Séance du mercredi 02 décembre 2020

La séance est ouverte. (La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n^os 3470, 3598 rectifié).

Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’article 9.

La parole est à M. Jean-Pierre Door. Heureusement qu’on est là ! Oui, heureusement que Les Républicains sont là ! L’article 9 prévoit de faire siéger des personnalités qualifiées au sein du directoire des établissements publics de santé. Si leur présence peut être pertinente, elle doit selon nous rester une option.
N’oublions pas que le conseil de surveillance comprend déjà des représentants des usagers, nommés par l’ARS – agence régionale de santé – ou par le préfet. Les usagers sont également représentés dans d’autres comités – de lutte contre le VIH ou contre les infections nosocomiales. Ils ne sont pas ignorés.
S’agissant des étudiants en santé, ils forment un ensemble hétérogène tant les spécialités qu’ils exercent sont différentes. En outre, ils ne sont malheureusement que de passage, pour quelques semaines ou quelques mois. Voilà un député qui connaît son sujet ! Leur représentation au sein du directoire serait-elle utile ? Comment ces représentants seraient-ils désignés ? Est-il judicieux d’augmenter le nombre de membres du directoire ou du conseil de surveillance, dont les effectifs sont déjà importants ? Toutes ces questions se posent. Ouvrir le directoire à d’autres personnes serait peut-être pertinent, mais cela ne doit pas être obligatoire ; c’est pourquoi nous souhaitons modifier l’article 9. La parole est à M. Bertrand Pancher. Je me réjouis de constater que la commission a entièrement réécrit l’article 9. Finalement, tous les articles importants de la proposition de loi auront connu le même sort : c’est ce qui s’est passé pour la création d’une profession médicale intermédiaire, à l’article 1^er, et pour l’intégration des groupements hospitaliers de territoire – GHT –, à l’article 7.
Tout cela en dit long sur la façon dont le texte a été élaboré. Comment ne pas être frappé par les témoignages des organisations syndicales, notamment les associations représentatives des cadres de santé, qui toutes nous disent avoir découvert dans les journaux le contenu de la proposition de loi ? D’ailleurs, en pleine crise sanitaire, avons-nous vraiment le temps de nous occuper de cela ?
S’agissant des directoires des établissements publics de santé, tous les cadres les décrivent comme l’endroit où ils peuvent vraiment parler entre eux ; il est donc important que leur composition ne soit pas modifiée, ou alors seulement à la demande des intéressés. Si vous voulez améliorer la représentation du personnel et des élus territoriaux, cela doit se faire au niveau du GHT, où l’on a besoin d’une gouvernance efficace à laquelle participent l’ensemble des forces vives du territoire.
Je le répète, je suis satisfait de voir l’article 9 complètement modifié. Je ne sais pas ce qu’il restera en définitive de cette proposition de loi… Le moins sera le mieux ! …mais elle est progressivement réorientée dans le bon sens. Je suis saisi de quatre amendements identiques, n^os 25, 99, 276 et 496, tendant à supprimer l’article 9.
La parole est à M. Pierre Cordier, pour soutenir l’amendement n^o 25. L’article 9 tend à ouvrir à de nouveaux acteurs le directoire, instance de pilotage stratégique médico-administratif des établissements hospitalier. Les représentants des usagers et du personnel sont toutefois déjà présents au conseil de surveillance. Il ne semble pas opportun, aux yeux de notre collègue Dino Cinieri, de mélanger les objectifs et les compositions de ces deux organes. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n^o 99. Comme l’a noté Jean-Pierre Door, un représentant du personnel soignant ou un représentant des usagers peut déjà siéger au directoire. S’agissant des étudiants, les dispositions de l’article sont imprécises. Qui serait légitime pour les représenter ? À partir de quel niveau d’études, et dans quelle spécialité ? N’oublions pas que le directoire est une instance décisionnaire. La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement n^o 276. Déposé par Jean-Jacques Ferrara, il vise également à supprimer l’article 9. Nous pensons en effet que ce serait une grande erreur de revenir sur les prérogatives du directoire, de changer sa composition et d’en modifier le pouvoir de décision. La parole est à M. Julien Ravier, pour soutenir l’amendement n^o 496. C’est chez nous, c’est un nouveau ! Cela ne m’avait pas échappé, monsieur Di Filippo. Il s’agit également d’un amendement de suppression. Il n’est pas nécessaire de revenir sur les prérogatives et la composition du directoire dont l’organisation a fait ses preuves : son président, acteur administratif complètement indépendant, est éclairé par la vision médicale apportée par les directeurs de soins en lien avec l’encadrement soignant. Ce sont eux, en effet, qui sont au contact des réalités, à travers toute une organisation et une politique de soins reposant sur un projet collectif partagé, constamment évalué et réajusté. La crise liée au covid-19 a récemment montré que la conjonction de ces trois fonctions est très efficace. Très bien ! La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. L’article 9 donne aux établissements qui le souhaitent la possibilité d’ouvrir leur directoire à des personnalités qualifiées telles que les représentants d’usagers ou les étudiants. Ces derniers, notamment les internes qui cumulent jusqu’à dix ans d’études, font partie intégrante de l’organisation de l’hôpital ; ils ont des choses à dire sur son fonctionnement et souvent des propositions très intéressantes pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Il me semble tout à fait logique qu’ils aient la possibilité d’être représentés au directoire. Avis défavorable. En quoi ne sont-ils pas représentés par la commission médicale d’établissement ? La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. J’ai peur qu’il y ait une petite confusion. Les orateurs ont plusieurs fois évoqué les prérogatives du directoire ; mais l’article 9, dans sa rédaction issue de l’amendement proposé par Mme Stéphanie Rist, ne prévoit pas de les modifier ! Seule sa composition est concernée.
L’article pose une obligation : qu’il y ait enfin un représentant du personnel non médical au sein du directoire. Ce dernier est aujourd’hui composé de sept membres, dont quatre médecins, mais ne comprend aucun soignant. Il me paraît de bon ton qu’un représentant des soignants puisse avoir voix au chapitre dans le directoire d’un établissement de santé !
L’article prévoit également la possibilité – ce n’est pas une obligation – de nommer au directoire jusqu’à trois personnalités qualifiées. C’est fondamental : si on veut que la démocratie sanitaire s’épanouisse, il faut que les usagers s’impliquent dans toutes les structures décisionnelles et de concertation, y compris au directoire dans les établissements qui le souhaitent.
De même, il est indispensable que le directoire compte un représentant des jeunes en formation. Si vous connaissez un hôpital qui fonctionne correctement sans étudiants en santé, sans externes et sans internes en médecine, appelez-moi ! J’ai été vice-président d’un syndicat national d’internes, je sais très bien ce qui se passe dans un hôpital lorsque les internes arrêtent de travailler. Or les étudiants en santé, les internes et les externes ne sont pas suffisamment consultés, ils ne prennent pas suffisamment part aux décisions affectant le fonctionnement de l’établissement auquel on leur demande pourtant de consacrer toute leur carrière.
Je trouve que l’article 9 prévoit une très belle avancée… C’est très démagogique ! …en permettant – sans que cela soit obligatoire, je le répète – de diversifier les profils au sein du directoire et ainsi de réunir toute la famille hospitalière dans cette importante instance. Avis défavorable. La parole est à M. Bertrand Pancher. À partir du moment où cela reste une simple option, nous ne nous opposerons pas aux dispositions de l’article. Mais la plupart des directeurs d’hôpital que nous avons consultés disent que le directoire, lieu où sont traitées entre cadres les problématiques d’organisation interne, ne doit pas voir sa composition changer. Je n’en ai entendu aucun réclamer leur ouverture à d’autres catégories.
En revanche, tous les directeurs souhaitent, pour renforcer leur légitimité au sein du territoire, que toutes les forces vives soient représentées dans les conseils de surveillance des établissements et, idéalement, au niveau du GHT –y compris les organisations de patients. De même les élus locaux veulent s’impliquer dans cette organisation.
Même si je reste favorable aux expérimentations, il ne faut pas penser que l’ouverture à tous des directoires constitue l’alpha et l’oméga. (Les amendements identiques n^os 25, 99, 276 et 496 ne sont pas adoptés.) L’amendement n^o 251 de Mme Bénédicte Peyrol est défendu. (L’amendement n^o 251, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement n^o 287 de Mme Bénédicte Peyrol est défendu. (L’amendement n^o 287, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n^o 403. L’article 9 tend à modifier la composition du directoire de l’établissement en prévoyant la possibilité d’y nommer, avec une simple voix consultative, un représentant des usagers, un représentant des étudiants et un représentant des soignants. Le groupe La France insoumise considère que leur présence est indispensable. La démocratie sanitaire n’a pas à être quémandée par les premiers concernés ; elle doit être de droit. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Vous proposez de rendre obligatoire la représentation des usagers dans les directoires, mais certains établissements rencontrent déjà des difficultés à trouver suffisamment de volontaires pour siéger dans toutes les commissions. C’est pour en tenir compte que nous ne prévoyons pas de rendre leur présence obligatoire. C’est le cas, en revanche, pour les soignants – c’est d’ailleurs la raison pour laquelle le nombre de membres du directoire sera augmenté –, dont la représentation sera ainsi renforcée. (L’amendement n^o 403, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement n^o 450 de Mme la rapporteure est rédactionnel. (L’amendement n^o 450, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisi de deux amendements, n^os 215 et 68, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement n^o 215. J’estime indispensable qu’un représentant des usagers siège au directoire. La médecine moderne a besoin des usagers pour progresser. Ils font partie de l’hôpital et il serait incompréhensible qu’ils ne soient pas représentés dans cette instance de direction.
En tant que co-président du groupe d’études sur le cancer, je suis particulièrement attaché aux associations d’usagers, qui ont fait beaucoup progresser le fonctionnement des centres anticancéreux, entre autres. Ils travaillent main dans la main avec les médecins et les chercheurs. Dans de nombreux pays, les usagers sont partie prenante de l’évolution de l’hôpital. Si on veut un hôpital moderne, capable d’évoluer, leur participation sera nécessaire. La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n^o 68. On ne dira jamais assez que la loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi Bachelot, et celle de 2016, de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine, ont affaibli les mécanismes de contrôle démocratique du système sanitaire, en particulier par la transformation des conseils d’administration en conseils de surveillance. Je le dis avec amitié pour mes collègues socialistes : les prérogatives, notamment de contrôle, des conseils de surveillance sont diminuées. Ce n’est pas la même chose de prendre connaissance d’un EPRD – état prévisionnel des recettes et des dépenses – et d’émettre un avis dessus que de délibérer sur un budget.
En revanche, pour compenser, les mêmes collègues ont créé des instances de démocratie sanitaire, et c’est à mettre à leur crédit. J’ai la chance de présider un conseil territorial de santé, qui fédère notamment les hospitaliers, les praticiens libéraux et les associations d’usagers. Force est de constater que la démocratie sanitaire, lorsqu’on se donne les moyens de la faire vivre, offre une vraie chance d’établir des diagnostics partagés et de déterminer des objectifs communs pour améliorer la santé publique. Aussi faut-il aller au bout de cette logique et rendre systématique la représentation des usagers dans les directoires des hôpitaux, comme le propose l’amendement.
Dans les faits, les usagers ne freinent pas l’application des politiques décidées mais au contraire la favorisent en irriguant le système et en portant les décisions prises à la connaissance des usagers. (Les amendements n^os 215 et 68, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) L’amendement n^o 258 de Mme Bénédicte Peyrol est défendu. (L’amendement n^o 258, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n^o 193. Il vise à élargir aux patients experts la composition du directoire. La démocratie sanitaire doit en effet être renforcée, avec une participation aux soins effective de la population. Les patients experts sont des personnalités très qualifiées puisqu’ils sont eux-mêmes diplômés. Au-delà de leur participation aux autres instances médico-sociales, sociales et sanitaires, il serait intéressant de les faire siéger au directoire. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Nous parlons de gouvernance. Je suis d’accord avec vous, les patients experts ont un rôle à jouer dans la formation. La loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé – OTSS – a d’ailleurs prévu à titre expérimental de les faire participer à la formation des étudiants, sans pour autant leur confier un rôle de gouvernance, car ils ne sont pas des experts dans ce domaine. Quel est l’avis du Gouvernement ? Dès lors qu’un usager peut être nommé en tant que personnalité qualifiée, un patient expert peut l’être. Votre amendement est donc pleinement satisfait. Je suis tout à fait favorable à la promotion des patients experts ; j’ai même été parrain d’une université des patients à l’hôpital de Grenoble. Je crois à leur utilité. Cependant, un patient expert reste un patient : à moins que vous puissiez me démontrer qu’il n’est pas un usager, je vous appelle à retirer l’amendement, afin de ne pas alourdir la rédaction de l’article. Sinon, l’avis sera défavorable. (L’amendement n^o 193 est retiré.) L’amendement n^o 250 de Mme Bénédicte Peyrol est défendu. (L’amendement n^o 250, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 346. Les usagers sont déjà représentés au conseil de surveillance. Nous proposons que leur participation au directoire ne soit pas obligatoire mais optionnelle. C’est le cas ! Le directoire est quand même le stratège de l’hôpital. Si on vous suivait, pourquoi ne pas faire siéger des représentants des usagers au conseil des ministres ? (Rires sur les bancs du groupe LR.) Je veux bien y aller ! Quel est l’avis de la commission ? L’amendement est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? La présence n’est pas obligatoire. Vous n’allez pas en prison si vous ne vous rendez pas à une réunion du directoire et vous ne recevez pas de jetons de présence dans le cas contraire. La rédaction de votre amendement vise à rendre facultative l’invitation faite aux représentants du personnel et des usagers de siéger au directoire. Je vous propose de le retirer, sinon l’avis sera défavorable. (L’amendement n^o 346 n’est pas adopté.) L’amendement n^o 297 de Mme Bénédicte Peyrol est défendu. (L’amendement n^o 297, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) (L’article 9, amendé, est adopté.)

Je suis saisi de quatre amendements portant article additionnel après l’article 9. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n^o 69. Les instances hospitalières souffrent d’un manque de démocratie, en particulier depuis la loi Bachelot de 2009, qui a centralisé la gouvernance des établissements autour du directoire et du conseil de surveillance. Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine estime que les organisations syndicales et les usagers n’y sont pas suffisamment représentés. Cela contribue au malaise du personnel hospitalier qui perdure depuis de nombreuses années. Pour renforcer la démocratie sanitaire et le droit d’expression des personnels hospitaliers, cet amendement vise à doubler la présence des représentants du personnel médical et non médical au sein du conseil de surveillance des hôpitaux publics. Quel est l’avis de la commission ? Nous en avons discuté en commission. L’avis est défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. Sébastien Jumel. Voilà une réponse pour le moins concise et sibylline – même si les explications ont été données en commission. Je mesure mal de quoi la droite a peur quand on veut renforcer la démocratie sanitaire,… Vous voulez doubler la place faite aux syndicats ! …et j’ignore ce qui empêche le Gouvernement d’admettre qu’on réfléchit mieux avec plusieurs têtes qu’avec une seule, surtout après la crise que nous venons de traverser. Les problèmes sanitaires actuels montrent que la restauration du lien de confiance entre les acteurs et les décideurs constitue un enjeu, de même qu’entre les citoyens et le système de santé. Tout ce qui est de nature à recoudre ce lien doit faire l’objet de plus d’attention que votre simple « avis défavorable » n’en témoigne. Dès juin 2017, nous dénoncions la désespérance en faisant le tour des hôpitaux. Mme Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, nous renvoyait dans nos 40 mètres… Ce n’est pas 40 mètres, c’est 22 ! C’est parce qu’elle ne tapait pas fort… Elle est victime de la montée du chômage, maintenant, Mme Buzyn ! Elle y a contribué, surtout ! …en disant que nous ne savions pas de quoi nous parlions, qu’elle avait été toubib, qu’elle savait comment ça se passe dans les hôpitaux. Depuis, cela vous a éclaté à la figure ! Il faut faire en sorte que les soignants et leurs représentants syndicaux et les usagers et leurs représentants syndicaux soient systématiquement associés aux concertations et aux décisions qui les concernent. (L’amendement n^o 69 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n^o 481. Il s’agit d’un amendement du groupe LaREM. (« Ah ! » sur les bancs du groupe LR.) Dans l’exercice de ses missions, le directeur d’un établissement hospitalier peut se trouver en situation de conflit d’intérêts, lorsque son établissement contracte ou entretient des relations opérationnelles avec des tiers, des groupements ou des associations dans lesquels il siégerait ès qualités.
Cet amendement vise donc à doter le directeur d’un établissement public de santé d’outils de prévention des conflits d’intérêts efficaces et adaptés aux spécificités de sa fonction, en complétant le dispositif de l’article 25 bis de la loi du 17 juillet 1983. Le directeur concerné pourrait déléguer ses pouvoirs après en avoir informé le conseil de surveillance. Quel est l’avis de la commission ? Favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable. La parole est à M. Arnaud Viala. Monsieur le ministre, la disposition proposée par M. Touraine ne devrait-elle pas s’étendre à d’autres situations ? Je citerai deux exemples, celui d’un secrétaire d’un CHSCT – comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail – détenant un mandat électif dans la commune où se trouve l’hôpital, et celui d’un chef de service exerçant également un mandat dans cette commune ou dans le département – j’ai eu personnellement l’expérience de ce dernier cas. À chaque fois, les personnes concernées sont manifestement en situation de conflit d’intérêts. Si M. Touraine est d’accord, je pense que la navette parlementaire nous offre l’occasion d’enrichir son amendement afin de prendre en compte les situations que j’ai citées et d’autres auxquelles je n’ai sans doute pas pensé. La parole est à M. Sébastien Jumel. Je ne comprends rien à ce que dit la droite ! Il faut sortir le traducteur ! Le conflit d’intérêts, c’est lorsque quelqu’un détient un intérêt particulier, en général financier, et qu’il se sert d’un mandat d’intérêt général pour agir en faveur de cet intérêt particulier. En revanche, un syndicaliste a une mission d’intérêt général ; un élu du bled où est installé l’hôpital a une mission d’intérêt général, puisqu’il représente le peuple. À moins que vous ne souhaitiez interdire aux syndicalistes d’être élus, ou aux élus d’être syndicalistes, je ne vois pas là de conflit d’intérêts caractérisé.
Ce qu’il faut combattre, c’est l’enrichissement personnel d’un cadre, y compris hospitalier, lorsqu’il exerce sa mission de cadre au bénéfice d’intérêts financiers particuliers. Mais votre proposition, monsieur Viala, est hors sujet. (L’amendement n^o 481 est adopté.) L’amendement n^o 16 de Mme Martine Wonner est défendu. (L’amendement n^o 16, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n^o 404. En miroir des dispositions permettant d’intégrer les représentants des usagers aux directoires, il est nécessaire de mieux associer les représentants des usagers aux réflexions menées au sein de la commission médicale d’établissement sur la qualité et la sécurité des soins comme sur l’accueil et la prise en charge. Cet amendement vise donc à préciser qu’un membre issu de la commission des usagers siège à la CME lorsque ces thématiques sont abordées. L’accès aux plaintes et réclamations en commission des usagers est un baromètre en matière de droits des patients : il permet aux représentants des usagers siégeant en commission des usagers d’analyser des situations du quotidien pour proposer des améliorations de pratiques de l’établissement.
Cet amendement rentre donc parfaitement dans le champ de la proposition de loi, puisqu’il permet d’améliorer le système de santé par la confiance. Il nous a été proposé par France Assos Santé. Quel est l’avis de la commission ? Nous faisons rentrer les usagers dans les directoires. L’hôpital compte d’autres instances, notamment la commission des usagers, auxquelles les usagers participent. Ils sont donc déjà pleinement partie prenante ; dès lors, il ne me paraît pas nécessaire d’adopter votre amendement. Avis défavorable. (L’amendement n^o 404, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Nathalie Sarles. Cet article devrait faire consensus, puisqu’il vise à mettre fin au mercenariat de l’intérim médical : le comptable public pourra informer le directeur de l’ARS, qui lui-même pourra saisir le tribunal administratif, lorsque les contrats ne rentrent pas dans un cadre fixé par voie réglementaire.
Monsieur le ministre, vous aviez vous-même, en d’autres temps, rendu un rapport sur ce sujet. Je peux témoigner que j’ai moi-même, dès 2017, été alertée par le directeur de l’hôpital de Roanne, ainsi que par le président du conseil médical de cet hôpital de périphérie. Cette pratique ne peut pas perdurer, car elle met les établissements en grande difficulté financière, et ce alors que les praticiens hospitaliers permanents sont très engagés au sein de l’hôpital. La parole est à M. Jean-Pierre Door. L’intérim médical, c’est vraiment un problème ! Parfois, cela se passe bien, et les règles sont respectées ; mais il y a aussi de larges dépassements – et je ne m’étendrai pas sur les abus. On pourrait en parler, de ceux qui abusent ! Parfois les directeurs d’hôpitaux sont trompés par certains intérimaires. Mais ils sont parfois aussi obligés d’accepter leurs conditions, pour ne pas fermer un service, pour assurer des urgences chirurgicales, les chirurgiens et les anesthésistes étant spécialement concernés. Vos prédécesseurs ont aussi essayé de lancer l’alerte et de juguler ce phénomène : vous n’êtes pas le premier, monsieur le ministre.
En revanche, nous ne pensons pas judicieux de faire peser sur le directeur d’hôpital la responsabilité du cadre du recours aux intérimaires. S’il se trouve dans une situation d’urgence, il sera obligé d’accepter ! Pourquoi serait-il alors responsable ? Nous proposerons par amendement que, lorsque le directeur n’a pas d’autre choix que d’engager un intérimaire pour huit jours, un week-end, une journée, il ait la possibilité de renvoyer le choix au directeur de l’ARS. Si celui-ci refuse le recrutement, il devra alors proposer une solution. Cette responsabilité revient à notre sens à l’ARS, plutôt qu’au directeur de l’hôpital, qui doit pouvoir, dans l’urgence, assurer le fonctionnement d’un service chirurgical ou d’anesthésiologie, par exemple. La parole est à M. Philippe Vigier. Cet article va dans le bon sens. C’est une mesure devenue inévitable, car la situation n’est pas tenable. Les intérimaires sont toujours plus nombreux ; et plus l’établissement est petit, plus souvent il a recours à eux, pour des raisons toutes simples d’attractivité. Certains médecins sont payés davantage en prenant ces postes qu’ils ne le seraient en occupant un poste permanent à temps plein… On voit même des médecins qui ont un poste à temps complet dans un hôpital et un autre à temps partiel dans un autre hôpital ! Il faut donc mettre fin à ces surrémunérations injustifiées, et largement dues aux agences d’intérim.
Toutefois, Jean-Pierre Door a raison. Ces mesures n’entreront en vigueur que six mois après la publication de la loi, afin que chacun ait le temps de s’organiser ; mais certains hôpitaux vont être touchés de plein fouet. Des aménagements sont nécessaires pour éviter toute concurrence déloyale, comme pour éviter de nous retrouver avec des hôpitaux sans praticiens. (Mme Justine Bénin applaudit.) La parole est à M. Sébastien Jumel. La préoccupation du Gouvernement est légitime, puisqu’il s’agit de faire la chasse aux mercenaires médicaux qui font des piges en intérim et touchent des sommes sans commune mesure avec les rémunérations de ceux qui, quotidiennement, sont au four et au moulin. Tout à fait, monsieur Jumel ! Mais il y a un principe de réalité : dans un grand nombre de territoires, la démographie médicale est mauvaise. Dans certains hôpitaux de second rang – terme que je n’aime pas beaucoup, mais que j’emploie à défaut d’en trouver un autre plus adapté –, ou de proximité, attirer des toubibs est un vrai problème. Et le seul moyen pour les directeurs d’hôpitaux de certains territoires enclavés pour faire vivre un service mobile d’urgence et de réanimation – SMUR –, ou des services de consultations avancées, est parfois de faire appel à l’intérim. Si vous l’empêchez, alors vous devez dire à la représentation nationale que vous prenez le risque de voir fermer des services, voire des hôpitaux entiers.
Il faut donc trouver un équilibre. Il faudrait peut-être prévoir par exemple un seuil qui serait fonction de la démographie médicale, car c’est là une réalité qui s’impose aux hôpitaux. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n^o 490, tendant à supprimer l’article 10. Nous voulons bien sûr lutter contre un recours trop étendu à l’intérim médical, contre les dérives, et notamment contre l’inflation des rémunérations exigées et les inégalités qui en résultent – c’est même parfois un chantage. Il faut s’attaquer à ce fléau, nous en sommes convaincus comme vous. Des mesures, que nous avons soutenues, ont déjà été adoptées.
Mais en l’occurrence, il nous semble que vous vous trompez de levier. Les craintes de Sébastien Jumel risquent de se révéler justifiées : certains établissements pourraient voir leurs difficultés s’aggraver, et leurs directeurs être menacés d’être traînés devant le tribunal administratif – ils s’en sont d’ailleurs émus, comme vous le savez certainement.
Nous vous proposons plutôt de vous attaquer aux sociétés d’intérim, qui proposent ces services à des prix prohibitifs. L’action serait à mon sens beaucoup plus efficace, et n’aurait pas les effets pervers que nous vous signalons. Quel est l’avis de la commission ? C’est un article important, qui contribuera à mettre fin au mercenariat ; dans certains établissements, notamment les plus petits, c’est parfois la moitié de la masse salariale qui est concernée.
Nous avons entendu les craintes qui se sont exprimées ; en commission, nous avons donc voté un délai de six mois… Merci ! …ce qui permettra d’envoyer un message clair, déterminé, tout en laissant le temps à tous les établissements de se préparer. Cela me paraît de nature à calmer les inquiétudes. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? On la tient, cette fois, la solution aux excès, aux dérives, des missions de courte durée médicales dans les hôpitaux ! Nous avons tâtonné – un premier rapport parlementaire en 2013, des mesures législatives et réglementaires, des plafonds. Un mouvement de contestation de médecins intérimaires est même né ; ils avaient décidé de boycotter les hôpitaux qui respecteraient les tarifs réglementaires… Une pression énorme pèse sur les épaules des directeurs d’hôpitaux, qui n’y sont pour rien, et qui sont parfois obligés de céder à un véritable marchandage pour faire tourner les services. Il y a eu aussi une hémorragie de praticiens qui ont quitté la fonction publique hospitalière pour aller exercer ailleurs, de façon plus lucrative. Chez ceux qui restent, il y a un profond agacement, voire de la détresse : ils font le boulot au quotidien et voient arriver des médecins qui, certes, viennent en renfort, mais qui se font parfois aussi payer un demi-mois de salaire d’un praticien hospitalier pour une garde de vingt-quatre heures. Exact ! Le dispositif proposé ici est imparable : même si un directeur, la mort dans l’âme, était obligé de céder à la demande excessive d’un médecin ou d’une structure, une agence d’intérim par exemple, il ne pourrait pas payer. Le chèque ne pourrait pas partir. Le plafond tarifaire devient contraignant – un plafond qui n’est pas absolument délirant, puisqu’il est tout de même d’un millier d’euros nets pour une garde de vingt-quatre heures… C’est loin d’être scandaleux, en tout cas dans le sens où ce serait insuffisant !
Il ne s’agit pas ici de mettre en cause les médecins qui exercent en intérim. Nous avons besoin d’intérimaires, pour des missions de courte durée, pour des remplacements. Mais cela ne doit pas devenir la règle ; or certains services tournent aujourd’hui avec 80 %, voire 90 % d’effectifs présents pour un jour, deux jours, une semaine, un mois… et cela coûte une véritable fortune. Dans certains hôpitaux, le déficit annuel correspond, quasiment à l’euro près, aux surdépenses liées à l’intérim médical.
Vous avez ici l’occasion de voter une disposition définitive, propre, plutôt maligne, madame la rapporteure, et sur laquelle il ne sera plus nécessaire de revenir, puisqu’il sera impossible de la contourner. Je suis donc très défavorable à l’amendement de suppression, et j’espère un soutien très large de la représentation nationale à cet article. Vous êtes nombreux à nous alerter sur les ravages causés par les excès de l’intérim médical. Le plus souvent sans obtenir de réponse, d’ailleurs. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Le groupe Mouvement démocrate MoDem et démocrates apparentés ne votera pas l’amendement de suppression. Je tiens à vous remercier et à vous féliciter, madame la rapporteure, d’avoir proposé ces dispositions, qui, comme l’a indiqué M. le ministre, permettront effectivement d’avancer, et je remercie ce dernier d’avoir donné un avis favorable à nos amendements. La mesure concernera ainsi non seulement l’intérim, mais aussi les contrats de gré à gré. Moi qui croyais connaître l’hôpital, j’ai été surpris d’apprendre, lors des auditions, que la rémunération de certains médecins pouvait atteindre 18 000 euros par mois ! Grâce à l’article 10, l’hôpital sera réintégré dans le droit commun. Bravo, madame la rapporteure ! La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Je suis tout à fait d’accord avec vos arguments, monsieur le ministre. Toutefois, j’ai une inquiétude en ce qui concerne certains services d’urgence qui peuvent difficilement travailler sans faire appel à des urgentistes intérimaires. Ces services, pourtant nécessaires, ont déjà du mal à fonctionner. Il ne faudrait pas que la nouvelle législation les mette en difficulté et conduise à leur fermeture. J’aimerais que vous leviez cette inquiétude. Pourriez-vous en outre nous préciser si les praticiens hospitaliers qui disposent déjà d’un poste à l’hôpital pourront toujours effectuer un intérim ? La parole est à M. Sébastien Jumel. Tout ce que vous avez dit est parfaitement exact, monsieur le ministre : les injustices sont criantes, ce qui suscite des conflits dans les services ; il est évidemment incompréhensible que le salaire puisse passer du simple au double pour une même mission – j’ai en tête de nombreux exemples de cette nature.
Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine ne vous incite donc pas à défendre les mercenaires intérimaires qui font du fric grâce à l’argent public. Ce serait le comble ! Néanmoins, comment résolvez-vous les problèmes d’aménagement du territoire et de démographie médicale ? Certains hôpitaux situés dans des territoires peu attractifs risquent de devoir fermer des lignes de SMUR, voire des blocs opératoires, dès lors que leur directeur n’aura plus la faculté de recourir à l’intérim pour engager, par exemple, des anesthésistes. Mille cinq cents euros par jour ! Les communistes ne peuvent tout de même pas accepter ça ! Pouvez-vous nous rassurer sur ce point ? Tout le monde va applaudir le fait que l’on mette fin au recours excessif à l’intérim. Mais demain, quand cela se traduira par la fermeture de services de proximité, gageons que les applaudissements seront moins nourris ! La parole est à M. Philippe Vigier, bien que M. Isaac-Sibille se soit déjà exprimé au nom du groupe Mouvement démocrate MoDem et démocrates apparentés. Je veux vous faire part de la situation dont j’ai été témoin au cours de l’été 2018 à Bourges – Mme la rapporteure vient d’ailleurs de la même région que moi : à seize heures, le directeur de l’hôpital ne savait pas si quelqu’un allait prendre la garde le soir, et le tarif pour une nuit était monté à 2 800 euros ! Vous faites bien de citer ces chiffres. Cela peut atteindre 5 000 euros. Marchands de tapis ! Voilà la réalité à laquelle nous faisions face ; il faut dire les choses telles qu’elles sont.
L’amendement suivant de Mme Firmin Le Bodo vise d’ailleurs à vous fournir un outil supplémentaire pour faire respecter les grilles tarifaires, monsieur le ministre. (Applaudissements sur plusieurs bancs.) La parole est à M. Thomas Mesnier. Je remercie à mon tour Mme la rapporteure pour l’article 10, et M. le ministre pour son engagement sur la question depuis plusieurs années.
Madame Biémouret, je comprends votre inquiétude en ce qui concerne les services d’urgence. Toutefois, si la mesure est adoptée, elle sera générale : elle s’appliquera à tous les établissements de la même façon, sur tout le territoire national. Les difficultés actuelles tiennent précisément au fait que le décret en vigueur est respecté de façon hétérogène, ce qui crée des différences entre les territoires et entre les hôpitaux. La mesure permettra de mettre un terme à cette situation.
Par ailleurs, le recours à l’intérim peut susciter de véritables difficultés. La semaine dernière, le service d’urgence d’un hôpital de Charente a dû fermer une ligne de SMUR pendant vingt-quatre heures parce que l’intérimaire n’avait pas pris son poste. Nous allons désormais pouvoir avancer sur ces questions. Le Ciel vous entende ! Signalons surtout que des démarches très vertueuses sont engagées, notamment dans les groupements hospitaliers de territoire – j’ai pu le constater lors de déplacements dans le Nord dans le cadre de la mission relative aux urgences que j’ai conduite l’année dernière. Des équipes de territoire sont constituées, et les urgentistes d’un hôpital vont travailler en renfort dans d’autres établissements qui ont davantage de difficultés. C’est précisément ce qu’il convient de développer, notamment en rendant l’exercice multisites plus attractif. Toutes ces mesures vont dans le bon sens. Je mets aux voix l’amendement… Je le retire, monsieur le président. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem et Agir ens.) Ah, quand même ! (L’amendement n^o 490 est retiré.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 82 rectifié. Je suis heureuse de défendre l’un des rares amendements du groupe Agir ensemble qui ait passé les fourches caudines de l’article 45 de la Constitution.
Les hôpitaux ont besoin de l’intérim, nous en sommes tous conscients. Toutefois, comme vient de le rappeler Thomas Mesnier, les règles en la matière ne sont pas toujours appliquées de manière vertueuse sur tout le territoire. Ces pratiques suscitent entre les hôpitaux une compétition qui va à l’encontre des objectifs des schémas régionaux d’organisation des soins – lesquels visent précisément à organiser l’offre de soins sur un territoire donné et à résoudre les problèmes d’aménagement du territoire, monsieur Jumel.
Le présent amendement s’inscrit dans la continuité des recommandations d’un rapport de 2013 relatif à l’emploi médical temporaire à l’hôpital, remis par un certain Olivier Véran. Il vise à permettre au comptable public d’écrêter toute rémunération irrégulière d’un praticien, afin de la mettre en adéquation avec les conditions fixées par la réglementation. Le comptable public en informerait alors le directeur de l’établissement et le professionnel concerné, tout en leur rappelant les conditions réglementaires. Quel est l’avis de la commission ? Sur le fond, l’idée paraît bonne, et nous aimerions y être favorables. Toutefois, nous ne pouvons pas accepter le mécanisme d’écrêtement, en raison de la séparation entre l’ordonnateur et le payeur. L’avis est donc défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? J’avais effectivement formulé une proposition en ce sens dans le rapport que j’avais remis en 2013. Toutefois, je ne la reprends pas aujourd’hui en ma qualité de ministre. En effet, elle serait inapplicable, car illégale, comme vient de le relever très justement Mme la rapporteure : la séparation entre l’ordonnateur et le comptable fait obstacle aux procédures d’écrêtement prévues par cet amendement et par certains amendements suivants. L’écrêtement serait redoutablement efficace, mais la mesure qui figure à l’article 10 l’est tout autant. La parole est à M. Jean-Pierre Vigier. Depuis que le cumul des indemnités des élus a été plafonné, un écrêtement est pratiqué, notamment pour les députés qui sont en outre élus locaux. C’est la seule exception à la règle. La responsabilité de l’appliquer revient alors à la collectivité concernée, celle-ci étant non pas le payeur, mais l’ordonnateur. Or il en va de même pour un hôpital. Je ne vois donc pas où est la difficulté : on pourrait tout à fait écrêter les rémunérations même si l’ordre de verser 3 000, 5 000 ou 10 000 euros a été passé. Pour les parlementaires, c’est appliqué tous les jours ! Cela ne fonctionne que pour les élus, car il s’agit d’indemnités. (L’amendement n^o 82 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 347. Les députés de la droite républicaine ont toujours été opposés au recours excessif à l’intérim et au mercenariat dans les hôpitaux. Très juste ! Nous sommes aussi contre le mercenariat en politique ! Nous le disons depuis des années, monsieur le ministre ; nous avons également plaidé en ce sens auprès de vos prédécesseurs.
En revanche, de notre point de vue, la rédaction de l’article 10 pose un problème : elle fait peser sur les épaules des seuls directeurs d’hôpitaux la responsabilité de recourir à l’intérim.
Comme l’a rappelé M. Vigier, un directeur peut se retrouver un vendredi ou en samedi à la recherche d’un anesthésiste pour une opération chirurgicale urgente. Dans ce cas, il appelle un intérimaire dont il a la carte. Si celui-ci lui demande une rémunération exagérée,… C’est un euphémisme. …que va-t-il faire ? Telle qu’elle est rédigée, la disposition que vous proposez lui laissera le choix entre le tribunal administratif, la cour de discipline budgétaire et financière ou le tribunal pénal !
Nous souhaitons qu’un directeur confronté à une telle situation puisse faire appel en urgence au directeur général de l’ARS ou à son représentant pour trouver une solution. Il appartiendrait à celui-ci d’accepter ou de refuser le recours à l’intérim, et de décider, le cas échéant, le transfert du patient dans un autre hôpital – on peut imaginer, par exemple, un transfert au sein d’un GHT, d’un petit établissement vers un établissement plus important –, ce qui entraînerait évidemment des frais de déplacement, en hélicoptère ou en ambulance.
Les directeurs d’hôpitaux doivent pouvoir solliciter l’avis du directeur général de l’ARS. Il convient de les dégager de telles difficultés. Quel est l’avis de la commission ? Je comprends votre intention, monsieur Door, mais, tel qu’il est formulé, l’amendement entérinerait le fait que les directeurs d’hôpitaux ont le droit de ne pas respecter la loi. On ne peut donc y être favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Prenons un cas pratique : du fait d’un arrêt dans son équipe un jeudi, un directeur d’hôpital se retrouve sans anesthésiste pour le bloc opératoire le samedi suivant. Il appelle alors une agence d’intérim ou un médecin anesthésiste qui fait partie de son réseau, celui-ci ayant déjà travaillé dans l’hôpital dans le cadre d’une mission d’intérim ou d’un contrat de gré à gré. L’agence lui répond qu’elle peut lui trouver un anesthésiste pour le samedi, mais que cela lui coûtera 3 000 euros pour vingt-quatre heures.
S’il n’a vraiment pas le choix, le directeur donnera son accord, bien que la loi le lui interdise, puisqu’elle plafonne la rémunération à environ 1 300 euros. Le directeur se mettra donc hors la loi, mais le service tournera. Au pire, il se fera taper sur les doigts par le comptable ou par la chambre régionale des comptes, mais il sera trop tard. Quant à l’agence d’intérim et au médecin intérimaire, ils seront tranquilles, car ils sauront que le directeur paiera.
Avec la disposition prévue à l’article 10, en revanche, l’agence d’intérim et le médecin intérimaire auront beau demander 3 000 euros, le paiement sera bloqué, même si le directeur a donné son accord. La loi s’appliquera sur tout le territoire national, la règle sera la même pour tous : personne ne pourra être payé 3 000 euros pour vingt-quatre heures. Le comptable rappellera les termes de la loi au directeur d’hôpital et l’autorisera à verser au maximum 1 300 euros au médecin intérimaire, conformément à la loi.
Votre amendement, monsieur Door, permettrait au médecin intérimaire de répondre au directeur d’hôpital : débrouillez-vous, appelez le directeur général de l’ARS et dites-lui que, si vous ne me payez pas 3 000 euros, je ne viens pas. Dans ce cas, autant ne pas voter l’article 10 ! Cela reviendrait en effet à transférer la responsabilité du directeur d’hôpital au directeur général de l’ARS, lequel devrait décider d’accorder ou non une dérogation pour une pratique scandaleuse. Et le directeur d’hôpital pourrait répondre au médecin intérimaire : je m’arrangerai plus tard avec le directeur général de l’ARS…
Tant qu’il y aura, sur le territoire national, des établissements de santé qui continueront à déroger à la loi – parce qu’ils n’ont pas le choix, qu’ils ont le couteau sous la gorge ou la corde au cou… –, les médecins intérimaires se feront payer. Tel était bien le message adressé en substance par les médecins intérimaires qui ont organisé un mouvement de boycott il y a un an et demi : nous nous en fichons, nous n’allons plus travailler dans les hôpitaux qui respectent la loi ; nous allons travailler dans les autres, qui ne la respectent pas.
Avec l’article 10, il ne sera plus possible de prendre une décision individuelle ; quelle que soit la situation, quoi que l’on fasse, on ne pourra pas déroger à la loi. Je trouve cela très sain, et c’est le seul moyen de mettre fin aux abus de l’intérim médical. (Mme Cendra Motin applaudit.)
Je suggère le retrait de l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. Retirez-vous votre amendement, monsieur Door ? Non, monsieur le président. Les directeurs d’hôpitaux sont vent debout contre l’article 10. La parole est à M. Pierre Dharréville. Notre scepticisme nous amène à soulever deux questions.
Premièrement, des mesures de plafonnement sont-elles appliquées dans le secteur privé ? Ne serait-il pas nécessaire d’en instaurer ? Si tel n’est pas le cas, ceux qui pratiquent l’intérim pourront transférer leur activité vers le secteur privé, auquel cas il sera plus difficile encore pour l’hôpital public d’assumer ses missions.
Sommes-nous donc capables de prendre les mêmes mesures de fermeté dans le secteur privé ? Vous me démentirez peut-être, mais j’estime que si nous ne le faisons pas, le dispositif ne sera pas complet et engendrera des dégâts.
Deuxièmement, vous ciblez la fonction de directeur d’hôpital alors que, comme vous venez de l’expliquer, monsieur le ministre, celui qui cherche à imposer – y compris par la menace – ses conditions exorbitantes ne sera pas inquiété. Il conviendrait que les agences – voire les individus, mais notre amendement ne concerne que celles-ci – soient aussi sanctionnées si elles outrepassent la loi. (L’amendement n^o 347 n’est pas adopté.) L’amendement n^o 451 de Mme la rapporteure est rédactionnel. (L’amendement n^o 451, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n^o 325. Les élus qui disposent de plusieurs mandats connaissent le principe d’écrêtement auquel M. Vigier a fait référence. Cet amendement vise à l’appliquer aux praticiens intérimaires : plutôt que de rejeter le paiement, il prévoit d’écrêter le montant de leur rémunération dépassant le plafond fixé par voie réglementaire.
S’il est essentiel de lutter avec force contre le mercenariat médical, le refus de payer une rémunération irrégulière pourrait compliquer la tâche de certains établissements de santé éprouvant de lourdes difficultés à recruter des praticiens.
Voilà pourquoi je propose d’écrêter les rémunérations excessives et, si nécessaire, de distinguer l’ordonnateur et le comptable payeur. Quel est l’avis de la commission ? Nous avons déjà discuté du principe d’écrêtement. L’avis est défavorable. (L’amendement n^o 325, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) (L’article 10, amendé, est adopté.)

Nous en venons à l’amendement n^o 491 portant article additionnel après l’article 10. La parole est à M. Pierre Dharréville pour le soutenir. Cet amendement reprend la proposition que je viens de formuler et vise à ne pas sanctionner les seuls hôpitaux publics – comme le prévoit l’article 10 –, mais aussi les agences de travail temporaire qui ne respecteraient pas les plafonds de rémunération prévus par la loi, en les exposant à des amendes.
Par ailleurs, j’ai bien noté que vous n’étiez pas foncièrement opposés à l’établissement d’une sorte d’échelle des rémunérations. Nous avons défendu cette mesure à plusieurs reprises dans cet hémicycle et nous y reviendrons en d’autres occasions. Quel est l’avis de la commission ? L’avis est défavorable, car cet amendement me semble contrevenir au droit de la concurrence et à la liberté d’entreprendre. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il me semble – en tant que représentant du Gouvernement, je ne devrais pas dire « il me semble », mais cette disposition ne fait pas partie du périmètre de mon ministère ; j’en suis toutefois presque certain – que la facturation du travail temporaire est d’ores et déjà régulée en fonction des tarifs réguliers pratiqués dans le même secteur d’activité par les mêmes acteurs. Cela signifie que les intérimaires peuvent bénéficier d’une majoration horaire, mais pas d’une multiplication de leur rémunération. Je l’avais pointé et dénoncé dans mon rapport parlementaire de 2013.
Des décrets sanctionnent les manquements à cette règle. Inscrire cette disposition dans la loi ne me semble donc pas nécessaire. J’ajoute que l’amendement vise à modifier le code de la santé publique alors qu’une telle mesure relèverait plutôt du code du travail.
Cela étant, ne vous leurrez pas, monsieur le député. Si, dans mon rapport, je faisais état de nombre d’agences qui ne respectaient pas le droit, celles-ci n’étaient, pour la plupart, pas domiciliées en France. En remontant la piste, certaines étaient même des sociétés boîte aux lettres utilisées par d’autres entreprises. Ce phénomène ne concerne pas le secteur de l’intérim médical français. Nous disposons d’un intérim médical et paramédical très bien structuré et dont je ne remets aucunement en question l’utilité. En revanche, votre amendement pourrait avoir pour effet de le pénaliser au profit de certains concurrents basés à l’étranger, souvent dans des pays où la fiscalité est plus avantageuse.
Par ailleurs, l’amendement ne concerne pas les contrats de gré à gré, majoritaires dans l’intérim médical. Beaucoup d’intérimaires sont des médecins qui disposent de leur propre réseau d’hôpitaux sont en mesure de proposer, par exemple, un remplacement d’une semaine pendant les vacances de Noël. Votre amendement ne changerait rien à cette façon de fonctionner.
En revanche, l’article 10 répond à la question que vous soulevez ; inutile de s’embêter davantage ! Une agence d’intérim dans le domaine médical ne pourra plus demander des rémunérations dépassant les tarifs réglementaires. (L’amendement n^o 491 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Didier Martin. Cet article important prévoit l’introduction, dans le projet d’établissement des établissements publics de santé, d’un volet écoresponsable – définissant les objectifs de réduction du bilan carbone – et d’un projet de gouvernance et de management participatif ayant vocation à s’ajouter au projet social.
Qu’est-ce que le management participatif ? C’est un management qui permet de mobiliser et d’impliquer les collaborateurs dans le fonctionnement et la prise de décision ; de renforcer les liens interpersonnels entre les différentes équipes et l’esprit de groupe et de favoriser la contribution active des agents au progrès de l’établissement ; d’instaurer une politique de développement personnel avec le souci de veiller à des conditions de travail favorables.
Le management participatif est effectif dès lors que la direction délègue aux agents, selon le principe de subsidiarité, la prise en charge de certaines fonctions. Chaque membre de l’équipe prend des décisions suivant son niveau de responsabilité et en accord avec la stratégie élaborée par l’établissement. Autonomiser les équipes et trouver des solutions grâce à leur participation est une façon de garantir l’implication des personnels. Ce type de management, qui suppose un sens de l’écoute, le respect de l’autre, le dialogue et la capacité à déléguer, permet aux différentes structures d’un établissement de communiquer beaucoup mieux entre elles. La parole est à M. Jean Lassalle. Je souhaite tout d’abord remercier le très actif mouvement des Jeunes médecins – que vous avez d’ailleurs entendu, monsieur le ministre, dans le cadre du Ségur de la santé – ainsi que l’intersyndicale Action praticiens hôpital, qui m’ont communiqué de nombreux éléments ayant alimenté mes diverses interventions.
Nous en arrivons au terme de l’examen de ce texte. Je croyais y trouver un grand dessein et la source d’un formidable espoir dans la terrible période que nous vivons avec le covid-19. Mais je me rends compte que de dessein, il n’y a point – ni même de tentative d’adaptation à la crise en cours. À cet égard, il me semble que l’un des enjeux les plus prégnants a été de gérer les lits d’urgence et les soins intensifs. Pour cela, nous avons dû transporter des patients du nord au sud de la France, et inversement, ou encore réquisitionner des hôtels. Or je ne vois dans ce texte aucune disposition qui nous permettrait de faire face si, par malheur, nous étions confrontés à une troisième vague du covid-19.
Surtout, je ne vois aucun projet pour l’hôpital et la santé. Certes, monsieur le ministre, vous n’êtes pas responsable de tout : je l’ai dit et répété, notre organisation des soins a été l’objet de négligences depuis trente ans et d’un véritable assassinat depuis vingt. Je ne comprends rien. Mais un jeune ministre comme vous pourrait néanmoins donner une orientation pour l’avenir. Pour l’heure, il n’y en a pas, mais si je la vois venir, monsieur le président, je le dirai. Je n’en doute pas, monsieur Lassalle. C’est bien, ce fut comme une suspension de séance… Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 4 et 140, tendant à supprimer l’article 11.
La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n^o 4. Ce sont peut-être des lieux communs, mais la santé n’est pas une marchandise comme une autre et l’hôpital n’est pas une entreprise. Mais il y a du management et c’est très beau ! La crise que nous traversons, qui était d’ailleurs annoncée depuis de nombreuses années, a révélé que la T2A – tarification à l’activité –, la logique de course à la rentabilité et son contrôle par le DIM – département d’information médicale – avaient entraîné une pression managériale et conduit à une perte de sens et même à une dégradation des conditions de travail dans l’hôpital, et ce aussi bien pour les médecins, les infirmiers et les aides-soignants que pour les personnels techniques.
C’est la raison pour laquelle nous sommes très dubitatifs vis-à-vis de votre volonté de consacrer par la loi l’existence du new manager . Je le répète, l’hôpital n’est pas une entreprise. Chercher à donner un but commun à une communauté hospitalière, autour d’objectifs de santé publique,… Mais oui ! …en vue d’améliorer la réponse aux besoins de santé ; bâtir des politiques nationales qui prennent en considération les diagnostics établis dans les territoires, oui, cela nous plairait bien. Et il nous plairait encore plus que soient alloués les moyens budgétaires nécessaires pour y parvenir. Mais faire entrer l’hôpital dans une logique d’entreprise, cela ne nous semble pas tenir compte de la réalité de la crise ni du désespoir profond que celle-ci a révélé dans la communauté hospitalière – même si ce désespoir existait bien avant. La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n^o 140. Aux termes de l’article L. 6143-2 du code de la santé publique, le projet d’établissement « comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu’un projet psychologique et un projet social ». Ces éléments constituent le cœur même de l’action des établissements publics de santé, c’est-à-dire le soin.
Introduire l’aspect organisationnel dans le projet d’établissement pourrait s’envisager dans des conditions très spécifiques, mais l’article 11 prévoit que le « pilotage », l’« animation » et la « motivation » visent à « atteindre les objectifs du projet d’établissement ». Or le seul objectif à atteindre est celui du soin des patients et non la rentabilité, sous-entendue par la logique managériale importée du secteur privé lucratif.
La mesure n^o 23 du Ségur de la santé, intitulée « Mieux prévenir les conflits à l’hôpital », se fonde sur un besoin d’amélioration du management, vu comme une priorité par 27 % des personnels sondés. Mais ceux-ci entendaient par là « plus d’écoute des professionnels et plus de proximité ». D’après les conclusions du Ségur de la santé, il conviendrait, pour répondre à cette demande, de « favoriser la prévention et le règlement des conflits aux niveaux de proximité » et de « généraliser les dispositifs de conciliation au sein de chaque établissement ». En aucun cas, la demande d’amélioration du management ne reflétait un besoin de pilotage, d’animation et de motivation à atteindre les objectifs du projet d’établissement. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? Défavorable. L’article 11 est important car il tend à intégrer un projet de management au projet d’établissement. En commission, Thomas Mesnier et plusieurs autres collègues ont contribué, par leurs propositions, à en préciser la rédaction, et je donnerai dans un instant un avis favorable à plusieurs amendements allant dans le même sens. Je trouverais donc vraiment dommage que l’on supprime cet article, d’autant que, comme l’indique le rapport d’Olivier Claris, le projet de management est une mesure consensuelle, attendue par l’ensemble des professionnels de santé. Quel est l’avis du Gouvernement ? Le mot management est toléré par l’Académie française, dès lors qu’il est prononcé à la française, et non à l’anglaise. Moi, je le prononce avec l’accent libéral ! Je comprends parfaitement, monsieur Jumel, que pour vous ce mot renvoie à la conduite des affaires d’une entreprise, dans le but de dégager des profits. Pourtant, son étymologie latine – manus et agere – désigne simplement le fait d’agir par la main, de conduire. Entre l’Antiquité et aujourd’hui, il s’en est passé des choses ! Sa définition acceptée est la suivante : c’est « l’ensemble des pratiques et savoir-faire associés à l’organisation du travail et aux relations humaines, avec une dimension collective. »
Par ailleurs, si l’hôpital n’est pas une entreprise, c’est en revanche le premier employeur dans de nombreux territoires, avec des voies hiérarchiques propres – paramédicales, médicales, direction générale –, des salariés, un directoire et un conseil de surveillance. L’hôpital est donc bien concerné par la question de l’accompagnement collectif des salariés et par les pratiques et savoir-faire associés à l’organisation du travail. L’intérêt de cet article est qu’il permettra d’en tenir compte au sein de ces établissements. Qu’est-ce qui vous choque ?
Je comprendrais votre opposition si le management allait nécessairement de pair avec la recherche de profit dans l’entreprise, mais ce n’est pas du tout le cas. Vous vous en rendrez compte si vous lisez l’article et si vous lisez le rapport du professeur Claris.
L’un des problèmes de l’hôpital est qu’il est pétri de conflits. Dans la même journée, vous pouvez recevoir le message d’un médecin qui se déclare harcelé par un de ses collègues, lequel vous écrira pour accuser un autre médecin de harcèlement. C’est vrai ! Les salariés travaillent dans le stress, dans la fatigue. Ils exercent un métier qui leur tient profondément à cœur, qu’ils soient médecins, aides-soignants, ASH – agents de service hospitalier – ou infirmiers, et qui implique de savoir travailler ensemble, dès lors qu’ils portent leur tenue professionnelle, leur blouse.
Il est donc fondamental d’organiser le travail non pas dans le but de créer des profits, mais pour accompagner les équipes, gérer les conflits, et améliorer la qualité de vie au travail. Autant de mots qui pour les députés des groupes Gauche démocrate et républicaine et Socialistes et apparentés ne devraient pas sonner comme des injures. Parce que cela, ce n’est pas du management ! Vous ayant répondu sur le fond de l’article, qui correspond, je le répète, à une demande formulée par les professionnels eux-mêmes, je vous demande de retirer les amendements – à moins qu’il n’y ait pas, selon vous, de problèmes de management, de qualité de vie au travail et de conflit à l’hôpital ? Monsieur Dharréville, retirez-vous l’amendement ? Non, même si la réponse est habile. Vous oubliez tout ce qui s’est passé depuis l’Antiquité. Je crois comme vous que les mots ont un sens ; celui-ci s’est chargé de toute une histoire et une pensée s’est construite, celle des méthodes managériales, qui ont été élaborées au cours du XX^e siècle et du début du XXI^e pour gérer des grandes entreprises, dans le but de dégager des profits, avec les dégâts humains monumentaux que l’on connaît.
Nous pensons que votre projet est de les introduire à l’hôpital, comme nous l’avons vu faire ailleurs dans la fonction publique. Voilà la vérité des prix, et ce à quoi nous nous opposons, parce que ce ne serait pas une réponse efficace, à la hauteur des enjeux du service public.
En revanche, si vous vous intéressez à la santé au travail à l’hôpital, nous serons avec vous, parce qu’elle représente un vrai enjeu. Les arrêts de travail dans les secteurs médico-social et médical sont beaucoup plus nombreux qu’ailleurs. Il y a donc beaucoup à faire, et il faut notamment prendre d’autres mesures dans les PLFSS, les projets de loi de financement de la sécurité sociale. La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Je ne retire pas non plus mon amendement. Bien sûr que l’écoute est nécessaire. J’ai présidé le conseil de surveillance d’un hôpital pendant dix ans, et j’ai écouté les uns et les autres, permettant ainsi, c’est certain, d’éviter des conflits.
De fait, comme vous l’avez dit, les salariés ont besoin d’être écoutés, de se rencontrer, de travailler à des projets communs, de donner du sens à leur travail, mais tel n’est pas du tout le sens de l’article. La parole est à M. Didier Martin. Certains rappellent que le mot entreprise doit rester tabou, puisque l’hôpital remplit une mission de service public et doit permettre l’égalité de tous en matière de soins.
Comparons plutôt celui-ci à une association, ou à un parti politique, alors. Dans tous les cas, pour atteindre les objectifs qu’elle a fixés, la direction élabore des stratégies.
Par ailleurs, en commission, nous avons précisé que les objectifs, en matière de management participatif de l’hôpital, devaient être atteints « collectivement », et répondre à des « besoins et des attentes individuels et collectifs ». (Les amendements identiques n^o 4 et 140 ne sont pas adoptés.) L’amendement n^o 313 de M. Didier Martin est défendu. (L’amendement n^o 313, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 458. La dernière phrase de l’alinéa 6 précise mentionne « les personnels soignants, médicaux et paramédicaux ». Par souci de cohérence, il est donc préférable de remplacer le mot « soignantes », par « paramédicales » à la première phrase du même alinéa. (L’amendement n^o 458, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) L’amendement n^o 456 de Mme la rapporteure est rédactionnel. (L’amendement n^o 456, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Éric Poulliat, pour soutenir l’amendement n^o 426. Le code de la santé publique n’inclut pas les psychologues dans la liste des professions médicales ou des auxiliaires médicaux. Eh oui ! Ceux-ci ne peuvent donc pas être représentés dans la commission médicale ou des soins de l’établissement de santé où ils sont employés, alors que ces professionnels sont plus de 12 000 au niveau national.
En outre, leur rattachement hiérarchique de proximité demeure indéterminé, ce qui freine leur participation aux projets de l’établissement et empêche la prise en considération des besoins liés au déroulement de leur carrière.
En s’appuyant sur le bilan positif d’expériences menées dans plusieurs établissements de santé, le présent amendement vise à prévoir la désignation de psychologues coordonnateurs lorsque l’effectif des psychologues le permet.
Monsieur le ministre, madame la rapporteure, je sais que vous croyez en la complémentarité des acteurs. Les Français ont besoin d’un accès remboursé à la psychologie. Nous l’avons déjà dit, tous les problèmes ne peuvent pas être réglés par une approche psychiatrique. Dans la France du covid et de l’après-covid, il est donc essentiel d’accorder une juste place à la psychologie et aux psychologues. Le présent amendement va en ce sens. Quel est l’avis de la commission ? Ce qui m’ennuie, monsieur Pouillat c’est que votre amendement se rapporte à un article concernant le projet de management, alors que ce n’est pas dans ce cadre que l’organisation hiérarchique pour cette profession doit être définie.
Avis défavorable, même si le sujet me semble important. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis que madame la rapporteure. C’est l’occasion de témoigner de mon attachement à la place des psychologues à l’hôpital et dans le système de soins.
Comme vous l’avez indiqué, ceux-ci n’appartiennent pas aux professions médicales. C’est parce qu’historiquement la première année de leurs études n’est pas reconnue comme appartenant aux études de santé.
Mais cela ne nous a pas empêchés de lancer des centaines de procédures de recrutement de psychologues dans le cadre du Ségur de la santé. Nous avons besoin d’eux pour faire fonctionner les CMP – centres médico-psychologiques – et soutenir les patients, en ville comme à l’hôpital. Je souhaite ardemment que leur place dans le système de soins soit encore renforcée.
J’en viens à votre proposition de créer une nouvelle voie hiérarchique pour les psychologues. Si jamais il reste du temps à ces professionnels exerçant à l’hôpital, je préfère encore qu’ils le consacrent aux patients. De fait, nous avons besoin d’eux, même dans d’autres fonctions que la première, celle de l’accompagnement de la santé mentale des patients.
Quand j’étais neurologue, nous étions obligés de passer par des financements extérieurs pour recruter à mi-temps une psychologue clinicienne chargée d’accompagner l’annonce du diagnostic de sclérose en plaques à de jeunes patients âgés de 18 à 25 ans.
La difficulté de trouver une juste place aux psychologues dans le système de santé – puisqu’ils n’appartiennent pas aux professions de santé au sens strict – nous pénalise beaucoup, tant pour l’accès au remboursement que pour l’emploi de ces professionnels dans les hôpitaux.
Nous avons mené une réflexion sur ce point dans le cadre du Ségur, et comptons la poursuivre. Il le faut, pour aller de l’avant.
Cela étant, je vous demande de retirer amendement, pour les raisons évoquées – notamment parce qu’il n’est pas bien placé. (L’amendement n^o 426 est retiré.) La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 485. L’amélioration de la qualité de vie au travail et la gestion des risques psychosociaux font partie des enjeux majeurs dans la gestion des établissements publics de santé, qui connaissent un taux d’absentéisme beaucoup plus important que dans d’autres secteurs – ce qui explique probablement les problèmes d’attractivité qu’ils rencontrent.
Dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé de juillet 2019, le législateur a donc souhaité qu’« un volet spécifique » consacré à l’amélioration des conditions de travail soit intégré dans le projet social de chaque établissement.
Le présent amendement vise à préciser que le projet managérial doit être « en cohérence avec le projet social ». Quel est l’avis de la commission ? Avis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis favorable. La parole est à M. Sébastien Jumel. Si tout à l’heure j’ai pris un accent anglais pour prononcer le mot de management, c’est volontairement, pour mieux souligner l’influence libérale qui s’exerce sur ce mot.
Par ailleurs, si nos collègues du groupe de La République en marche déposent des amendements visant à préciser que le management doit être participatif et prendre en considération le bilan social, ou les risques psychosociaux, c’est que ce n’est pas une évidence.
Enfin, même si vous connaissez le secteur beaucoup mieux que moi, monsieur le ministre, j’ai vu certaines des lettres de mission envoyées par les directeurs d’agence régionale de santé aux directeurs d’hôpital. Il est demandé à ceux-ci de serrer les boulons, de faire des économies, et ainsi de suite, faisant peser une pression importante sur eux et sur l’ensemble de la communauté hospitalière.
Les mêmes demandes sont adressées aux responsables du pôle pharmacie, et aux médecins du DIM. Ici, la maltraitance institutionnelle, dénoncée par tous les soignants avant et pendant la crise, est évidente. Le management, quand il est connecté à la course à la rentabilité, y conduit nécessairement.
Nous persistons donc à dire qu’un hôpital ne se gère pas comme une entreprise, et que la malformation congénitale de l’approche managériale vient de ce modèle. (L’amendement n^o 485 est adopté.) La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n^o 483. Comme le précédent, il s’agit d’un amendement de Mme Janvier, que je présente au nom du groupe La République en marche.
Il faut prendre en considération de manière explicite et volontariste les attentes et les besoins des personnels en situation de handicap dans le projet managérial de l’établissement, de manière à y créer une culture inclusive à l’égard de ces personnes, qui peuvent apporter une contribution importante. Très bien ! (L’amendement n^o 483, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement n^o 214. Cet amendement vise à instaurer dans le projet de gouvernance et de management participatif de l’établissement un « volet spécifique dédié à l’accompagnement et au suivi des étudiants en santé ». Au vu des nombreux témoignages d’étudiants qui déplorent leurs conditions de travail, il convient d’intégrer ces derniers au projet. (L’amendement n^o 214, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement n^o 484, faisant l’objet d’un sous-amendement. C’est au nom du groupe La République en marche que je défends le présent amendement, élaboré par Mme Janvier.
Il s’agit d’intégrer au projet managérial des établissements des actions en matière d’égalité entre les femmes et les hommes. Des progrès restent à faire en la matière, concernant notamment le déroulement des carrières ou la gouvernance hospitalière. Le sous-amendement n^o 517 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement ? Favorable. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement ? Favorable.