XVe législature
Session ordinaire de 2019-2020

Séance du jeudi 12 décembre 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de M. Christophe Bouillon et plusieurs de ses collègues portant reconnaissance du crime d’écocide (nos 2353, 2447).
J’appelle maintenant les articles de la proposition de loi dans le texte dont l’Assemblée a été saisie initialement, puisque la commission n’a pas adopté de texte.
La parole est à M. Michel Castellani. Je souhaiterais m’exprimer brièvement pour souligner l’intérêt du sujet et remercier nos collègues de l’avoir inscrit à l’ordre du jour. La grande majorité des atteintes à l’environnement trouvent leur origine dans l’existence de l’homme, dans ses activités et la satisfaction de ses besoins fondamentaux – ce que l’on appelle son empreinte. Or je voudrais rappeler que nous sommes aujourd’hui 7,7 milliards d’hommes sur la Terre et que ce nombre croît d’un milliard supplémentaire tous les onze ans, ce qui n’est pas neutre. On nous dit que la natalité baisse. En réalité, la fécondité baisse effectivement, mais le nombre de femmes en âge de procréer augmente à chaque génération, de telle sorte que le nombre de naissances est en hausse constante. Entre 1980 et 1985, le nombre d’habitants a crû de 412 millions puis, entre 2010 et 2015, de 419 millions : il tend à augmenter toujours plus.
Sans tomber dans le néomalthusianisme, je rappelle que le nombre annuel de naissances s’élève à 140 millions. Tout comme nous, ces nouveaux êtres ont bien sûr le droit d’être soignés, logés et de recevoir une réponse satisfaisante à l’ensemble de leurs besoins fondamentaux. Néanmoins, cela représente toujours plus de prélèvements de ressources sur la nature. Je tiens ainsi à souligner que, si l’on peut discuter d’écocide, il convient d’évoquer l’origine du problème, qui réside dans la démographie galopante.
Mais dire cela n’est pas suffisant. Il nous faut réaliser l’impérieuse nécessité d’entrer dans une politique de codéveloppement car la natalité et la fécondité ne baissent qu’avec l’amélioration du statut des femmes, justement permise par une telle politique. Or la difficulté tient au fait que les pays ne se développent que lorsque la natalité baisse : c’est un cercle vicieux par excellence. Je n’envisage pas de débat à l’Assemblée nationale sur l’écocide au cours duquel on n’évoquerait pas l’origine de toute contrainte sur la Terre, qui réside dans la croissance de la population mondiale. Je vous remercie de m’avoir laissé développer ce petit cours de démographie.
La parole est à M. Erwan Balanant. Je ne vais pas parler de démographie, mais compléter le débat de la discussion générale et répondre à certaines affirmations, voire accusations, de Christophe Bouillon – qui sait que je l’apprécie beaucoup par ailleurs. L’écocide ne peut pas être l’arbre qui masquera la forêt que, justement, nous sommes en train de détruire. En réalité, l’écocide n’est que l’une des pièces d’une nouvelle organisation juridique que nous devons construire et, avant de parler d’écocide, nous devrions sans doute commencer par parler d’écocrime et de délit d’atteinte à l’environnement.
C’est un vrai sujet : je vois bien le coup politique que l’on peut réaliser en prétendant laver « plus blanc que blanc » parce que l’on défend la notion d’écocide. En réalité, comme je l’ai évoqué ce matin, c’est l’ensemble du droit relatif à l’environnement qui doit être revu – non pas d’ailleurs relatif à l’environnement, mais à la nature. En effet, le terme d’environnement trahit une vision encore très anthropomorphique des choses, centrée sur l’homme. Or il faut justement sortir de cette vision. Dominique Potier, qui sait que je l’aime beaucoup aussi – je ne suis qu’amour aujourd’hui ! –, indiquait ce matin que protéger l’environnement, c’est protéger l’homme. Mais le problème est plus complexe que cela et notre droit est justement insuffisant sur cette question : il faut protéger la nature en tant que telle.
Tant que nous n’aurons pas fait évoluer ce paradigme, nous ne progresserons pas. Nous pourrons continuer à discuter – des amendements très intéressants ont été déposés sur ce sujet –, mais je le répète : aujourd’hui, l’écocide ne peut pas être l’arbre cachant la forêt que nous sommes en train de détruire. C’est tout un système juridique que nous devons inventer et pour cela, nous devons nous mettre au travail dès aujourd’hui.
La parole est à M. Guillaume Vuilletet. Mon intervention sera plus générale et sans doute moins poétique. Nous avons expliqué, lors de la discussion générale, que nous considérions ce problème comme fondamental mais que cette façon de l’approcher ne nous semblait pas adéquate. C’est pourquoi le groupe majoritaire votera contre les amendements sur ce texte et contre les articles. C’est une explication de vote générale que je ne répéterai pas systématiquement, mais qui permet de clarifier les choses. Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 38 et 40.
Sur ces amendements, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Bouillon, rapporteur de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République, pour soutenir l’amendement no 38.
Il m’a été reproché en commission des lois de défendre une définition imprécise de l’écocide. Je ne pense pas être plus abstrait que les définitions classiques. Au contraire : dès l’origine, nous avons eu pour ambition de proposer la définition la plus précise possible, quitte à encourir parfois, paradoxalement, la critique inverse, celle de cibler une infraction à faible occurrence. Certains commentaires ont même évoqué une définition trop restrictive. En réalité, j’ai souhaité que l’écocide soit le plus strictement délimité, avec des critères de gravité et d’intentionnalité, pour répondre au principe constitutionnel de nécessité et de proportionnalité de la peine.
Le présent amendement apporte une plus grande précision encore. Depuis le passage en commission et grâce aux travaux de la juriste en droit international Valérie Cabanes, que j’ai citée lors de la discussion générale, j’ai tenu à retenir la notion de limites planétaires, c’est-à-dire d’atteinte aux phénomènes essentiels garantissant la bonne marche de la planète. Cette notion repose sur des centaines de pages de littérature scientifique. Le ministère de la transition écologique et solidaire en a d’ailleurs fait usage dans le rapport relatif à l’environnement en France, publié cette année. Ce rapport rappelle les neuf seuils écologiques de la planète en soulignant que la France obtient de mauvais résultats pour six d’entre eux. Cette notion est donc bien connue et reconnue.
Elle l’est d’autant plus qu’au sein même de cet hémicycle, il y a à peine quelques jours, lors de l’adoption d’un amendement qui en faisait usage pour définir l’économie circulaire, déposé par la députée Delphine Batho, la secrétaire d’État qui siégeait au banc a émis un avis de sagesse pour permettre aux parlementaires de voter en connaissance de cause. La question des limites planétaires est donc pleinement reconnue et mériterait non seulement d’accompagner la définition d’écocide, mais d’avoir également force de droit.
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 40. Le présent amendement propose de préciser concrètement les conditions dans lesquelles il est porté atteinte aux limites planétaires. Je vais prendre au mot Mme la garde des sceaux, qui regrette le manque de précision de la définition proposée par mon collègue Christophe Bouillon – que je remercie pour sa proposition de loi. La précision apportée par l’amendement permet de mieux se conformer aux exigences du droit pénal, ce qui facilitera l’application stricte des dispositions relatives au crime d’écocide. C’est la raison pour laquelle est proposé le concept de gravité d’atteinte aux seuils de limites planétaires.
Par ailleurs, si le Gouvernement estime cette proposition de loi trop imprécise, il peut présenter un projet de loi qui permettra, lui, de reconnaître le crime d’écocide : chiche ! D’autres pays, dont les constitutions sont plus récentes que la nôtre, ont su reconnaître cette notion – c’est notamment le cas du Vietnam, évoqué ce matin. Je ne comprends pas pourquoi la France ne pourrait pas progresser dans cette voie, avec sa constitution actuelle.
Certes, cela a été dit, l’arsenal législatif existant protège une partie des écosystèmes. Néanmoins, il est d’une bien moindre portée que la notion de crime d’écocide. Or l’opposition n’est pas seule à pouvoir faire des propositions de loi. Si le Gouvernement est favorable à la reconnaissance du crime d’écocide, je rappelle que la Constitution lui donne, ainsi qu’au Parlement, l’initiative des lois.
Quel est l’avis de la commission ? Mon avis personnel est bien sûr favorable, mais la commission avait émis un avis défavorable. La parole est à Mme la garde des sceaux, ministre de la justice, pour donner l’avis du Gouvernement. J’émettrai un avis défavorable à ces amendements et je voudrais souligner deux points. Tout d’abord, je reconnais que la notion de limites planétaires évoquée par M. le rapporteur Bouillon, qui vise à préciser la définition d’écocide, peut parfaitement être utilisée de façon générale, y compris dans un texte de loi. Mais nous cherchons ici à définir une infraction pénale, ce qui explique mon hésitation à vous suivre. Pour les infractions pénales, en particulier en matière criminelle, comme c’est le cas, la loi requiert une précision qui ne me semble pas atteinte, en dépit de la réécriture de la définition.
À cet égard, j’ajoute que je n’ai pas confondu, comme vous sembliez m’en faire grief tout à l’heure, le texte que vous nous proposez avec celui qui avait été débattu au Sénat. Il me semble malgré tout que la réécriture présentée ne correspond pas aux exigences constitutionnelles concernant la loi pénale. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable aux amendements proposés.
Par ailleurs, n’ayant pas répondu ce matin à la discussion générale, je voudrais y revenir brièvement. Vous estimez – ce que je peux entendre – que la loi ne s’applique pas assez sévèrement et notre collègue Elsa Faucillon a rappelé le jugement faisant suite au naufrage de l’Erika. Or ce jugement date d’il y a vingt ans et depuis, la loi a changé. À l’heure actuelle, ce n’est plus une peine de 350 000 euros qui pourrait être infligée, mais de 15 millions d’euros – pouvant comprendre également une mesure d’emprisonnement. La gamme des peines n’est donc plus la même. La situation a évolué pour prendre en compte les éléments que vous évoquez. Il me semble donc que la réponse peut être suffisante et que, si l’on peut concevoir l’utilisation d’un terme tel qu’écocide ou féminicide, comme nous l’avons fait récemment, un seuil de vigilance doit s’imposer entre le mot et l’incrimination pénale qui en découle.
La parole est à M. Erwan Balanant. Je suis très sensible à la question des limites planétaires, comme je l’ai répété plusieurs fois dans cet hémicycle. J’ai même alerté le Gouvernement sur ce sujet, à l’occasion d’une question, et je crois modestement avoir été, sous cette législature, le premier à évoquer ici les notions d’écocide et de limites planétaires. Mais nous nous trouvons ici face à une limite de la proposition de loi.
Je suis favorable pour ma part à ce que nous avancions et que nous construisions le nouveau droit puis, à terme, l’incrimination d’écocide. Mais la question principale est celle des écosystèmes, dont on parle beaucoup sans avoir défini ce dont il s’agit. En particulier, nous n’avons pas défini juridiquement ce que peut, ou pourrait être, un écosystème vivant. Nous avons déposé un amendement d’appel à ce sujet, dont nous discuterons ultérieurement. Le changement de paradigme que nous devons opérer passera d’abord par la définition d’une personnalité des écosystèmes vivants, à côté de la personnalité morale et de la personnalité physique des entreprises et des associations.
Tant que nous n’aurons pas réglé cela – ce qui ne peut se faire dans le cadre d’une niche, car cette question nécessite un vaste travail parlementaire qui prendra du temps –, nous ne pourrons pas avancer. Nous devons définir une structure juridique nouvelle pour les écosystèmes vivants. C’est un travail de longue haleine, mais peut-être pouvons-nous commencer à y réfléchir dans le cadre du présent débat.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 38 et 40.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        38
        Nombre de suffrages exprimés                37
        Majorité absolue                        19
                Pour l’adoption                11
                Contre                26
(Les amendements identiques nos 38 et 40 ne sont pas adoptés.)
(L’article 1er n’est pas adopté.)
La parole est à M. Erwan Balanant, pour soutenir l’amendement no 34 portant article additionnel après l’article 1er. Le présent amendement du groupe du Mouvement Démocrate et apparentés pose la question que je viens d’évoquer : comment définir la personnalité juridique d’un écosystème vivant ? Nous mettons sur la table une première rédaction de cette définition afin d’engager le débat – je conviens qu’elle est tout à fait insuffisante puisqu’il s’agit, comme je viens de le dire, d’un vrai sujet. Cependant, tant que nous n’aurons pas défini cette notion, nous aurons du mal à définir tout ce qui en découle.
Il est dommage, alors que plusieurs députés étaient en train de travailler sur ce sujet de façon transpartisane, que ce texte nous soit soumis un peu trop vite car il casse la dynamique qui s’était créée autour de la construction d’un véritable objet juridique en matière de protection de la nature.
Je le redis, ce nouveau rapport à la nature repose sur quatre piliers que le droit doit entretenir : la définition d’une personnalité juridique des écosystèmes vivants, l’institution d’un défenseur de la nature, l’instauration d’un certain nombre d’incriminations pénales nouvelles, et sans doute la création de parquets spécialisés pour celles-ci.
Quel est l’avis de la commission ? Monsieur Balanant, je répondrai à votre séquence « amour » (Sourires) en vous posant une question. Vous considérez que notre proposition de loi visant à définir l’écocide dans le code pénal n’est pas suffisamment précise, que nous ne sommes pas prêts, mais en même temps, l’amendement que vous venez de défendre est encore plus ambitieux. Tout à fait ! Il relève presque du débat philosophique. Je n’évoquerai pas Descartes ni d’autres penseurs qui se sont penchés sur la relation entre l’homme et la nature, mais tout de même, votre amendement revêt cette dimension !
J’ai beaucoup de sympathie pour votre amendement, mais je trouve qu’il ne s’intègre pas dans ce texte qui, pour le coup, s’efforce d’être le plus précis possible – je réponds en même temps à la critique qui m’est faite, ainsi qu’à tous ceux qui travaillent depuis quelque temps pour définir l’écocide dans notre code pénal. En l’occurrence, monsieur Balanant, votre amendement ne peut se targuer d’une telle précision, même si, je le répète, vous avez raison de nous encourager à faire de la nature non seulement un sujet d’admiration, mais aussi un sujet de droit.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Bien que votre amendement n’ait pas de lien immédiat avec la question de l’écocide, comme vient de le dire M. le rapporteur, je reconnais que vous soulevez une question juridique qui commence à prendre de l’ampleur. J’ai eu l’occasion de lire, dans des revues de droit extrêmement sérieuses, des articles qui s’interrogeaient sur la possibilité de reconnaître la personnalité morale à une forêt, à un fleuve ou à d’autres entités. Je sais même que dans certains pays, des tribunaux accordent la personnalité juridique à des arbres que l’on veut protéger en raison de leur qualité singulière, voire à des animaux. Notre système juridique n’est pas celui-là, mais vous posez une question qui mérite toute notre attention. Cependant, au regard de ses implications par rapport au texte dont nous débattons aujourd’hui, je donne à votre amendement un avis défavorable. La parole est à M. Erwan Balanant. Merci, madame la garde des sceaux et monsieur le rapporteur. Nous pourrions vivre aujourd’hui un moment important dans l’histoire de notre droit et de notre travail législatif sur la question de la nature. Nous pourrions faire de cette proposition de loi du groupe Socialistes et apparentés, qui est incomplète – autant que mon amendement, je l’admets –, la base d’un travail collectif et transpartisan que nous avons, d’ailleurs, déjà commencé. Le 12 décembre 2019 pourrait être le premier jour d’une vaste réflexion autour de ce changement de paradigme juridique s’agissant de notre rapport à la nature.
Vous venez d’évoquer, madame la garde des sceaux, la question de la personnalité juridique. En ce qui me concerne, cette question m’est apparue à la lecture d’un livre écrit en 1972 par Christopher Stone,
Les arbres doivent-ils pouvoir plaider ? J’encourage tous mes collègues députés à lire ce livre, très court, qui transforme complètement notre rapport à la nature. Tout à l’heure, Dominique Potier a décrit la nature comme étant au service de l’humanité. Permettez-moi de lui répondre : il faut complètement changer de paradigme. Nous devons sortir du paradigme cartésien, dans lequel l’homme est maître et possesseur de la nature, pour devenir tuteurs et protecteurs de la nature. Il y va de la survie de l’humanité. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Très belle intervention ! La parole est à Mme la garde des sceaux. Mon intervention ne vise pas à répondre à M. Balanant, mais à rappeler que la notion de préjudice écologique existe aujourd’hui dans notre droit et doit être prise en compte. Cette notion permet d’assurer la réparation d’une atteinte à l’environnement, indépendamment d’une atteinte au patrimoine d’une personne physique ou morale. C’est, d’une certaine manière, un premier pas vers ce que vient d’évoquer M. Balanant. Il me semble qu’aujourd’hui, dans le cadre de cette proposition de loi, nous n’avons pas encore vraiment besoin de conférer à des écosystèmes naturels la personnalité juridique.
(L’amendement no 34 n’est pas adopté.)
Je suis saisi de deux amendements, nos 39 et 42, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Christophe Bouillon, pour soutenir l’amendement no 39.
Il s’agit à nouveau d’introduire dans notre droit la notion de limite planétaire, que j’ai déjà eu l’occasion de présenter lors de la présentation du texte et en défendant mon amendement précédent relatif à la définition de l’écocide. Je n’y reviendrai donc pas.
Nous voyons bien que ces questions ne manqueront pas d’être posées, demain, devant les tribunaux. Dès lors que les scientifiques et un certain nombre de juristes nous alertent aujourd’hui sur ce sujet – et ils ont raison de le faire –, il ne faut pas s’étonner du succès rencontré par « l’affaire du siècle », ni du fait que des collectifs de citoyens viennent, de par le monde, devant des tribunaux pour accuser des États ou des multinationales de porter atteinte à l’environnement. À un moment ou un autre, nous devrons introduire enfin dans notre droit ces notions qui me paraissent aujourd’hui à la fois reconnues – pour preuve, le ministère de la transition écologique et solidaire les utilise – et fondées sur des expertises scientifiques qui ne sont pas contredites aujourd’hui.
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 42. Il vise également à préciser le délit d’écocide afin de satisfaire aux exigences du droit pénal. Une nouvelle fois, mes chers collègues, j’observe que notre hémicycle compte beaucoup de spécialistes qui nous expliquent ce que le droit permet ou interdit de faire, mais que ceux qui proposent quelque chose sont peu nombreux. On a le droit de critiquer sans cesse, mais maintenant, il faut surtout proposer ! Dans le contexte d’urgence écologique, de catastrophe écologique à venir, nous devons proposer encore et encore. Le problème n’est pas tant dans la précision des termes que dans la bonne volonté des personnes qui sont aux responsabilités. L’opinion ne sera pas dupe. Le rapporteur s’est exprimé ; quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ? Défavorable, pour les raisons exposées tout à l’heure. La parole est à M. Erwan Balanant. Je veux vous montrer à quel point il est important de prévoir de nouvelles incriminations pénales. Tout à l’heure, nous avons parlé du procès de l’Erika, il y a vingt ans, à l’issue duquel Total a été condamné, au pénal, à 375 000 euros d’amende, comme Mme Faucillon l’a rappelé tout à l’heure. Mais on a oublié de préciser qu’au civil, Total a été condamné à verser 200 millions d’euros d’indemnités, dont une partie au titre du préjudice environnemental – 19 millions, me semble-t-il –, le reste étant constitué de dommages et intérêts pour les collectivités. Voilà ! Tout est là. Aujourd’hui, le droit de l’environnement est complètement anthropomorphique : il protège l’homme et ne nous donne pas les outils pour protéger la nature en tant que telle. Or la nature fait partie de notre vie : nous sommes des êtres naturels, même si nous avons parfois tendance à l’oublier. L’orgueil humain est de penser que nous sommes au-dessus de la nature – non, nous en faisons partie ! C’est là-dessus que nous devons avancer. À chaque fois, madame la garde des sceaux, le préjudice écologique est mesuré à l’aune de la protection de l’homme. Nous avons un peu avancé, j’en conviens, mais nous devons maintenant aller plus loin.
Aujourd’hui, le préjudice écologique est civil et non pénal. Or le pénal permet d’organiser des procès et de faire de la pédagogie. Lorsque des individus seront condamnés pour des attaques contre la nature et non pour les répercussions de ces attaques sur l’être humain, nous pourrons véritablement modifier notre rapport à l’environnement.
Très bien ! Que la majorité dépose un texte sur ce sujet ! Allez-y, monsieur Balanant ! Mais votez déjà notre proposition de loi ! Nous n’avons pas besoin de théoriciens, mais de praticiens !
(Les amendements nos 39 et 42, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(L’article 3 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 43 portant article additionnel après l’article 3. Nous proposons d’inscrire dans le code de commerce un délit d’imprudence caractérisé d’écocide afin de rendre effective la pénalisation du comportement irresponsable de certaines entreprises et sociétés. La justice environnementale est encore dérisoire, comme l’a rappelé M. Balanant lors de la discussion générale et comme le montre le nombre de condamnations en la matière. Il y a peut-être beaucoup de normes actuellement, mais elles sont symboliques et produisent peu d’effets. Quel est l’avis de la commission ? Il est défavorable, mais mon avis personnel est favorable.
(L’amendement no 43, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(Les articles 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 et 12, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 44. Le rapport que nous demandons par cet amendement devrait permettre de réfléchir à la question de la personnalité juridique des écosystèmes et des entités naturelles. Le refus d’aborder cette question rend le droit environnemental stérile et lui enlève toute effectivité. Quel est l’avis de la commission ? Je suis, à titre personnel, très favorable à ce rapport exploratoire. Nos débats et les arguments des uns et des autres montrent que la représentation nationale a besoin d’être éclairée et il serait de bon aloi qu’elle le soit par un tel rapport. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable, pour une question de principe : vous savez que nous n’aimons pas tellement que les textes de loi prévoient des rapports. Le Parlement a d’autres possibilités de travailler et nous serons évidemment attentifs à tout ce que vous pourrez nous proposer. Pour travailler, il faut qu’il soit éclairé !
(L’amendement no 44 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 37 et 41, pouvant être soumis à une discussion commune.
Sur l’amendement no 37, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Bouillon, rapporteur, pour soutenir l’amendement.
Mon collègue Balanant a dit tout à l’heure qu’il m’aimait bien et vous venez de dire, madame la ministre, que vous n’aimiez pas les rapports : je vous propose d’aimer un rapport Bouillon ! (Exclamations.) C’est chaud Bouillon ! Ce rapport permettrait d’aller plus loin dans la reconnaissance des limites planétaires, dans la perspective de leur inscription dans notre droit. Vous l’avez dit vous-même, une telle notion est déterminante pour apprécier le niveau des atteintes portées à notre planète et à notre environnement, et je pense qu’on doit avancer.
Je profite de l’occasion pour rappeler qu’il y a plusieurs mois, la proposition de loi de notre collègue sénateur Jérôme Durain, résultat d’un travail conséquent et intéressant – heureusement qu’il a été mené, car il fallait bien essuyer les plâtres ! –, a été repoussée au motif qu’elle n’était pas assez précise, alors qu’elle était réfléchie et charpentée. Nous avons depuis poursuivi la réflexion, auditionné des juristes spécialisés, des représentants d’ONG et d’autres acteurs très impliqués dans ce domaine, ce qui nous a conduits à proposer une définition un peu différente mais complémentaire de celle proposée par mon collègue, notamment en ce qu’elle tend à satisfaire cette demande de précision.
Vous nous dites aujourd’hui qu’elle n’est pas encore suffisamment précise, mais je vous pose la question en toute simplicité et sérénité : qu’est-ce qui vous empêchait de travailler depuis avril à trouver une définition partagée ? Qu’est-ce qui vous empêche aujourd’hui, vous-même ou les divers groupes ici représentés, de compléter par voie d’amendement la définition qui vous est proposée ? Car si ma définition ne vous convient pas dans son intégralité, elle correspond au moins en partie à des principes de droit, notamment pénal. Je le dis très sereinement encore une fois, j’aurais aimé que vous proposiez une définition alternative qui nous permette de l’inscrire dans notre droit pénal de l’environnement, d’autant plus que la Charte de l’environnement, dont l’adoption a fait date dans ce domaine, considère la protection de la nature comme l’un des intérêts fondamentaux de la nation relevant du livre IV du code pénal. Or on ne trouve rien dans ce livre IV qui concerne la protection de la planète et de l’environnement. C’est la raison pour laquelle nous devons y inscrire cette notion d’écocide.
On peut toujours nous répondre que ce n’est pas le moment et qu’on verra plus tard ; mais quand ? J’ai plutôt le sentiment que votre conclusion est « dorénavant c’est comme avant ». Si nous n’avons pas nous-mêmes fait l’effort d’introduire cette notion d’écocide dans notre droit, je crains que la France n’ait pas la crédibilité suffisante pour la défendre devant les instances internationales.
Exactement ! Il ne s’agit pas là d’un argument partisan, à moins que ce soit être partisan que de souhaiter que la France soit la championne de cette cause. En inscrivant cette notion dans son droit, non seulement elle se protégera elle-même, sa biodiversité et ses écosystèmes, que ce soit en Guyane, à La Réunion, en Nouvelle-Calédonie ou en métropole, mais encore elle pourra dire au reste du monde de faire ce qu’elle-même a été capable de faire.
Nous pourrons alors convaincre l’ensemble des États de réformer le Statut de Rome pour permettre à la Cour pénale internationale de poursuivre ce crime. On peut toujours dire que cela relève de l’international et qu’il faudrait un pacte mondial de l’environnement signé par tous les États, mais quand on voit combien il est difficile de rendre contraignant l’accord de Paris – pourtant le fruit d’une volonté collective –, on mesure combien le chemin sera long et tortueux. Le quasi-échec de la COP25 montre que nous avons intérêt à être beaucoup plus volontaires et courageux dans ce domaine.
Introduire la notion d’écocide dans le Statut de Rome, c’est quasiment « mission impossible », comme l’a montré la tentative infructueuse de 1995, puisque sur les 124 États qui reconnaissent la compétence de la Cour pénale internationale, il y en aura toujours qui freineront des quatre fers, sous la pression de lobbies clairement identifiés qui souhaitent qu’on ne gêne pas ceux qui portent aujourd’hui délibérément atteinte à notre planète.
C’est la raison pour laquelle un rapport de cette nature serait utile, non seulement pour définir la notion de limites planétaires mais également pour permettre à la France de prouver au reste du monde qu’elle fait les efforts nécessaires et de demander aux autres États de l’accompagner dans cette démarche, ce qui n’est malheureusement pas le cas aujourd’hui.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.) La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 41. J’ai bien compris, madame la ministre, que vous n’aimiez pas les demandes de rapport ! Je vous demande cependant un autre rapport, relatif cette fois-ci à l’inscription de la notion de limites planétaires dans le droit français, d’autant plus nécessaire que vous nous reprochez notre manque de précision à cet égard. Un tel rapport permettrait d’enrichir la réflexion de la représentation nationale.
L’urgence est planétaire. Je voudrais rappeler que le PDG de la centrale de Fukushima savait que le mur d’enceinte de la centrale n’était pas suffisamment haut pour la protéger d’un tsunami et que c’est à cause de ses actionnaires qu’il a décidé de ne pas remédier à cet état de fait, décision qui fera sentir ses effets sur plusieurs générations. Si le crime d’écocide avait été reconnu au niveau international, ce monsieur aurait certainement agi autrement. La portée de notre réflexion doit s’étendre à ces conséquences de long terme.
Quel est l’avis du Gouvernement ? L’avis est défavorable parce que je ne trouve pas nécessairement opportun de multiplier les demandes de rapport dans la loi. Cela ne signifie pas que je ne suis pas favorable à ce qu’on travaille sur des sujets dont vous choisiriez le champ.
Non, monsieur le rapporteur Bouillon, pour nous, « dorénavant ce n’est pas comme avant » ! Comme je l’ai rappelé dans mon propos introductif, M. Hulot, quand il était ministre, et moi-même avions commandé aux inspections générales de nos administrations respectives, environnement et justice, un rapport sur l’effectivité du droit de l’environnement. Ce rapport est prêt, même s’il n’a pas encore été rendu public. Nous partageons donc vos préoccupations et je serai sans doute conduite à vous faire des propositions sur la base de ce rapport ainsi que des travaux que les parlementaires pourraient effectuer. Je ne suis donc pas du tout hostile à ce que ces réflexions se poursuivent, au contraire, puisque je partage votre objectif. Je dis simplement que nous ne mesurons peut-être pas encore suffisamment les conséquences de cette notion d’écocide en matière pénale.
Je mets aux voix l’amendement no 37.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        46
        Nombre de suffrages exprimés                44
        Majorité absolue                        23
                Pour l’adoption                16
                Contre                28
(L’amendement no 37 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 41 n’est pas adopté.) L’ensemble des articles et des amendements portant article additionnel ayant été rejetés, la proposition de loi est rejetée. La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à quinze heures quarante, est reprise à quinze heures quarante-cinq.) La séance est reprise.
L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de M. Guillaume Garot et plusieurs de ses collègues contre la désertification médicale et pour la prévention (nos 2354, 2443).
La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales. Il y a un an, le grand débat national a mis en lumière un enjeu jusqu’alors largement sous-estimé, et que la récente crise des hôpitaux a amplement confirmé : l’accès à la santé est aujourd’hui en grande souffrance. Nous bénéficions pourtant d’un legs magnifique issu de la Résistance, la sécurité sociale, et pouvons être fiers, collectivement, de notre médecine performante grâce à laquelle nous vivons plus longtemps que nos aînés.
Aujourd’hui, rien n’est réglé et nous avons le sentiment que le système craque et ne remplit plus sa mission d’intérêt général : garantir l’égal accès de tous à la santé. C’est ce qu’éprouvent les soignants à l’hôpital comme nos concitoyens vivant dans des départements où, trop souvent, les médecins partent à la retraite sans être remplacés. Telle est l’urgence, et notre responsabilité collective est d’y répondre.
Depuis ma réélection en 2017, j’organise dans mon département, la Mayenne…
Un très beau département ! …j’organise donc dans notre département, monsieur Favennec Becot, des ateliers citoyens destinés à élaborer, avec les administrés, des propositions que je soumets ensuite à l’Assemblée. C’est une façon très concrète de renforcer le lien de confiance entre les élus et les citoyens – ce qu’on appelle la démocratie participative. Tout au long de l’année, des Mayennais de tous horizons – salariés, bénévoles associatifs, élus, professions libérales, retraités, agents du service public, étudiants… – ont pris le temps, le samedi matin, de confronter leurs points de vue et de formuler des préconisations. Ma proposition de loi est issue de ces ateliers citoyens, et je suis très fier de la défendre devant vous.
Que nous disent nos concitoyens, dans ces ateliers comme partout en France ? Tout d’abord, ils nous disent qu’il y a urgence à agir. La loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi santé, a certes réformé le numerus clausus et les études médicales, mais nous n’en verrons les effets que dans dix ans, alors que la présence médicale atteindra un creux démographique très bientôt, dès 2025. Nous ne pouvons pas nous contenter de faire le dos rond, et advienne que pourra ! C’est maintenant qu’il faut trouver des solutions.
Ensuite, les citoyens nous recommandent d’interroger l’ensemble des mesures d’incitation financière prises par les gouvernements successifs – quel que soit leur bord – depuis de nombreuses années. En effet, tout a été essayé,…
Eh oui ! …mais pour quel résultat ? Aucun ! Et à quel prix ?
Enfin, les citoyens nous disent qu’ils veulent être écoutés en tant que patients. Le projet territorial de santé, PTS, institué la loi santé et élaboré par les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS –, ne concerne aujourd’hui que les professionnels de santé. Il faut au contraire ouvrir la porte aux usagers et aux patients, les écouter et les associer à l’organisation des soins. Il s’agit là d’une demande profonde qui mérite d’être entendue. Le PTS fait certes partie des bonnes mesures de la loi santé, mais, je le répète, la santé n’est pas seulement l’affaire des professionnels.
Où en est la désertification médicale en France ? Bien que nous n’ayons jamais eu autant de médecins, des portions entières du territoire ne sont plus couvertes. Après les zones blanches téléphoniques, nous pourrions parler de zones sans blouses blanches ! Nous sommes fondamentalement confrontés à un problème de répartition territoriale. Je rappellerai à ce sujet quelques données très éclairantes : en 2018, le pays comptait 297 000 médecins, soit 35 000 de plus qu’en 2010. Le nombre de médecins en activité régulière est certes en diminution, mais ce recul est partiellement compensé par les retraités qui maintiennent une activité médicale à temps partiel.
Nous devons prendre conscience de l’aggravation des inégalités territoriales. Les chiffres en témoignent : s’agissant des seuls médecins généralistes et libéraux, le rapport entre le département le moins bien doté et le département le mieux doté est de 1 à 2,2. L’écart est encore plus criant pour certaines spécialités : ainsi, le rapport est de 1 à 12 pour les ophtalmologistes,…
Oui ! …de 1 à 23 pour les dermatologues et de 1 à 24 pour les pédiatres. Pour y remédier, nous misons depuis des années sur l’incitation, mais les résultats ne sont pas au rendez-vous. Eh non ! La loi santé, que vous avez votée, s’inscrit dans la même logique, mais ce texte ne sera pas plus efficace que les précédents, en dépit des avancées intéressantes qu’il comporte.
Aussi, je vous proposerai de nouveaux modes d’action. Comment agir ? Comment répondre à la désertification médicale ? Nous sommes convaincus qu’il faut élargir la palette de mesures destinées à répartir la population médicale sur l’ensemble du territoire. Nous ne sommes d’ailleurs pas les seuls à défendre cette position, comme en atteste une récente note de la direction générale du Trésor – et ce ne sont pas des rigolos, au Trésor !
Ça dépend lesquels ! Dans cette note, la direction générale du Trésor avance l’idée d’une « adaptation temporaire et ciblée du principe de libre installation ». C’est précisément le principe qu’introduit l’article 1er de ma proposition de loi ; vous l’avez rejeté en bloc en commission, mais je vous proposerai de le rétablir par amendement.
L’article 1er proposait un dispositif très simple et de bon sens, le conventionnement sélectif territorial, en vertu duquel l’installation de médecins ne serait pas autorisée là où les besoins de santé sont déjà pourvus. Libre à eux de s’installer ailleurs sur le territoire national, où ils le souhaitent, là où on les attend et où on a besoin d’eux.
Excellent ! Rappelons qu’une régulation similaire s’applique déjà à d’autres professionnels de santé,… Absolument ! …sans que cela ne pose de problèmes : elle vaut pour les infirmiers,… Les pharmaciens ! …les kinésithérapeutes et, depuis des années, pour les pharmaciens. Certains me rétorquent qu’il existe des zones sous-denses, mais pas de zones denses ni sur-denses. Vraiment ? Regardons plutôt la réalité en face, comme y invite l’article 1er – que la commission a rejeté –, et objectivons la situation. C’est le sens de l’indicateur territorial de l’offre de soins, ITOS, que nous avons proposé de créer dans ce même article. Il vise à évaluer précisément la densité de l’offre de soins médicaux d’un territoire, en la pondérant avec la situation démographique, médicale, économique et sociale de celui-ci. Très bien ! Des travaux sont actuellement menés par l’IRDES – Institut de recherche et documentation en économie de la santé – afin d’étendre un indicateur qui existe déjà, l’APL – accessibilité potentielle localisée –, et qui est appliqué au zonage des aides dans le cadre de la politique d’incitation.
Notre proposition est très simple : elle vise à mieux circonscrire les besoins de santé en tenant compte de l’âge de la population, de la prévalence des risques, des situations de non-recours aux soins et des situations sociales. Malgré son rejet par la commission, je propose que nous rétablissions, en séance, cet outil de pilotage qui devra être public et transparent. Ainsi, chacun sera fixé, de façon claire, précise et objective, sur les inégalités de densité médicale dans notre pays.
Bravo ! Deuxième enjeu : comment associer les patients et les représentants des usagers à la définition des politiques locales de santé ? Aujourd’hui, ils ne sont pas invités dans les CPTS. L’article 2 de la proposition de loi – que vous avez aussi rejeté – propose d’y remédier. Je vous soumettrai donc un amendement de rétablissement.
Le troisième enjeu renvoie au dossier médical partagé, DMP, dont chacun appelle à systématiser la mise à jour. Je vous proposerai d’aller en ce sens en adoptant l’article 3.
Enfin, les articles 4 et 5, que la commission a modifiés, traitent de la prévention. Je propose notamment que la télémédecine soit orientée vers cet impératif.
Je voudrais enfin, en conclusion, rappeler que ce qui est en jeu, c’est la survie de notre pacte social, de notre pacte républicain. L’accès de tous à la santé cimente notre cohésion nationale. Nous le constatons chaque jour depuis des mois. Nous avons la responsabilité de proposer des mesures concrètes car nous ne pouvons pas décevoir, sauf à prendre le risque d’aggraver les inégalités entre les territoires et entre les Français. À mes yeux, cette proposition de loi dépasse les clivages politiques ; elle est républicaine en ce qu’elle permettra de restaurer la confiance de nos concitoyens dans le modèle social qui doit aujourd’hui être sauvé.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR.) Très bien ! La parole est à M. le secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, d’appeler notre attention sur un sujet qui est, nous le savons, au cœur des préoccupations des Français. Ce texte témoigne d’une constance certaine dans la mesure où il est proposé au vote du Parlement pour la troisième année consécutive. Il a évolué ! En effet, j’y reviendrai.
La désertification médicale est une défaite collective : celle d’un modèle que nous devons transformer en profondeur. Nous en avons l’ambition. L’égal accès aux soins, dans tous les territoires, a fait l’objet, dès 2017, d’un plan d’action immédiat. Cet accès à des soins de qualité pour chacun sous-tend l’ensemble de la transformation portée par le plan « ma santé 2022 ».
Sans revenir sur la totalité de la stratégie que nous avons collectivement construite et menée depuis l’arrivée de ce gouvernement en 2017, rappelons simplement que la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, d’une ampleur inédite, est fondée sur des constats partagés par tous. Son adoption, cet été, après une commission mixte paritaire conclusive avec le Sénat, témoigne, si besoin était, d’un très large consensus autour des solutions que nous proposons. Il ne pouvait pas en être autrement pour un sujet aussi crucial qui se rapporte à la confiance même que les Français portent à leurs institutions – le pacte social que vous avez évoqué.
L’heure est venue d’exécuter cette loi. L’étape est décisive. Chacun doit jouer le jeu car le temps presse et il est urgent de l’appliquer. Soyez assurés que nous nous attelons à ce que les résultats soient visibles sur le terrain et se concrétisent dans le quotidien des Français. « Ma santé 2022 » traduit l’engagement sans précédent des professionnels de santé exerçant en ville. Pour la première fois, cette responsabilité populationnelle s’incarne au travers de l’accord relatif aux CPTS. Notre responsabilité est historique et l’on ne se souviendra pas de cette loi comme d’une occasion manquée. Les enjeux sont trop importants.
Nous partageons donc les constats qui justifient l’inscription de cette proposition de loi à l’ordre du jour, à commencer par ceux qui concernent la démographie médicale. C’est vrai, nous avons supprimé le numerus clausus, pour mettre fin à un système injuste et inefficace, et permettre qu’enfin, la démographie médicale ne soit plus dictée par un couperet numéral. Vous suggérez, monsieur le rapporteur, d’instaurer un conventionnement sélectif, dont vous nous avez exposé les grandes lignes, afin d’éviter une surreprésentation de médecins dans certains territoires au détriment d’autres territoires. Ce dispositif de contrainte à l’installation est intéressant d’un point de vue théorique mais, Mme la ministre des solidarités et de la santé vous l’a démontré, il ne fonctionne pas dans la pratique.
Il n’a pas été testé ! Nous en avons largement discuté lors du dernier texte et les exemples à l’étranger en attestent. Face à ce sujet complexe, la tentation de solutions simples est grande. Soyons pragmatiques et non idéologiques : certaines fonctionnent, d’autres non.
Par ailleurs, il est quasiment impossible aujourd’hui d’identifier des zones sur-denses tant les difficultés démographiques affectent l’ensemble du territoire national.
Le conventionnement sélectif pourrait aussi faire apparaître des effets de contournement, que nous ne souhaitons pas. Vécus à l’étranger, ils se sont traduits par une installation en lisière des périmètres géographiques ou une fuite vers le salariat, accompagnée, parfois, de la fin des activités médicales.
Nous ne sommes pas non plus favorables aux dispositions de l’article 2, relatives à la participation des associations d’usagers à l’élaboration du projet de santé des CPTS. Rien n’empêche, en effet, les associations, en particulier celles d’usagers, de le faire et il n’est pas souhaitable d’imposer uniformément cette participation sur le territoire national. Notre système est suffisamment complexe : gardons de la souplesse au plus près de la réalité des territoires – argument auquel vous serez sensibles. D’ailleurs, nous constatons que dans certains territoires, les projets de santé associent déjà largement les associations de patients.
Vous proposez d’interdire strictement tout dépassement d’honoraires, mais une telle mesure pourrait favoriser les déconventionnements et l’application de tarifs libres, ce qui emporterait deux conséquences regrettables : la hausse des honoraires et la réduction du remboursement pour les patients. Ce mécanisme part d’une bonne intention, mais pourrait aggraver les difficultés d’accès aux soins que nous voulons justement combattre.
En revanche, vous avez raison, il faut améliorer l’information des patients.
Monsieur le rapporteur, si nos méthodes divergent, nous partageons le même objectif : permettre à tous nos concitoyens d’accéder à des soins de qualité dans l’ensemble du territoire. Je comprends votre impatience à voir s’appliquer le plan « ma santé 2022 », et plus particulièrement la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Il est temps de passer la vitesse supérieure et soyez assurés que l’ensemble des acteurs sont parfaitement mobilisés dans cet objectif. L’engagement du Gouvernement, en ce domaine, est absolu ; j’espère que vous en êtes convaincus.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Dans la discussion générale, la parole est à M. Boris Vallaud. Je ne reviendrai pas sur la qualité et les performances de notre système de santé, que plusieurs de mes collègues ont évoquées. Il demeure, en effet, l’un des meilleurs du monde à bien des égards. Ce n’est pas une raison pour le laisser dériver vers une caricature de lui-même. Le patient doit être remis au centre de notre modèle social, les soins doivent rester à la portée de tous, le droit à la santé doit demeurer universel.
Le texte de loi contre la désertification médicale et pour la prévention, du groupe Socialistes et apparentés, dont mon ami Guillaume Garot est le rapporteur, propose quelques solutions. Bien sûr, un seul texte ne suffira pas pour régler tous les problèmes, mais celui-ci ouvre des pistes qui devraient intéresser le Gouvernement et la majorité, notamment pour ce qui concerne les droits des usagers et la lutte contre la désertification médicale.
L’existence, en France, de déserts médicaux, est une réalité que personne ne nie. Selon la DREES – direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques –, 8 % de la population réside dans une commune sous-dotée en médecins généralistes, au sens d’une accessibilité inférieure à 2,5 consultations par an et par habitant. Faut-il les laisser se débrouiller ? Nous ne nous résoudrons pas à accepter ce que l’on présente comme une fatalité. Le phénomène est réel, visible, prouvé : nous pouvons passer à l’étape suivante et nous demander comment agir.
Le premier levier est l’attractivité des territoires. Les mesures incitatives ont été tentées et ont même été renforcées, cette année, par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. C’est méritoire mais insuffisant. La Cour des comptes l’a constaté dans un rapport de 2017, la direction générale du Trésor – institution dont Guillaume Garot reconnaît le sérieux – en a fait de même dans une note il y a un peu plus d’un mois, les élus locaux le déplorent également. Nous gagnerions à tous le reconnaître. Il subsiste un problème de répartition territoriale que les incitations financières et matérielles n’ont pas suffi à juguler.
Nous comprenons les arguments en faveur de la liberté d’installation des médecins. Loin de nous l’idée de leur faire porter la responsabilité de la désertification médicale. Au contraire, nous devons les intégrer à l’élaboration de nos politiques de soins. Je reconnais d’ailleurs que la dernière loi relative à la santé allait dans le bon sens – vous voyez, je suis aussi capable de faire des compliments. Nous ne proposons pas de mesures punitives, mais tout le monde a droit, dans notre pays, à une offre de soins satisfaisante. Nous devons nous donner les moyens de faire respecter ce droit, ce qui impose de prendre des mesures nouvelles et audacieuses.
Nous avons parlé de déserts médicaux, de zones sous-denses. Or il existe également des zones sur-denses, où l’offre de soins est largement pourvue : certaines grandes villes, certaines communes côtières, certains territoires très touristiques. L’article 1er de cette proposition de loi, qui en était l’un des piliers avant d’être malheureusement supprimé en commission, prévoyait d’encadrer le conventionnement de nouveaux médecins dans ces territoires sur-denses, afin de les inciter à s’installer dans les territoires sous-dotés. Les zones sur-denses auraient été définies à partir d’un indicateur territorial de l’offre de soins.
Lors de l’examen du texte en commission, cette mesure de conventionnement territorial a été largement critiquée, qualifiée tour à tour de coercitive et de marginale – nous ne sommes pas à une contradiction près. Il a été en particulier prétendu que les zones sur-denses n’existaient pas, comme si la France entière était un désert médical. Nous affirmons au contraire qu’elles existent et nous vous proposons justement un indicateur qui permettra de trancher le débat en toute objectivité puisqu’il évaluera très précisément les besoins de soins dans les bassins de vie. Il n’y a pas de raison de repousser cette mesure : si les territoires sur-dotées n’existent pas, comme beaucoup le prétendent, le conventionnement territorial deviendra sans objet, c’est aussi simple que cela.
J’en viens à l’article 2, également supprimé en commission, qui prévoyait de mieux intégrer les usagers dans l’élaboration des politiques de santé, en leur réservant une place au sein des CPTS. Nous soutiendrons le rétablissement de cette mesure juste et surtout simple à instaurer.
Nous saluons l’acceptation sans modification des articles 3 et 4, en espérant qu’ils ressortent indemnes, voire améliorés, des débats en séance. Les lourdes modifications apportées à l’article 5, qui le vident de sa substance, sont regrettables parce que, dans sa rédaction initiale, il était cohérent avec les deux précédents. Le projet s’en trouve déstructuré.
Nous raisonnons trop souvent en silos lorsque nous menons notre politique de soins. Or le manque de communication entre les différents professionnels de santé chargés d’un même patient peut s’avérer dommageable. L’obligation de mettre à jour le dossier médical partagé va de pair avec le développement de la prévention, en particulier à travers la télémédecine, à laquelle nous portons tous un intérêt grandissant. Les articles 3, 4 et 5 prévoient d’ouvrir le chemin à un parcours de soins décloisonné, plus cohérent et plus fluide, dans l’intérêt de tous les Français.
Enfin, l’article 6, avant – hélas – d’être supprimé en commission, tendait à reprendre une mesure que nous avions déjà évoquée lors des débats autour de la loi relative à la santé : les dépassements d’honoraires.
Cette proposition de loi a été vidée de son sens en commission, et nous le regrettons. Le manque d’accès aux soins est un sujet qui mérite d’être débattu à l’Assemblée nationale, et je suis convaincu que le Gouvernement ne cherche aucunement à l’esquiver. M. le secrétaire d’État a été suffisamment clair. Le groupe Socialistes et apparentés soutiendra sans réserve la proposition de notre collègue Guillaume Garot et votera les amendements de rétablissement qu’il défendra en tant que rapporteur.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous examinons cet après-midi une proposition de loi défendue par notre collègue Guillaume Garot, profondément remaniée en commission des affaires sociales pour en exclure sa principale disposition. Dans sa version initiale, l’article 1er prévoyait en effet d’instaurer un conventionnement sélectif afin de mieux répartir les médecins libéraux sur notre territoire. Nous aurons l’occasion d’en débattre à nouveau lors de l’examen des amendements visant à le rétablir, mais je voudrais dès à présent donner notre opinion.
L’idée d’un conventionnement sélectif fait débat au sein de notre groupe – comme, d’ailleurs, dans la quasi-totalité des groupes politiques. Pour certains de mes collègues, il s’agit d’appliquer aux médecins libéraux désirant s’installer la même politique de régulation de l’offre que celle qui est imposée à d’autres professionnels de santé comme les pharmaciens. Cette mesure permet aujourd’hui à une immense majorité de nos concitoyens d’accéder à cet acteur de premier recours, installé à souvent quelques minutes seulement de leur domicile.
Cette mesure est également plébiscitée par les Français. Toutefois, pour ma part, je reste convaincue qu’elle se révélerait une mauvaise solution, étant donné que l’actuelle pénurie de médecins généralistes n’épargne aucun territoire. Rien n’indique non plus que les jeunes médecins privés de la possibilité de s’installer dans les zones sur-dotées se rabattront sur les zones déficitaires. Ils préféreront ne pas s’installer plutôt que de le faire contraints et forcés.
La réalité, vous la connaissez aussi bien que moi : c’est la désaffection que subit la médecine générale dès le troisième cycle des études médicales. En 2018, cette spécialité constituait le quarante et unième choix des étudiants, juste avant la médecine du travail. En soutenant de telles mesures coercitives, nous risquons de renforcer encore cette désaffection.
Au-delà de cette réflexion qui l’anime, le groupe UDI, Agir et indépendants se retrouve sur la conviction que l’amélioration de l’accès aux soins passe par une politique volontariste d’aménagement de nos territoires. Certaines zones, et singulièrement les villes moyennes, ont eu le sentiment d’être reléguées au second plan. La crise des gilets jaunes et le grand débat national ont été les révélateurs de leurs attentes.
La pénurie de médecins que nous connaissons est évidemment la conséquence d’un numerus clausus trop restreint. Nous avons tous approuvé, sur ces bancs, sa suppression par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Mais on ne peut réduire la question des déserts médicaux au sujet du numerus clausus.
À l’image de la société, les médecins ont changé. La profession s’est féminisée. Hommes et femmes, ceux qui l’exercent aspirent à une meilleure répartition de leur temps entre vie professionnelle et vie personnelle, et souhaitent un cadre de vie qui donne accès aux loisirs, à des commerces de proximité. En un mot, comme l’ensemble des Français, la profession est attachée à une certaine qualité de vie au quotidien.
Redonner envie à nos jeunes médecins de s’installer dans les zones sous-dotées reviendrait au fond à réduire les fractures géographiques et sociales auxquelles notre pays est confronté. C’est tout l’objet de la création de l’Agence nationale de la cohésion des territoires, qui avait été constamment demandée par notre groupe depuis le début de la législature. Rappelons que cet organisme a vocation à soutenir les collectivités locales dans leurs actions en faveur de l’accès aux services publics, dans la revitalisation des centres-villes, mais aussi en matière d’accès aux soins.
Il s’agit, j’en conviens, d’une entreprise de longue haleine. Mais pour remédier aux fractures françaises, ce rééquilibrage en vue d’adapter et surtout de territorialiser davantage nos politiques publiques est essentiel. Vous pourriez objecter que nous ne verrons les résultats de la réforme des études médicales que dans une décennie ; le projet de loi santé avait essuyé la même critique.
Au-delà du conventionnement sélectif que soutenait une partie de mes collègues lors de l’examen du projet de loi santé, nous avons proposé une meilleure répartition des tâches entre professionnels de santé, afin de soulager les médecins et de leur redonner du temps médical utile. Nous avons soutenu le principe d’un stage obligatoire en zone sous-dense pour les étudiants en médecine de troisième cycle, ainsi que le dispositif de régularisation des médecins étrangers, étendu à notre initiative aux étrangers déjà résidents. À ce sujet, monsieur le secrétaire d’État, pourriez-vous nous indiquer où en est la procédure de régularisation des PADHUE – praticiens à diplôme hors Union européenne ?
Nous accueillons favorablement les dispositions de la proposition de loi en faveur d’une plus grande démocratie sanitaire ou du déploiement du dossier médical partagé.
Très bien ! Notre groupe partage donc l’intention généreuse et les préoccupations de ce texte. À titre personnel, j’y serai favorable sous réserve du maintien de la suppression de l’article 1er. Ah non ! La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Vive la Mayenne ! Nous n’en avons pas fini avec la désertification médicale : la situation, déjà critique, ne cesse de s’aggraver. La distinction qui prévalait hier entre zones rurales et urbaines ne tient plus, tant les besoins sont aujourd’hui criants sur l’ensemble du territoire. Nous assistons en fait à une véritable fracture médicale. Dire que nos politiques publiques ne se sont pas emparées de cette question serait faux ; affirmer qu’elles ont été un succès ne serait pas vrai non plus. Absolument ! Les politiques d’incitation, en particulier d’incitation financière à l’installation, n’ont pas eu les effets escomptés. En outre, ces dispositifs incitatifs ont souvent été créés en ordre dispersé, sans véritable stratégie. Les élus, les collectivités territoriales et les professionnels de santé ont d’ailleurs plus que joué leur rôle en lançant ou soutenant des initiatives – je pense, mon cher Guillaume, aux maisons de santé pluriprofessionnelles, MSP, que nous inaugurons quasiment chaque semaine en Mayenne. Mais si certaines de ces initiatives ont pu soulager voire améliorer la situation en quelques endroits, le problème de l’accès aux soins persiste, et même empire.
C’est dans cette optique que je salue la constance de mon collègue et ami Guillaume Garot concernant la question des déserts médicaux,…
C’est vrai ! Je peux en témoigner ! …question sur laquelle nous nous rejoignons au-delà des clivages et sur laquelle, collectivement, nous n’avons pas le droit de relâcher nos efforts. En effet, le plan « ma santé 2022 » et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 n’y répondent que partiellement, et les mesures qu’ils prévoient mettront du temps à produire leurs effets. Or si les politiques structurelles doivent être encouragées, il est également nécessaire de répondre à l’urgence par des mesures immédiates.
Pour preuve de ce que j’avance, une enquête récente de l’association UFC-Que Choisir révèle qu’en Mayenne, près d’un médecin traitant sur deux n’accepte pas de nouveaux patients.
En Charente, c’est la même chose ! Que répondre à nos concitoyens quand, dans ce seul département, près de 10 000 habitants sont privés de médecin traitant ? Il a parfaitement raison ! Certes, le nombre de médecins inscrits au Conseil national de leur ordre a augmenté l’an dernier. Mais cette augmentation a des limites, et elle cache mal l’inégale répartition de ces nouveaux médecins. Absolument ! En outre, d’après une étude nationale remontant à 2015 de ce même conseil, près de 25 % des médecins diplômés en France décident de ne pas exercer. Face à ces constats, le groupe Libertés et territoires ne peut qu’encourager toute initiative visant à améliorer rapidement l’accès aux soins. (Mme Valérie Rabault et M. Boris Vallaud applaudissent.)
Nous regrettons ainsi que certaines des avancées contenues dans la proposition de loi aient été supprimées ou profondément modifiées en commission. Je pense au déploiement de la téléprévention, qui aurait permis de mieux utiliser l’outil numérique au service de la prévention en santé. Je pense aussi et surtout à l’article 1er. Eh oui ! Outre le conventionnement sélectif, sur lequel je reviendrai, il proposait de créer un indicateur territorial de l’offre de soins. Cet indicateur serait pourtant plus que bienvenu, car nous avons besoin d’une meilleure cartographie des besoins de chaque territoire, de chaque population. Ces outils ne doivent plus être confiés aux seules ARS, agences régionales de santé ; surtout, les données doivent être mises à jour plus régulièrement, car les délais actuels de zonage sont bien trop longs.
Je veux également dire un mot de la régulation de l’installation des médecins. J’y suis favorable à titre personnel, et l’urgence justifie un débat sans tabous sur la pertinence d’un tel dispositif. Un équilibre doit pouvoir être trouvé entre la liberté d’installation des médecins et la garantie de la protection de la santé. Pour autant, je tiens à préciser que nous devons aussi travailler au renforcement de l’attractivité globale des territoires.
Bien sûr ! Nous le savons, un désert médical est bien souvent un territoire dans lequel les difficultés s’accumulent en matière d’accès aux transports, aux services publics, au numérique ou encore au logement.
Quoi qu’il en soit, la désertification médicale représente un véritable problème qu’il nous faut affronter. Au-delà des clivages politiques traditionnels, nous devons nous mobiliser et nous rassembler pour répondre à l’attente légitime de nos compatriotes dans ce domaine.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LT, SOC et GDR.) Très bien ! La parole est à Mme Sabine Rubin. Le groupe La France insoumise remercie vivement le groupe Socialistes et apparentés, et en particulier M. Guillaume Garot, pour son combat contre les déserts médicaux.
Les inégalités d’accès à la santé sont criantes ; elles s’aggravent et vont encore s’aggraver dans les années à venir si nous ne faisons rien. Entre 2012 et 2016, 38 % des Français ont vu se restreindre leur accès aux ophtalmologistes, 40 % aux pédiatres, 59 % aux gynécologues. Ces chiffres concernent les spécialistes ; mais 15 millions d’usagers vivent dans un territoire où le nombre de généralistes est notoirement insuffisant.
Les communes rurales et les périphéries des villes sont les plus touchées, de façon structurelle. Dans les zones rurales de notre pays, la population vieillit ; ses besoins augmentent ; elle subit pourtant de plein fouet le départ de nos médecins de campagne.
Cette désertification médicale, combinée aux contractions dramatiques des moyens attribués à l’hôpital public, conduit l’ensemble des services d’urgence à des situations de rupture, comme on le sait maintenant si bien. Depuis le début du mois d’octobre, 22 enfants touchés par l’épidémie de bronchiolite ont dû être transférés de Paris vers des établissements d’autres régions ! Par ailleurs, la santé coûte de plus en plus cher ; les cas de non-recours aux soins se multiplient.
C’est dans ce contexte d’extrême tension que nous discutons aujourd’hui de la désertification médicale. Face aux pénuries de médecins, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs, certains appellent à des mesures incitatives. Mais les faits sont têtus : les nombreuses mesures incitatives de ces dernières décennies – majorations de revenus, exonérations d’impôts… – n’ont pas fonctionné. Toutes furent des échecs.
Un exemple est particulièrement parlant : entre 2007 et 2010, la majoration de 20 % des honoraires des généralistes libéraux exerçant en groupe dans des zones sous-dotées a coûté 63 millions d’euros et valu à ces zones un apport net de 50 médecins !
Au contraire, les mesures de régulation des installations sont très efficaces. Elles existent pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a par exemple permis, entre 2010 et 2016, de ramener de 28 % à seulement 10 % la part des installations en zones sur-dotées. Notre groupe s’est donc réjoui de l’article 1er de cette proposition de loi, où nous voyons l’unique solution pour permettre une régulation.
Venons-en à la télémédecine, qui fera également l’objet de nos débats cet après-midi. Premièrement, nous nous préoccupons des dérives déshumanisantes qu’elle induit. Le modèle de société auquel nous sommes attachés ne passera jamais par un recul des contacts humains. Deuxièmement, le recours à la téléprévention est défini par le texte d’une façon très large, qui ne nous semble pas garantir que des soins ne seront pas apportés par cette voie. Or nous nous opposons à ce que les patients soient victimes d’une contraction financière généralisée et bénéficient de soins à géométrie variable, en fonction de leur lieu d’habitation ou de leurs revenus.
En revanche, nous tenons particulièrement à exprimer notre soutien à l’article 6, qui limite les dépassements d’honoraires. L’an dernier, selon un sondage réalisé par BVA, sept Français sur dix ont renoncé au moins une fois à se soigner. C’est une honte ! Notre groupe a d’ailleurs déposé, à l’initiative de Caroline Fiat, une proposition de loi visant à mettre fin à ces dépassements.
La santé est un droit fondamental : l’accès aux soins devrait être garanti à tous, sur l’ensemble du territoire. Or, à nos yeux, l’exercice libéral n’assure pas un service public de santé digne de ce nom. Liberté d’installation, liberté tarifaire, possibilité d’exercer en solitaire et remboursements diminués pour les usagers vont à l’encontre de l’égalité d’accès à des services de qualité.
C’est pourquoi notre groupe préconise la mise en place progressive d’un corps de généralistes fonctionnaires, rémunérés durant leurs études. La santé est un bien commun : l’exercice de la médecine de ville doit revenir dans le giron de l’État. Une telle mesure répondrait d’ailleurs au désir des nouveaux médecins d’une vie dont les parts personnelle et professionnelle soient mieux équilibrées.
Enfin, nous regrettons que cette proposition de loi soit examinée dans un contexte d’austérité budgétaire qui, en supposant qu’elle soit adoptée, réduira sa portée comme peau de chagrin.
En résumé, nous tenons à saluer l’effort du groupe Socialistes et apparentés pour imposer une régulation des installations et lutter contre les dépassements d’honoraires. Mais parce que nous sommes opposés à la téléprévention telle que la définit ce texte, et surtout parce qu’en commission, en supprimant l’article 1er, la majorité a vidé cette proposition de loi de son contenu, donc de son sens, nous nous abstiendrons – du moins si les votes de suppression restent conformes aux votes en commission.
Très bien ! C’est très clair ! La parole est à M. Gabriel Serville. La nouvelle proposition de loi de notre collègue Guillaume Garot visant à agir contre la désertification médicale démontre l’importance que revêt ce phénomène et souligne l’urgence qu’il y a à prendre des mesures pour le pallier. Même s’il ne prétendait pas tout régler, le texte initial de la proposition de loi allait dans le bon sens.
Le constat, unanimement partagé, est sans appel : nul ne peut nier la difficulté croissante à trouver un médecin ni l’engorgement des salles d’attente.
Les chiffres le confirment : nous avons perdu 9 000 médecins généralistes en dix ans, dont 750 au cours de la seule année 2017. Au total, selon les estimations du ministère des solidarités et de la santé, 5,5 millions de nos concitoyens vivent dans un désert médical. Étant un élu de la Guyane, où le terme « désert médical » prend tout son sens, je suis bien placé pour en parler. Selon la dernière édition des statistiques et indicateurs de la santé et du social, STATISS, on compte 55 médecins généralistes pour 100 000 habitants en Guyane, contre 104 dans l’hexagone.
Au plan national, le géographe de la santé Emmanuel Vigneron avait établi en 2017 que 3,9 millions de Français vivaient dans des territoires dont la situation, pour ce qui concerne l’accès à des professionnels de santé, pouvait être considérée comme alarmante et que 4,8 millions se trouvaient dans des territoires délaissés. Une étude de l’UFC-Que Choisir parue au mois de novembre indique en outre que 44 % des médecins refusent de prendre de nouveaux patients.
Les causes de ce phénomène sont multiples. L’une d’elles est le verrou du numerus clausus, profondément injuste et dont nous payons aujourd’hui le prix. Toutefois, la fin annoncée du numerus clausus n’est pas une garantie à 100 % que les choses s’amélioreront. En Guyane, qui compte 300 000 habitants, nous n’avons même pas un embryon de centre hospitalier universitaire, CHU ! Pourtant, la transformation du centre hospitalier Andrée-Rosemon de Cayenne en CHU figurait bien dans l’accord de fin de conflit signé sous l’autorité de Mme Buzyn en juin 2017. Las, de l’aveu même de l’ARS, confirmé par M. Taquet, cet engagement est venu grossir la longue liste de « paroles zinutiles » – comme on dit chez nous –, dont l’exécutif nous abreuve quotidiennement. Le Président de la République nous avait pourtant prévenus, en nous disant qu’il n’était pas le Père Noël !
Pour tenter de remédier à la désertification médicale, des élus locaux mettent en place ici ou là des mesures incitatives. Certaines fonctionnent bien, d’autres moins. La mise à disposition de locaux pour les médecins acceptant d’exercer dans des zones sous-dotées est la plus fréquente.
En Guyane, vu l’urgence, nous sommes favorables à la venue de médecins cubains, réputés pour la qualité de leur formation et issus du même bassin géographique, donc familiarisés aux pathologies endémiques. Les textes le permettent. Pourtant, cela coince – pas du côté de Cuba, mais du côté du gouvernement français. Je me suis récemment entretenu avec M. l’ambassadeur de Cuba en France, qui a renouvelé son engagement. Pourquoi est-ce que cela coince ? J’aimerais qu’on nous l’explique.
La pénurie de médecins provoque, par un effet domino, l’augmentation du nombre des patients qui se dirigent vers l’hôpital public, lequel devient la seule solution pour des dizaines de milliers d’entre eux.
Monsieur le secrétaire d’État, il est urgent de sortir de la logique de réduction des dépenses de santé. La santé n’est pas un bien marchand !
En commission, vous avez vidé de sa substance le texte de nos collègues socialistes, notamment en supprimant le conventionnement sélectif. Une fois de plus, vous manquez de courage politique, mais pas d’audace dès lors qu’il s’agit d’aller dans la mauvaise direction ! Il reste la disposition relative à la prévention, par l’intermédiaire du développement de la télémédecine, qui va certainement vous permettre de faire un beau coup de communication en faisant adopter un texte dénaturé, vidé de son sens et à l’impact réel limité.
Avec l’ensemble de mes collègues du groupe de la Gauche démocrate et républicaine, nous le regrettons profondément et nous voterons en faveur des amendements tendant à rétablir le texte dans sa version initiale.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.) La parole est à M. Marc Delatte. Monsieur le rapporteur, je vous reconnais une certaine constance : à chacune de vos propositions de loi, quelle que soit la saison, c’est la même chose. Nous avons fini par nous y habituer, chacun de vos textes s’attirant invariablement la même réponse de la part de l’ensemble des acteurs médicaux – internes, médecins, syndicats, conseil de l’ordre : pas de coercition à l’installation ! Il ne faut donc rien faire ? C’est en contradiction avec la nécessité de dialogue, avec la volonté de coconstruction et avec le besoin de confiance envers les professionnels de santé et les associations d’usagers, qui comprennent parfaitement qu’il n’y a aucune logique à déshabiller Pierre pour habiller Paul.
Passons la frontière : en Allemagne, on s’y est essayé ; l’effet fut contre-productif. Ce qui a marché, en revanche, ce fut de donner aux acteurs de santé plus de temps médical et d’alléger le poids des tâches administratives – c’est ce que nous faisons, avec le recrutement d’assistants médicaux.
Je reconnais toutefois quelque subtilité à votre proposition de loi – quoique vous abordiez le plat de résistance avant les hors-d’œuvre.
C’est un sujet sérieux, qui mérite mieux que des railleries ! Le conventionnement sélectif, institué par l’article 1er, est une rupture du contrat de confiance. Cela reviendrait à rompre l’accès au régime conventionnel, régi par la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Cela aggraverait l’hémorragie que les mesures du plan « ma santé 2022 » vont endiguer.
Rappelons quelques chiffres : 11 % seulement des médecins nouvellement inscrits à l’ordre optent pour un exercice libéral. La jeune génération choisit en majorité un exercice salarié et dans un cadre multidisciplinaire ; c’est d’ailleurs tout l’intérêt des CPTS, tant pour les soignants que pour les patients.
Les déserts médicaux touchent tout autant la ville que la campagne.
Pas toutes les villes ! Que ceux qui, dans leur territoire, ont trop de médecins lèvent le doigt ! Il n’existe pas de zones sur-denses, en particulier s’agissant de la médecine de premier recours. Nous sommes confrontés au vieillissement tant de la population que des médecins. On ne peut que déplorer l’absence de vision et une certaine inconséquence lorsque l’on a abaissé drastiquement le numerus clausus dans les années 1990. Ce numerus clausus, qui laisse 25 000 étudiants sur le carreau quand bien même ils auraient la vocation et pourraient être de bons professionnels de santé, nous l’avons supprimé.
Redondance, répétition, périssologie : c’est ce qui caractérise l’article 2 de la proposition de loi. La possibilité d’associer les représentants des usagers, acteurs essentiels du système de santé, est déjà reconnue par le code de la santé publique. Nous ne participerons pas à la confection d’un millefeuille, alors que nous préconisons la confiance, laquelle passe par la subsidiarité.
Prévention et télémédecine : voilà des axes prioritaires pour Mme la ministre des solidarités et de la santé. Les effets en sont positifs, notamment pour ce qui concerne les mesures d’incitation et d’aide à l’arrêt du tabac, l’obligation vaccinale, ou encore le mieux manger, avec l’instauration du Nutri-Score et le développement des circuits courts. Cette politique courageuse porte ses fruits, et la télémédecine y participe tant pour ce qui est de la prévention primaire que pour ce qui est de la prévention secondaire. L’implantation progressive de la télémédecine dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD –, par exemple, montre que cet outil permet d’éviter des hospitalisations inutiles, aggravant potentiellement la dépendance des personnes âgées. Tout cela figure dans le plan « ma santé 2022 » !
S’il va de soi, pour les professionnels de santé, que l’acte de consultation inclut l’acte de prévention, pourquoi modifieraient-ils leurs bonnes pratiques en s’octroyant l’outil de téléconsultation ? C’est une question de bon sens !
J’en viens à la limitation des dépassements d’honoraires. « Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité » : je vous remercie, monsieur Garot, de me donner la chance de citer une nouvelle fois la première phrase du serment d’Hippocrate, que j’ai prononcé il y a trente ans – et du haut de cette tribune, qui plus est : quel honneur !
Tact et mesure : ce ne sont pas des mots en l’air. J’accorde là aussi ma confiance aux professionnels de santé pour qu’ils ajustent leurs honoraires, dans le cadre du secteur 2, à la hauteur du service rendu, même s’il faut en effet qu’il y ait une information claire et précise à destination du patient ; le groupe La République en marche présentera d’ailleurs un amendement en ce sens.
En définitive, le groupe LaREM a choisi la voie du dialogue, de la confiance et de la coconstruction avec les professionnels de santé et les usagers, et non celle de la coercition, symbolisée par le conventionnement sélectif, ni celle de la redondance, de la complexification, de la rigidité. Le groupe LaREM s’engage pleinement aux côtés du Gouvernement, alors que nous connaissons de profondes mutations dans le champ des connaissances et des nouvelles technologies, et aussi dans le champ sociétal, du fait du vieillissement. Nous prônons un système de santé solidaire, qu’il faut certes repenser dans le cadre d’un monde qui change, mais dans lequel le patient doit pleinement retrouver sa place d’acteur, tout en bénéficiant de la reconnaissance de son autonomie et de sa dignité, et en étant accompagné par les soignants de la ville et de l’hôpital.
C’est pourquoi nous avons amendé en commission la proposition de loi afin de lui donner du sens…
Tu parles ! …et de l’enrichir dans l’esprit du plan « ma santé 2022 ». Nous voterons pour le texte ainsi amendé. La parole est à Mme Isabelle Valentin. La France fait face depuis plusieurs années au phénomène de la désertification médicale. L’objet de la présente proposition de loi, présentée par le groupe Socialistes et apparentés, est d’y remédier.
Vous l’avez dit, monsieur le rapporteur : le nombre de médecins n’a jamais été aussi élevé ; et pourtant, la désertification médicale s’aggrave. On sait que le manque de médecins a pour effet l’engorgement des urgences, donc la désorganisation et le dysfonctionnement de notre système de santé.
Exactement ! Dans les années à venir, un médecin sur deux aura plus de 60 ans. La médecine générale est peu valorisée et attire peu de jeunes – 8 %. Si nous ne prenons pas de mesures efficaces, les problèmes vont s’accentuer.
Si les dispositions relatives à la prévention et à la télémédecine contenues dans l’article 4 de la proposition de loi présentent un réel intérêt, en revanche, le conventionnement sélectif, l’obligation de remplir le dossier médical partagé sous peine de déconventionnement ou encore la limitation du dépassement d’honoraires à 50 % du tarif de la sécurité sociale sont des mesures relevant de la pure administration de la médecine libérale. C’est pourquoi cette proposition de loi n’est pas acceptable en l’état, car elle met l’accent sur le volet répressif plutôt que sur les volets incitatif et préventif ou sur l’innovation.
L’article 1er encadre l’installation des médecins dans les zones sur-denses et prépare l’instauration d’une nouvelle réglementation d’exercice et d’installation pour l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes : il semble donc porter atteinte au caractère libéral de la profession, en contraignant les médecins à s’installer dans les zones sous-denses.
Le conventionnement sélectif des médecins risque d’avoir des effets secondaires involontaires allant à l’encontre de l’objectif visé : les jeunes médecins risquent d’abandonner la médecine générale, qui est déjà le parent pauvre de la médecine, et de s’installer, malgré le déconventionnement, dans les zones sur-denses, où ils choisiront le secteur 3 et pratiqueront les honoraires qu’ils souhaiteront, ce qui fait courir le risque d’une médecine à deux vitesses.
La suppression du numerus clausus produira ses effets dans quinze ans. Les jeunes médecins sont attachés à leur projet de vie ; la féminisation de la profession et le souhait de travailler en équipe sont des éléments à prendre en considération. En effet, si un médecin ne peut pas choisir son lieu d’installation, il y a un grand risque que son implantation ne soit pas durable.
Dans mon département de la Haute-Loire, les effets de la pénurie de médecins se font de plus en plus sentir. Les petits villages sont les plus touchés : les médecins qui en partent sont rarement remplacés. Des médecins et des dentistes diplômés hors de l’Union européenne ne peuvent pas s’installer dans notre pays, bien que nous manquions cruellement de professionnels de santé. Un assouplissement des règles d’exercice et des procédures d’autorisation des praticiens diplômés hors de l’Union européenne mériterait d’être étudié. La validation des compétences après un an d’exercice dans une structure médicale en France pourrait être une solution intéressante pour favoriser l’installation de professionnels de santé.
Pour remédier à ce problème, la région Auvergne-Rhône-Alpes propose une aide de 200 000 euros par maison de santé créée en vue de lutter contre la désertification médicale. Avec quatre-vingts nouveaux établissements, le nombre des maisons de santé dans la région a été presque doublé en trois ans. Si ces nouvelles structures ne constituent pas la solution miracle, ce sont des outils prometteurs pour lutter contre la désertification médicale avec l’ensemble des professionnels de santé.
Nous avons également mis en place des cabinets médicaux mobiles, qui vont sillonner la région. À titre d’expérimentation, quatre bus médicaux, rattachés à des centres de santé, parcourront les villages privés de médecins généralistes. Ce dispositif a été imaginé par un chef d’entreprise en liaison avec des professionnels de santé.
Voilà deux mesures qui sont des exemples concrets de lutte contre la désertification médicale.
Si la loi de 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement a désengorgé les hôpitaux, elle a aussi surchargé les professionnels de santé de ville et les services d’aide à la personne, sans aucune revalorisation financière de leur travail. Nous devons impérativement nous pencher sur la révision de la nomenclature des infirmiers libéraux et sur le remboursement des frais kilométriques pour les professionnels de santé et les services d’aide à domicile, dont le statut doit être revalorisé.
En l’état, la proposition de loi ne traite pas du cœur du problème et n’est pas à la hauteur de l’enjeu majeur qu’est la pénurie de médecins dans certains territoires. Celle-ci n’ira qu’en s’accentuant dans les années à venir si nous ne prenons pas des mesures concrètes, en accord avec les professionnels de santé. C’est pourquoi le groupe Les Républicains s’abstiendra lors du vote de la proposition de loi.
La parole est à M. Bruno Millienne. La proposition de loi que nous examinons aujourd’hui fait écho à celles que le M. le rapporteur a présentées ces deux dernières années dans le cadre de la journée réservée de nos collègues du groupe Socialistes et apparentés. En premier lieu, monsieur Garot, je salue votre abnégation et votre volonté opiniâtre de lutter contre le phénomène de la désertification médicale. Cette volonté, nous la partageons tous et nous nous accorderons toujours sur l’impérieuse nécessité de permettre l’accès de tous nos concitoyens à des soins de qualité, quel que soit leur lieu de résidence.
Nous le savons – les débats sur la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ont été l’occasion de le rappeler –, notre pays souffre de profondes et persistantes disparités territoriales en matière d’accès aux professionnels de santé. Les écarts de densité entre les départements, par exemple, sont de un à deux pour les médecins généralistes et de un à sept pour les infirmiers. Pour l’accès aux gynécologues et ophtalmologues libéraux, l’offre disponible dans les grands pôles urbains est sept à neuf fois supérieure à l’offre disponible dans les communes isolées. À cela s’ajoute l’inquiétant vieillissement de la profession : en 2016, plus d’un quart des médecins généralistes étaient âgés de 60 ans et plus, tandis que les moins de 40 ans ne représentaient qu’un cinquième des effectifs.
Nous nous rejoignons sur le constat et l’objectif à atteindre : il faut repeupler les déserts médicaux. Toutefois, comme les années précédentes, nous ne pouvons pas souscrire aux moyens proposés par le rapporteur pour y parvenir.
Le dispositif présenté à l’article 1er, qui a été supprimé par la commission des affaires sociales, nous apparaît contre-productif. Il opère en effet un contresens en ciblant les zones densément pourvues au lieu de s’intéresser au cœur du problème, à savoir les zones faiblement dotées. Conditionner l’installation d’un nouveau médecin libéral souhaitant être conventionné avec l’assurance maladie à la cessation d’activité d’un autre médecin libéral dans les zones correctement dotées serait contre-productif et coercitif. À l’heure où seulement 15 % des jeunes médecins font le choix de s’installer en libéral, ce dispositif risque de freiner encore davantage l’appétence pour l’exercice libéral.
C’est pourquoi, sur cette disposition, notre groupe restera fidèle à sa ligne de conduite en s’opposant à tout mécanisme de coercition touchant la liberté d’installation des médecins. Nous préférons miser sur les nombreuses avancées d’ordre incitatif contenues dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, promulguée en juillet dernier, ainsi que dans les derniers budgets de la sécurité sociale. Citons par exemple la suppression du numerus clausus, l’augmentation du nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles ou encore la refonte des aides à l’installation des jeunes médecins.
Pour ce qui est des autres mesures proposées dans le texte, nous comprenons la volonté d’associer les collectifs d’usagers à l’élaboration du projet de santé des CPTS. Il nous semble cependant que celles-ci ont déjà toute latitude pour le faire.
Nous rejoignons l’objectif présenté à l’article 3 : favoriser l’alimentation du DMP par les médecins généralistes. Toutefois, une telle obligation ne sera efficace que lorsque la campagne d’incitation à l’ouverture des DMP aura porté ses fruits. À ce propos, nous attendons les conclusions de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le dossier médical partagé et les données numériques de santé.
Par ailleurs, nous nous réjouissons que la proposition de loi aborde la question de la prévention aussi bien à travers l’outil de la télémédecine que par le développement d’une politique intensive dans les territoires en difficulté. Il s’agit de pistes intéressantes, dont il convient d’explorer la faisabilité opérationnelle. Enfin, la question du plafonnement des dépassements d’honoraires en secteur 2 est également une idée intéressante. Cependant, nous nous interrogeons sur la pertinence du véhicule législatif puisque cette décision relève, en général, de la négociation conventionnelle.
En conclusion, monsieur le rapporteur, le groupe du Mouvement démocrate et apparentés soutiendra certaines dispositions de votre texte, tout en s’opposant fermement à celle visant à inscrire dans la loi un principe de coercition pour l’exercice de la médecine libérale.
La parole est à M. Ludovic Pajot. C’est un fait incontestable : dans de nombreux territoires, la démographie médicale chute dangereusement, entraînant avec elle la quasi-disparition de l’offre de soins. Cette désertification médicale touche aussi bien la médecine générale que la médecine de spécialité. Il est désormais courant, pour les patients en zone rurale, de devoir attendre près d’une année pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste – un ophtalmologue, par exemple –, quand ce praticien n’a pas tout simplement disparu du territoire, souvent à l’occasion d’un départ en retraite non remplacé. Dans mon département du Pas-de-Calais, plus d’un médecin généraliste sur deux refuse de nouveaux patients en qualité de médecin traitant, la plupart du temps en raison d’une patientèle déjà trop importante ou pour cause de départ à la retraite.
La pratique libérale n’est pas la seule concernée par ce phénomène : au sein de l’hôpital public, le taux de vacance des postes atteint 30 %, ce qui entraîne des dysfonctionnements graves au sein des services – quand ceux-ci ne ferment pas, comme ce fut le cas du service de cardiologie de l’hôpital de Béthune-Beuvry.
Nous sommes confrontés à une véritable crise qui entraîne de profondes disparités : d’un côté, des territoires essentiellement urbains sur-dotés, où les médecins pratiquent bien souvent des dépassements d’honoraires ; de l’autre, des zones plutôt rurales, dites sous-denses, qui deviennent en réalité de véritables déserts médicaux. Cela fait des années que nous assistons à ce phénomène, qui risque encore de s’aggraver, puisque le pic de la crise de la démographie médicale est attendu entre 2021 et 2025.
Dresser ce constat est important pour comprendre les enjeux du problème, mais les hommes publics que nous sommes ne peuvent se limiter à cela. Nous devons apporter des solutions concrètes à nos compatriotes qui souffrent de cette situation. La lutte contre la multiplication des déserts médicaux doit devenir une priorité nationale afin de maintenir une cohésion territoriale déjà fragilisée. Ce combat, soyons réalistes, sera long ; encore faut-il tâcher de s’y atteler rapidement.
Un certain nombre de dispositifs ont d’ores et déjà été tentés : le contrat d’engagement de service public, le pacte territoire santé, le contrat de praticien territorial médical de remplacement, le contrat type national d’aide à l’installation des médecins, le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins, le contrat de solidarité territoriale médecin, l’exonération d’impôt au titre de la permanence des soins ambulatoires… Je pourrais continuer la liste, qui n’est pas exhaustive. Tout cela démontre la bonne volonté des pouvoirs publics, mais aussi leur inefficacité, étant donné la situation actuelle de nos territoires.
La bataille contre les déserts médicaux ne sera gagnée qu’au prix d’une politique globale. Certes, il faut davantage miser sur les jeunes, internes et médecins, et les inciter à venir dans les territoires ruraux qui souffrent de la désertification ; c’est d’ailleurs une mesure que nous proposerons prochainement. Pourtant, même si certains dispositifs coercitifs peuvent s’entendre, ceux-ci ne sauraient constituer l’unique réponse au problème. La jeune génération de médecins ne sera attirée par ces territoires que s’ils y trouvent un panel complet de services publics, une desserte ferroviaire, des commerces de proximité, un dynamisme économique… Bref, tout ce qui tend à disparaître, et ce malgré le fait que nous tirons depuis longtemps la sonnette d’alarme. Faire salarier des médecins par les collectivités locales peut être une solution de substitution, mais ne peut représenter une réponse à long terme.
La désertification médicale n’est pas une fatalité. Comme pour d’autres phénomènes mortifères, la solution réside dans la revitalisation de nos territoires. Impulsons enfin les dynamiques nécessaires et nos compatriotes auront de nouveau accès à une offre de soins de proximité et de qualité.
La parole est à M. le rapporteur. Je tiens à remercier chacun des orateurs qui se sont exprimés à la tribune pour ce débat de qualité, qui va au fond du sujet : comment agir, aujourd’hui, contre la désertification médicale ? Je me réjouis de voir que nous avons progressé en trois ans et que plus personne ne remet en cause la réalité de cette désertification. Nos divergences portent désormais sur les moyens à mettre en œuvre. C’est à ces objections que je voudrais répondre.
Comme vous l’avez tous souligné, la question de la régulation de l’installation des médecins libéraux, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, est au cœur de la proposition de loi. Le Gouvernement nous dit, en substance : « Vous avez raison, il existe des zones sous-denses, mais nous continuerons de faire ce que nous avons toujours fait et, vous verrez, tout va s’arranger, car la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a permis de dégager du temps médical supplémentaire. Ce sera difficile, mais nous y arriverons. »
Monsieur le secrétaire d’État, les Français ne croient plus aux bonnes intentions. Étant députés de territoires auxquels l’on sert le même discours depuis des années, nous voyons la réalité, nous voyons l’angoisse de nos concitoyens pour qui les années passent tandis que la situation se dégrade. Vous excluez d’emblée, pour des raisons idéologiques, l’idée même de régulation. Vous dites que cela ne marchera pas, que cela ne peut pas marcher – voire, entend-on parfois, que cela ne doit pas marcher. Une chose m’étonne, néanmoins : vous dites, par construction intellectuelle, que cela ne marchera pas pour les médecins, mais vous ne dites jamais pourquoi cela marche pour les pharmaciens.
Exactement ! Eh oui ! Pourquoi cela marcherait-il pour les pharmaciens, qui sont une profession libérale, mais pas pour les médecins ? Monsieur le ministre, je vous le demande les yeux dans les yeux. Chaque fois nous avons posé la question au Gouvernement, nous n’avons pas obtenu de réponse. Et je pourrais demander la même chose à ceux de nos collègues qui sont contre la régulation. C’est la défense du lobby ! Le docteur Delatte, outre qu’il s’oppose à la régulation, conteste l’idée même de zones sur-denses, voire denses. Mais, docteur Delatte, l’article 1er que vous avez repoussé en commission propose justement d’objectiver les réalités médicales en France en créant un indicateur territorial de l’offre de soins, qui nous permettra de sortir du débat sur la réalité des zones sur-denses et sous-denses grâce à l’établissement d’une carte de France sérieuse, fondée sur la réalité médicale de l’offre de soins. Pourquoi refusez-vous l’idée d’une carte claire, transparente, simple, accessible, qui serait un vrai outil de pilotage des politiques publiques ? Pourquoi avez-vous peur de cette carte de France ? Car c’est de cela qu’il s’agit. Chaque fois que nous vous répondons, vous écartez nos objections d’un revers de main et trouvez de nouveaux arguments. N’ayons pas peur, affrontons ensemble les réalités médicales en France ! Il y a urgence.
Deuxièmement, je tenais à revenir sur la place des usagers dans le système de santé. Vous nous dites que les usagers pourront être associés à l’élaboration du projet des CPTS, pourvu qu’ils le demandent. Nous proposons de renverser cette logique, car nous considérons que les usagers ont leur place dans la construction du projet territorial de santé. La proposition de loi prévoit donc noir sur blanc que, là où existent des associations locales d’usagers – qui sont très nombreuses dans certains départements, comme la Mayenne,…
Eh oui, absolument ! …et s’intéressent à différentes pathologies, ce qui est extrêmement riche –, la porte leur sera ouverte par principe et c’est nous qui irons vers eux. La construction du projet territorial de santé doit associer les professionnels et les élus, quand ils le souhaitent, mais aussi les usagers, les patients, c’est-à-dire les citoyens. C’est cela, la demande profonde du pays.
Enfin, vous regrettez tous des dépassements d’honoraires excessifs, mais sans vouloir rien faire, puisque vous nous demandez simplement d’avoir confiance dans le bon sens, le « tact » et la « mesure » – mots consacrés dans la loi – des praticiens. Or cela fait des années qu’on nous tient ce discours. Et la réalité, qui a été décrite sur tous les bancs, est celle d’un renoncement aux soins, en particulier pour des raisons financières. Il va donc falloir agir. Cessons de nous en remettre à la Saint-Glinglin et posons un cadre, qui redonnera confiance : alors, non seulement les professionnels de santé sauront précisément à quoi s’en tenir, mais nos concitoyens auront également de nouveau accès à la santé, quels que soient leurs revenus, sans que leur portefeuille soit un obstacle au droit d’être soigné. C’est cela le pacte social républicain, cher au cœur des Français.
N’ayez pas peur : tel est le message que je souhaite envoyer aux collègues de la majorité. Nous avons la capacité de trouver ensemble des solutions. Je suis touché de voir que quel que soit le banc sur lequel il siège, chacun se dit qu’il doit trouver de véritables solutions pour répondre à l’urgence politique de l’organisation de la cité. Il n’est pas possible de laisser le territoire national se déliter en acceptant que des morceaux de celui-ci soient gagnés par la désertification. Ne refusez pas d’emblée, par idéologie, les solutions que nous vous proposons. Acceptez de les examiner. C’est ainsi que nous redonnerons confiance dans le pacte national issu de la Résistance, qui a créé la sécurité sociale, laquelle garantit à chacun, dans notre pays, le droit d’accéder à la santé.
Nous avons les moyens d’avancer, de trouver des solutions et de redonner confiance aux Français dans notre système de santé.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR. – M. Yannick Favennec Becot applaudit également.) La parole est à M. le secrétaire d’État. Madame Firmin Le Bodo, vous m’avez interrogé sur l’état d’avancement des PADHUE. La concertation en matière de décrets d’application de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est en cours : trois d’entre eux seront publiés avant Noël et le dernier au cours du premier trimestre 2020.
Monsieur Favennec Becot, vous avez cité une étude récente montrant qu’un médecin sur deux n’accepte plus de nouveaux patients, ce qui laisserait à penser que la coercition serait la seule solution. M’appuyant notamment sur des exemples étrangers, j’ai déjà exposé les raisons pour lesquelles nous pensons que tel n’est pas le cas. Je tiens à vous préciser que les CPTS, en cours de déploiement, auront pour mission de proposer des médecins traitants aux patients qui n’en ont pas. Nous nous sommes engagés à créer 4 000 postes d’assistants médicaux d’ici à 2022, ce qui, grâce au gain de temps médical ainsi réalisé, permettra aux médecins d’accueillir un plus grand nombre de patients.
Monsieur le rapporteur, j’ai déjà apporté des réponses à plusieurs des éléments que vous avez soulevés. L’examen des amendements nous permettra d’y revenir. J’ignore si je vous répondrai les yeux dans les yeux. Nous parlons de santé, mais vous n’êtes pas médecin. La dernière fois qu’un ministre socialiste, médecin de son état, s’est adressé les yeux dans les yeux à l’Assemblée, cela s’est mal terminé.
(Sourires sur certains bancs du groupe LaREM.) C’est bien la dernière chose que je vous souhaite.
Je suis saisi de deux amendements, nos 15 et 23, pouvant être soumis à une discussion commune.
Sur l’amendement no 15, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir cet amendement, qui tend à rétablir l’article 1er.
L’amendement vise, en effet, à rétablir l’article 1er, relatif au conventionnement territorial sélectif, qui a été supprimé par la commission. Ce conventionnement est assorti d’un indicateur territorial de l’offre de soins, afin que nous puissions disposer d’une connaissance précise de la réalité médicale française, pondérée de la situation sociale de chacun des territoires. Voilà ce dont nous avons besoin aujourd’hui. C’est évident ! La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 23. Il ne vise pas à rétablir l’article 1er dans sa rédaction initiale, puisque je suis opposée à la coercition : il ne vise qu’à en rétablir la partie relative à la création de l’indicateur, qui me paraît une bonne idée. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 23 ? La commission a émis un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement sur les deux amendements en discussion commune ? Je tiens à rappeler que nous sommes plus que sceptiques devant la solution radicale avancée à l’article 1er, notamment ce mécanisme de régulation, auquel nous ne sommes pas opposés par idéologie, contrairement à ce que vous prétendez, mais parce qu’il s’agit d’un mécanisme de coercition. Le conventionnement sélectif peut se révéler efficace lorsque les professions sont à fort dynamisme démographique : voilà ce qui fait toute la différence entre, d’une part, les médecins, dont il nous faut gérer la pénurie et, d’autre part, les pharmaciens ou d’autres professions paramédicales.
Dans le cas des médecins, ce conventionnement sélectif serait beaucoup moins efficace. Il ne suffit pas d’avoir une densité médicale supérieure à la moyenne nationale pour être un territoire bien doté en médecins. Il sera du reste très difficile de définir de telles zones sur-denses sans créer des effets pervers importants, que j’ai évoqués dans mon propos liminaire.
Par ailleurs, loin de nous l’idée de défendre telle ou telle profession ; il faut toutefois savoir qu’une telle mesure coercitive provoquerait la très forte opposition des médecins. Nous constatons que l’implication des médecins dans les projets territoriaux est un appui incontournable pour qui a le souhait d’agir en faveur de l’accès aux soins – nous le partageons tous ici. Je pense en particulier au déploiement des CPTS, maintes fois évoquées ici, qui sont la priorité de la stratégie « ma santé 2022 » : elles constituent la pierre angulaire du décloisonnement entre la ville et l’hôpital, qui est nécessaire et que nous appelons tous de nos vœux.
C’est pourquoi, je le réaffirme, nous devons renoncer à la tentation simple, voire simpliste, d’adopter des mesures coercitives, dont les effets seraient très déstabilisants. Je le répète, ce n’est pas de notre part de l’idéologie : c’est un souci d’efficacité. Or des mesures de ce type risqueraient d’être inefficaces, voire contre-productives par rapport aux effets bénéfiques que vous en attendez.
Et les pharmaciens ? Mais les pharmaciens sont dans une dynamique démographique positive, alors qu’il s’agit de gérer la pénurie du nombre de médecins : telle est, encore une fois, la différence fondamentale qui fait que les conséquences d’une régulation seraient fondamentalement différentes. Nous sommes donc défavorables au rétablissement de l’article 1er visé par l’amendement no 15.
Madame Firmin Le Bodo, l’indicateur territorial de l’offre de soins existe depuis 2012 : le rapporteur l’a même décrit. Construit par la DREES et l’IRDES, il permet d’étudier les disparités de répartition des professionnels de santé à un niveau local fin, qui est celui du territoire de vie. Cet indicateur d’accessibilité potentielle localisée permet déjà de disposer d’une vision dynamique de la réalité de l’offre de soins, territoire par territoire. Composite, il prend en compte des éléments souhaités par le rapporteur : le nombre des professionnels exerçant sur le territoire et la population qui y réside, l’offre et la demande des territoires voisins, l’activité de chaque médecin, l’âge de la population ou les temps d’accès entre la commune de résidence du patient et la commune d’exercice du médecin.
Cet indicateur est retenu pour le zonage non seulement des médecins, mais également des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes ou encore des infirmiers. Votre amendement ne nous semble donc pas utile car il n’apporte rien de neuf.
Pour répondre au rapporteur, je tiens à préciser que l’application d’un même indicateur à l’ensemble du territoire permet de garantir un diagnostic national cohérent et l’équité de traitement entre les régions, à l’inverse d’une proposition qui induirait un indicateur propre à chaque territoire. Pour toutes ces raisons, avis défavorable à l’amendement no 23.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Faire en sorte que les médecins s’installent là où nous avons besoin d’eux est une mesure de bon sens. Une telle mesure, cela a déjà été souligné, existe déjà pour les infirmiers, les pharmaciens ou les masseurs-kinésithérapeutes. Elle est de plus plébiscitée par nos concitoyens, lorsqu’on leur pose la question. Nous devons les écouter.
Dans le cadre du grand débat national, auquel nous avons tous participé dans nos circonscriptions, c’est le premier sujet qui était abordé par nos concitoyens.
Certains l’ont oublié. Je voterai le rétablissement de l’article 1er, parce que, depuis les nombreuses années que j’ai l’honneur d’être député, nous avons fait le tour des mesures incitatives. Aujourd’hui, il est urgent de combler la fracture médicale que j’ai évoquée au cours de la discussion générale. (MM. Jérôme Lambert et Bertrand Pancher applaudissent.) La parole est à M. le rapporteur. Monsieur le secrétaire d’État, vous avez recouru à de nouveaux arguments contre l’idée de la régulation. Selon vous, elle serait non seulement infâme, puisque coercitive, mais, de plus, inefficace, parce que le nombre des médecins est insuffisant. Il faudrait un nombre suffisant de médecins pour que la régulation soit efficace. Pourquoi l’intervention de la puissance publique pour assurer la régulation en fonction des besoins serait-elle efficace avec trop de médecins et inefficace avec un nombre insuffisant de médecins ? Une règle de répartition de l’offre de soins doit pouvoir être efficace en tout lieu et en tout temps et selon l’ensemble des données disponibles : elle est une façon de poser le problème.
Vous avez également argué qu’une telle disposition ne saurait être adoptée parce que les syndicats de médecins y sont opposés. Or ce n’est pas ce que vous avancez dans le débat sur la réforme des retraites : vous reconnaissez que les syndicats y sont opposés, tout en souhaitant l’imposer. Il faudrait savoir !
Eh oui ! Il n’est pas possible à la fois de s’appuyer sur le refus de certains syndicats pour ne pas mettre en place la régulation et, s’agissant des retraites, de ne pas écouter d’autres syndicats et d’imposer une réforme dont ils ne veulent pas. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) La gouvernance doit être la même pour tous ! Il n’est pas possible d’avoir deux façons d’aborder la parole syndicale, selon qu’on a affaire à un médecin ou à un ouvrier. Exactement ! Cela signifierait-il que vous êtes plus sensible à certaines paroles qu’à d’autres,…