcement, développement et valorisation des savoirs-faire professionnels ainsi que la poursuite des actions de qualifications et de promotion sociale. Votre Rapporteur considère qu'une telle progression des crédits de formation se justifie pleinement dans un contexte de réorganisation des services du ministère qui nécessite une adaptation des compétences aux nouvelles politiques mises en _uvre.

L'utilisation des possibilités de formation par les différentes catégories de personnels, au regard des objectifs fixés dans le cadre d'un accord relatif à la formation signé en avril 1997 pour la période 1998-2000, est présentée dans le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DE L'UTILISATION DES POSSIBILITÉS DE FORMATION CONTINUE

PAR LES AGENTS DU MINISTÈRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ

Nombre de jours

de formation continue par agent

1998

1999

Objectifs de l'accord-formation (1998-2000)

Catégorie A

5,4

4,8

5

Catégorie B

6,6

7,4

6

Catégorie C

5,3

6

8

Source : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Au total, votre Rapporteur se félicite des mesures de création d'emplois et d'amélioration de la situation des personnels, qui témoignent d'une prise de conscience des enjeux que représentent la réorganisation et la modernisation des administrations sanitaires et sociales.

    B._ UN RENFORCEMENT DES MOYENS DE FONCTIONNEMENT DESTINÉ À ACCOMPAGNER LA RÉORGANISATION DES SERVICES DU MINISTÈRE

La progression des moyens de fonctionnement de l'administration centrale s'inscrit dans le cadre d'une réforme visant à adapter son organisation aux missions nouvelles qu'elle doit assumer, qu'il s'agisse de lutte contre les exclusions, de santé publique avec les enjeux de la sécurité sanitaire ou encore de protection sociale. Une réflexion similaire a été engagée au niveau des services déconcentrés, qui connaît également une traduction dans le projet de loi de finances.

      1. - La réorganisation des services centraux

Au cours de ces dernières années, des mesures d'adaptation des structures de l'administration centrale ont été prises (création d'une sixième sous-direction de la direction de la sécurité sociale et d'une direction de la recherche, des études, de l'évaluation et de la statistique - DRESS -, restructuration de la direction de l'administration générale, du personnel et du budget, etc.). Cependant, jusqu'en 1999, aucun moyen nouveau n'a accompagné cette montée en charge, conduisant à une inadéquation entre les missions de ce ministère et ses moyens de fonctionnement. Une comparaison des dotations inscrites en LFI, à périmètre constant, montre, au contraire, une baisse importante des moyens de fonctionnement de l'administration centrale.

L'analyse des moyens de fonctionnement de l'administration centrale doit être replacée dans ce contexte et appréciée au regard des réformes intervenues au cours de l'année 2000.

      a) Les moyens de fonctionnement

Les crédits inscrits en loi de finances initiale pour 2000 sur le chapitre 34-98, article 10, correspondent aux dépenses anciennement imputées sur ces lignes, abondées des crédits téléphoniques à hauteur de 26,8 millions de francs. A ces crédits s'ajoutent des mesures d'ajustement de la dotation des besoins des services, d'un montant de 2,01 millions de francs, ce qui porte la dotation initiale de ce chapitre à 166,737 millions de francs.

L'examen de l'utilisation de ces crédits doit prendre en compte la réforme des structures de l'administration centrale, intervenue en cours d'année.

_ La réforme de l'administration centrale

Le remaniement ministériel du 27 mars 2000 est à l'origine d'un élargissement du champ des compétences du ministère, du fait de la création d'un ministère délégué à la Famille et à l'Enfance et d'un secrétariat à l'Économie solidaire.

Ces innovations, qui ont un impact direct sur le budget de fonctionnement du ministère, viennent s'ajouter aux évolutions structurelles de l'administration centrale, intervenues à la suite de la parution du décret n° 2000-685 du 21 juillet 2000 relatif à l'organisation de l'administration centrale du ministère de l'emploi et de la solidarité et aux attributions de certains de ses services.

La réorganisation des services centraux a pour objectif :

· d'assurer la sécurité sanitaire et de développer la prévention. A cette fin, l'organisation de la direction générale de la santé a été recentrée autour des grandes questions de stratégies de santé publique (analyse des besoins en santé, programmes de santé, santé et société...), de sécurité sanitaire (qualité du système de santé, produits de santé, risques des milieux...) et de coordination des différents acteurs de la santé publique ;

· de moderniser l'organisation du système de soins, grâce à la création de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, qui succède à la direction des hôpitaux, et a pour mission de développer une approche décloisonnée de ces politiques, qui doivent intégrer non seulement l'hôpital, mais aussi les professionnels libéraux et le secteur médico-social ;

· de développer la lutte contre toutes les formes d'exclusion grâce à la transformation de la direction de l'action sociale en direction générale. A ce titre, elle absorbe la délégation interministérielle au RMI et voit son rôle renforcé en matière de minima sociaux. Elle développe également son action en direction des publics prioritaires de l'action sociale ;

· enfin, d'assurer la pérennité du système de protection sociale en modernisant son financement. Les compétences financières de la direction de la sécurité sociale sont renforcées notamment autour de l'élaboration des lois de financement de la sécurité sociale.

L'analyse des besoins de crédits de fonctionnement de l'administration centrale doit également prendre en compte les opérations immobilières, engagées jusqu'en 2006. En effet, l'augmentation des effectifs et les travaux programmés vont engendrer un besoin de superficies nouvelles, ce qui a conduit à la location de l'immeuble Brancion, dont le coût de location, charges comprises, s'élève à 30 millions de francs. Afin d'assurer le financement des coûts directs de cette location, les crédits du chapitre 34-98, article 10, sont portés à 190 millions de francs grâce à l'inscription d'une mesure nouvelle de 23,26 millions de francs.

Votre Rapporteur observe que cet effort d'ajustement devra être renforcé en raison de la nécessité de recourir à des locations supplémentaires pendant la durée des travaux qui doit s'étaler sur 5 ou 6 ans). Cet aspect sera examiné plus en détail au cours de l'analyse des crédits d'équipement du ministère. Les autres dotations imputées sur le chapitre 34-98, « Moyens de fonctionnement des services » appellent les commentaires suivants :

_ Les crédits d'information et de communication (article 20)

Les crédits inscrits sur cet article concernent les actions menées par le service d'information et de communication (SICOM), qui a bénéficié, en 2000, d'une dotation de 86,76 millions de francs provenant des crédits votés en loi de finances initiale (36,15 millions de francs) et de divers mouvements de crédits intervenus en cours de gestion (50,61 millions de francs) qui proviennent notamment :

· des fonds de concours de l'Union européenne (803.291 francs) en vue de financer l'initiative de la direction de l'action sociale « Agir pour l'intégration sociale : comment développer les partenariats locaux » ;

· de reports, à hauteur de 33,99 millions de francs, liés à l'engagement très limité, en 2000, des crédits destinés à la campagne sur la contraception ;

· d'un apport de 5 millions de francs du S.I.G pour la communication sur l'innovation et l'économie sociale et solidaire ;

· d'un apport de 11,3 millions de francs pour la mise en _uvre, au titre de l'exercice 2000, de la célébration du centenaire de la loi de 1901 sur les associations.

Il convient de noter qu'au cours de cette période, une contribution de 205.000 francs a été apportée, sur les crédits du SICOM, au baromètre gouvernemental tandis que 500.000 francs ont été transférés, en Région Pays de Loire, pour le financement d'un colloque sur le suicide des jeunes, dans le cadre de la Présidence de l'Union européenne.

L'ensemble de ces crédits a permis de déléguer, comme chaque année, une dotation de 3 millions de francs aux services déconcentrés pour contribuer au financement d'opérations sélectionnées à la suite d'un arbitrage des plans de communication transmis par ces derniers au cours du dernier trimestre de l'année précédente.

En matière de communication interne, on notera la mise en _uvre opérationnelle du schéma directeur architectural et technique de l'administration centrale ainsi que de la procédure de renouvellement du marché, support du magazine interne du ministère, pour lequel 4,2 millions de francs sont provisionnés en 2000.

S'agissant des publications, le ministère poursuit sa politique de stabilisation des opérations d'éditions et de routages avec le système des enveloppes par directions, calculées sur la base de la consommation de plusieurs exercices avec un plafond de 17 millions de francs. Par ailleurs, dans le domaine du multimédia, le renouvellement, dans le cadre d'un nouveau marché public, de la prestation de suivi des pôles thématiques INTERNET du ministère, permettra au SICOM de pouvoir assister les services déconcentrés dans la mise en place de sites locaux. Enfin, comme chaque année, une provision est consacrée aux dépenses de vidéo et de photographie (600.000 francs en 2000). De plus, le SICOM a procédé au renouvellement des équipements audiovisuels du ministère (600.000 francs).

Dans le secteur de la presse, le ministère dispose d'outils de veille pour ce secteur (revue de presse numérisée, fichiers, etc.), ce qui représente un coût de près de 1,7 million de francs.

En matière de communication externe, l'année 2000 est marquée par trois grandes campagnes sur la contraception, dont l'exécution a été reportée en début d'année 2000 et dont une relance est envisagée au 4ème trimestre 2000, sur la couverture maladie universelle et sur la lutte contre les discriminations. En outre, certains événements marquants doivent être mentionnés tels que la journée internationale des droits de l'enfant et de l'enfance maltraitée, la journée de clôture des consultations régionales sur l'économie et l'innovation sociale, les assises nationales sur la citoyenneté ou encore l'organisation de colloques dans le cadre de la Présidence par la France de l'Union européenne.

De plus, comme chaque année, le service d'information et de communication participe à différents salons. Le marché cadre pour ces participations et le montage de stands à l'occasion d'autres événements de communication interne et externe doit faire l'objet d'un renouvellement.

Enfin, s'agissant du fonctionnement, le service est chargé de la publication des appels d'offres du ministère (provision de 300.000 francs). Dans ce domaine, il projette de lancer une étude d'impact sur les éditions ainsi qu'une étude de faisabilité d'une banque d'imagerie numérique.

Afin de permettre la poursuite de ces actions, le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 8,85 millions de francs sur l'article 20 du chapitre 34-98. De plus, 2,8 millions de francs sont transférés pour la mise en place d'une campagne contre la violence faite aux femmes ainsi que 6 millions de francs au titre de l'accompagnement des actions dans le domaine de l'économie sociale et solidaire par des crédits d'étude, de prestations de services et de communication et 0,4 million de francs provenant de l'Observatoire de la pauvreté et de l'exclusion.

Au total, les crédits du service d'information et de communication augmentent de 18,05 millions de francs pour atteindre 54,2 millions de francs en 2001.

_ Les crédits de la Mission de Recherche - MIRE - (article 50)

Au sein de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de l'emploi et de la solidarité, la Mission de la recherche (MIRE) dispose, pour conduire des actions de recherche dans les domaines de la santé, du social, de la protection sociale, de crédits inscrits au budget civil de recherche et développement, imputés sur le chapitre 57-93, article 70 pour les opérations de recherche et le chapitre 34-98, article 50 pour le fonctionnement, c'est-à-dire la valorisation des recherches et l'animation scientifique.

A l'occasion de la création de la DREES, fin 1998, les ministères de la recherche et de l'emploi ont décidé d'agir de concert pour redynamiser l'effort de recherche sur les questions sanitaires et sociales, sachant que les moyens de la MIRE étaient tombés à un niveau très bas, manifestement sous-dimensionnés par rapport aux enjeux de connaissance dans ce domaine.

Les crédits inscrits en loi de finances pour 2000 ont permis un premier relèvement des crédits de la MIRE, qui atteignent 6 millions de francs en autorisation de programme et 4,95 millions de francs en crédits de paiement sur le chapitre 57-93 (article 70). Pour leur part, les crédits inscrits sur le chapitre 34-98 (article 50) s'élèvent à 870.000 francs.

Cette progression des moyens de la MIRE sur le chapitre 57-93 (article 70) a permis le lancement de cinq nouveaux programmes sur les risques et la sécurité sanitaire, les questions de santé mentale, les enjeux locaux de l'action sanitaire et sociale, les liens entre protection sociale et développement économique et, enfin, sur les dynamiques d'entraide et de soutien au sein de la parenté. Parallèlement, la MIRE a poursuivi son effort de diffusion et de valorisation des travaux réalisés avec son concours, en direction du ministère et l'ensemble des partenaires intéressés aux questions sanitaires et sociales.

Le projet de loi de finances reconduit les dotations allouées à la Mission sur le chapitre 57-93 (article 70) et le chapitre 34-98 (article 50). Ces moyens permettront à la MIRE de centrer ses travaux sur trois thèmes jugés prioritaires : les questions de prévention, le problème essentiel des inégalités sociales, et l'évolution des métiers et professions de santé. Enfin, un quatrième volet de l'activité de la MIRE en 2001 regroupe plusieurs opérations correspondant à des prolongements de programmes antérieurs : il s'agira notamment de développer des recherches mobilisant les données de la grande enquête INSEE sur le handicap, les incapacités et la dépendance ; de poursuivre les travaux entrepris sur les relations entre protection sociale et développement économique et de compléter les travaux antérieurs sur les systèmes de protection sociale en Europe en s'intéressant à ceux des pays candidats à l'Union européenne.

_ Les crédits informatiques (article 60)

Votre Rapporteur rappelle qu'au cours de la période 1996-1999, les crédits informatiques attribués à l'administration centrale ont diminué de 5%, passant de 130,7 millions de francs à 124,4 millions de francs.

La loi de finances initiale pour 2000 a marqué une rupture en portant cette dotation à 141,4 millions de francs, par addition de 127,36 millions de francs, inscrits sur l'article 60, avec 14 millions de francs inscrits sur l'article 40 et destinés aux projets propres de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et de la direction de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Ce rééquilibrage a exclusivement porté sur le budget de reconduction, traduisant la contrainte croissante de charges inéluctables en matière de transmission de données et fonctionnement courant d'une infrastructure informatique très déconcentrée.

En 2000, 20,5 millions de francs ont, ainsi, été consacrés aux applications informatiques dans les domaines  de la vigilance sanitaire, de l'offre de soins et des missions d'action sociale. Ces moyens ont également été utilisés pour les fonctions d'administration générale, en particulier, le système de gestion du personnel. Par ailleurs, des études et des expérimentations ont été menées en vue de préparer l'évolution de l'architecture technique existante. Le projet de loi de finances poursuit cet effort en prévoyant l'inscription d'une mesure nouvelle de 24,79 millions de francs sur l'article 60 du chapitre 34-98. Compte tenu d'une mesure d'ajustement, d'un montant de 14,35 millions de francs, la dotation de cet article s'élèvera à 141,7 millions de francs contre 127,36 millions de francs en 2000.

Contrairement à l'effort réalisé en 2000, le budget de reconduction n'augmente plus que de 4%, passant de 122,6 millions de francs à 127 millions de francs tandis que les mesures nouvelles augmentent de 64%, passant de 18,7 millions de francs à 30,7 millions de francs.

Sur les 24,7 millions de francs inscrits en mesures nouvelles sur l'article 60, 11,8 millions de francs seront consacrés au déploiement des scénarios de modernisation technique validés en 2000. Par ailleurs, 18,5 millions de francs seront consacrés aux projets applicatifs, à raison de 12,9 millions de francs inscrits en mesures nouvelles sur l'article 60 et 5,9 millions de francs inscrits sur l'article 40.

Enfin, les 5,9 millions de francs inscrits en mesures nouvelles sur l'article 40 sont destinés au développement de l'informatique des agences régionales de l'hospitalisation (projet PARHTAGE), à l'enrichissement des répertoires gérés par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ainsi qu'à la modernisation de ses outils statistiques.

      b) Les statistiques et études générales

Les crédits du chapitre 34-94 se répartissent entre les articles 20 « études » et 30 « statistiques ». Les crédits d'étude sont ventilés entre les directions du ministère et la DREES, qui gère des crédits à la fois dans le cadre de son propre programme et pour le compte de l'observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale mis en place par le décret n° 99-215 du 22 mars 1999.

Ventilation des crédits du chapitre 34-94 par article et par gestionnaire

(en milliers de francs)

Ligne budgétaire

LFI 2000

Reports

Total disponible

chap. 34-94 art 21

études générales

dépenses non déconcentrées

7.700

7.112,7

14.812,7

chap. 34-94 art 22

études sectorielles

dépenses non déconcentrées

13.694,7

10.008,8

23.703,6

dont:

DAS

3.525,9

1.274

4.800

 

DGS

2.190,8

1.830,5

4.021,4

 

DH

4.371,7

4.509,6

8.881,3

 

DSS

543,6

186,8

730,5

 

DPM

1.620

1.219,7

2.839,7

 

DIISES

142,7

48,1

190,8

 

SeDF

899,9

789,9

1.689,8

 

DIF

400

150

550

chap. 34-94 art 23

études

dépenses déconcentrées

1.500

180,2

1.680,2

chap. 34-94 art 29

observatoire de la pauvreté

et de l'exclusion sociale

5.000

331,2

5.331,2

chap.34-94 art 20

Etudes

27.894,7

17.633

45.527,8

chap. 34-94 art 31

statistiques non déconcentrées

9.760

6.359, 2

16.119,2

chap. 34-94 art 32

statistiques déconcentrées

4.500

 

4.500

chap. 34-94 art 30

statistiques

14.260

6.359,2

20.619,2

TOTAL 34-94

statistiques et études générales

42.154, 7

23.992,2

66.146,9

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

_ Les crédits de l'article 30 (statistiques)

Le programme de statistiques de la DREES constitue la priorité budgétaire pour cette année et mobilise donc l'essentiel des crédits, avec notamment la réédition de l'enquête barométrique sur les opinions et les attitudes des français à l'égard de la santé, de la famille, de l'immigration, de la protection sociale, de la pauvreté et de l'exclusion ; la mise en place d'une enquête sur les usagers de l'hôpital et leur parcours ; une enquête auprès des médecins de ville sur leur pratique et les motifs de recours de leurs patients, ou encore une enquête auprès des bénéficiaires de la CMU.

En 2001, les principaux chantiers nouveaux sont :

· le lancement de l'enquête décennale santé conduite par l'INSEE en coopération avec la DREES, l'INSERM, le CREDES, dont la réalisation sur le terrain aura lieu en 2002 ;

· la réalisation d'une enquête « Techniques et organisation du travail à l'hôpital » ;

· la connaissance statistique de la pratique médicale de ville grâce à une enquête auprès des patients des médecins de ville ;

· la réalisation en 2001 de l'enquête auprès des bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance et de l'aide ménagère, après mise en place de la réforme annoncée ;

· la mise au point d'un échantillon d'allocataires de minima sociaux à partir des fichiers de la CNAF, de la MSA et de l'UNEDIC.

Les activités statistiques des DRASS qui devront être poursuivies feront l'objet d'un recentrage de l'utilisation des crédits sur des dépenses strictement statistiques, à l'exclusion de toute dépense de communication ou de valorisation, et seront en partie réorientées sur des travaux de régionalisation des enquêtes nationales.

_ Les crédits de l'article 20 (études)

Le programme d'études générales porte sur des opérations à dimension évaluative sur la CMU, la lutte contre les exclusions, la mise en place des 35 heures dans le secteur sanitaire et social, des analyses approfondies des grandes bases de données comme PMSI et HID ainsi que des approches comparatives internationales (dépendance, famille monoparentales).

Le programme d'études sectorielles prend en compte en 2000, une première mise à niveau du montant des crédits affectés aux thèmes relatifs à la sécurité sociale. De leur côté, les services statistiques régionaux ont été encouragés, à l'intérieur de l'enveloppe affectée aux travaux déconcentrés, à privilégier les opérations d'études

L'observatoire de la pauvreté et de l'exclusion a orienté ses financements vers de grandes opérations de cadrage, en particulier, une enquête sur la situation des personnes en difficulté et leur relations avec les administrations et une participation à l'enquête Sans abri lancée par l'INSEE. En 2001, les études seront orientées vers l'analyse approfondie de données déjà recueillies et la réalisation de monographies qui viendront les compléter sur la pratique médicale de ville et les retraités. En outre, deux projets importants donneront lieu à des opérations nouvelles :

· les travaux d'accompagnement de l'expérimentation de la tarification à la pathologie (comparaisons internationales, suivi de l'expérimentation, protocole d'évaluation) ;

· l'évaluation de la mise en place des 35 heures dans les établissements publics hospitaliers, ainsi qu'un approfondissement de l'évaluation dans les établissements sanitaires et sociaux privés.

Enfin, des travaux préparatoires à la constitution d'un panel interrégimes de cotisants pour apprécier la situation des personnes d'âge actif au regard de leurs droits par rapport à leur future retraite seront lancés.

Au niveau déconcentré, la réorientation des activités des services régionaux vers des études et non plus vers la seule production de données statistiques nationales ou locales, initialisée en 2000, devrait atteindre une envergure significative en 2001. Les besoins en la matière dans le domaine de l'observation sociale comme dans celui de la santé, implique une augmentation significative des crédits d'études déconcentrés.

Les besoins de l'Observatoire de la pauvreté et de l'exclusion pourront vraisemblablement être satisfaits globalement, sur ses trois premières années de fonctionnement, avec le maintien d'une dotation annuelle de 5 millions de francs pour 2001.

      c) Les moyens d'équipement

Les moyens d'équipement de l'administration centrale sont, pour l'essentiel, destinés au financement du projet de réhabilitation du site principal du ministère, le site Ségur/Fontenoy.

Ce projet a donné lieu à l'établissement d'un schéma directeur architectural et technique visant à transformer l'image intérieure et extérieure de l'îlot, à mettre en conformité le site sur le plan de la sécurité et apporter une amélioration qualitative des locaux ainsi qu'à définir un plan d'investissement pluriannuel.

Le coût total de ce projet est estimé à 650 millions de francs toutes taxes comprises, toutes dépenses confondues, soit un ratio de coût de travaux de 5.500 F HT/m². Fin 1999, 156 millions de francs d'autorisations de programme ont été affectés à ce projet de rénovation. Toutefois, pour le mener à bien, il importe d'accroître sensiblement les crédits d'investissement. Un effort dans cette direction a été amorcé, en 1998, avec le collectif budgétaire et doit se poursuivre jusqu'en 2006.

Dans cette perspective, le projet de loi de finances prévoit une dotation de 60 millions de francs en autorisations de programme et 34,5 millions de francs en crédits de paiement sur le chapitre 57-93, article 10. Conformément à la programmation mise en place dans le schéma directeur, ces crédits sont consacrés aux locaux communs avec :

· l'installation du centre de ressources documentaires multimédia (CRDM) qui représente un coût global de 35,5 millions de francs ;

· la restructuration des circulations principales (dont le coût global est estimé à 41 millions de francs), étant précisé que les travaux seront engagés en 2001-2002, après réalisation des études de maîtrise d'_uvre ;

· la restructuration complète des sous-sols, intégrant la création de salles de réunions, et la mise en conformité technique, pour un coût global de 72 millions de francs, les travaux étant réalisés en trois tranches d'un an ;

· la réalisation des équipements techniques communs à l'ensemble du site et nécessaire à la mise en service du CRDM, qui représente un coût global de 48 millions de francs.

Un montant de 5 millions de francs en autorisations de programme et crédits de paiement est réservé aux travaux annuels d'aménagement des locaux et de grosses réparations sur le patrimoine d'administration centrale.

      2. - Les services des affaires sanitaires et sociales

Sur la période 1993-1999, l'évolution globale des moyens consacrés au fonctionnement des services déconcentrés a été marquée, à périmètre constant, par une baisse de 4,9 %. Cette évolution a pénalisé le fonctionnement des services, provoquant un vieillissement des équipements, alors même que le champ d'intervention des services n'a cessé de croître.

Une évolution inverse a été engagée à partir de 2000 qu'il importe de mettre en regard avec les efforts de modernisation de ces administrations et la diversité des missions de ces services.

MISSIONS DÉVOLUES AUX SERVICES DÉCONCENTRÉS

Pôles

Missions des DRASS

Missions des DDASS

Santé

- élaboration et mise en _uvre d'une politique régionale de santé,

- gestion du risque sanitaire,

- politique hospitalière publique et privée et organisation des soins (sous l'égide des AHR).

- mise en _uvre des programmes régionaux pluriannuels de santé,

- gestion des risques sanitaires,

- contrôle et inspection (qualité, légalité, etc.),

- concertation DRASS-DDASS,

- politique hospitalière publique et privée et organisation des soins (sous l'égide des AHR).

Action sociale

et

développement social

- mise en _uvre de la politique de lutte contre les exclusions dans un cadre territorial,

- assurer la veille et l'alerte sociale,

- renforcer les liens avec le FAS, l'OMI, le SSAE et la SONACOTRA.

- mise en _uvre de la politique de lutte contre les exclusions dans un cadre territorial,

- assurer la veille et l'alerte sociale,

- mise en _uvre des orientations stratégiques de l'État, notamment par la planification,

- animer et coordonner la lutte contre l'exclusion,

- renforcer les liens avec le FAS, l'OMI, le SSAE et la SONACOTRA.

Protection sociale

- suivi des conventions nationales d'objectifs et de gestion des organismes de sécurité sociale,

- contrôle financier des organismes de la mutualité.

- contrôle administratif des organismes de la mutualité.

Fonctions support

et transversales

- mettre en synergie domaines et acteurs,

- renforcer une organisation cohérente,

- investir dans les systèmes d'information,

- développer l'inspection et le contrôle.

- mettre en synergie domaines et acteurs,

- renforcer une organisation cohérente,

- développer l'inspection et le contrôle.

Source : projet de loi de finances pour 2001

      a) Les moyens de fonctionnement

Votre Rapporteur précise qu'à la suite d'un changement de nomenclature, les crédits inscrits sur le chapitre 34-98, article 90, (603, 28 millions de francs en 2000) correspondent désormais aux moyens de fonctionnement des services déconcentrés des affaires sociales.

En 2000, les mesures nouvelles obtenues, en augmentation de 2,5 %, ont été affectées à des opérations ciblées et programmées. La rénovation du dispositif d'allocation des ressources permet, grâce au dialogue administration centrale - services déconcentrés ainsi qu'aux travaux des comités techniques régionaux et interdépartementaux (CTRI), de progresser dans l'adéquation des moyens aux missions. Cette procédure de consultation, mise en place en 1998, a été généralisée en 1999 à l'ensemble des moyens de fonctionnement et d'interventions déconcentrés.

Dans ce cadre, le choix de renforcer l'équipement des services en matériel informatique, effectué en 1999, est confirmé tandis que la politique immobilière devient une priorité : opérations de regroupement de la DRASS, de la DDASS du chef lieu de région, et si possible de l'ARH, en vue de constituer un pôle régional, permettant de mutualiser les moyens ; opérations de relogement ainsi que certaines opérations de mise aux normes de sécurité. Le projet de loi de finances prévoit l'inscription d'une mesure nouvelle de 19,7 millions de francs sur l'article 90 du chapitre 34-98, qui sera utilisée pour les actions suivantes :

      _ La mise en place d'une concession de logement par utilité de service

Les missions de directeur régional et départemental des affaires sanitaires et sociales entraînent des sujétions importantes (permanences, astreintes, nécessité de répondre aux situations d'urgence, notamment sanitaires) qui rendent indispensable un logement au plus près des résidences administratives. De plus, ces personnels sont désormais astreints à une plus grande mobilité géographique et fonctionnelle, à laquelle les difficultés de logement ne doivent pas constituer un frein. Au vu de ces éléments, la direction générale des impôts a considéré comme justifiée la mise en place de concessions de logement par utilité de service. Une circulaire conjointe du ministère de l'Emploi et de la Solidarité et de l'Économie, des Finances et de l'Industrie est en cours de finalisation.

      _ La mise en _uvre du programme immobilier des services déconcentrés

La mise en _uvre du programme immobilier privilégiera, en 2001, quatre types d'opérations : des opérations de regroupement au chef lieu de région, de relogement, de travaux de sécurité et de mise aux normes et d'extension. En 2000, un redéploiement de crédits, à hauteur de 24,9 millions de francs sera réalisé afin de permettre le financement des opérations immobilières prévues. L'obtention de moyens nouveaux en 2001 permettra de poursuivre cet effort de modernisation des services.

_ L'ajustement des moyens de fonctionnement

Les moyens nouveaux inscrits dans le projet de loi de finances doivent accompagner la montée en charge des activités des services déconcentrés. La mise en _uvre de la procédure de consultation a montré la nécessité de renforcer les moyens de fonctionnement des services pour mener les programmes engagés, en particulier la lutte contre l'exclusion.

Dans ces conditions, un redéploiement des moyens de fonctionnement est inenvisageable et l'attribution de moyens supplémentaires s'avère impérative. Par ailleurs, les services déconcentrés bénéficieront d'un transfert de 4 millions de francs de crédits en provenance du chapitre 47-11 (article 20) afin d'accompagner la mise en place d'un plan cancer.

      b) Les moyens d'équipement

En 2000, les crédits d'équipement des services déconcentrés se sont élevés à 35 millions de francs en autorisations de programme et 52,5 millions de francs en crédits de paiement sur le chapitre 57-93, article 30.

Cette dotation a permis de financer les opérations immobilières suivantes.

_ Les regroupements DRASS-DDASS 

Ces opérations constituent une priorité en termes fonctionnels, mais leur coût est incompatible avec les disponibilités du budget d'investissement. C'est pourquoi, les opérations de type location avec option d'achat ou montage "mixte" (acquisition d'un terrain par l'État, et construction par un opérateur privé qui bénéficie d'une "autorisation d'occupation temporaire du domaine public", à l'issue de laquelle l'État devient propriétaire de l'immeuble) sont privilégiées.

Les opérations suivantes de regroupement, en cours de réalisation ou programmées en 2001, sont récapitulées dans le tableau ci-après :

OPÉRATIONS DE REGROUPEMENT DES SERVICES DÉCONCENTRÉS PROGRAMMÉES EN 2001

Nature de l'opération

Calendrier

Estimation du coût

Regroupement de la DRASS Auvergne

et de la DDASS du Puy-de-Dôme

- fin des travaux en 2000

- coût total : 70 millions de francs

(acquisition du terrain comprise)

- consommation : 37 millions de francs

en crédits de paiement

Regroupement de la DRASS de Bretagne

et de la DDASS d'Ille-et-Vilaine

- mise en concurrence fin 2000 / début 2001

- consommation : 8,4 millions de francs

(acquisition du terrain)

Regroupement de la DRASS de Limousin

et de la DDASS de Haute-Vienne

- livraison des locaux fin 2000

- surcoût de 0,96 millions de francs

sur le chapitre 34-98

Regroupement de la DRASS d'Aquitaine

et de la DDASS de Gironde

- début des travaux : juin 2000

- coût de location : 10 millions de francs par an

Regroupement de la DRASS de Franche-Comté et de la DDASS du Jura

- début du chantier : courant de l'année 2001

- surcoût de la location : 4,6 millions de francs

Regroupement de la DRASS Poitou-Charentes et de la DDASS de la Haute-Vienne

- début des travaux : mi-2001

- n.c

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Les regroupements DRASS de Basse-Normandie / DDASS du Calvados, DRASS de Midi-Pyrénées / DDASS de Haute-Garonne, DRASS de Bourgogne / DDASS de la Côte d'Or, DRASS de Picardie / DDASS de la Somme, DRASS de Languedoc Roussillon / DDASS de l'Hérault sont en cours de préparation.

_ Les relogements de DDASS

Les opérations de relogement aujourd'hui achevées sont récapitulées dans le tableau ci-après :

OPÉRATIONS DE REGROUPEMENT DES SERVICES DÉCONCENTRÉS PROGRAMMÉES EN 2001

Nature de l'opération

Calendrier

Estimation du coût

Relogement de la DDASS de Corrèze

- fin : juin 2000

- coût total : 13 millions de francs

Relogement de la DDASS du Lot-et-Garonne

- fin : novembre 2000

- coût total  : 23,6 millions de francs (dont 14,6 millions financés par le conseil général)

Relogement de la DDASS de Paris

- 2000

- coût annuel de la location : 9,5 millions de francs

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Par ailleurs, des études de maîtrise d'_uvre ont été lancées en vue de procéder à de nouvelles opérations de relogement, ainsi que des études de programmation et de faisabilité.

_ L'amélioration et l'extension de locaux

Plusieurs opérations d'amélioration et d'extension des locaux des services déconcentrés peuvent être signalées : l'extension de la DDASS du Gard, achevée au début 2000, dont le coût total s'est élevé à 11,94 millions de francs ; l'ouverture de l'antenne de la DDASS de Guyane à Saint-Laurent-du-Maroni, prévue avant fin 2000, pour un coût de 2,2 millions de francs ; l'acquisition et l'aménagement de locaux pour l'extension de la DDASS des Pyrénées Atlantiques, à hauteur de 1,75 million de francs, etc.

_ Les travaux de maintenance

3,15 millions de francs sont consacrés à la réfection des cuisines du restaurant administratif de la rue de la Mouzaïa, à Paris et 3 millions de francs environ à diverses opérations au profit des DRASS et des DDASS.

Les crédits d'équipement des services déconcentrés s'élèvent à 30 millions de francs en autorisations de programme et 19,5 millions de francs en crédits de paiement, soit une diminution de respectivement 14,3 % et 62,8 %.

Votre Rapporteur déplore cette diminution, même si ces moyens permettront de poursuivre les opérations de regroupement qui viennent d'être décrites. L'année 2001 devrait voir la livraison des nouveaux locaux de la DDASS de Saône et Loire, à l'issue des travaux d'aménagement de l'immeuble (3 millions de francs en AP et CP), et ceux de l'antenne de la DDASS du Nord, à Valenciennes, en location. Par ailleurs, le relogement de la DDASS de la Martinique est également envisagé : l'opération pourrait se concrétiser par la prise à bail de locaux en cours de construction, dont l'aménagement serait pris en charge sur le budget d'investissement (6 millions de francs, sous réserve d'expertise du dossier). En outre, l'acquisition de locaux pour l'extension de la DDASS de Haute-Loire sera effectuée, pour un montant de 1,8 millions de francs (achat et études) tandis que des études de maîtrise d'_uvre pour l'extension de la DDASS du Tarn seront entreprises, à hauteur de 2 millions de francs.

      c) Perspectives de réorganisation des services déconcentrés

Dans un contexte marqué par le renforcement de l'État dans le champ de l'action sociale, la mise en place des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les débats sur la modernisation du système de santé et la régionalisation de la politique de santé, une modernisation des services déconcentrés s'impose.

Il importe, en effet, de prendre en compte une exigence accrue de résultats de la part des usagers du service public qui concerne à la fois l'impact des programmes d'action, la qualité du service rendu et la gestion rigoureuse des ressources. Il est également nécessaire de développer des partenariats pour la mise en _uvre des politiques publiques, ce qui suppose une adaptation des compétences et des pratiques afin de les animer. Dans cette perspective, un effort de requalification et de professionnalisation des agents doit être engagé pour leur permettre de faire face à la complexité grandissante des tâches.

De plus, une plus large délégation de responsabilités aux directeurs des services déconcentrés et à leurs collaborateurs implique à la fois un changement culturel dans les relations entre l'administration centrale et les services déconcentrés, une clarification dans le partage des rôles et des responsabilités entre les deux échelons territoriaux. La démarche de modernisation des services déconcentrés, engagée depuis cinq ans, s'inspire de ces mutations.

Ainsi, les méthodes d'animation des services ont été réorganisées, grâce notamment au rôle constructif des comités techniques régionaux et interdépartementaux (CTRI). De même, la mise en _uvre de plans d'action triennaux (PAT) dans une large majorité de services, le développement de la formation au management pour les directeurs et directeurs adjoints permettent d'améliorer la qualité d'animation des équipes.

En outre, des services ont été, en tout ou partie, réorganisés, comme en témoignent :

· la mise en place de pôles santé (offre de soins hospitaliers, santé publique et santé environnementale) et de pôles sociaux dans une majorité des services déconcentrés ;

· la création de la mission nationale d'appui à la fonction d'inspection et des missions régionales et interdépartementales d'inspection, de contrôle et d'évaluation préconisées par le rapport IGAS sur le renforcement des fonctions d'inspection du premier degré dans le domaine sanitaire et social ;

· les regroupements en DRASS et DDASS du département chef-lieu de région.

De nombreux chantiers demeurent cependant dont le principal concerne la définition de principes d'organisation privilégiant une logique de pôles de compétences.

      3. - L'École nationale de la santé publique (ENSP)

L'École nationale de la santé publique (ENSP) a pour mission d'assurer la formation initiale et continue des cadres relevant du ministère chargé de la santé et de la solidarité, de mettre en _uvre une activité de recherche au profit de l'enseignement effectué au sein de l'école et de développer la coopération internationale dans ces domaines.

Le contrat d'objectifs et de moyens entre l'État et l'ENSP, signé pour trois ans en mars 1998, doit être renouvelé en 2001. Votre Rappporteur précise que ce contrat prévoyait une baisse, sur trois ans, de 6 millions de francs de la subvention accordée par l'État et un gel des effectifs budgétaires au niveau de ceux atteints en 1998, soit 262 agents. Parallèlement à cette diminution, l'École devait chercher des financements complémentaires, en adaptant son offre de formation.

Au cours de la période couverte par le contrat, les produits de l'établissement (prestations, droits d'inscription, contributions hospitalières...) ont effectivement progressé d'environ 18 millions de francs, comme le montre le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DES MOYENS HUMAINS, MATÉRIELS EY BUDGÉTAIRES DE L'ENSP DEPUIS 1997

(en millions de francs)

 

Subvention

État

Ressources

Propres

(1)

Produits

de l'établissement

(2)

Budget primitif

et décision

modificative

Dépenses

de personnel

Dépenses d'investissement

Effectifs

Budgétaires

1997

64,85

_

121,51

229,39

127,28

29,04

261

1998

67,39

_

126,1

229,83

130,37

17,9

262

1999

65,5

6,24

132,9

251,5

131,93

36,08

262

2000

63,57

6,5

144,32

236,18

147,42

17,06

262

(1) passation de conventions

(2) prestations ENSP, droits d'inscription, contributions hospitalières, etc.

Source : ministère de l'Emploi et de la solidarité

Toutefois, dans le même temps, les recrutements d'agents des corps de fonctionnaires de l'État formés par l'École ont considérablement augmenté : le nombre de mois-élèves en formation initiale pour les élèves de la fonction publique de l'État a presque doublé entre 1998 et 2000, passant de 1.418 à 2.605. Cette tendance, appelée à se poursuivre en 2001 et 2002, n'est pas sans incidence sur le fonctionnement de l'École.

Par ailleurs, la réalisation des 14 programmes d'action prioritaires déclinés par l'accord est en cours d'évaluation ; ces objectifs semblent toutefois avoir été assez largement atteints. A titre d'exemple, l'offre de formation continue s'est développée avec 245 sessions en 1998 et 297 en 1999, dont 198 nouvelles formations. De plus, les objectifs de reconquête des publics « traditionnels » de l'École, principalement les personnels hospitaliers, ainsi que d'ouverture à de nouveaux publics (assurance maladie, cliniques privées...) sont en voie de réalisation. En revanche, au cours de la période, la fréquentation des stagiaires État a enregistré une légère diminution.

Afin de permettre à l'ENSP d'assurer sa mission d'enseignement et de satisfaire la commande publique, une nouvelle diminution de la subvention d'État ne peut être envisagée pour la préparation du prochain contrat d'objectifs. Dans l'attente de ce nouveau contrat, le projet de loi de finances prévoit un léger ajustement de la dotation allouée à l'École, qui passera de 63,24 millions de francs à 64 millions de francs sur le chapitre 36-81, article 80.

    C. - LE RESPECT DES ENGAGEMENTS DE L'ÉTAT EST ASSURÉ

Comme l'année dernière, votre Rapporteur souhaite aborder, ici, deux types d'engagements : d'une part, le soutien aux systèmes de soins des territoires d'outre-mer, qui s'inscrit dans une démarche contractuelle ; d'autre part, le remboursement aux caisses d'assurance maladie des dépenses engagées au titre de l'interruption volontaire de grossesse.

    1.- Les dotations allouées aux services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte

Les dotations allouées aux services de santé dans les TOM et à Mayotte, désormais inscrites sur le chapitre 47-19 (article 40), s'élèveront à 146,85 millions de francs contre 136,77 millions de francs en 2000, soit une progression de 7,4 %.

Cette augmentation résulte de l'inscription d'une mesure nouvelle de 10 millions de francs destinée à financer la mise en place d'une agence de santé à Wallis et Futuna.

      a) Les services de santé en Nouvelle-Calédonie

En vertu d'une convention en date du 30 mai 1978 complétée par un avenant de 1981, l'État finance certaines actions de santé dans le territoire, en particulier, dans leur intégralité, les actions de lutte contre la tuberculose, la lèpre et de protection maternelle et infantile ainsi que 53 % du coût des circonscriptions médicales et 70 % du coût de l'école de formation d'auxiliaires médicaux.

Votre Rapporteur rappelle que la dotation inscrite à ce titre est passé de 46,9 millions de francs en 1999 à 4,8 millions de francs en 2000, en application de l'article 180 de la loi organique n_ 99-209 du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie qui prévoit qu'une dotation globale de fonctionnement, versée par l'État, vienne abonder les ressources des trois provinces. La globalisation de dotations antérieurement dispersées s'est traduite par un regroupement de ces dotations au sein d'une ligne budgétaire unique sur le budget du secrétariat d'État à l'Outre-Mer.

Cette réforme est à l'origine du transfert d'un montant de 42,1 millions de francs sur le budget du secrétariat d'État à l'Outre-Mer tandis que 4,8 millions de francs ont été affectés, dans le cadre de l'avenant du 12 mai 1981, au financement du centre de formation des personnels de santé qui reste de la compétence de la Nouvelle-Calédonie et non pas des provinces. Une convention a été transmise pour signature au Haut-Commissaire de la République. Le versement de cette subvention demeure de la compétence de la direction générale de la santé.

Le budget 2001 est ainsi reconduit sur la base de 4,8 millions de francs.

      b) Les services de santé en Polynésie française

La subvention de l'État permet de financer le fonctionnement de l'Institut Mathilde Frébaut, chargé de la formation du personnel infirmier et des sages femmes ainsi que les contrats d'objectifs résultant de la loi d'orientation n_ 94-79 du 5 février 1994. Ces contrats prévoient le développement d'actions de santé publique visant à actualiser l'organisation du système de santé en Polynésie, renforcer les actions de la famille, prévenir les maladies transmissibles ou non transmissibles liées aux modifications des modes de vie, améliorer la gestion des ressources humaines et financières et maîtriser l'évolution des dépenses de santé.

En 1999, 17,5 millions de francs ont été délégués au titre de la dotation globale et 9 millions de francs pour le financement des contrats d'objectifs. Dans la mesure où la budgétisation de la convention avec la Polynésie s'arrête en 1998, une reconduction des moyens inscrits en 1999 a été votée, à titre conservatoire, pour 2000.

Pour la période 2000-2003, une nouvelle convention a été négociée sur la base budgétaire de 26,5 millions de francs et transmise, pour signature, au Haut Commissaire de la République. Dans ce cadre, les actions de formation ont été redéfinies tandis que les contrats d'objectifs sont appelés à porter sur des actions ou programmes de prévention et de promotion de la santé ainsi que sur des missions d'assistance technique liées à l'introduction de méthodes ou de technologies nouvelles.

      c) Les services de santé de Mayotte

La dotation déléguée à la collectivité territoriale correspond au financement du service de santé, notamment les dispensaires, et à des actions prioritaires conformément à la convention en date du 5 avril 1995, ainsi qu'à la participation de l'État au titre du XIème contrat de plan du 28 octobre 1994.

En 1999, cette dotation s'est élevée à 48,55 millions de francs dont 12,5 millions de francs pour l'hôpital en direction des publics non assurés sociaux et 29,88 millions de francs, versés à la collectivité territoriale pour la gestion des dispensaires.

La budgétisation de la convention avec Mayotte prenant fin en 1998, une négociation a été engagée pour renouveler la convention, ce qui explique la reconduction, en 2000, des moyens alloués en 1999, à titre conservatoire, à hauteur de 45,5 millions de francs.

      d) Les services de santé de Wallis-et-Futuna

En 1999, la dotation allouée au fonctionnement du service de santé de Wallis-et-Futuna s'est élevée à 57 millions de francs. Cette dotation a été augmentée de 10 millions de francs en 2000, dans la perspective de la création d'une agence de santé, dans le but de renouveler le matériel vieillissant et de remplacer les volontaires de l'aide technique par des contractuels.

En outre, des versements complémentaires ont été effectués au titre de l'apurement de la dette antérieure, qui s'élevait, au 21 janvier 1998, à 56,2 millions de francs, dont plus de 26 millions de francs à l'égard du centre hospitalier de Nouméa. Les hôpitaux de Wallis ont également une dette importante envers la CAFAT, organisme de sécurité sociale gestionnaire de Nouvelle-Calédonie.

Compte tenu de l'ampleur de cette dette, un plan d'apurement sur quatre ans a été mis en place qui s'est traduit, en 1998, par un effort additionnel de l'État d'un montant de 20 millions de francs, répartis comme suit :

· 16 millions de francs au titre de la réévaluation de la dotation hospitalière qui a ainsi été portée à 57 millions de francs, consolidée par une mesure nouvelle de 16 millions de francs pour 1999 ;

· 4 millions de francs au titre de l'apurement de la dette antérieure.

Le montant de 52,2 millions de francs restant à régler sera honoré, à partir de 1999 sur trois ans, à raison de 17,4 millions de francs par an.

      2.- Le remboursement aux caisses de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse doit être amélioré

Le budget de la santé rembourse aux organismes de sécurité sociale les dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse. Jusqu'en 1996, le chapitre 46-22, qui finance ces remboursements a été constamment sous-évalué, comme le montre le tableau ci-dessous :

REMBOURSEMENT DES DÉPENSES D'IVG (1990-1999)

(en millions de francs)

 

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Crédits ouverts

137

139

137,8

140

150

150

150

162

162

162

162

162

Dépenses effectives

145,4

155,7

170,7

153,7

152

150,3

160,8

157

159,2

157,6

157,6 (1)

157,6 (1)

Solde

- 8,4

- 16,7

- 32,9

- 13,7

- 2

- 0,3

- 10,8

+ 5

+ 1,8

+ 4,4

+ 4,4

+ 4,4

(1) prévisions

source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité

Il convient de préciser que les variations pour 1996 et 1997 s'expliquent par le passage de la CNAM à la comptabilité en droits constatés, qui a entraîné, en 1996, une comptabilisation sur treize mois au lieu de douze, et un mouvement contraire en 1997. Depuis 1996, l'évolution des dépenses afférentes à l'IVG est stable. Les crédits alloués depuis 1997, d'un montant supérieur à celui des dépenses, permettent de résorber progressivement les retards de paiement : en quatre ans, la dette a ainsi diminué de 16,4 millions de francs.

V.- LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES COMMUNS EN 1999 ET EN 2000

L'examen des mesures de régulation affectant le budget de la santé porte sur l'exercice 1999 et les premiers résultats de l'exercice 2000.

    A.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 1999

Les crédits de la santé publique et des services communs (section II du budget du travail et des affaires sociales), ouverts en loi de finances initiale pour 1999, se sont élevés à 9.103,17 millions de francs en dépenses ordinaires et crédits de paiement.

Ces crédits ont bénéficié, en cours d'exercice, d'importantes mesures d'ajustement, que retrace globalement le tableau ci-après :

Répartition des crédits ouverts par agrégats

(en millions de francs)

Libellés des agrégats

Loi de finances initiale

Modifications

Total

Dépenses ordinaires

Dépenses en capital

Dépenses ordinaires

Dépenses en capital

Dépenses ordinaires

Dépenses en capital

Politiques de santé publique

2.228,46

265,58

325,42

246,92

2.553,88

512,5

Offre de soins

1.306,13

117,89

1.424,02

Gestion des politiques de santé et de solidarité

5.223,43

79,57

_ 757,57

85,72

4.465,86

165,29

Total des crédits

8.758,02

345,15

_ 314,26

332,64

8.443,76

677,79

Source : compte-rendu de gestion budgétaire

Ce tableau montre que les mouvements intervenus en cours de gestion se sont traduits par une diminution des dépenses ordinaires qui passent de 8,76 milliards de francs en loi de finances initiale à 8,44 milliards de francs de crédits de paiement, en exécution. En revanche, les dépenses de capital bénéficient d'une très forte augmentation, qui conduit à un quasi-doublement de leur montant, en passant de 345,15 millions de francs à 677,79 millions de francs en crédits de paiement, en fin d'exercice.

La diminution des dépenses ordinaires s'explique, pour l'essentiel, par des transferts importants, principalement sur le chapitre 32-97 en faveur du budget des charges communes, pour le versement des pensions civiles de l'État (1.175,4 millions de francs). De plus, un transfert de 12,13 millions de francs a été opéré de plusieurs chapitres du titre III en direction des services communs du ministère des Finances, pour la rémunération de 52 attachés INSEE, mis à disposition du ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Deux autres transferts de moindre ampleur (1,5 million de francs, chacun) peuvent également être mentionnés pour la mise en place de l'évaluation interministérielle de la politique de lutte contre le Sida et la réalisation de travaux par le CREDOC, dans le cadre de l'Observatoire de la consommation alimentaire.

Ces mesures ne sont que partiellement compensées par les crédits ouverts en loi de finances rectificative, bien qu'ils soient d'un montant non négligeable (472,7 millions de francs).

Les dépenses de capital sont abondées par d'importants reports de crédits, d'un montant de 220,9 millions de francs. De plus, elles ne sont affectées par aucune mesure d'annulation, à l'exception d'un décret de virement portant sur un montant de 1,2 million de francs.

Au total, les crédits du budget de la Santé n'ont que faiblement augmenté en cours d'exercice, avec une progression de 0,2 %. Ces différents mouvements sont commentés ci-après.

      1.- La loi de finances rectificative pour 1999

La loi de finances rectificative pour 1999 a permis l'ouverture de 2.522,8 millions de francs de crédits en faveur du budget du ministère de l'Emploi et de la Solidarité, dont 562,7 millions de francs au profit du budget de la santé.

Au sein de cette enveloppe, 45 millions de francs ont permis de combler l'insuffisance chronique de la dotation initiale du chapitre 37-91 (frais de justice et réparations civiles). À cet égard, la répartition des dépenses engagées par grandes catégories de contentieux a ainsi évolué depuis 1995 :

 

FRAIS DE JUSTICE ET RÉPARATIONS CIVILES (1995-2000)

(en millions de francs)

 
   

1995

1996

1997

1998

1999

Projection 2000

 

Hémophiles et transfusés
contaminés par le VIH

24,9

24,7

6,9

7,4

6,6

1,1

 

Personnels contaminés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions

17,8

7

7,5

1,7

12,4

1,4

 

Creutzfeldt-Jakob

11,2

14,4

19,9

9,5

0

2,3

 

URSSAF

8,2

29,7

-

0,8

18,5

0

 

Sectorisation psychiatrique

17,1

4,9

17,6

14,3

3,2

17,9

 

Accidents vaccinaux

4,8

13,5

4,8

3,2

1,8

3,2

 

Pharmacies et laboratoires

8

41,2

23,5

12,3

11

14,6

 

Frais irrépétibles

0,3

1,4

0,5

0,1

1,1

0,8

 

Débours dus à des CPAM

3,4

2,4

6,9

3

3

1,3

 

Établissements de santé privés

78,4

0,3

4,6

14,5

16,3

1,7

 

Divers

3,5

8,1

11,1

9,1

8,8

7,3

 

Loi de finances initiale

10,9

10,9

10,9

10,9

10,9

10,9

 

Total

177,6

147,5

103,3

76

34,5

109,9

Source : ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

 

En revanche, les sommes versées aux infirmières contaminées par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions résultent de conventions passées entre l'État et ces personnes, dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. Depuis 1995, vingt-cinq d'entre elles ont reçu à ce titre les indemnités que la collectivité doit aux tragiques conséquences de leur dévouement.

Depuis 1994, 109,8 millions de francs ont été attribués aux victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ainsi qu'à leurs proches parents. Il s'agit ici également de conventions passées avec l'État dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. Soixante-sept dossiers représentant un nombre total de 343 victimes et proches parents indemnisés, ont été traités. Dix dossiers provisionnels concernant 15 personnes restent à solder définitivement.

Le contentieux avec les URSSAF provient des cotisations d'assurance maladie dues par l'État au titre des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés en 1984 et en 1985. Près de la moitié des jugements rendus par les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont défavorables à l'État, l'agence judiciaire du Trésor évaluant à 294 millions de francs la dette totale à l'égard des URSSAF. À ce jour, le total des sommes réglées par l'État s'élevait à 221 millions de francs, soit 75 % du total.

En ce qui concerne la sectorisation psychiatrique, il s'agit de dépenses dues par l'État aux établissements de santé, pour la période antérieure à 1985. S'y ajoute une dette à l'égard des départements, pour la période antérieure à la décentralisation, au titre des actions de dépistage et de prophylaxie des maladies mentales. Les condamnations prononcées par les juridictions administratives devraient atteindre un montant de 244 millions de francs. Or, le montant total des sommes réglées par l'État à ce jour se monte seulement à 66,8 millions de francs, soit 27,4 % du total prévisionnel.

Les contentieux des accidents vaccinaux ainsi que de la pharmacie et des laboratoires d'analyse appellent moins de commentaires, étant précisé qu'il s'agit, pour les pharmacies, des condamnations prononcées par les juridictions administratives en matière de création dérogatoire d'officines, sur autorisation préfectorale.

Depuis 1993, 11 millions de francs sont inscrits chaque année en loi de finances initiale, contre 16,5 millions de francs jusqu'alors, mais l'exécution se révèle toujours très supérieure à ce montant, comme le montre le tableau ci-après :

 

FRAIS DE JUSTICE ET RÉPARATIONS CIVILES
LOIS DE FINANCES INITIALES ET EXÉCUTION (1995-2000)

(en millions de francs)

 
 

1995

1996

1997

1998

1999

2000 (*)

Loi de finances initiale

10,982

10,982

10,982

10,982

10,982

10,982

Dépenses réelles

177,632

147,54

103,383

76,007

72,897

54,944

(*) premier semestre.

Sources : rapports du contrôleur financier et ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

 

Certes, la décrue du montant des dépenses engagées à ce titre semble s'être poursuivie en 1997. Sans doute faut-il y voir les efforts entrepris afin de renforcer le pôle de compétence juridique du ministère autour de deux objectifs : prévenir le risque contentieux dans l'édiction de la réglementation, d'une part, mieux défendre les intérêts de l'État, d'autre part.

Le ministère chargé de la solidarité est confronté, du fait même de son activité, à un important contentieux et le chapitre 37-91 est, par nature, évaluatif. Mais, votre Rapporteur considère toujours qu'il n'est pas justifiable que les dotations budgétaires soient sous-évaluées en loi de finances initiale de façon aussi systématique et dans de telles proportions.

Certains contentieux sont sans doute appelés à décroître, comme l'indemnisation des hémophiles, des transfusés et des infirmières. En revanche, il ne fait pas de doute que d'autres devraient se maintenir à un niveau élevé, qu'il s'agisse de la sectorisation psychiatrique ou de la réglementation des officines de pharmacie. Enfin, des questions nouvelles pourraient apparaître, telles les conséquences de l'exposition à l'amiante sur les lieux d'hébergement et d'habitation ou la contamination par l'hépatite C à l'issue d'une transfusion sanguine. Il n'est donc pas justifiable de se contenter de reconduire, chaque année, la même dotation symbolique pour ce chapitre en invoquant l'impossibilité de toute prévision initiale.

Outre ces 45 millions de francs, la loi de finances rectificative pour 1999 a ouvert 350 millions de francs en faveur de l'Etablissement français du sang, qui remplace, depuis le 1er janvier 2000, l'Agence française du sang. Cette dotation, d'un montant significatif, est destinée à renforcer les fonds propres de l'Etablissement dont les ressources proviennent, pour l'essentiel, de la vente de produits sanguins, comme le montre le tableau ci-après :

Composition des recettes de l'établissement français du sang en 2000

(en milliers de francs)

Nature des recettes

Montant

Vente de produits (y compris variation de stocks)

3.529.986

Subventions

146.129

dont section « santé - solidarité »

35.194

Autres recettes

76.297

Ressources propres

350.030

dont augmentation des capitaux propres en LFR

350.000

Total

4.102.442

Source : budget voté de 2000, Emploi et Solidarité

A partir de 2001, compte tenu de la réforme mise en _uvre, aucune subvention budgétaire ne sera inscrite, sur le budget de la santé, au profit de ce nouvel établissement.

La loi de finances rectificative a également abondé le chapitre 43-32 de 69,3 millions de francs afin d'ajuster les dotations des frais de stages extra-hospitaliers des étudiants en médecine ainsi que le chapitre 37-12 de 8 millions de francs de crédits, pour ajuster les dotations de personnels dans le cadre du partage des compétences entre l'État et les collectivités locales. Enfin, elle a augmenté les crédits d'équipement du chapitre 66-11 de 90 millions de francs en crédits de paiement.

      2.- Les autres mouvements de crédits intervenus en 1999

Outre les mesures de transfert, déjà évoquées, le budget de la santé publique a également bénéficié, en cours d'exercice, de 496,1 millions de francs de reports de crédits, dont 203 millions de francs au titre de l'état H, sur les chapitres de moyens de fonctionnement ainsi que sur le chapitre 43-32 des aides à la formation des professions médicales et paramédicales, à hauteur de 39,76 millions de francs et sur le chapitre 47-16 des actions interministérielles de lutte contre la toxicomanie, à hauteur de 67,9 millions de francs.

Les reports de crédits ont également concerné les dépenses de capital, à hauteur de 220,9 millions de francs en crédits de paiement, principalement au profit du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (150 millions de francs).

S'agissant des répartitions de crédits, elles ont porté sur 64,4 millions de francs et concerné, pour l'essentiel, les crédits d'action interministérielle de lutte contre la toxicomanie, à hauteur de 53,2 millions de francs, conformément à leur vocation. Elles ont également bénéficié aux crédits d'équipement (chapitre 66-11 pour l'essentiel), pour un montant de 8,7 millions de francs provenant de la clôture du chapitre 67-03 du fascicule « Économie, finances et industrie » liée à la fin du plan de relance de la ville de 1993.

Pour leur part, les rattachements de fonds de concours se sont élevés à 93,9 millions de francs, dont 76,8 millions de francs en dépenses ordinaires et 17,1 millions de francs en dépenses de capital.

Votre Rapporteur relève, par ailleurs, qu'un décret pour dépenses accidentelles a été pris en août 1999, abondant les crédits du budget de la santé de 5,8 millions de francs pour l'achat et la distribution, à des populations défavorisées, de lunettes de protection contre l'éclipse solaire.

S'agissant des mesures d'annulation, elles n'ont qu'un faible impact : l'arrêté du 24 novembre 1999 n'a, en effet, porté que sur 10,8 millions de francs dont 8 millions de francs sur le chapitre 31-41 et 2,8 millions de francs sur le chapitre 37-13.

Il faut, enfin, relever que le taux de consommation des crédits des titres III et IV est globalement satisfaisant, en particulier pour les crédits d'intervention publique. En revanche, il est moins élevé pour les crédits d'équipement avec un taux de 95,9 % pour le chapitre 57-93 et une moyenne de 62,3 % pour l'ensemble des crédits du titre V. Ce taux est, par ailleurs, beaucoup moins satisfaisant sur le titre VI puisqu'il n'atteint que 47,2 %, en raison de l'extinction progressive des crédits du chapitre 66-11. En outre, le taux d'utilisation des crédits du chapitre 66-12 destiné à financer les interventions du Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) s'élève à 38,4%, ce qui témoigne du démarrage difficile du Fonds, mis en évidence par la Cour des comptes dans son rapport de l'année dernière sur l'exécution des lois de finances. L'utilisation des crédits de ce chapitre devrait, cependant, connaître une nette amélioration, compte tenu de la priorité accordée aux actions de modernisation du système de soins, dans le cadre du protocole hospitalier du 14 mars 2000.

    B.- LA GESTION DES CRÉDITS EN 2000

Les premiers résultats de l'exécution du budget en 2000 montrent que les crédits de la santé n'ont été affectés par aucune mesure d'annulation sur les titres III et IV. Toutefois, 1,24 million de francs de crédits font l'objet d'un gel sur les chapitres 34-94, 34-98 et 47-18.

Ces crédits ont, en revanche, bénéficié de l'ouverture de 2,4 milliards de francs en loi de finances rectificative, dont, pour la partie « santé », 3 millions de francs sur le chapitre 34-94 relatif aux études générales et aux statistiques et 4 millions de francs sur le chapitre 34-98 qui regroupe les moyens de fonctionnement des services, pour la mise en place du secrétariat d'État à l'économie solidaire.

Surtout, ils ont été abondés par d'importants reports de crédits, d'un montant total de 687,6 millions de francs sur l'ensemble des crédits des titres III et IV, dont, notamment :

· 115,78 millions de francs sur le chapitre 34-98 précité ;

· 75,7 millions de francs sur le chapitre 43-32 qui finance les aides à la formation des professions médicales et paramédicales ;

· 23,2 millions de francs sur le chapitre 47-15 qui regroupe les moyens affectés aux programmes de lutte contre les pratiques addictives ;

· 12,6 millions de francs sur le chapitre 47-16 qui porte les crédits d'intervention de la MILDT ;

· 16,77 millions de francs sur le chapitre 47-18 dédié à la lutte contre le SIDA et les maladies transmissibles ;

· et 6,85 millions de francs sur le chapitre 47-19 regroupant les crédits affectés à l'organisation du système de soins.

Comme c'est le cas habituellement, des transferts conséquents sont opérés en cours d'exercice, en particulier sur le chapitre 32-97, à hauteur de 1,18 milliard de francs pour les pensions civiles sur le budget des charges communes. A l'inverse, le chapitre 34-98 bénéficie d'un transfert positif de 13,25 millions de francs.

Les rattachements de fonds de concours représentent un montant de 61,2 millions de francs, les plus importants concernant les chapitres 34-98 (38,3 millions de francs), 31-41 (1,69 million de francs) et 47-16 (1,49 million de francs).

Pour leur part, les dépenses de capital, qui représentent un montant total de 762,9 millions de francs en crédits de paiement, ne sont affectées par aucune mesure d'annulation de crédits.

Comme cela a été précédemment indiqué, la loi de finances rectificative a abondé le chapitre 66-12, qui finance les interventions du FIMHO, de 100 millions de francs en crédits de paiement.

Quant aux reports de crédits, ils se sont élevés à 760,9 millions de francs, dont 100,18 millions de francs pour les dépenses d'équipement administratif (chapitre 57-93), 99,4 millions de francs pour les dépenses d'équipement sanitaire et 229,9 millions de francs pour les investissements réalisés dans les établissements hospitaliers (FIMHO).

Enfin, les rattachements de fonds de concours ont représenté un montant de 8 millions de francs.

Votre Rapporteur observe par ailleurs qu'un décret de virement de crédits, publié au Journal Officiel du 10 novembre 2000, a annulé plus de 23 millions de francs sur le chapitre 36-81 qui finance les agences sanitaires ainsi que près de 8,5 millions de francs sur le chapitre des rémunérations principales. Le même décret prévoit en revanche un abondement de 38,7 millions de francs des moyens de fonctionnement des services ainsi que 5 millions de francs de crédits supplémentaires sur le chapitre des bourses et 23,8 millions de francs sur le chapitre finançant les actions d'organisation du système de soins.

Au total, les crédits disponibles sur les titres V et VI s'élevaient, au premier semestre 2000, à 1.027,9 millions de francs.

EXAMEN EN COMMISSION

Au cours de sa séance du 8 novembre, votre commission a examiné les crédits de la Santé et l'article 55 rattaché à ce budget.

Après l'exposé de votre Rapporteur spécial, M. Gérard Saumade a estimé que votre Rapporteur avait adopté une tonalité médiane qui traduit bien le paradoxe d'un budget principalement orienté vers un accroissement des moyens des structures. Puis il s'est interrogé sur la raréfaction, observée depuis 20 ans, du nombre de spécialistes en ophtalmologie dans les hôpitaux. Cette diminution pose le problème de leur remplacement par des internes, fréquemment des étudiants étrangers, alors même que cette spécialité est appelée à se développer, compte tenu du vieillissement de la population. Il convient que la ministre soit sensibilisée à cette question.

M. Pierre Forgues a ensuite considéré que si, globalement, les crédits augmentent, certains secteurs auraient mérité un effort supplémentaire, en particulier les COTOREP dont la Mission d'évaluation et de contrôle a mis en évidence les besoins immenses en médecins coordonateurs. Or, le projet de loi de finances ne prévoit que 10 créations d'emplois, ce qui est largement insuffisant. Le deuxième secteur, qui aurait mérité davantage de moyens est, selon lui, la mise en _uvre du plan de lutte contre le cancer, dans la mesure où les 23 millions de francs de crédits supplémentaires prévus pour les actions de prévention seront également utilisés pour la réalisation des contrats de plan et des programmes régionaux. Enfin, il a souhaité connaître le montant de la dotation, pour 2001, de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) dont votre Rapporteur spécial a indiqué qu'elle augmentera de 4,2 millions de francs.

En réponse aux intervenants, votre Rapporteur spécial a apporté les précisions suivantes :

- l'augmentation des moyens des administrations sanitaires et sociales, doit leur permettre d'assumer de nouvelles missions. Cet effort est important et ne doit pas être interprété comme un simple rattrapage à structure constante ;

- la diminution du nombre des spécialistes en ophtalmologie est préoccupante. Toutefois, cette question doit être exprimée dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement sur la sécurité sociale ;

- si les moyens alloués aux COTOREP peuvent paraître insuffisants, ils n'en constituent pas moins un réel démarrage et ne doivent pas occulter l'effort conséquent réalisé en faveur des administrations sanitaires et sociales et des agences de veille sanitaire ;

- le plan de lutte contre le cancer a été annoncé en février dernier, pour une durée de cinq ans, avec comme objectif de mobiliser de nombreux partenaires ainsi que des financements extérieurs. De plus, il n'en est qu'à sa première année d'application, ce qui ne permet pas de préjuger de l'ampleur des moyens qui lui seront affectés ;

- enfin, l'AFSSA a bénéficié, en 2000, d'un budget de 379 millions de francs, toutes ressources comprises, la contribution du budget de la Santé s'élevant à 22,8 millions de francs. La dotation inscrite au profit de cette agence sur le budget de la Santé, pour 2001, s'établira ainsi à 27 millions de francs.

Votre Commission a adopté, sur la proposition de votre Rapporteur spécial, les crédits de la Santé et vous demande d'émettre un avis favorable à leur adoption.

*

* *

Article 55

Articles L. 5211-5-1 et 1414-12-1 nouveaux

du code de la santé publique)

Développement des ressources propres de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Texte du projet de loi :

I. Après l'article L. 5211-5 du code de la santé publique est inséré un article L. 5211-5-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5211-5-1 : Toute demande d'inscription d'un dispositif médical à usage individuel sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est accompagnée du versement d'une redevance dont le barème est fixé par décret dans la limite de 30.000 F.

Son montant est versé à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Cette redevance est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'État. ».

II. 1° Après l'article L. 1414-12 du code de la santé publique est inséré un article L. 1414-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1414 -12-1 : Il est institué une contribution financière due par les établissements de santé à l'occasion de la procédure d'accréditation prévue par les articles L. 6113-3 et L. 6113-4. Cette contribution est versée à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Son montant est fixé par décret, après avis du conseil d'administration de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Il est fonction du nombre, déterminé au 31 décembre de l'année qui précède la visite d'accréditation, de lits et de places de l'établissement autorisés en application de l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, ainsi que du nombre de sites concernés par la procédure d'accréditation. Il ne peut être inférieur à 15.000 F, ni supérieur à 350.000 F.

Cette contribution est exigible dès la notification de la date de la visite d'accréditation. Elle est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'État. ».

2° Les établissements de santé pour lesquels la visite d'accréditation est intervenue au cours de l'année 2000 acquittent la contribution financière définie par l'article L. 1414-12-1 du code de la santé publique selon les modalités prévues par cet article.

Exposé des motifs du projet de loi :

I. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AFSSAPS), créée par la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998, est responsable de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, tels que, notamment, les médicaments, les produits à finalité cosmétique ou d'hygiène corporelle, les dispositifs médicaux, etc. Il est proposé la création d'une taxe pour l'inscription de dispositifs médicaux sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale que l'agence est chargée d'évaluer et de contrôler.

II. L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) a été créée en 1996. Depuis lors, l'ANAES s'est mise en place et a commencé à mettre en _uvre ses différentes missions dont, notamment, la procédure d'accréditation. Les dispositions du II instituent une contribution financière des établissements de santé destinée à financer cette procédure telle qu'elle est définie aux articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du code de la santé publique.

Observation et décision de la Commission :

Le présent article, qui insère deux nouveaux articles dans le code de la santé publique, a pour objet de créer une redevance au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ainsi qu'une contribution financière des établissements de santé, soumis à une procédure d'accréditation, à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), en vue de développer les ressources propres de ces deux établissements.

      1.- La création d'une redevance au profit de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)

Le I du présent article prévoit l'insertion d'un nouvel article L. 5211-5-1 dans le code de la santé publique en vue d'instituer une redevance pour l'inscription de dispositifs médicaux sur la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale que l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) est chargée d'évaluer et de contrôler.

      a) Le rôle de l'AFSSAPS

Créée par la loi n°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) résulte de la transformation de l'Agence du médicament. Elle dispose, toutefois, de compétences élargies dans la mesure où ses missions portent sur tous les produits de santé, c'est-à-dire non seulement les médicaments, mais aussi les dispositifs médicaux, les produits sanguins, les produits cosmétiques, etc.

L'AFSSAPS exerce des pouvoirs de police sanitaire importants sur tous les produits de santé, qu'ils soient soumis à autorisation ou non. Lorsqu'un produit présente ou est soupçonné de présenter, dans les conditions normales d'emploi, un danger pour la santé humaine, l'agence peut prendre des mesures de suspension, d'interdiction de toute activité portant sur ce produit, avec la possibilité de fixer des conditions particulières d'utilisation ou de restriction pour l'utilisation de ces produits.

L'AFSSAPS est en charge de l'évaluation et de la vigilance, ainsi que du contrôle en laboratoire et de l'inspection pour chaque type de produits. Elle a également pour mission de développer un rôle en matière d'évaluation médico-économique et de contrôle de la publicité, comme l'Agence du médicament le faisait pour les médicaments.

Un régime déclaratoire est prévu pour :

· les dispositifs médicaux qui pourraient être à l'origine de risques sanitaires particuliers ;

· les établissements de fabrication, d'importation ou de distribution de matières premières à usage pharmaceutique (avec le principe d'opposabilité de bonnes pratiques) et de réactifs destinés aux laboratoires d'analyse de biologie médicale (avec là aussi le principe d'opposabilité de bonnes pratiques).

· les aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales.

En revanche, un régime d'autorisation ou d'« enregistrement » est prévu pour les médicaments, les réactifs de laboratoire, les produits thérapeutiques annexes, et les essais cliniques sur les thérapies génique et cellulaire.

En 2000, les effectifs de l'agence sont de 833 personnes dont 2/3 de personnels scientifiques (médecins, pharmaciens, biologistes, ingénieurs, etc.). L'AFSSAPS recourt, par ailleurs, à la compétence de plus de 1.000 experts extérieurs.

      b) Le dispositif proposé

Aux termes de l'article L. 793-9 du code de la santé publique, les ressources de l'Agence sont constituées par :

· des subventions des collectivités publiques, de leurs établissements publics, des organismes de sécurité sociale, de la Communauté européenne ou des organisations internationales ;

· des taxes prévues à son bénéfice ;

· des redevances pour services rendus ;

· des produits divers, dons et legs ;

· des emprunts.

Outre les subventions versées par différents ministères, l'AFSSAPS bénéficie, ainsi, de ressources diverses comme les redevances afférentes aux visas de publicité mentionnés à l'article L. 551-10 du code de la santé publique (produits autres que les médicaments), jusqu'alors rattachés au budget de la santé par fonds de concours.

Le présent article prévoit la création d'une nouvelle redevance pour l'inscription de dispositifs médicaux à usage individuel sur la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale. Le barème de cette redevance est fixé par décret dans la limite de 30.000 francs et son produit est versé à l'AFSSAPS.

Votre Rapporteur précise qu'aux termes de l'article L.165-1, le remboursement par l'assurance maladie de ces dispositifs est subordonnée à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission dont le secrétariat est assuré par l'AFSSAPS. La redevance prévue dans le présent article concerne donc le dépôt des dossiers relatifs aux dispositifs médicaux que l'agence est chargée d'évaluer et de contrôler.

Cette mesure pourrait être prochainement complétée par la mise en place d'une taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises, comme c'est actuellement le cas pour l'industrie pharmaceutique lors de la commercialisation d'un médicament.

      c) Incidence sur la situation budgétaire de l'agence

En 2000, les recettes de fonctionnement de l'AFSSAPS, d'un montant de 506 millions de francs, sont constituées de subventions d'exploitation provenant de l'État et d'autres collectivités publiques (182,7 millions de francs), de taxes et de redevances (241,5 millions de francs), de ventes de produits et services (16,8 millions de francs) et de produits divers (65 millions de francs).

Dans cette enveloppe, la contribution du ministère chargé de la santé s'est élevée à 174,5 millions de francs en progression constante depuis quatre ans, comme le montre le tableau ci-après :

 

AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ

(en millions de francs)

 

1997

1998

1999 (1)

2000

 

Budget (budget primitif, fonctionnement et investissement)

465,15

401,82

457,44

506,02

Subvention État - santé - solidarité

73,41

80,46

119,91

174,5

 Pourcentage de la subvention dans le budget (en %)

15,8

20

26,2

34,6

Effectifs

556

616

714

833

(1) Avant 1999, les données concernent l'agence du médicament. La loi du 1er juillet 1998 est venue élargir le champ de compétences de l'agence, l'étendant aux dispositifs médicaux et aux cosmétiques.

Source : Emploi et solidarité, budget voté de 2000

La création de la redevance prévue par le présent article devrait représenter un montant de 14,7 millions de francs en année pleine au profit de l'AFSSAPS. Ce montant est, toutefois, évalué à 7,4 millions de francs pour la première année de mise en _uvre de cette nouvelle redevance.

La création de cette redevance est à l'origine d'une diminution de la subvention versée par le secrétariat d'État à la santé à l'agence, qui s'élèvera, en 2001, à 171,74 millions de francs contre 174,5 en 2000, soit une diminution de 1,6 %.

      2.- L'instauration d'une contribution financière des établissements de santé au profit de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)

Le II du présent article prévoit l'insertion d'un nouvel article L. 1414-12--1 dans le code de la santé publique en vue d'instituer une contribution financière des établissements de santé au profit de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) pour financer la procédure d'accréditation qu'elle est chargée de réaliser.

      a) Le rôle de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)

Créée par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) est un établissement public administratif, placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé qui reprend, en les élargissant, les missions de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM). Les missions conférées à l'ANAES en font un instrument privilégié de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l'amélioration de la qualité des soins, tant dans les établissements hospitaliers qu'en médecine ambulatoire parce qu'elles autorisent l'analyse des pratiques par rapport à des référentiels et la comparaison entre établissements comme entre particuliers.

Au titre de sa mission d'évaluation, l'agence est chargée d'élaborer et de valider de recommandations de bonne pratique clinique et des références médicales ou professionnelles en matière de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique, d'élaborer ou de valider des méthodes d'évaluation, de réaliser ou de valider des études d'évaluation technologique. Elle peut également être chargée de l'évaluation d'actions et de programmes de santé publique.

S'agissant de l'accréditation, l'agence a pour mission l'élaboration et la validation des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ainsi que la mise en _uvre de la procédure d'accréditation des établissements de santé publics et privés et des organismes mentionnés à l'article L.710-5 du code de la santé publique (réseaux de soins ainsi que des groupements de coopération sanitaire). Cette procédure, qui concerne près de 4.000 établissements, consiste en une évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l'établissement et de ses organismes de tutelle, prenant en compte l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle se traduit, au sein des établissements, par une démarche qui vise à identifier les dysfonctionnements et à améliorer la qualité de l'organisation des soins et de la prise en charge des malades.

Les comptes rendus d'accréditation contiennent une présentation de l'établissement, une information sur le déroulement de la procédure d'accréditation ainsi que les appréciations et décisions du Collège de l'Accréditation de l'ANAES.

      b) Le dispositif proposé

Les recettes de l'ANAES proviennent essentiellement d'une subvention de l'État et d'une dotation de l'assurance maladie.

Dès l'origine, il était prévu que ces ressources soient complétées par une contribution financière des établissements de santé à l'accréditation. Toutefois, la création de cette contribution, initialement prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, n'a finalement pas été examinée dans ce cadre, le Conseil d'État estimant sans doute qu'une telle mesure n'avait pas vocation à figurer dans ce texte. La contribution envisagée était établie en fonction du nombre de lits et places autorisés dont l'établissement redevable dispose.

Le II du présent article définit les modalités de mise en _uvre de cette contribution, en complétant l'article L.1414-14-1 qui pose le principe de son existence. Il prévoit, ainsi, que son montant est déterminé en fonction du nombre de lits et de places de l'établissements, autorisés en application de l'article L. 6122-1 du code de santé publique, ainsi que du nombre de sites concernés par la procédure d'accréditation. En tout état de cause, ce montant ne peut être inférieur à 15.000 francs, ni supérieur à 350.000 francs.

Cet article prévoit, en outre, que la contribution est exigible dès la notification de la date de la visite d'accréditation. Les établissements pour lesquels cette visite est intervenue au cours de l'année 2000 devront acquitter la contribution instituée par cet article.

      c) Incidence sur la situation budgétaire de l'Agence

En 2000, les recettes de l'ANAES se sont élevées à 162,32 millions de francs, dont 160,51 millions de francs au titre des subventions publiques (53,5 millions de francs provenant du ministère de la santé) et 1,8 million de francs de produits divers.

La contribution financière instituée par le présent article devrait rapporter à l'ANAES, 240 millions de francs en quatre ans.

Compte tenu de cette nouvelle recette, la contribution du ministère de la santé atteindra 38 millions de francs en 2001 contre 53,5 millions de francs en 2000, soit une diminution de 28,9 %.

*

* *

Votre Rapporteur spécial a indiqué que cet article vise à permettre à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), de développer des ressources propres grâce à la création de nouvelles taxes qui leur sont affectées. Le dispositif prévu par cet article explique, en partie, l'évolution différenciée des dotations budgétaires, inscrites au profit des agences sanitaires, dans la mesure où certaines d'entre elles disposent de capacités importantes d'auto-financement. Un contact pris avec les responsables de l'ANAES permet d'affirmer que la contribution nouvelle que devront assumer les établissements de santé ne constitue pas une charge trop lourde et, ce d'autant, qu'il s'agit d'une dépense ponctuelle. Ainsi cette contribution ne devrait représenter qu'entre 15.000 et 20.000 francs pour un petit hôpital et 200.000 francs pour un établissement bénéficiant d'un budget d'environ 1 milliard de francs.

La Commission a adopté l'article 55.

2624-22 Rapport de M. Gilbert Mitterrand (commission des finances) sur le projet de loi de finances pour 2001 : santé - emploi et solidarité

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() Ces critères ont été rappelés par une circulaire du 3 mars 1999 pour la préparation du programme 1999.