XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du jeudi 31 janvier 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de M. Guillaume Garot et plusieurs de ses collègues pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale (nos 1542, 1612).
Ce matin, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot.
Enfin ! Comme le héros du film Un Jour sans fin , que vous connaissez certainement, j’ai le sentiment de vivre le même jour encore et encore. En effet, les majorités se succèdent dans cet hémicycle, et je suis à nouveau à cette tribune, devant cette assemblée, pour batailler contre la désertification médicale. Je sais d’avance, malheureusement, que demain je recommencerai le même discours, le même combat parce qu’aucun gouvernement, aucune majorité n’a le courage de prendre ses responsabilités ; et l’avènement d’un soi-disant nouveau monde n’y change rien. Pourtant l’urgence est criante. Absolument ! Il est impératif d’apporter des réponses concrètes et efficaces en matière de lutte contre la désertification médicale. Nos concitoyens sont plus que jamais angoissés par leurs difficultés en matière d’accès aux soins ; je le constate chaque jour dans le territoire dont je suis élu.
En atteste par exemple la situation du centre hospitalier du Nord-Mayenne, à Mayenne, sur laquelle, madame la ministre, je vous ai encore alertée il y a quelques semaines avec notre rapporteur Guillaume Garot. Il y a trois semaines, 2 500 personnes étaient dans les rues de Mayenne – une ville de 15 000 habitants – pour soutenir leur hôpital ; Guillaume Garot et moi étions à leurs côtés. Madame la ministre, dans ma région, je me bats sans relâche et depuis longtemps contre la désertification médicale, mais je constate que les inégalités vont en s’aggravant. Je rencontre chaque jour, en Mayenne, des patients pour lesquels se faire soigner relève désormais du parcours d’obstacles : dix-huit mois pour un rendez-vous chez un cardiologue, six mois pour un rendez-vous chez l’ophtalmologue, trois mois pour se faire soigner une carie, sans parler des praticiens qui refusent de nouveaux patients. Dans nos circonscriptions, nous sommes toutes et tous témoins de drames humains affectant des personnes souvent fragiles ou âgées, aux moyens modestes, qui rencontrent les pires difficultés pour être prises en charge. Je vois également des médecins accablés par une charge de travail inhumaine, en proie à un véritable malaise. Ils font face à une bureaucratisation rampante qui les empêche de consacrer toute leur énergie aux soins et les fait même parfois douter de leur vocation.
Quelle horreur ! Les habitants des territoires touchés par la désertification médicale ont depuis trop longtemps le sentiment, souvent légitime, d’avoir été abandonnés par la République et mis à l’écart des solidarités qu’elle est censée leur offrir. Tout à fait ! Il s’agit d’ailleurs d’une des raisons de la profonde colère et de la défiance qui s’expriment aujourd’hui avec le mouvement des gilets jaunes. Vous devez en être consciente, madame la ministre !
Enfin, je voudrais appeler votre attention sur le fait que dans les dix années à venir, la désertification médicale va s’aggraver sous l’effet conjugué de plusieurs évolutions. Le phénomène n’affectera pas seulement les territoires ruraux, les villes moyennes et les banlieues, déjà confrontés à l’urgence, mais aussi les métropoles, qui connaissent actuellement leurs premières difficultés. Il s’agit donc d’un problème global et d’une urgence nationale.
Comment pourrait-il en être autrement alors qu’un médecin sur deux a, ou aura, plus de soixante ans dans les années à venir ; que les jeunes médecins ont des aspirations différentes ; que le nombre d’heures travaillées est en chute libre ; que la population française est vieillissante et que son niveau d’exigence augmente, tout comme les maladies chroniques ? Face à ce constat – que nous avons, je crois, tous en partage –, les différentes majorités qui se sont succédé ont privilégié les mesures incitatives, qui ont pourtant montré leurs limites. Et je crains, madame la ministre, que votre plan « ma santé 2022 » ne permette pas non plus d’apporter une réponse à la hauteur de la souffrance de nos territoires. Aussi, le groupe Libertés et territoires est convaincu que nous devons impérativement changer de logiciel et mettre un terme à ce jour sans fin dont je parlais tout à l’heure.
C’est l’objectif poursuivi par la proposition de loi déposée par notre collègue Guillaume Garot. Je salue son initiative, mais ne peux que regretter qu’elle ait été vidée de son sens lors de son examen en commission.
Il a raison ! Elle contenait pourtant des mesures utiles et immédiatement applicables qui auraient permis de renforcer la présence médicale dans les territoires déficitaires. Je voudrais évoquer plus particulièrement l’article 1er, supprimé en commission, dont nous serons à nouveau amenés à débattre tout à l’heure. En effet, avec cet article, il s’agit de répondre à la question qui nous mobilise aujourd’hui : devons-nous, oui ou non, aménager la liberté d’installation des médecins à travers des mesures permettant plus de régulation ? Très bien ! Notre groupe est pleinement conscient que les médecins, notamment les nouvelles générations, sont opposés à la régulation. Nous savons qu’ils attendent de nouveaux modes d’organisation et d’exercice, permettant plus de souplesse et d’efficacité – je pense en particulier aux maisons pluridisciplinaires de santé –, ainsi que de nouvelles formes de rémunération. Nous devons prendre en compte ces attentes tout en mettant en œuvre des mesures ambitieuses pour garantir l’accès aux soins des Français, quel que soit leur choix de résidence : en ville ou à la campagne.
Notre groupe considère également que la progression des déserts médicaux ne pourra être enrayée que si notre politique de santé est profondément repensée. Cela suppose une refonte en profondeur de notre système de soins, en matière de régulation des médecins, mais aussi dans de nombreux autres domaines, suivant les préconisations de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins, créée à l’initiative du président de mon groupe, Philippe Vigier. Je pense notamment à l’exonération de cotisation retraite pour les médecins exerçant en cumul emploi-retraite dans les zones en tension ; à la création d’un statut de médecin volant pour que des médecins « thésés » viennent ponctuellement épauler d’autres collègues ; à la création d’un statut de médecin assistant de territoire ; à la modification du statut des praticiens hospitaliers pour permettre l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital ; ou encore à la révision de la procédure d’autorisation d’exercice, PAE, afin que les médecins titulaires d’un diplôme étranger puissent s’installer plus rapidement, à condition qu’ils le fassent à titre libéral. Ces mesures, que je défendrai tout à l’heure au nom de mon groupe, permettraient de mettre immédiatement 10 000 médecins dans nos territoires.
C’est du bon sens ! Elles doivent être prises sans délai et notre assemblée s’honorerait d’y souscrire, au-delà des clivages partisans. Exactement ! Je veux conclure en soulignant qu’à titre personnel, je souhaite que nous allions plus loin. Dans cette perspective, je soutiendrai tout à l’heure un amendement visant à créer un mécanisme de conventionnement territorial, que prévoyait initialement la proposition de loi. Ah, le bon docteur Favennec ! (Sourires.) J’avais d’ailleurs défendu cette idée à travers deux propositions de loi, en 2012 et en 2016. À l’époque, je n’avais pas été soutenu par la majorité socialiste… Nul n’est parfait ! Pour autant, au nom de l’intérêt général, j’estime que seuls comptent nos territoires et ceux qui y vivent. C’est pourquoi je me réjouis de voir Guillaume Garot et son groupe rejoindre mon combat et celui du groupe Libertés et territoires. Ils pourront compter sur mon total soutien. (Rires sur les bancs du groupe SOC.) On n’est pas rancuniers ! Je propose que la liberté d’installation reste la règle, mais que pour s’installer, les médecins soient tenus de choisir parmi les territoires, très nombreux, dans lesquels les patients auront besoin d’eux. Ils resteront naturellement libres de s’installer dans les zones où les médecins sont déjà nombreux, mais dans ce cas, ils ne seront pas conventionnés par l’assurance maladie.
Mes chers collègues, je voudrais souligner que cette proposition n’est ni de droite, ni du centre, ni de gauche. C’est une proposition citoyenne et humaine, une proposition de bon sens et d’avenir, qui ne demande pas de faire preuve de courage politique, mais de responsabilité, d’humanité et de proximité au service de l’égalité pour chacun de nos concitoyens.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LT et SOC.) Bravo ! La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert. L’actualité que nous traversons témoigne de la grande attente de nos concitoyens en matière d’offre des politiques publiques dans nos territoires. Le climat de défiance vis-à-vis de nos institutions doit nous interpeller – et nous interpelle en effet au travers du grand débat. L’accès aux soins est une priorité pour les Français. Dans le domaine de la santé, aucun pouvoir politique ou système ne peut assurer une garantie absolue contre la maladie, la perte de capacités physiques ou l’altération de facultés psychiques. En revanche, le pouvoir politique a le devoir de mobiliser la responsabilité de chacun. Plus que jamais, nous devons redonner confiance à nos concitoyens.
Le problème de la désertification médicale de nos territoires n’est malheureusement pas nouveau. Ce sujet nous préoccupe tous ; c’était d’ailleurs un axe fort du programme présidentiel d’Emmanuel Macron et, dès son élection, le Gouvernement et la ministre des solidarités et de la santé se sont mis en action pour remédier à ce phénomène. Nos collègues Stéphanie Rist et Thomas Mesnier, que je salue, se sont eux aussi investis dans plusieurs rapports et mission parlementaires. La commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français a également formulé des propositions. Le futur projet de loi « ma santé 2022 », préparé par Agnès Buzyn et prévu dans les prochaines semaines, nous permettra de répondre concrètement à la désertification médicale qui provoque de profonds bouleversements. Vous travaillez, madame la ministre, depuis dix-huit mois pour tendre à une meilleure équité territoriale dans la répartition de l’offre de soins.
En la matière, toutes les propositions doivent être entendues. C’est ce qui nous rassemble aujourd’hui dans l’examen de la proposition de loi de Guillaume Garot. Même si la réponse ne pourra venir que d’une transformation globale du système de santé, toutes les possibilités législatives de faire bouger les choses doivent être étudiées et débattues dans cet hémicycle. En effet, seul on va parfois plus vite, mais ensemble on va plus loin. C’est cette volonté d’agir collectivement qui dicte notre quotidien et qui nous rassemble sur ces bancs, au service des Français des territoires ruraux, des villes et des périphéries urbaines.
Malgré l’engagement et les qualités des médecins, la pénurie touche un Français sur cinq. Nous ne pouvons plus laisser nos concitoyens seuls face à cette situation. Il faut souvent attendre des mois pour obtenir un rendez-vous médical : en moyenne, c’est plus de quatre-vingts jours pour un rendez-vous chez un ophtalmologue, plus de cinquante jours chez un cardiologue, alors que cette filière de soins est primordiale pour la prévention et la réduction des risques cardiovasculaires. Ce n’est pas acceptable. Depuis 2012, l’accès aux médecins généralistes s’est considérablement détérioré. Mais s’il est facile de partager les constats du groupe Socialistes et apparentés, notre majorité souhaite privilégier une approche législative prospective, pragmatique et surtout efficace.
Grâce au futur projet de loi issu du plan « ma santé 2022 », nous disposons aujourd’hui des clefs de réussite permettant de répondre à l’urgence de la désertification médicale. Aussi, nous ne partageons pas, monsieur le rapporteur, votre opinion en faveur du conventionnement sélectif. Sur le terrain, ce dernier risquerait de se limiter à un effet d’annonce contre-productif. Nous devons être attentifs aux risques que les inégalités d’accès aux soins se creusent, si une telle coercition était votée. Le conventionnement sélectif ne pourra être efficace que dans un contexte où nous aurions davantage de nouveaux praticiens dans nos territoires que de départs en retraite.
Nous devons préserver l’alliance de la juste action envers les citoyens et les professionnels de santé. La cohérence de l’offre sur nos territoires doit essentiellement guider nos travaux. Et nous devons être attentifs aux conséquences et nous concentrer, principalement, sur les avantages dont les citoyens pourront bénéficier en retour. C’est pourquoi, notre groupe votera l’article 4 relatif aux autorisations d’exercice des médecins adjoints et remplaçants dans les zones sous denses.
Quelle générosité ! De même, nous proposerons, en complément, deux amendements structurants.
Le premier entend permettre le renforcement de la représentativité des conseils territoriaux de santé – CTS – en intégrant les parlementaires dans ces instances de qualité. Nous souhaitons que l’ensemble des députés, de tous bords, puissent davantage s’intégrer dans leurs territoires et participer aux décisions locales de santé.
Le second amendement vise la mobilisation des administrations publiques au service des Français en difficulté dans les zones sous denses, afin de leur permettre de trouver un médecin traitant réfèrent. Pour y parvenir, nous souhaitons que le médiateur des caisses primaires d’assurances maladie soit plus actif pour assurer l’accès aux soins de nos concitoyens.
Pour redonner confiance aux Français dans nos institutions, notre devoir de parlementaires est de leur assurer un droit à la santé. Ce dernier est un droit pour tous et toutes, dans l’ensemble de nos territoires.
Pour conclure, en réponse à notre collègue Favennec Bécot qui a fait référence au film
Un jour sans fin , je le renverrai à un autre film : Un jour sur Terre . La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Dans une récente allocution, vous avez reconnu et admis, madame la ministre, que les remèdes que vous avez commencé à administrer sont, sinon trop lents, à tout le moins trop tardifs. Je ne peux malheureusement qu’approuver cette soudaine prise de conscience, moi qui, depuis près de vingt mois, à coup de livre blanc, de propositions de loi et de discours et interventions, n’ai cessé de vous inviter à agir. Et à agir vite, tant les dysfonctionnements de notre système de santé sont criants ! Tant de nos compatriotes sont, chaque jour, un peu plus inquiets et angoissés à l’idée de ne plus trouver de médecins pour les soigner, eux, leurs enfants ou leurs parents âgés.
Dans quelques semaines, nous examinerons votre projet de loi issu du plan « ma santé 2022 ». Il aura donc fallu presque deux années pour qu’enfin le Gouvernement se saisisse de cette question primordiale qu’est la santé de proximité. Et encore, dire que nous examinerons votre projet de loi n’est qu’une figure de style, puisqu’une partie importante du texte échappera aux débats parlementaires pour être adoptée par voie d’ordonnances, au nom d’une urgence tout juste risible deux ans après votre entrée en fonction.
Pourtant, votre majorité n’a manqué ni d’occasions, ni de propositions pour accélérer le rythme des décisions. À peu près tous les groupes d’opposition ont déposé des propositions de loi. Le groupe Les Républicains n’a pas manqué de vous soumettre la sienne, avec, pour notre santé, une proposition que, immodestement sans doute, je juge complet et cohérent.
Las ! Chaque fois, votre majorité, comme cela a été le cas ce matin sur un autre texte, a usé d’artifices de procédure pour rejeter ces textes, sans même consentir à les examiner. Sans doute consentez-vous, la crise des gilets jaunes étant sans doute passée par là, dans un esprit d’ouverture sans bornes, que nous examinions aujourd’hui la proposition de notre collègue Guillaume Garot, ou ce qu’il en reste après que la majorité l’a vidée de sa substance.
Je veux saluer M. le rapporteur, et le remercier d’avoir, une fois de plus, contraint le Gouvernement et la majorité à nous dire, comme vous l’avez fait madame la ministre, qu’il est bien trop tôt pour traiter de la démographie médicale, que le Gouvernement s’en est préoccupé bien avant nous, et que le plan « ma santé 2022 » viendra, prochainement, tout régler. Une nouvelle fois, les Français des villes et des campagnes, des ronds-points et d’ailleurs, sauront apprécier.
Mais, n’ayant rien du prophète Jérémie, je vais cesser ici mes récriminations et me consacrer à l’examen du texte. Dans les prochaines semaines et les prochains mois, j’aurai l’occasion de dire, et même d’écrire, ce que m’inspire tant de désinvolture dans la gestion de notre système de santé, dont je ne dis même plus qu’il va dans le mur, puisqu’à l’évidence il y est déjà !
Si je partage, monsieur le rapporteur, votre souci d’apporter une solution aux nombreuses questions que laisse pendantes la démographie médicale, si je mesure la force de votre engagement sur cette question – dont parlent pour vous vos expérimentations mayennaises – je ne puis, cependant, vous rejoindre sur les solutions proposées, dont certaines me paraissent pires que le mal.
Certes, je vous en donne acte bien volontiers, vous avez veillé à la sémantique : jamais les mots « contrainte » ou « coercition » n’apparaissent dans votre texte. Pourtant, votre proposition de conventionnement sélectif s’apparente bien à cela. Je ne crois pas que ce soit un bon signal à envoyer aux futurs médecins, ni même un message honnête à l’adresse de nos concitoyens.
Car, enfin, remettre cette contrainte, qui ne dit pas son nom, sur la table, alors qu’elle a été très largement rejetée par les majorités successives, alors que les étudiants et les professionnels eux-mêmes n’en veulent pas, cela ne s’apparente-t-il pas à une petite manœuvre, à un coup médiatique ? Monsieur le rapporteur, les manifestations que connaît notre pays depuis quelques semaines sont la démonstration qu’il n’est de réforme efficace qui ne reçoive le soutien de ceux qu’elle concerne. Réformer les règles d’installation des médecins contre les médecins eux-mêmes est, au mieux une maladresse, au pire une faute grave. Votre proposition, fut-elle douce à entendre par quelques-uns, jusque sur tous les bancs mayennais, n’est pas à la hauteur de l’enjeu et, pour tout dire, est irresponsable dans les conséquences qu’elle ne manquerait pas d’entraîner.
Je mesure bien l’abîme d’effronterie dans lequel je fonds depuis le début de mon mandat. Imaginez : je ne suis pas médecin, pas même professionnel de santé ; je ne suis que le petit élu d’un petit territoire, et je me targue néanmoins de parler de santé ! Mais, dans l’exercice de mes mandats locaux, comme dans toutes les rencontres que j’ai depuis des mois, je suis arrivé à la conclusion simple que la santé est, pour bon nombre de nos concitoyens, un sujet prioritaire et que les dogmes habituels qu’on applique à la santé depuis quarante ans ne suffiront plus à sauver le système.
Nous partageons tous le même constat. Sur ces bancs, nous cherchons tous des solutions. Pourtant, PLFSS après PLFSS, on continue de faire comme avant. Imaginer qu’on pourrait administrer l’installation des professionnels libéraux relève de cette même logique mortifère. Sans doute vaudrait-il mieux regarder pourquoi, dans les cohortes d’étudiants en médecine, si peu avouent être tentés par la médecine générale.
À force de sélectionner les meilleurs parmi les meilleurs à l’entrée dans les facultés de médecine, l’on a peut-être assuré le devenir des disciplines à forte valeur scientifique ajoutée, assuré le devenir de la recherche hospitalière. Mais depuis quand s’est-on posé la question de savoir si ces profils correspondaient à la médecine de famille, comme elle était joliment appelée jadis ? Trop souvent, on continue d’entendre, ici ou là sur les bancs – il est vrai de plus en plus clairsemés – des facultés de médecine, que la médecine générale est la filière de ceux qui ne réussissent pas. Qui, depuis longtemps, s’est penché sur le cursus des études médicales et sur la façon dont on choisit – ou pas – sa spécialité ?
Aux épreuves classantes nationales de 2016, 3 500 places étaient à pourvoir en médecine générale. Or seules 3 200 places ont été pourvues et, sur ces 3 200 étudiants, seuls 1 500 ont reconnu avoir expressément fait le choix de la médecine générale. Nous ne retrouverons jamais en médecine générale les 1 700 autres, qui disparaîtront dans les services de médecine interne des hôpitaux. Qui l’a dit, en 2016, monsieur le ministre Garot ? Qui s’en est soucié ? Or, voyez-vous, monsieur le rapporteur, même en créant toutes les contraintes conventionnelles du monde, tant qu’il n’y aura pas plus de candidats pour la médecine générale, les cabinets de nos villes et de nos villages continueront à fermer, inexorablement.
Que dire également de la pratique des stages qui confinent les étudiants en médecine à l’intérieur des murs de l’hôpital public. Qui parle des 15 000 places vacantes de maître de stage et des difficultés à en recruter, quand on ne sait pas même les rémunérer ? Dès lors, comment s’étonner qu’un jeune médecin généraliste fraîchement diplômé, qui a passé neuf années et demi d’étude sur dix dans le giron de l’hôpital public, n’ait pas envie d’y demeurer au moment de faire un choix professionnel ? L’hôpital est devenu le premier concurrent de la médecine de ville. Et cela ne semble pas choquer grand monde dans le pays.
Il faut dire qu’il offre tout ce qu’attendent les nouveaux professionnels de santé : la sécurité et le confort de la pluridisciplinarité, la possibilité de se partager entre vie professionnelle et vie de famille, en choisissant le temps partiel au moins pour une partie de sa carrière, des rémunérations qui soutiennent plutôt bien la comparaison avec le secteur libéral. Que demander de plus ? Or, monsieur le rapporteur, si votre proposition était adoptée, elle serait une incitation supplémentaire faite aux étudiants à rester à l’hôpital, où, finalement, les contraintes qui pèsent sur le praticien sont moins fortes qu’en ville.
J’ajoute, ayant lu dans le plan « ma santé 2022 », que le concours de praticien hospitalier pourrait être supprimé, qu’il n’y aura plus aucune raison, ni aucun obstacle, à ce que les étudiants en médecine demeurent à l’hôpital. Mais peut-être est-ce un choix ? Peut-être est-ce la finalité de la réforme, en parfaite conformité avec la doctrine historique du ministère de la santé, c’est-à-dire « par et pour l’hôpital public » ? On est en droit, au regard du traitement qui est fait depuis des années aux professionnels libéraux, de se poser la question.
Faute de vous être posé toutes ces questions – dont je ne prétends pas qu’elles puissent trouver facilement réponse –, faute d’avoir considéré la partie invisible de l’iceberg, et finalement d’en être resté à l’écume des choses, votre texte ne peut apporter remède à la démographie médicale, à l’attente de nos concitoyens de pouvoir, au plus près de chez eux et dans le temps le plus court, être pris en charge par un professionnel de santé. C’est là en effet, et là seulement, que réside le véritable enjeu de toute réforme.
Enfin, je m’étonne que le groupe Socialistes et apparentés n’ait pas mesuré le risque que sa proposition conforte l’existence d’une médecine à deux vitesses. Car, pour les médecins qui n’auraient pas préféré rester à l’hôpital, votre solution offre encore la possibilité de renoncer au conventionnement et, partant, de proposer aux patients des tarifs forcément sélectifs.
C’est fini ! La médecine des riches en ville ; la médecine des pauvres à l’hôpital : comme vision du nouveau monde, vous avouerez qu’on a connu plus ambitieux et plus solidaire ! Vous l’aurez compris, et même si quelques autres de vos propositions présentent un intérêt, l’arbre de la coercition va continuer à cacher la forêt. Le groupe les Républicains s’y opposera avec force et détermination, convaincu qu’il existe d’autres voies et d’autres solutions pour bâtir la médecine de demain. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard. Il y a quelques jours, je lisais dans la presse – l’Express pour ne pas le nommer –, un article intitulé « Les déserts médicaux, un "marronnier" de l’Assemblée ». Au Parlement, en effet, la lutte contre les déserts médicaux est l’équivalent du prix de l’immobilier ou des francs-maçons pour les journaux, à savoir un sujet qui fait toujours recette.
Les propositions de loi concernant les déserts médicaux sont, quant à elles, déposées, par des collègues siégeant sur tous les bancs, avec une régularité de métronome, et presque toujours rejetées. Je ne sais pas si cela se produira à nouveau aujourd’hui, mais, si la proposition de loi est adoptée, elle ne le sera, une nouvelle fois, que dépossédée de tous ses attributs. En effet, tout ce qui n’est pas issu de la majorité est rejeté ou, pour faire illusion, adopté après avoir été complètement vidé de sa substance.
Ce mode opératoire est même devenu la véritable marque de fabrique de votre majorité, le sceau de La République en marche ! Or, il faut prendre le problème à bras le corps.
En effet, la France vit un étrange paradoxe : elle n’a jamais compté autant de médecins – près de 216 000 praticiens en activité ont été recensés au 1er janvier 2017 – et, pourtant, les déserts médicaux ne cessent de s’étendre.
Près d’un Français sur dix vit dans un désert médical. 9 000 communes – ce qui représente tout de même quelque 5,3 millions d’habitants – sont en manque de médecins généralistes.
Les populations résidant en zone rurale isolée souffrent tout particulièrement de cette pénurie. Il en est de même s’agissant des couronnes périphériques des principaux centres urbains. Toutefois, on trouve aussi des déserts médicaux dans les centres des villes moyennes – j’en sais quelque chose à Béziers !
Afin de lutter contre cette désertification, vous proposez, chers collègues du groupe socialiste, de priver de conventionnement les médecins désireux de s’installer dans une zone bien dotée en matière d’offre de soins. Ainsi, un médecin pourrait s’établir en secteur 2 – avec dépassements d’honoraires, donc – uniquement si l’un de ses confrères cesse simultanément son activité.
En cas d’installation sans cessation d’activité simultanée, la sécurité sociale ne rembourserait pas ses patients. Cette mesure vise à inciter les jeunes médecins à s’orienter vers des zones connaissant un déficit d’offre médicale.
Cette idée n’est pas nouvelle. En 2011, déjà, un texte cosigné par deux députés socialistes visait à plafonner les installations de jeunes praticiens dans les zones dites « surdenses ». Il n’a pas été adopté.
À la fin de l’année 2017, la Cour des comptes a relevé qu’il est difficile de venir à bout des déserts médicaux, et recommandé des mesures contraignantes « pour obtenir un rééquilibrage » de la répartition géographique des médecins, quitte à mettre un terme à leur liberté d’installation. Pour ce faire, la Cour proposait de remplacer celle-ci par le « conventionnement sélectif », déjà appliqué aux infirmiers et aux sages-femmes. Sans succès.
On connaît la réaction des médecins. Comme dit le dicton, on n’attrape pas les mouches avec du vinaigre ! En instaurant uniquement des mesures coercitives, vous n’attirerez pas les médecins, au contraire : ceux-ci s’orienteront massivement vers des professions sans rapport – ou presque – avec le soin. En somme, vous les inciterez à sortir du système de santé. Ce dispositif est à mes yeux inefficace, et même contre-productif.
Afin de résorber les déserts médicaux et de répondre aux hôpitaux publics en sous-effectifs ainsi qu’aux médecins à la retraite à qui l’on demande de continuer à travailler, on nous vante tantôt le prétendu progrès d’une santé dématérialisée, distante et déshumanisée, tantôt la possibilité, pour les pharmaciens, de délivrer des médicaments – mais la prescription médicale ne fait pas partie de leurs compétences, me semble-t-il –, tantôt, en attendant les effets de la suppression du numerus clausus – que ne l’a-t-on fait plus tôt ! –, le recours aux médecins étrangers, dont chacun sait qu’ils sont souvent dans une situation très précaire. Ce bricolage ne me semble pas satisfaisant.
Je propose donc – comme j’ai déjà eu l’occasion de le faire dans cet hémicycle – d’explorer une autre piste, celle de l’incitation à l’installation dans ces zones, par le biais de réductions d’impôt par exemple, ou de l’instauration d’un acte facturé plus cher aux patients, mais mieux remboursé. Les solutions ne manquent pas. Nous aurons le temps de les développer.
Il faudrait tout repenser, être à l’écoute des praticiens et avoir le courage de mener une profonde réforme au service des médecins, afin qu’ils puissent être à 100 % à l’écoute et au service d’eux-mêmes et de leurs patients.
La parole est à M. Joaquim Pueyo. Je prendrai un exemple concret de désertification médicale. L’Orne compte 162 médecins généralistes en ce début d’année 2019. À la même période l’année dernière, 181 médecins exerçaient encore. Le territoire accuse donc une perte de dix-neuf praticiens. En dix ans, quarante-huit généralistes ont cessé leur activité.
S’agissant des spécialistes, nous constatons la même tendance. À l’heure actuelle, ils sont soixante-dix-neuf. En la matière, l’Orne accuse une perte nette de plus de trente spécialistes en dix ans.
Les chiffres sont là, et ils sont parlants. Ils illustrent la logique implacable de la désertification médicale, notamment dans les zones rurales et péri-urbaines.
Il ne s’agit que d’un exemple parmi de très nombreux autres. Chaque parlementaire a déjà reçu des courriers et des appels à ce sujet, et rencontré des habitants de sa circonscription ne sachant plus comment faire pour trouver un médecin traitant ou s’inquiétant de la fermeture de services de soins de proximité.
Le seul constat, c’est que la réalité de la situation ne fait pas débat. En revanche, un débat s’impose sur les solutions concrètes qu’il est nécessaire de formuler en vue de répondre à cette urgence. Or, comme les membres de mon groupe et – j’en suis certain – de nombreux autres députés, je souhaite exprimer ma déception au sujet de ce qu’il reste du texte à l’issue de son examen en commission.
Le groupe Socialistes et apparentés a effectué un travail de fond, sous l’impulsion de notre rapporteur, Guillaume Garot, afin de formuler des solutions simples – et non simplistes – et efficaces pour répondre à l’urgence au sein de nos territoires. C’est bien de mesures d’urgence dont il s’agit, tel le conditionnement du conventionnement d’un médecin dans les zones surdotées au départ en retraite de l’un de ses confrères.
Cette mesure est évoquée par les habitants des territoires concernés eux-mêmes. Ceux de ma circonscription m’en ont fait part, dans le cadre des conseils consultatifs citoyens que j’ai mis en place afin d’aborder les grands problèmes qui les préoccupent. Il s’agit de l’une des leurs priorités.
C’est vrai ! Nous l’avons tous constaté. Nous observons même, de façon critique, la mise en œuvre des décisions que nous avons soutenues au cours de la dernière législature, démontrant que l’incitation ne suffit pas.
Le phénomène exige des décisions concrètes, rapides et efficaces. Tel est le cas ici : nous souhaitons flécher davantage de moyens vers les « territoires innovation santé » en attribuant des crédits du fonds d’intervention régional, car, à l’échelon local, les solutions existent.
Les collectivités territoriales agissent afin de répondre à la crise, en instaurant des dispositifs de consultation de médecine générale au sein de centres hospitaliers et en ouvrant des pôles ou des maisons de santé dans les territoires, avec le soutien – je le reconnais – des agences régionales de santé.
À rebours des chiffres inquiétants en matière de médecine générale, soulignons que la démographie infirmière est de bonne tenue dans certains territoires. Ce corps de métier pallie quotidiennement les manques. Nous pourrions nous appuyer sur lui pour mieux répondre aux besoins de soins. Les premiers infirmiers de pratique avancée sont en formation – ils sont environ 300 à ce jour – et le mouvement doit s’amplifier. Nous obéissons à la même logique lorsque nous souhaitons donner plus de marge aux pharmaciens, qui sont des personnels formés et responsables.
La proposition de loi que nous avons mise sur la table, dans sa rédaction initiale, était un texte d’urgence et de bon sens, formulant des réponses pragmatiques. Il visait – et vise toujours – à réunir une nette majorité de consensus au sujet d’une situation dans laquelle se trouvent de nombreux territoires.
Très bien ! Nous le rappellerons inlassablement : l’accès aux soins pour tous n’est pas négociable. Il s’agit d’un droit. Nous devons tout faire pour rétablir l’égalité entre les territoires et les citoyens. C’est une question de justice.
Certes, il est difficile de prendre des mesures sur le conventionnement des médecins, mais comment pouvons-nous accepter que des territoires soient largement surdotés en professionnels de santé et que d’autres en manquent cruellement ? Certes, le numerus clausus a été levé, mais nous ne pouvons attendre dix ans dès lors que la situation se dégrade chaque mois.
Dans le seul territoire de la communauté urbaine d’Alençon, plusieurs dizaines de professionnels sont partis en retraite l’année dernière et partiront cette année. Ils ne seront pas remplacés. Qu’allons-nous répondre aux habitants qui ne savent plus à qui s’adresser pour trouver un médecin traitant ?
Notre groupe fera donc son travail et tâchera de rendre un sens au texte. Nous espérons que les amendements que nous défendrons obtiendront l’assentiment de nombreux députés, car ils font écho à une réalité à laquelle nous sommes tous confrontés, par-delà les divergences partisanes.
Je rappelle une nouvelle fois qu’il s’agit de mesures d’urgence, adaptées à une période de crise. Il s’agit également de reconnaître les avancées nées dans nos territoires, ainsi que les actions des professionnels de santé au sens large.
Nous sommes favorables à certaines pistes évoquées dans le plan santé, dont certaines dispositions doivent être examinées ici au cours des mois à venir, notamment la création des assistants médicaux ou le salariat de médecins dans les déserts médicaux. Les financements doivent être orientés prioritairement vers le soutien aux organisations collectives de coordinations de soins.
Il n’existe pas une seule et unique réponse au problème de la désertification médicale. Toutefois, les propositions du présent texte auront un effet réel et participeront à la résolution d’une situation qui se dégrade et continuera à se dégrader dans les années à venir si des mesures urgentes ne sont pas adoptées.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Monsieur Guillaume Garot, je vous remercie d’avoir déposé la présente proposition de loi. Notre pays est caractérisé par de profondes inégalités sociales et territoriales en matière de santé – personne ne le niera. Dans le contexte actuel, sur la base d’un diagnostic largement partagé, il est bon et sain de débattre des réponses à y apporter.
Médecin de santé publique et députée d’un territoire souffrant d’un réel problème d’accès aux soins – comme celui où est élu M. Pueyo –, je connais bien ces enjeux. Au demeurant, vous avez cité mon département dans votre rapport.
En matière de densité des professions médicales libérales, l’Eure est le dernier de France. Il est aussi le moins bien doté en médecins généralistes.
Pourtant, grâce à l’implication soutenue du conseil départemental, dont j’ai été vice-présidente, nous avons su adopter des solutions innovantes en faveur de l’installation, de l’exercice et du maintien de médecins exerçant en libéral.
Pour ce faire, nous ne nous sommes pas concentrés sur le seul médecin. Je prendrai l’exemple de mon département, fragile en matière de démographie médicale, afin de d’expliciter l’idée.
Dans l’Eure, avant même la présentation du plan « ma santé 2022 », nous avons compris que le problème des déserts médicaux ne pouvait être réduit au nombre de médecins libéraux s’installant dans le territoire. Nous avons compris qu’il fallait encourager la coopération entre les médecins, et plus généralement entre professionnels de santé, afin d’éviter tout exercice isolé de la médecine.
Telle est l’attente des jeunes professionnels de santé. Sur ce point, je tombe d’accord avec les propos tenus tout à l’heure par Mme Ménard. Il s’agit également d’un gage de qualité pour nos concitoyens.
Ainsi, il faut changer de paradigme : la proximité n’est pas une garantie de sécurité. Il faut changer notre façon d’appréhender l’offre de santé et établir de réels collectifs de santé. Prenons l’exemple des pathologies chroniques. La présence d’un seul médecin ne peut pas être satisfaisante pour la prise en charge du malade. Il faut une équipe médicale. Dans le cas du diabète, le médecin généraliste peut bénéficier de l’accompagnement de l’infirmier – ou de l’infirmière – dédié et du podologue. En outre, si ces partenaires travaillent ensemble, tout est bien plus simple pour le consultant. Ainsi, ne réduisons pas le débat au seul nombre de médecins !
S’agissant du conventionnement sélectif pour les médecins, la mesure proposée est un éternel retour. Nous en parlons depuis longtemps et nous en parlerons sans doute longtemps encore. Je me suis moi-même interrogée sur sa pertinence.
Du point de vue des étudiants en médecine et des médecins, il me semble qu’une telle mesure fait peser un risque réel sur l’attractivité de la médecine libérale, notamment pour sa composante généraliste.
De surcroît, notre choix est celui d’une logique de confiance et de dialogue avec les professionnels de santé, sur le terrain comme dans l’élaboration d’une stratégie d’ensemble.
Ainsi, dans l’Eure, nous avons construit, en collaboration avec la caisse primaire d’assurance maladie un guichet unique pour les jeunes médecins désireux de s’installer dans notre département. Cela facilite les démarches du jeune médecin, lui permet de développer des relations et crée autour de lui un réel climat de confiance, car il rencontre directement, en vis-à-vis, les divers protagonistes des institutions auquel il doit s’adresser.
Notre choix n’est pas celui de la coercition. Si nous constatons – à l’issue d’une évaluation –  l’inefficacité des nombreux dispositifs incitatifs destinés à favoriser l’installation et l’exercice des médecins libéraux en zones sous-denses, il faudra revoir la méthode.
Par ailleurs, une telle mesure risque de provoquer des déconventionnements en nombre, ce dont pâtiraient in fine les patients. Comme l’indique un rapport sénatorial publié au mois de juillet 2017, l’expérience allemande semble démontrer que le conventionnement sélectif n’a pas eu pour effet l’augmentation du nombre de médecins dans les zones sous-dotées.
En outre, les médecins semblent avoir tendance à s’installer à proximité des zones surdotées. Pour ces raisons, je ne suis pas personnellement convaincue par cette proposition, bien qu’elle ait été présentée avec la force de l’évidence.
Les propositions du plan « ma Santé 2022 », dont la plupart seront soumises au débat parlementaire, me semblent avoir une portée supérieure à celle de simples mesures d’urgence. Elles sont à la hauteur des enjeux et procèdent d’une vision stratégique cohérente, structurante et globale.
Pour rappel, le plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires, présenté au mois d’octobre 2017, repose sur quatre piliers : le renforcement de l’offre de soins dans les territoires, une révolution numérique en santé, l’amélioration de l’organisation des professions et une nouvelle méthode consistant à faire confiance aux acteurs des territoires.
Je pourrais évoquer longuement le plan « ma santé 2022 » ainsi que les mesures auxquelles nous pourrons donner un socle législatif. Toutefois, après la publication de nombreux rapports et études, après la présentation du plan « ma santé 2022 » au mois de septembre dernier, et après l’adoption de certaines mesures dans le cadre du PLFSS, nous aurons le grand plaisir de prolonger nos débats dans un peu plus d’un mois.
Sur ces questions, comme sur celles plus globales de manque d’attractivité des zones rurales – et d’autres –, il importe que nous débattions, compte tenu du contexte actuel.
La parole est à M. Paul Christophe. Même si elle ne figure pas explicitement parmi les quatre grands thèmes abordés dans le cadre du grand débat national, nous savons tous ici combien la difficulté d’accès à un médecin préoccupe quotidiennement nos concitoyens. Nous, députés de la nation, pouvons témoigner des nombreux courriers et alertes que nous recevons de la part d’élus locaux, mais aussi de citoyens qui nous alertent sur le départ prochain à la retraite de leur médecin de famille, qui ne sera pas remplacé.
Vous l’avez récemment souligné, madame la ministre, lors de vos vœux, la santé est « un service public qui n’est pas au rendez-vous ». Le sujet de la désertification médicale revient très, voire trop, régulièrement, puisque nous n’avons pas encore trouvé la bonne solution, le bon dosage pour garantir tout à la fois la liberté d’installation des médecins et leur bonne répartition dans les territoires. Les dispositifs d’incitation à l’installation ont été jugés trop onéreux et inefficaces, ce qui nous oblige à trouver d’autres méthodes.
Nous examinons aujourd’hui un texte qui tente de répondre à ce problème. Si notre groupe a salué les propositions contenues dans le plan « ma santé 2022 », il est indéniable que les mesures présentées ne trouveront pas leur pleine application avant l’horizon 2025, voire 2030. En attendant, notre position de parlementaires nous oblige à apporter des réponses au désarroi de nos concitoyens, confrontés quotidiennement à la difficulté d’obtenir un rendez-vous chez un professionnel de santé.
C’est pourquoi je remercie le groupe Socialistes et apparentés, et plus particulièrement le rapporteur Guillaume Garot, d’avoir inscrit à l’ordre du jour de nos travaux cette proposition de loi. Car, même si nous ne partageons pas toutes vos conclusions, nous soulignons l’effort et l’abnégation constante dont vous faites preuve sur ce sujet pour tenter de restaurer, en France, une santé de proximité.
Cette proposition de loi fait par ailleurs écho à la commission d’enquête qu’a créée notre groupe, l’année dernière, sur l’égal accès aux soins et la lutte contre la désertification médicale. Nous retrouvons dans votre texte, pour partie, les constats posés et certaines propositions formulées dans le rapport final présenté par notre collègue Philippe Vigier.
Vous proposez tout d’abord, à l’article 1er, de faire du conventionnement des médecins un outil de régulation pour rééquilibrer l’offre de soins dans les zones insuffisamment dotées. Sans remettre en cause la liberté d’installation des médecins, vous conditionnez leur conventionnement à la densité d’offre de soins sur le territoire.
Sur la forme, nous trouvons la méthode quelque peu injuste et discriminante, puisque ces contraintes d’installation s’appliqueront aux nouveaux médecins cherchant à s’installer, sans affecter ceux qui ont déjà établi un cabinet et ont une patientèle stable. Je vous concède, monsieur le rapporteur, que vous ne pouvez malheureusement pas changer les règles au cours du jeu. Je pense notamment à tous ces étudiants qui se sont engagés dans des études très longues et fastidieuses, à qui nous annonceront soudainement que leur liberté d’installation est compromise, du moins dans certaines zones qu’ils avaient peut-être envisagées.
Par ailleurs, cette mesure ne garantit en rien la présence de médecins dans les zones rurales. Vous vous attachez à limiter l’installation dans les zones sur-dotées, sans intervenir sur l’attractivité des zones sous-dotées. Les mesures de contrainte à l’installation appliquées au Canada ou en Allemagne, citées tout à l’heure, auxquelles votre proposition est similaire, ont conduit à l’échec : certes, les nouveaux médecins ne se sont pas installés dans les villes, mais ils n’ont pas non plus fait le choix des zones rurales, préférant établir leur cabinet à la périphérie des villes.
Pour rendre réellement attractives les zones sous-denses, il vous aurait fallu proposer des dispositifs pour améliorer les conditions d’exercice des médecins. Ce que proposera, je l’espère, le futur projet de loi sur la santé, avec le développement d’assistants médicaux qui pourront permettre aux médecins libéraux de s’affranchir de certaines tâches, notamment administratives, et de dégager ainsi du temps pour se consacrer à leur cœur de métier, c’est-à-dire soigner.
Peut-être serait-il plus opportun de mieux valoriser les espaces santé, qui permettent à des praticiens hospitaliers d’exercer la médecine de ville à temps partiel. Ainsi, ils permettent tout à la fois de fidéliser le praticien hospitalier et d’augmenter l’offre en médecine de ville. Ce modèle permet aussi de conforter l’offre et l’avis médical en juxtaposant plusieurs disciplines.
Enfin, il faut non seulement rendre plus attractive pour les médecins l’installation dans certains territoires, mais aussi rendre plus attractive la médecine de ville. Nous savons que neuf médecins sur dix choisissent d’exercer dans le milieu hospitalier. Ce n’est pas en bridant l’installation des médecins libéraux que nous pourrons améliorer ce chiffre et rétablir l’équilibre entre ville et hôpital.
Notre groupe demeure donc très réservé sur votre proposition de conventionnement sélectif qui pourrait, je le crains, manquer son effet. Nous continuerons à soutenir et à garantir la liberté d’installation des médecins, mais nous leur demandons de faire des efforts pour mieux répondre aux besoins de santé exprimés par nos concitoyens.
Votre texte propose également de s’appuyer sur les compétences des médecins ayant obtenu leur diplôme hors de l’Union européenne, en réduisant de trois à un an la période probatoire obligatoire, à la condition que ces médecins exercent dans une zone sous-dotée. Cette proposition ayant été émise par le rapport de notre commission d’enquête, notre groupe y est évidemment favorable. À la lecture de l’avant-projet de loi Santé transmis au conseil d’État, nous avons toutefois constaté que le Gouvernement proposait de porter cette période à deux ans.
Nous donnons également un avis favorable à l’article 4 de votre texte, qui crée un nouveau statut de « médecin de renfort », distinct du cadre actuel du remplacement et applicable uniquement dans les déserts médicaux. Là encore, il s’agit d’une proposition du rapport de la commission d’enquête UDI-Agir.
Votre texte propose enfin de s’appuyer sur les pharmaciens d’officine. À travers un dispositif expérimental, ces professionnels très appréciés des Français pourront dispenser certains médicaments à prescription médicale obligatoire.
Les pharmaciens ne sont pas prescripteurs. Ce souhait n’a d’ailleurs jamais été exprimé par la profession. Cependant, à l’instar des médecins, ils sont présents en continu dans tout le territoire en raison de règles d’installation bien plus contraignantes, il est vrai. La pharmacie constitue donc aujourd’hui un lieu de santé de proximité dans les territoires, grâce à un formidable maillage territorial. Selon une enquête menée par Pharma Système, le pharmacien reste le professionnel de santé que les Français voient le plus souvent, devant leur médecin généraliste.
Dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale, ces professionnels ont déjà démontré qu’ils pouvaient aider. L’expérimentation a en effet rencontré un vif succès, avec plus de 700 000 patients vaccinés en pharmacie. Pourquoi donc ne pas aller plus loin, notamment pour traiter des pathologies mineures ? Les pharmaciens ont déjà vu leurs missions évoluer, ils se tiennent prêts à aller plus loin.
Nous soutenons donc votre proposition, le cadre choisi de l’expérimentation nous paraissant très cohérent. C’est pourquoi nous proposerons un amendement visant à rétablir en l’état l’article 5, supprimé en commission des affaires sociales.
Très bien ! Nous sommes d’accord. Cette proposition de loi ne prétend pas, à elle seule, résoudre toutes les inégalités territoriales d’accès aux soins, puisqu’elle ne comporte finalement que peu d’articles. Cependant, les mesures proposées ont le mérite de vouloir faire bouger les choses.
Notre groupe adoptera donc une position bienveillante sur ce texte, même si nous ne voterons pas l’article 1er, vous l’avez compris. Tout comme vous, nous regrettons que le texte ait été vidé de sa substance en commission. Mais, si certaines de vos dispositions trouvaient à s’intégrer au futur projet de loi « ma santé 2022 », attendu courant février, cet argument pourrait s’entendre.
Nous serons donc très vigilants, madame la ministre, quant aux travaux à venir, notamment quant au contenu des ordonnances, à la rédaction desquelles nous espérons être étroitement associés.
Bravo ! La parole est à Mme Sereine Mauborgne. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Les enjeux et les conséquences de la désertification médicale ont été posés et abondamment développés par l’ensemble de mes collègues.
Les chiffres dont nous disposons sont évidemment inquiétants : d’un côté, un médecin généraliste sur deux aura bientôt plus de soixante ans ; de l’autre, seuls 8 % des jeunes médecins choisissent la médecine générale, alors même qu’aujourd’hui 25 % d’entre eux n’exercent pas à temps plein.
Ce phénomène est visible un peu partout, même dans un département comme le Var, qui présente une augmentation de 4 % du nombre d’installations, mais connaît d’importantes disparités.
Par exemple, lorsque je me suis installée à Cogolin, en 2009, treize médecins exerçaient. Ils sont désormais neuf, regroupés, pour un bassin de population de 20 000 habitants l’hiver.
Nous convenons tous du fait qu’il y a urgence à agir. Mais est-il pertinent d’agir dans l’urgence ? J’en doute.
La présence d’un médecin, ou son absence, est en quelque sorte le thermomètre de l’attractivité d’un territoire ; personne ne pourrait le nier. Bien souvent, un territoire sans médecin est un territoire où l’économie, les transports et les services publics sont faibles, voire absents.
Sur le fond, ce n’est pas parce que notre majorité ne soutient pas, à ce moment précis, certaines des solutions que vous proposez, que nous sommes moins sensibles que vous au désarroi, voire parfois à la détresse qui nous sont exprimés, chaque jour, dans nos circonscriptions, et que vous invoquez pour justifier l’adoption urgente des mesures que vous proposez. Quand, dans nos territoires, des familles nous alertent car elles ne parviennent pas à se faire admettre comme nouveaux patients du seul médecin restant, croyez-moi, nous ne nous sentons pas moins concernés que vous.
Si l’on adopte aujourd’hui les solutions que vous proposez, le problème de la désertification médicale, dans sa globalité, sera-t-il définitivement et suffisamment réglé ? Nous ne le pensons pas.
Vous disiez vous-même en commission, la semaine dernière, que ce texte « ne prétend évidemment pas être l’unique solution à tous les problèmes de la désertification ». À quoi bon, alors, voter dans l’urgence des mesures dont nous savons par avance qu’elles n’apporteront ni réponse structurelle, ni solutions adaptées, ce alors même qu’un projet de loi ambitieux sur ce même sujet sera très prochainement soumis à notre Assemblée ? Pourquoi ne pas plutôt mettre à profit les semaines restantes pour prendre les décisions les plus équilibrées, selon une approche globale et pleinement concertée ?
Redonner du temps médical aux médecins est un enjeu central. Cela nécessitera des mesures structurelles, telles que la création des postes d’assistants médicaux, ou le développement de la liste des actes qui peuvent être effectués par les professions paramédicales. Les infirmières ont à cet égard un rôle important à jouer, et y sont prêtes.
Comme mes collègues, je suis persuadée que les mesures qui comportent, sans l’avouer, une forme de contrainte, ou traduisent une velléité de dirigisme par le haut, ne sont ni adaptées, ni pérennes.
L’image d’Épinal, décrite tout à l’heure par M. Grelier, du médecin de famille qui travaille quatre-vingt heures par semaine, en solitaire, n’est pas ce à quoi aspire la nouvelle génération. Bâtir une maison médicale n’a de sens que si les médecins et les professionnels de santé choisissent de travailler ensemble, sans quoi ce ne pourra être qu’une coquille vide. Au niveau local, bâtir une maison de santé sans concertation préalable, c’est un échec assuré.
Recréer de l’attractivité médicale ne sera possible ni contre l’interprofessionalité, ni sans elle. Contraindre un professionnel libéral à ancrer son quotidien en un lieu où il ne désire pas vivre est tout de même une chose assez curieuse. Qui, ici, serait prêt à le faire sans sourciller ?
D’autant que, contrairement à ce que l’on entend bien souvent, les médecins libéraux sont loin de se désintéresser du service qu’ils rendent à la population. J’en veux pour preuve les missions de permanence des soins.
Nous avons foi dans les solutions qui émergent du terrain, négociées et construites par les professionnels de santé et les élus, qui connaissent mieux que quiconque les réalités et les besoins précis propres à chaque territoire. C’est ce que l’on applique actuellement dans le golfe de Saint-Tropez pour le maintien de la maternité.
Cette philosophie a guidé l’essentiel des mesures adoptées ces dernières années, et guidera celles du nouveau projet de loi sur la santé. Nous croyons aux vertus des incitations, à condition, bien entendu, qu’elles accompagnent des mesures structurelles.
Suivant cette philosophie, je proposerai tout à l’heure un amendement tendant à encourager davantage l’exercice de la permanence des soins par les médecins libéraux dans les zones carencées.
Des pistes sont à promouvoir, comme l’établissement de liens entre les universités et les territoires, afin de multiplier les échanges entre les stagiaires, futurs professionnels de santé, et les praticiens chevronnés ; ou encore le renforcement les liens entre l’hôpital et la médecine de ville.
Mais s’acharner à contraindre des professionnels à s’installer là où ils ne le souhaitent pas, ou prendre le risque d’un abaissement de la qualité des soins dans les zones les moins dotées, revient à mettre des pansements sur une hémorragie – je sais de quoi je parle – et à s’en satisfaire, en se disant que nous avons agi, tout en sachant pertinemment que le débat sera de nouveau sur la table dans quelque temps.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) La discussion générale est close.
La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales.
Je souhaite apporter des éléments de réponse aux arguments qui ont été développés au cours de la discussion générale, sans m’appesantir sur telle ou telle réserve, mais en en restant à la philosophie du texte.
Madame Mauborgne, la réalité est là : il y a urgence. Pour vous, au contraire, rien ne presserait et il faudrait prendre son temps, alors que c’est maintenant qu’il faut agir, en recourant à des solutions que nous n’avons encore jamais éprouvées. Là est le défi qui nous est lancé.
C’est sur le conventionnement sélectif et la régulation que les divergences sont les plus nombreuses, même si je note que le soutien à ces dispositions vient de tous les banc, de la gauche à la droite, parfois, sans oublier, évidemment, le centre.
Ceux qui arguent que le conventionnement sélectif découragerait les médecins généralistes ont mal lu la proposition de loi. Le conventionnement sélectif concernera l’ensemble des médecins, généralistes ou spécialistes. Il ne saurait donc décourager davantage les généralistes que les spécialistes. C’est un principe d’organisation.
Cette mesure a pour objet de rappeler aux médecins que la nation a pris en charge leurs études,…
Oui. …et, à travers l’assurance maladie, garantit leurs revenus chaque mois. Qu’y a-t-il de choquant à leur demander de se poser la question de leur installation dans les zones où les besoins existent ? Tel est le sens du conventionnement sélectif. D’ailleurs, une telle régulation existe déjà pour un grand nombre de professions de santé – cela a été rappelé.
On m’a reproché le caractère soviétoïde de la disposition : elle n’apporterait qu’une réponse administrative, elle aurait pour conséquence de nous faire revenir à une régime hyperadministré... Ne racontons pas d’histoire ! La proposition de loi fait toute sa part à la négociation conventionnelle, ce qui implique des discussions avec les partenaires sociaux, en premier lieu les représentants des professions de santé et des médecins.
On m’a opposé un autre argument, plus pernicieux : la régulation ne peut fonctionner qu’en cas de démographie médicale dense. Autrement dit, si les médecins étaient très nombreux, il serait possible d’envisager la régulation. Mme la ministre l’a répété à la tribune. Mesdames et messieurs de la majorité, méfiez-vous de tenir un double discours ! En commission, alors qu’un membre de la majorité, ici présente, Mme Rist, a proposé l’instauration du conventionnement sélectif et donc de la régulation dans dix ans, c’est-à-dire quand arrivera la génération de médecins qui n’aura pas été soumise au numerus clausus, conformément à votre épure, eh bien, vous avez voté contre cette proposition issue de vos rangs ! Pas de mauvaise foi, pas de double discours ! Votre rejet est idéologique et personne de bon sens ne saurait le comprendre.
De bon sens, en effet ! Je vous demande de faire preuve de réalisme : entendez, vous aussi, l’appel angoissé des citoyens qui vivent dans les territoires. Nous devons leur apporter de vraies réponses, qui ne peuvent consister en de nouvelles incitations financières. Vous connaissez tous le coût de ces mesures incitatives. Sans les remettre en cause, je tiens à souligner que, si nous voulons les rendre efficaces, alors même qu’elles ont été créées il y a maintenant de nombreuses années, il faut les faire reposer sur le levier de la régulation, en vue d’assurer leur pleine efficacité.
Dépenser encore davantage, par exemple en relevant le prix de la consultation – je l’ai entendu en commission – ou en signant de nouveaux chèques afin de favoriser l’installation dans les zones sous-dotées, ne ferait que favoriser des effets d’aubaine, sans provoquer les résultats attendus.
On a également affirmé que la régulation serait contre-productive et on a agité l’épouvantail du déconventionnement : ce sera strictement l’inverse ! Si nous instaurons la régulation par le conventionnement sélectif, nous enverrons un signal aux jeunes médecins, en leur donnant la possibilité de s’installer dans des zones où ils sont attendus et dans des conditions d’exercice optimales – tel est l’objet de l’article 2 du texte : je pense notamment à la télémédecine et à la téléexpertise, si chères à votre cœur, madame la ministre, et à un lien renforcé avec l’hôpital.
La cohérence du texte, que nous vous soumettons et que je vous invite à soutenir, est le gage de son efficacité. Il permettra de répondre à la souffrance et à l’angoisse des citoyens habitant de nombreux territoires. Nous aurons fait œuvre de législateurs soucieux du seul intérêt général.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.) La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé. Nous partageons tous le même constat : il nous faut restructurer la médecine de proximité pour rendre le service qui est dû à nos concitoyens. Ce constat est également partagé par les professionnels qui, pour la première fois, se sont mis autour de la table pour discuter avec le Gouvernement d’un projet de loi auquel ils adhèrent. Il s’agit d’un changement de méthode. On se plaint beaucoup de ce que le Gouvernement n’aurait pas été à l’écoute. Non seulement il a entendu les élus des territoires en difficulté, qui se plaignent, car ils sont sensibles au désarroi de leurs concitoyens qui ne trouvent pas de médecins, mais, je le répète, nous avons également réussi, ce qui est exceptionnel, à mettre autour de la table toutes les professions de santé, paramédicales et médicales, la médecine libérale et la médecine hospitalière, ainsi que les cliniques privées, afin de relever ce défi collectif : rendre à la population française le service que nous lui devons.
Nous avons travaillé depuis un an. Une première étape a été franchie avec le plan d’accès aux soins, proposé par le Gouvernement le 17 octobre 2017 et visant à changer de paradigme. Il ne faut plus tout miser sur l’incitation financière à l’installation des médecins. Vous avez raison, ces incitations n’ont pas fonctionné. C’est pourquoi, changeant de méthode, nous proposons désormais aux médecins de leur rendre du temps médical en favorisant une coordination de tous les professionnels de santé autour des pathologies chroniques, qui sont devenues la problématique prioritaire dans les territoires : 10 millions de Français souffrent aujourd’hui de maladies chroniques. Ce sont souvent des personnes âgées.  Nous devons permettre aux infirmiers, aux pharmaciens ou aux kinésithérapeutes d’intervenir auprès de ces malades, afin de libérer les médecins.
C’est ce que nous avons commencé à faire en proposant aux pharmaciens de procéder à la vaccination contre la grippe : 700 000 vaccinations réalisées en pharmacie cette année, ce sont 700 000 consultations de moins,  ce qui a permis de rendre aux généralistes du temps médical utile aux malades.
Tout le travail que nous avons réalisé avec les professionnels de santé vise à structurer la médecine libérale de proximité et à renforcer les hôpitaux de proximité.
Nous franchirons bientôt une deuxième étape : le Conseil d’État a été récemment saisi d’un projet de loi qui sera examiné à l’Assemblée dans quelques semaines. Il répond à l’ensemble des problématiques que vous avez évoquées, notamment la proximité en matière d’accès aux soins, en incitant les médecins à s’installer dans les territoires.
Toutefois, contrairement à ce que vous proposez, cette incitation ne sera pas coercitive.
L’un n’empêche pas l’autre. Elle reposera non pas sur une régulation sèche, administrative – « vous avez le droit, vous n’avez pas le droit », « vous serez payé, vous ne serez pas payé » – mais, en médecine générale, sur des stages et des exercices coordonnés, que nous favoriserons auprès des étudiants en médecine et des internes, notamment en les finançant, au lieu de pratiquer une régulation visant à interdire aux médecins de gagner de l’argent. Souhaitons-nous, aujourd’hui, empêcher les médecins de gagner de l’argent ? Non, nous souhaitons au contraire favoriser financièrement les médecins qui s’engageront dans des coopérations et des organisations solides, qui rendront service. Je le répète : l’un n’empêche pas l’autre. De même, nous inciterons financièrement les médecins à assurer de nouvelles missions. Tous les syndicats médicaux – c’est exceptionnel – ont accepté de s’engager dans une nouvelle responsabilité : non seulement la responsabilité individuelle vis-à-vis des patients, mais aussi une responsabilité territoriale. C’est la première fois que les médecins libéraux acceptent une responsabilité territoriale : nous les financerons pour des actions de prévention et de permanence des soins. Ce sont quelques-unes des dispositions du projet de loi qui vous sera présenté.
Monsieur le rapporteur, s’agissant du conventionnement sélectif, qui vous tient tant à cœur, je souhaite tirer le fil de votre raisonnement jusqu’au bout. Vous proposez que les médecins ne puissent plus accéder au secteur 2 dans des zones particulièrement bien dotées que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cessera son activité : ils devront donc s’installer en zone rurale. Le remplacement ne sera donc pas de un pour un dans les zones que vous qualifiez de surdotées. Or il n’existe, en France, aucune zone surdotée en médecins généralistes : aucun de vos territoires n’appartient à une zone surdotée.
Pire : vous conserverez dans les villes les médecins du secteur 1 et enverrez dans les zones rurales les médecins du secteur 2, avec les dépassements d’honoraires que ce conventionnement implique !
Mais non ! Voulez-vous que tous les médecins du secteur 2 s’installent dans les zones rurales les plus en difficulté, celles où il n’existe plus de services publics ? Ce seront alors aux  populations les vulnérables d’acquitter les dépassements d’honoraires ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) C’est faux ! Monsieur le rapporteur, ce n’est pas raisonnable. Quelle mauvaise foi ! Non, ce n’est pas de la mauvaise foi, c’est la conséquence de votre mesure, qui n’autorisera d’installations en secteur 2 que dans les zones sous-dotées, à savoir le nord de la France et les zones rurales. Ce n’est pas ce que nous souhaitons aujourd’hui pour ces populations : nous leur proposons bien mieux.
Monsieur Aviragnet, vous avez affirmé que les financements ne suivent pas. Le plan « ma santé 2022 » est doté, dès cette année, afin de financer les nouvelles organisations, de 400 millions d’euros, qui entrent dans la base de l’ONDAM : à l’arrivée, en 2022, 1,6 milliard aura été dédié à ce plan.
Ce n’est pas vrai. Un tel effort est loin d’être négligeable.
Mme Autain et M. Dharréville ont évoqué la question des maternités et je tiens à revenir sur les fausses informations qui se répandent à propos des maternités en France : il est d’une totale mauvaise foi de faire passer les fermetures ou les transformations de maternités pour des choix purement budgétaires.
Je tiens à le rappeler devant vous : nous faisons face à deux réalités. La première est la baisse de la natalité en France : nous perdons chaque année 50 000 naissances. De plus, les territoires dans lesquels les maternités rencontrent des difficultés sont souvent en perte de population et les jeunes couples y sont de moins en moins nombreux. Les maternités y réalisent donc de moins en moins d’accouchements. Or, comme il faut trois obstétriciens par maternité, certains n’y réalisent parfois que deux accouchements par semaine. De telles maternités ne sont plus attractives : aucun professionnel de santé ne veut s’engager dans un hôpital où il ne réalisera que deux actes par semaine. C’est d’autant moins raisonnable qu’ils y perdent leurs compétences, notamment, en cas d’accident, leur capacité à rattraper un nouveau-né qui va mal. De plus, ces maternités n’ont pas de pédiatre. Les femmes prennent donc un risque en accouchant dans des maternités qui n’attirent plus les professionnels en raison de leur baisse d’activité.
La seconde réalité est le manque, en France, d’obstétriciens et, plus généralement, de médecins libéraux. Nous devons faire face à un problème de démographie. Non seulement ces hôpitaux ne sont pas attractifs, mais l’offre des médecins est insuffisante pour y envoyer des patientes. Perte d’intérêt, prise de risque pour les femmes, prise de risque pour les nouveau-nés, listes de gardes non pourvues : les transformations de ces maternités en centres de périnatalité de proximité est un facteur de sécurité pour les femmes. Tel est mon unique objectif aujourd’hui.
Je remplace toutes ces maternités par des centres de périnatalité de proximité, dans lesquels les femmes sont mieux suivies et mieux accompagnées. Des psychologues et des assistantes sociales sont à leur disposition pour mieux accueillir les bébés. Elles bénéficient de soins de suite de qualité : on prend du temps pour elles. Je vous suggère, mesdames et messieurs les députés, de visiter ces centres pour constater la qualité du service rendu. Tout ce qui compte aujourd’hui, c’est la sécurité des femmes.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Je vous remercie de faire attention aux propos que vous tenez.
Monsieur Favennec Becot, vous proposez l’augmentation du cumul emploi-retraite. Nous avons discuté de cette question dans le cadre du PLFSS et je m’étais engagée devant vous à l’augmenter pour les médecins désireux de poursuivre leur activité. Je vous avais dit que cela serait discuté par les membres du comité national de suivi du plan d’accès territorial aux soins ; ces discussions ont lieu sur la base du rapport des délégués à l’accès aux soins, le médecin généraliste Sophie Augros, M. le député Thomas Mesnier et Mme la sénatrice Élisabeth Doineau. Ces délégués avaient suggéré d’augmenter le plafond d’exonération au-delà de 40 000 euros par an. Nous en avons discuté : un projet d’arrêté allant dans ce sens est en cours d’élaboration et sera appliqué.
Monsieur Grelier, vous critiquez le retard qu’aurait pris le Gouvernement pour prendre en compte les besoins. Je suis arrivée aux responsabilités en mai 2017 ; or, en octobre 2017, j’ai présenté un plan d’accès aux soins ambitieux comprenant de nombreuses mesures. Aujourd’hui, je vais un cran plus loin puisque je m’apprête à défendre devant vous un projet de loi ayant fait l’objet de concertations. On nous reproche parfois un manque de concertation, mais voilà un projet de loi unanimement accepté par l’ensemble des professionnels et des fédérations hospitalières ! Qui peut dire mieux ? On peut toujours réclamer plus d’argent, mais aucune critique ne porte sur les fondamentaux de ce plan.
En réalité, monsieur Grelier, vous allez dans le même sens que moi. Vous dites que les médecins généralistes ont besoin d’attractivité et vous appelez de vos vœux une diversification des profils des médecins et la fin du numerus clausus – c’est ce que nous prévoyons. Vous craignez que l’hôpital concurrence la médecine de ville, et c’est effectivement ce que je redoute si les propositions de M. Garot sont appliquées : si nous rendons les conditions d’installation de plus en plus coercitives, les médecins ne choisiront plus qu’un exercice salarié. Ce n’est pas ce que nous voulons : nous souhaitons par exemple faciliter l’exercice mixte. Cette disposition figurera dans le projet de loi à venir, et j’espère que vous le voterez. Je n’oppose pas la médecine libérale à l’hôpital public : je réconcilie les deux dans un projet de loi ambitieux dont vous aurez à débattre.
Madame Ménard, vous proposez de facturer plus cher les actes médicaux dans les zones sous-dotées. C’est déjà le cas pour les médecins qui viendraient donner du temps médical dans une maison de santé. Ainsi, un médecin spécialiste comme un ophtalmologue ou un cardiologue qui effectuerait des consultations un jour par semaine dans une maison de santé verrait ses actes facturés 25 % plus cher.
Madame Tamarelle-Verhaeghe, vous avez dit que les dispositions initiales de la proposition de loi de M. Garot comportaient un risque pour l’attractivité de la médecine libérale. Ce risque est réel : il y a un vrai danger quand on voit le très grand nombre de postes de médecins salariés vacants, que ce soient en médecine scolaire, en médecine du travail, dans les laboratoires, dans les centres de santé ou les hôpitaux. Aujourd’hui, toute régulation coercitive aggraverait le transfert des médecins vers des postes salariés. On voit déjà que les médecins s’installent de plus en plus tard – après 35 ans, en moyenne – car ils préfèrent effectuer des remplacements plutôt que de s’installer. Telle qu’elle était initialement rédigée, la proposition de loi de M. Garot aurait aggravé la situation.
Monsieur Christophe, vous avez mis l’accent sur les responsabilités territoriales. Nous encourageons la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé. J’espère que vous aurez le loisir de voter avec la majorité le futur projet de loi, qui reconnaîtra et financera cette responsabilité territoriale. Vous avez également rappelé le rôle des pharmaciens : moi aussi, je suis convaincue que l’ensemble des professionnels de santé doivent jouer un rôle dans le suivi des malades.
Madame Sereine Mauborgne, vous avez dit que nous nous rejoignions tous sur le constat et sur l’urgence à agir : je suis d’accord avec vous. En revanche, nous avons des divergences s’agissant des solutions à apporter. Les mesures contenues dans la proposition de loi telle qu’elle a été amendée en commission visent à répondre aux enjeux mis en avant par M. Garot, mais elles sont réellement efficaces et ne comportent aucun risque pour la médecine libérale ni pour nos concitoyens. Nous allons accroître l’attractivité de la médecine libérale et favoriser les coopérations interprofessionnelles.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
La commission a supprimé l’article 1er.
Je suis saisie de deux amendements, nos 27 et 17, tendant à le rétablir et pouvant être soumis à une discussion commune.
Sur l’amendement n27, je suis saisie par le groupe Libertés et Territoires d’une demande de scrutin public.
Sur l’amendement n17, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n27.
Nous sommes au cœur du réacteur, si vous me permettez cette expression, puisque l’article 1er était l’objet même de cette proposition de loi avant qu’elle ne soit complètement dénaturée par la commission des affaires sociales. J’estime, à titre personnel, que la suppression de cet article est regrettable puisqu’il comportait une avancée intéressante. J’aurais d’ailleurs aimé que nos collègues socialistes la mettent en œuvre lorsqu’ils étaient au gouvernement… Il n’est jamais trop tard ! Nous partageons tous le constat de l’échec des dispositifs jusqu’ici utilisés pour lutter contre les inégalités, en particulier des dispositifs incitatifs. Eu égard à l’urgence de la situation, toutes les propositions peuvent être débattues, d’autant plus que la solution régulatrice, appliquée avec succès à d’autres professionnels de santé – nous l’avons dit lors de la discussion générale –, n’a jamais été appliquée, ni même expérimentée.
L’amendement n27 prévoit donc que, dans les zones connaissant un fort excédent en matière d’offre de soins, « le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone ». Bien sûr, nous l’avons tous dit, la régulation seule ne réglera pas le problème : sans politique forte visant à répondre globalement aux problèmes d’attractivité des territoires, bien au-delà des problématiques de santé, ces dispositifs de coercition risquent d’avoir une efficacité limitée. C’est tout un arsenal de mesures complémentaires qui est nécessaire – j’y reviendrai à l’occasion des prochains amendements –, mais j’ai la conviction, madame la ministre, que la régulation est la première d’entre elles.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n17. Il s’inscrit dans la même philosophie que celui de M. Favennec Becot. Il comporte cependant deux nuances importantes. D’une part, dans mon amendement, nous  donnons d’abord la main à la négociation conventionnelle pour aboutir à ce dispositif de régulation – c’est très important. D’autre part, nous prenons en compte l’inégalité d’accès social, y compris dans les zones denses où les besoins de santé sont pourvus, en excluant les médecins généralistes et spécialistes en secteur 1 du champ de cette restriction afin de garantir l’accès de tous à la santé dans tous les territoires de France. Voilà les différences entre mon amendement et celui que vient de présenter Yannick Favennec Becot. Je suis évidemment favorable à mon amendement et, hélas, défavorable à celui de M. Favennec Becot. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? La commission a malheureusement repoussé mon amendement, de même que celui de M. Favennec Becot. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Je tiens à rappeler à l’ensemble des députés que ces amendements sont extrêmement risqués. En fait, ils sont contre-productifs : c’est la raison pour laquelle j’y suis fermement opposée. En les votant, nous réduirions l’attractivité de la médecine libérale et favoriserions les exercices salariés permettant aux médecins d’échapper à la coercition. Pour les médecins qui accepteraient ces règles, nous renforcerions les installations en secteur 2, c’est-à-dire avec dépassements d’honoraires, dans les zones sous-dotées. Ce n’est pas un bon message que nous enverrions à nos concitoyens !
Le Gouvernement a évidemment choisi une tout autre méthode, reposant sur des incitations financières à destination des collectifs, coopérations et organisations territoriales, auxquels des missions de responsabilité territoriale – donc des missions de service public – seront confiées. Cette voie incitative sera efficace, alors que les amendements de M. Garot et de M. Favennec Becot feraient fuir les médecins des zones que nous souhaitons favoriser.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Géraldine Bannier. Il est des moments où toute querelle politique, toute posture ou tout discours peut paraître complètement déconnecté de la situation que vivent nos concitoyens et du désarroi ressenti dans nos territoires. Je viens du même département que M. Garot et M. Favennec Becot : à ce titre, je voudrais raconter mon expérience de citoyenne. Depuis plusieurs années, j’ai dû appeler dix généralistes qui m’ont répondu que leur liste de patients était complète ; pour finir, un généraliste a accepté de me prendre, me précisant qu’exerçant à proximité de chez moi, il y était bien obligé… Voilà la réalité que j’ai vécue en tant que citoyenne ! Je ne bénéficie pas non plus de suivi gynécologique : en Mayenne, c’est compliqué. Nous avons également des difficultés à avoir un rendez-vous chez un ophtalmo : il faut généralement attendre dix mois. Je tenais à vous donner ces quelques exemples très précis et concrets.
Depuis que j’ai été élue députée, je rencontre des maires qui remuent ciel et terre pour installer des médecins, notamment des généralistes, dans des maisons de santé. Des aides sont disponibles, puisque notre département est capable d’aider les maisons de santé et d’y favoriser l’installation de médecins. Or les maires constatent que les médecins s’installent, restent quelques années puis partent pour s’installer dans une autre commune, où ils percevront à nouveau des aides à l’installation.
Ma commune compte un centre d’addictologie réputé, qui ne trouve pourtant pas de médecin depuis des mois.
Je veux vous alerter sur cette situation. Évidemment, je fais confiance au Gouvernement pour essayer de trouver des solutions en lien avec les professionnels, mais à un moment donné, il va falloir agir vraiment et trouver des solutions concrètes. Je ne sais pas si la contrainte est la meilleure solution. Il faut vraiment encourager les médecins ! Pourquoi ces derniers ne passeraient-ils pas, à la fin de leur cursus, quelques années dans les territoires qualifiés de déserts médicaux, tout simplement pour aller à la rencontre de la France, de leurs concitoyens qui ont besoin d’eux, et peut-être pour aimer nos territoires ? En Mayenne, nous vivons bien ! Je viens d’un département où l’économie fonctionne bien et où l’espérance de vie est parfaite. Tout le monde vante la qualité de vie en Mayenne ! D’ailleurs, je le dis aux médecins qui pourraient m’écouter : venez vous installer en Mayenne car on y vit très bien !
Votez la proposition de loi Garot ! Mais il y a un problème : il faut donc agir. La parole est à M. le rapporteur. S’agissant du conventionnement sélectif, madame la ministre, vous essayez de faire peur en expliquant que tous les médecins vont quitter l’exercice libéral et que, s’ils s’installent dans les zones en difficulté, ce sera en secteur 2. Non, madame la ministre ! Si des médecins sont aujourd’hui en secteur 2 dans des zones très denses, c’est en raison d’un effet prix : du fait d’une moins grande densité d’actes dans leur journée, ils augmentent les prix pour se garantir un revenu conforme à leurs attentes à la fin du mois.
En s’installant dans d’autres zones où il n’y a pas de problème de nombre d’actes – dans nos territoires, l’attente est très forte et les salles d’attente sont bondées – ils ne ressentiront pas forcément la nécessité d’exercer en secteur 2. Il faut donc impérativement rappeler cela pour corriger votre propos.
Enfin, madame la ministre, vous êtes extrêmement affirmative dans votre présentation. Mais, s’agissant du conventionnement sélectif, je veux juste vous rappeler que Mme Bourguignon, lorsqu’elle était députée d’une autre majorité, M. le président de l’Assemblée nationale, Richard Ferrand, qui a été député d’une autre majorité, M. Castaner, actuellement ministre de l’intérieur, lui aussi député de la majorité précédente,...
C’est indéniable ! ...ont tous signé le même amendement que celui que nous présentons aujourd’hui pour demander le conventionnement sélectif ! Cela devrait quand même faire réfléchir un certain nombre d’entre nous. (M. Hutin applaudit.) La parole est à M. Gilles Lurton. Madame la ministre, je veux bien entendre ce que vous nous dites et j’avais d’ailleurs défendu, lors de l’examen de la proposition de loi également présentée par M. Garot il y a environ un an, des positions quasiment identiques à celles que vous présentez depuis le début de cette discussion. Je ne voterai donc pas ces amendements.
Toutefois, je souhaite que vous vous rendiez compte de la situation de nos territoires ruraux et même des territoires moins ruraux, comme dans ma circonscription de Saint-Malo ; je suis sûr que vous en êtes parfaitement consciente. J’ai ainsi rencontré il y a quinze jours le CODEM – comité d’observation de la dépendance et de la médiation – de Dol-de-Bretagne, dans une partie un peu plus rurale de ma circonscription. Selon cette association, comme nous n’avons plus de médecins libéraux, les personnes qui restent à domicile attendent les soins de plus en plus longtemps parce que personne ne peut venir les voir. Et nous n’avons plus non plus de médecin dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, en dehors du médecin coordonnateur ! Ce dernier ne peut d’ailleurs toujours pas prescrire, car le PLFSS ne lui a pas entièrement ouvert ce droit.
Le problème est réel. Les personnes sont confrontées à une situation à laquelle nous ne savons plus comment répondre. Je veux bien entendre que des mesures seront annoncées dans le cadre du plan Ma santé 2022, mais cela est devenu extrêmement urgent, je vous l’assure, madame la ministre.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d’attention, comme je l’ai fait pour tous les ministres qui vous ont précédée à ce banc. Or, à ce jour, nous sommes exactement dans la même situation, alors que de nombreuses mesures incitatives et beaucoup d’argent ont été mis sur la table.
Heureusement qu’il y a les collectivités territoriales, et notamment les communautés de communes, les départements et les régions, qui aident à réaliser les pôles de santé, les maisons pluridisciplinaires de santé ! C’est un élément d’attractivité qui incite les médecins à s’installer dans nos territoires, et ce grâce aux élus locaux, qui ont saisi ce dossier à bras-le-corps. Je tiens à leur rendre hommage et à les féliciter. Mais sincèrement, les mesures incitatives, cela ne donne aucun résultat sur le terrain, madame la ministre.
La parole est à M. Hubert Wulfranc. Je veux dire la position du groupe communiste sur cet important texte et sur ces amendements. Nous entendions ce matin dans vos bouches, mesdames et messieurs de la majorité, beaucoup d’insistance sur les droits et devoirs des citoyens en matière d’accès à l’emploi. Cet après-midi, j’entends dans vos bouches beaucoup d’abstention concernant les devoirs des médecins libéraux dans la conduite de leur mission de santé au service du bien commun, de l’intérêt général et de l’ensemble des usagers.
Sur ce point, la proposition de loi vise à introduire un élément de régulation, que vous présentez sans cesse comme de la coercition quasiment soviétisée. Or ces articles visent simplement, sans prétendre à l’exhaustivité, à réunir les conditions d’une meilleure répartition des médecins libéraux auprès des usagers. En la matière, je vous trouve particulièrement en retrait quant aux objectifs que vous vous fixez : il est essentiel de traiter également nos concitoyens et nos territoires face à ce service public majeur qu’est le service public de la santé, assuré tant par l’hôpital que par les médecins libéraux.
La parole est à M. Joaquim Pueyo. Madame la ministre, je vous ai écoutée avec attention, comme je l’avais fait pour notre ancienne ministre de la santé : vous avez quasiment la même position sur ce sujet. Pour ma part, je pense que nous nous sommes trompés collectivement, y compris dans le groupe auquel j’appartenais : nous n’avons pas suffisamment insisté sur l’urgence actuelle. Lorsque nous rencontrons les habitants, notamment les personnes les plus âgées et les plus vulnérables, et qu’elles nous demandent comment faire parce qu’elles n’ont plus de médecins, nous n’avons pas de réponse à leur apporter. C’est vraiment plus dramatique que vous ne le pensez.
Quels risques prenons-nous en adoptant cet amendement ? Puisque, selon vous, les médecins non conventionnés sont ceux qui veulent des nouvelles installations dans des zones surdotées, alors nous ne prenons aucun risque ! Dans nos départements, dans les banlieues, très peu de médecins exercent en secteur 2 ! Je n’en connais pas, ou très peu, dans l’Orne.
C’est le rôle du Parlement d’adopter ce genre de disposition. J’espère que tous les députés voteront cet amendement, qui est raisonnable. Il ne s’agit pas d’un conventionnement obligatoire. Cela ne concerne que les zones surdotées, quand un médecin ne part pas à la retraite : quels risques prenons-nous ?
Je veux donc soutenir cet amendement, parce que je vous assure que les habitants sont de plus en plus en colère. Dans le grand débat national que vous avez lancé et auquel je participerai, c’est un sujet qui revient. Les habitants sont d’ailleurs plus durs que nous : ils nous demandent pourquoi nous n’obligeons pas les médecins à s’installer dans des zones sous-dotées !
Absolument ! Ils nous posent la question. La réponse que nous apportons est équilibrée.
J’avais dit la même chose, madame la ministre, à celle qui vous avait précédée, et elle m’avait apporté la même réponse que vous : il y a donc un problème réel !
La parole est à Mme Anne Blanc. Croire que le conventionnement sélectif serait le remède contre la désertification médicale est un leurre immense. Ce serait aussi considérer que seul l’appât du gain guiderait les médecins dans leur choix d’installation dans un territoire. Toutes les aides qui ont pu exister par le passé et qui existent encore – aides à l’installation en zone fragile, contrats d’engagement de service public, aides conventionnelles avec majoration d’honoraires, défiscalisation dans les zones de revitalisation rurale – sont complètement inopérantes et peuvent même avoir des effets pervers – concurrence, effets d’aubaine.
Le plus opérationnel aujourd’hui est la réorganisation, la restructuration de l’ensemble des acteurs de la santé dans le cadre du parcours de soins. C’est la délégation des tâches entre les différents professionnels de santé, avec les infirmières en pratique avancée : cette amélioration importante sera proposée dans le cadre du plan Ma santé 2022 pour les aides-soignantes. C’est dans cette filière que l’on trouvera des solutions, qui nous seront proposées dans le futur projet de loi.
Je prendrai simplement l’exemple de mon département, l’Aveyron : un territoire très vaste, avec des zones sous-denses et une problématique de désertification médicale qui a vu le jour il y a plus de quinze ans. Les professionnels médicaux se sont organisés, se sont regroupés et ont cherché des solutions alternatives.
Merci de conclure, madame la députée. Le problème principal, c’est l’activité isolée. Ils ont été les premiers à créer des maisons de santé. Aujourd’hui, avec l’appui du conseil départemental pour les internes, nous avons plus de médecins qui s’installent cette année que de médecins partant à la retraite ! Je mets aux voix l’amendement n27.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        98
        Nombre de suffrages exprimés                95
        Majorité absolue                        48
                Pour l’adoption                30
                Contre                65
(L’amendement n27 n’est pas adopté.) Je mets aux voix l’amendement n17.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        99
        Nombre de suffrages exprimés                95
        Majorité absolue                        48
                Pour l’adoption                33
                Contre                62
(L’amendement n17 n’est pas adopté.)
Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 1er.
Les amendements nos 40 et 1 peuvent être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n40.
La suppression du numerus clausus et la refonte de l’accès au premier cycle sont à l’ordre du jour du projet de loi santé dont nous débattrons prochainement. C’est une bonne chose : la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français le proposait déjà. Pourtant, il est possible d’aller encore plus loin afin que la répartition des futurs médecins réponde aux besoins des territoires. Car certes, il nous faut davantage de médecins, mais il nous faut surtout une meilleure répartition des médecins sur l’ensemble du territoire.
La commission d’enquête a ainsi soumis l’idée, que le groupe Libertés et territoires soutient, d’un numerus apertus, c’est-à-dire d’un nombre minimal de places qui, défini à l’échelle nationale, pourrait être adapté et augmenté par région, en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation. Ce nombre serait laissé à la libre appréciation de la subdivision universitaire, en dialogue avec les agences régionales de santé et les universités.
L’adoption de cet amendement nous semble plus que nécessaire si nous souhaitons que soient davantage pris en compte les besoins et les spécificités des territoires dans la formation puis l’installation de nos futurs médecins.
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n1. Cet amendement concerne la modulation du numerus clausus proposée par notre collègue Arnaud Viala dans une proposition de loi déposée il y a quelques mois et cosignée par un certain nombre de parlementaires. Elle modifierait la portée du dispositif actuel en arrêtant le numerus clausus en fonction de critères liés à la population, aux inégalités territoriales et aux capacités de formation des établissements.
(Les amendements nos 40 et 1, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n3 rectifié. Cet amendement d’Arnaud Viala vise à ce que les deux premiers cycles des études médicales soient assimilés aux niveaux licence et master, que l’enseignement soit organisé autour d’un tronc commun et qu’il soit mutualisé avec les autres filières de santé.
Il s’agit aussi de supprimer l’exigence d’agrément pour les maîtres de stage, qui dissuade les praticiens de prendre des stagiaires, notamment dans les zones sous-denses où ils sont déjà débordés.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Le projet de loi santé supprimera le numerus clausus. Il comportera une réforme ambitieuse du deuxième cycle des études de médecine ainsi que de l’entrée dans les études de médecine, visant notamment à assurer une plus grande transversalité entre les différentes professions de santé pour qu’elles apprennent à coopérer.
Les dispositions visant à modifier les conditions d’entrée dans le cursus font actuellement l’objet d’une large concertation avec le ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation et avec toutes les organisations d’étudiants et de médecins. Je préfère que nous attendions la fin de ces concertations, avec également les doyens des facultés de médecine et avec toutes les formations paramédicales qui  ont également intérêt à ces transversalités,  pour construire un projet robuste, susceptible de recueillir l’adhésion de tous.
Je m’opposerai évidemment à tous les amendements qui visent à simplement modifier le numerus clausus. Nous avons pris un engagement : ce sera une suppression pure et simple. La concertation est en cours. Elle aboutira dans les mois qui viennent et la transformation de l’entrée dans le cursus de médecine est pour 2020.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement n3 rectifié n’est pas adopté.) La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n38. Notre système de soins découle directement de notre système de formation des médecins, qu’il s’agit en l’occurrence de réformer. En premier lieu, les épreuves classantes nationales devraient être repensées pour mieux répondre aux besoins de santé de nos territoires. Un classement national est inapte à corriger les inégalités territoriales en matière d’offre de soins et d’accès aux soins.
C’est pourquoi nous proposons de remplacer le système actuel par des épreuves classantes régionales. Celles-ci contribueraient à l’ancrage des futurs médecins dans les territoires, en particulier là où l’offre est déficitaire. En effet, une régionalisation du classement de l’internat favoriserait une meilleure adéquation entre les postes d’internes offerts et les particularités régionales de la démographie médicale. Cette mesure permettrait d’endiguer la fuite vers les régions les mieux dotées et de sédentariser les étudiants en médecine dans leur région de formation.
Ces épreuves régionales seraient ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle d’études médicales dans la région concernée. Toutefois les étudiants en médecine pourraient se présenter aux épreuves organisées dans deux autres régions et changer de région au cours de leur internat, notamment à raison de la spécialité médicale à laquelle ils aspirent. C’est tout simplement une mesure de proximité et en l’occurrence d’efficacité de l’accès aux soins.
Quel est l’avis de la commission ? La commission a exprimé un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Mon avis est défavorable. Votre proposition semble de bon sens mais en réalité tout cela est déjà organisé régionalement – je ne parle pas là de l’examen classant. Vous mettez dans le même sac l’évaluation finale des compétences d’un médecin et la régionalisation des postes, mais en réalité ce sont deux processus parallèles.
L’examen classant sert à évaluer la compétence des médecins. Il sera modifié par la loi santé, remplacé par d’autres types d’épreuves. Cet examen est national. En revanche le nombre de postes ouverts aux internes est  fixé au niveau régional par les ARS en fonction des besoins de terrain, des hôpitaux, des professionnels de santé. L’ouverture de postes est donc déjà régionalisée et de ce fait votre amendement perd tout intérêt. Pardonnez-moi, monsieur le député, mais il est déjà satisfait par l’organisation actuelle.
(L’amendement n38 n’est pas adopté.) Je suis saisie d’un amendement n41 qui fait l’objet d’un sous-amendement n53.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement.
Le décloisonnement de l’exercice de la médecine auquel notre système de santé doit parvenir ne saurait se concrétiser ni se pérenniser sans aller de pair avec un décloisonnement de la formation des professionnels de santé, plus particulièrement des médecins. Cette formation doit sortir des murs des structures hospitalières pour s’ouvrir sur l’exercice libéral.
Le système actuel de formation constitue un frein à l’installation car faute de découvrir les différents modes d’exercice de la médecine pendant leurs études, les jeunes médecins le font à l’issue de leur formation, dans le cadre de remplacements qui s’éternisent de plus en plus. Certains étudiants peuvent en effet réaliser la totalité de leur cursus sans jamais connaître l’exercice libéral, malgré, depuis 2009, une obligation légale d’effectuer des stages de médecine générale.
Il faut mettre un terme à cette dévalorisation de l’exercice libéral et de la médecine générale en particulier. Les stages des études de médecine doivent être plus longs et se passer sur des territoires éloignés de l’université. Ainsi les deux tiers des stages réalisés dans le cadre de l’internat de médecine générale et la moitié au moins de ceux de spécialité devraient s’effectuer hors des murs des CHU, aussi bien dans des structures publiques que privées, dans des cabinets libéraux que dans les maisons de santé pluridisciplinaires dont je parlais tout à l’heure.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir le sous-amendement n53. Je souscris complètement à l’esprit de l’amendement qui vient de nous être présenté. J’apporterais simplement une nuance rédactionnelle : puisque le stage doit être effectué au cours de la troisième année, je propose de faire référence à douze mois, au lieu de vingt-quatre. C’est de bon sens ! Oui. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et le sous-amendement ? La commission les a repoussés. À titre personnel, le rapporteur y est favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous demanderai de retirer votre amendement sinon l’avis sera défavorable. En effet, monsieur le député, nous avons au travers du plan d’accès aux soins résolument ouvert les lieux d’accueil des stagiaires, non seulement pendant le troisième cycle mais également pendant le deuxième cycle des études de médecine. Nous proposons même aux externes, et non pas seulement aux internes, des stages dans les zones sous-denses, chez des généralistes ou des spécialistes,
Nous avons d’ores et déjà acté que les internes, que ce soit en spécialité ou en médecine générale, qui feront leur stage dans des zones sous-denses en médecine libérale toucheront 200 euros supplémentaires. Tout cela est déjà prévu par le plan d’accès aux soins.
Nous avons en plus demandé aux doyens de faculté de médecine de favoriser l’accueil de ces médecins dans des cabinets libéraux en favorisant les maîtres de stage, que ce soit des maîtres de stage généralistes dans les maisons de santé ou dans des cabinets médicaux isolés, y compris pour les internes de spécialité, en fonction évidemment de la place de la spécialité dans le secteur ambulatoire.
Tout cela est donc en cours de mise en œuvre et est même en train de s’accélérer car nous sommes très pro-actifs sur le sujet. Votre amendement est déjà satisfait par le plan d’accès aux soins.
(Le sous-amendement n53 n’est pas adopté.)
(L’amendement n41 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n44. Cet amendement vise à redonner du pouvoir aux territoires. Les directeurs d’ARS déterminent actuellement deux zones : les zones d’intervention prioritaire – ZIP – et les zones d’action complémentaire – ZAC. Ils ont aujourd’hui la possibilité de défiscaliser les gardes à la permanence des soins des hôpitaux les soirées et les week-ends, pour désengorger les urgences, dans les ZIP, mais pas dans les ZAC. Or on s’aperçoit dans les concertations locales que cet outil leur serait très utile. Voilà pourquoi je vous demande de voter cet amendement. Quel est l’avis de la commission ? La commission a exprimé un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Votre amendement vise à élargir l’exonération de l’impôt sur le revenu dont bénéficient les médecins pour la rémunération perçue au titre de la permanence des soins quand ils sont installés dans une zone sous-dense. Cette exonération existe aujourd’hui pour les zones d’intervention prioritaire éligibles aux aides de l’assurance-maladie, ce qui représente à peu près 18 % de la population nationale. Elle est donc ciblée sur les territoires les plus fragiles.
Il nous semble qu’avant d’envisager une extension de cette exonération à d’autres zones, il nous faut d’abord évaluer son impact dans les zones sous-denses.  Et puis pourquoi étendre cette exonération à des médecins qui ne sont pas installés dans des zones sous-denses alors que tout ce que nous essayons de faire vise à renforcer l’attractivité de ces zones sous-denses ?
À ce stade, le Gouvernement vous propose un retrait, sinon ce sera un avis défavorable.
La parole est à Mme Delphine Bagarry. Je suis défavorable à cet amendement, même si je faisais il y a peu encore des gardes de permanence des soins en ZAC. D’abord, les mesures incitatives ont fait la preuve de leur inefficacité. Ensuite, on sait très bien que ces zonages peuvent changer d’un moment à l’autre, surtout dans les territoires ruraux, et que cette mesure met en concurrence des médecins qui sont en ZAC et qui vont de temps en temps intervenir en ZIP. Enfin je suis par principe opposée à une défiscalisation au bénéfice d’une catégorie de la population qui n’en a pas besoin. La parole est à M. Bertrand Pancher. Faisons quand même attention avec l’argent public ! S’agissant de professionnels qui gagnent correctement leur vie, le critère d’installation n’est quand même pas celui-là. Qu’on fasse en sorte qu’ils s’installent dans de bonnes conditions, au travers d’un accompagnement notamment matériel, des maisons médicales, d’une assistante, des stages, d’accord. Mais là, ça commence vraiment à faire beaucoup, d’autant que certains médecins s’installent d’abord, puis découvrent subitement qu’ils ont droit à beaucoup d’exonérations, notamment fiscales ! Si on commençait à être transparent sur ce type de dépenses, les Françaises et les Français pourraient s’émouvoir de cette généralisation. La parole est à Mme Sereine Mauborgne. Aujourd’hui, les gardes en permanence des soins ambulatoires – PDSA – ne représentent pas l’essentiel des revenus d’un médecin généraliste : en moyenne, peut-être 2 % de leur chiffre d’affaires. C’est même une contrainte qu’ils s’imposent malgré leurs 70 heures de travail hebdomadaire. Je ne pense donc pas que ce soit là un cadeau fiscal extraordinaire.
Néanmoins, après avoir entendu Mme la ministre sur l’évaluation de l’application de la mesure dans les ZIP, je retire mon amendement. Je présenterai à nouveau cette mesure dans le cadre du PLFSS si, tout d’abord, elle n’est pas trop coûteuse pour les dépenses publiques, et ensuite si elle est efficace pour maintenir l’engagement des médecins dans la permanence des soins.
Dans le territoire du golfe de Saint-Tropez, neuf médecins réalisent actuellement ce type de gardes, sur soixante qui sont installés. Aujourd’hui, nous en sommes aux réquisitions préfectorales ! Mesurez donc vos propos et leur portée, chez collègue, et allez étudier la situation sur le terrain.
Tant que vous voulez ! Redistribuons l’argent aux pauvres !
(L’amendement n44 est retiré.) La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n45. Tous les députés ici présents seront intéressés par cet amendement puisqu’il vise à permettre aux parlementaires d’intégrer les conseils territoriaux de santé. Cela peut paraître surprenant mais, à ce jour, les parlementaires n’en font pas partie. Sans doute le cumul des mandats a-t-il fait que, pendant de longues années, ils ne se sont pas posé la question. C’est vrai. L’adoption de cet amendement serait l’occasion d’intégrer ces conseils, et donc d’avoir accès aux indicateurs qui dessinent la cartographie des territoires, des zones denses et sous-denses de nos circonscriptions. Nous pourrions ainsi plus encore jouer notre rôle de courroie de transmission entre nos territoires et nos administrations centrales, le ministère, afin d’exercer pleinement notre mission de contrôle.
Il s’agit d’un amendement important : je compte sur votre vote !
Quel est l’avis de la commission ? La commission a exprimé un avis favorable. À titre personnel, sagesse. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je remercie Mme la députée Dufeu Schubert pour avoir présenté cet excellent amendement : on se demande pourquoi une telle proposition n’a pas été formulée avant ! Je gage que, sur ces bancs, tout le monde doit être favorable à ce que les élus puissent contribuer à faire remonter ces données de terrain à partir de ces communautés. Le Gouvernement émet un avis évidemment favorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement n45 est adopté.)   La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n33. Cet amendement vise à prévoir le maillage de tout le territoire par des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – d’ici deux ans. Garantir l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire ne peut que passer par la coopération et la recherche de complémentarités entre chacun des acteurs de notre système de santé.
Le développement de l’exercice regroupé, globalement, a été un objectif politique prioritaire pendant ces dernières années, ce qui s’est d’ailleurs traduit dans la loi de modernisation de notre système de santé, en 2016, qui a permis d’instaurer ces dispositifs souples que sont les communautés professionnelles territoriales de santé.
L’avenir appartient à de tels projets, qui ne sont pas imposés aux professionnels de santé mais construits par eux. Il existe environ 200 CPTS aujourd’hui. Le Gouvernement en veut plus de mille d’ici 2022. Compte tenu du flou existant autour de ces communautés quelques semaines encore avant l’examen du projet de loi santé, notamment en ce qui concerne leur financement, cet amendement vise à prévoir le maillage de tout le territoire d’ici deux ans afin d’améliorer l’accès aux soins, en particulier dans les zones touchées par la désertification médicale.
Très bien ! Quel est l’avis de la commission ? La commission a rejeté cet amendement mais j’y suis à titre personnel favorable. Très bien ! Cela ne vous étonnera pas. Quel est l’avis du Gouvernement ? Votre amendement veut d’une certaine façon aller plus vite que la dynamique qui est en train de se mettre en place sur le terrain.
Je suis heureuse que vous partagiez avec nous la volonté exprimée par le Président de la République de déployer très rapidement les CPTS sur le territoire afin de faciliter l’accès aux soins et de développer les missions territoriales, mais une dynamique territoriale ne se décrète pas : elle se construit avec les acteurs.
Votre amendement présente le risque de couvrir, depuis Paris, le territoire national de coquilles vides. Je souhaite que le déploiement des CPTS repose sur l’engagement, sur la mobilisation de professionnels qui s’entendent, qui se parlent, qui montent un projet commun et, surtout, qui répondent aux besoins de chaque territoire.
C’est pourquoi j’ai confié aux partenaires conventionnels le soin de négocier quant aux missions et aux modalités d’accompagnements financier des CPTS. C’est pour moi la meilleure et d’ailleurs la seule condition d’un déploiement rapide. L’avis du Gouvernement est évidemment défavorable.
(L’amendement n33 n’est pas adopté.) Je suis saisie de quatre amendements, nos 2, 4, 5 et 7, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Jérôme Nury, pour les soutenir.
La proposition de loi fait peser l’obligation d’installation en zone peu dense sur les seuls médecins nouvellement diplômés. Or, on observe un retard à la première installation, les jeunes diplômés essayant volontiers d’autres modalités d’exercice – par exemple, le salariat, le remplacement ou l’intérim. Le dispositif proposé par l’amendement no 2 de notre collègue Viala vise donc l’ensemble des diplômés au titre de leur première installation, indépendamment de la date de délivrance du diplôme.
Les amendements suivants visent à aller plus loin que le texte initial en apportant une solution concrète aux territoires ruraux qui, chaque jour, chaque mois et chaque année perdent des professionnels de santé, notamment des médecins. Il s’agit donc d’introduire une contrainte à l’installation, mais encadrée et ponctuelle. Cela permettrait de mieux organiser les installations et le maillage territorial afin que même les zones peu denses puissent avoir des professionnels.
Cela a été dit, madame la ministre, il faut mesurer la détresse de nos concitoyens quand le médecin de famille, le médecin traitant, le médecin de campagne part sans avoir de successeur. Année après année, le nombre de médecins libéraux ne cesse de diminuer. Dans l’Orne, cela a été dit par mon collègue, ils ne sont plus que 162, soit 19 de moins que l’an dernier.
Il est urgent d’agir car, vous le savez, un territoire où les habitants ne peuvent plus se soigner dépérit. Alors que nous tirons la sonnette d’alarme depuis plusieurs années, les mesures proposées par l’État et les gouvernements successifs ont échoué.
Il faut rapidement introduire une contrainte à l’installation, avec un pilotage de l’ARS, pour une durée limitée à trois ans à partir de l’installation. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une obligation d’installation mais de l’accomplissement d’un bref service public par les médecins.
Quel est l’avis de la commission ? La commission a exprimé un avis défavorable sur ces quatre amendements. Je note simplement que les positions du groupe LR sont assez divergentes. Ces amendements, pour le coup, sont coercitifs ! Je l’assume ! Absolument ! Nous avons entendu des analyses complètement différentes.
À titre personnel, j’en appelle à la sagesse de l’assemblée, après que celle-ci a repoussé l’amendement que j’avais présenté pour rétablir l’article 1er.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Comme vous le savez, le Gouvernement a décidé d’appliquer une politique nouvelle quant aux incitations à l’installation. Nous ne souhaitons pas de coercition car celle-ci ne garantirait en rien une installation pérenne. Nous cherchons au contraire à renforcer des installations solides.
Grâce aux axes forts du plan Ma santé 2022, les assistants médicaux pourront rendre du temps médical aux médecins ; dans les zones sous-denses, nous avons déployé les CPTS, avec des incitations financières pour rendre des missions de service public et prendre des responsabilités territoriales ; nous avons créé 400 postes de médecins généralistes à exercice partagé ville-hôpital, des postes de médecins salariés qui devront exercer en zones sous-denses. Tout cela sera déployé dès cette année.
Pour toutes ces raisons, nous sommes défavorables à ces amendements.
La parole est à M. Jérôme Nury. J’entends bien vos arguments mais, depuis dix ans, tout a été essayé en termes d’attractivité, d’accompagnement, d’aides, de regroupements, d’incitations ! Eh oui ! On a augmenté le numerus clausus, on regroupe les professionnels dans des pôles de santé libéraux et ambulatoires – PSLA –, dans des maisons de santé, grâce à beaucoup d’argent public ; on aide les étudiants en médecine pendant leur cursus, que ce soit à travers les bourses nationales ou les actions des conseils départementaux, comme par exemple, dans l’Orne, les aides à l’hébergement, aux transports, aux loisirs. On les aide à s’installer, avec des sommes assez conséquentes. C’est vrai. Avec le dispositif d’exonération d’impôts en zone de revitalisation rurale – ZRR –, ils ne paient pas d’impôts pendant cinq ans.
Malgré tout cela et après une expérience de près de dix ans dans les pôles de santé du département de l’Orne, je peux vous dire que l’évolution est négative. Elle devient même dramatique : nous avons un médecin pour 1 800 habitants, contre 1 100 sur l’ensemble du territoire ! C’est pourquoi j’assume, nous assumons la nécessité de la contrainte : il faut arriver à remédier à l’extension des déserts médicaux.
(Les amendements nos 2, 4, 5 et 7, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n6. Comme les précédents, cet amendement vise à apporter une contrainte à l’installation pour les médecins en faisant en sorte qu’ils s’installent dans la région de leurs études pendant trois ans.
Très souvent, les étudiants de la faculté de médecine de Caen, par exemple, font leur stage en Normandie, sont internes dans nos hôpitaux ou stagiaires dans nos territoires mais partent ensuite s’installer ailleurs, soit dans le sud de la France, soit dans les métropoles.
Malheureusement. Par cet amendement, il s’agit donc de permettre aux territoires qui ont accueilli ces étudiants de bénéficier de leur savoir et de leurs compétences pendant trois ans. Quel est l’avis de la commission ? La commission a émis un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Encore un amendement de coercition alors que nous promouvons une politique incitative et dynamique.
Le plan Ma santé 2022 propose la transformation des hôpitaux locaux, qui rencontrent des difficultés pour être attractifs, en hôpitaux de proximité. Ils seront renforcés par l’apport de professionnels, notamment de spécialistes, qui leur donneront du temps médical. C’est grâce à cette organisation entre établissements, grâce à des postes répartis sur les territoires, que nous pensons rendre ces hôpitaux à nouveau attractifs et non en obligeant de jeunes médecins à y exercer pendant trois ans. Je ne pense pas que cela rassurerait complètement la population.
Il est préférable de favoriser des exercices partagés entre établissements de santé. C’est ce que nous allons faire et c’est ce dont vous discuterez dans quelques semaines. Avis défavorable.
(L’amendement n6 n’est pas adopté.) La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n37. De l’avis de tous, l’exercice mixte libéral et salarié est nécessaire pour mieux organiser l’offre de soins mais également pour répondre aux attentes des professionnels, et pas seulement des plus jeunes.
Des mesures existent à cette fin. Elles vont dans le bon sens mais, selon nous, restent largement insuffisantes. Pour aller plus loin, nous avons besoin de modifications réglementaires afin de permettre un cadre d’exercice véritablement mixte, dans le cadre du droit commun et non dans un cadre expérimental au financement incertain à terme.
Nous devons repenser le statut des praticiens hospitaliers pour favoriser non seulement l’exercice mixte à un moment donné mais également les passerelles tout le long de la carrière. L’attractivité de l’exercice mixte a fait ses preuves.
Vous connaissez Belle-Île-en-mer, madame la ministre, et vous connaissez certainement « l’effet Belle-Île-en-Mer » : cette île de Bretagne doit faire face à un double défi, son insularité et une population multipliée par six chaque été. En proposant un exercice mixte, elle a abouti à un beau résultat puisqu’elle a multiplié son nombre de médecins, écoutez bien madame la ministre, par trois ! Nous devons impérativement suivre cette voie.
Nous pourrions d’ailleurs réfléchir à ouvrir l’exercice mixte ville-hôpital à d’autres professionnels de santé.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LT.) Quel est l’avis de la commission ? La commission a émis un avis défavorable auquel je souscris. Dommage !