Première séance du jeudi 19 janvier 2023

Présidence de Mme Naïma Moutchou
vice-présidente

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (n^os 362, 680).

Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement n^o 435 portant article additionnel après l’article 1^er.

Je suis saisie de trois amendements, n^os 435, 430 et 434, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 430 et 434, qui font l’objet des sous-amendements n^os 443 et 444, sont identiques.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 435.

Je le retire au profit de mon amendement n^o 434.

(L’amendement n^o 435 est retiré.)

La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour soutenir l’amendement n^o 430.

Il vise à autoriser les infirmiers et infirmières, lorsqu’ils travaillent en exercice coordonné, à prendre en charge les plaies. Cette problématique de soins touche de nombreux patients, ce qui justifie que je m’engage à y apporter une réponse concrète au bénéfice de la pertinence des soins et de leur suivi dans ce champ particulier.
En raison des compétences acquises par les infirmières et les infirmiers dans le cadre de leur formation initiale et de leurs apprentissages complémentaires pour cette expertise – que ce soit dans le dépistage, la prévention des différents types de traitements et leur adaptation ainsi que leur suivi –, je souhaite leur confier, avec une autonomie renforcée, la prise en charge des plaies.
Conformément à une réglementation particulière, les compétences infirmières pourraient être étendues à la prescription de certains actes et produits de santé spécifiques aux plaies – notamment les antiseptiques – afin de fluidifier le parcours de l’usager, bien entendu en en informant le médecin.
Le parcours de l’usager étant au cœur des préoccupations, j’entends soumettre l’application de cette évolution au cadre de l’exercice coordonné, fondement de la pluriprofessionnalité et de l’interprofessionnalité désormais inhérentes à la pertinence de l’offre de soins.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 434.

Je suis ravi de présenter cet amendement qui propose une réelle avancée. Il concerne des patients qui ont des plaies chroniques, c’est-à-dire souffrant probablement d’affections de longue durée (ALD). Il concerne aussi toutes les infirmières alors que, lors de nos débats d’hier, nous nous sommes surtout intéressés aux infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA). Rappelons qu’il existe un peu moins d’un millier d’IPA sur un total de 637 000 infirmiers et infirmières.
Je me tourne vers ma collègue Charlotte Parmentier-Lecocq qui avait abordé hier ce sujet des pathologies chroniques. Il est important de donner aux infirmières la possibilité de prescrire des compresses mais aussi des antiseptiques, en accord avec les médecins, pour les plaies de ces patients en ALD qui sont donc suivis par une équipe composée de médecins généralistes ou spécialistes et d’infirmières.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les sous-amendements n^os 443 et 444, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

À mon tour, je veux rendre hommage aux infirmières et aux infirmiers de notre pays, qui font un travail remarquable et assurent un maillage territorial efficace. Témoin de leur énorme apport en matière de santé sur nos territoires, je trouve que cet amendement va dans le bon sens. Il est presque dommage que nous n’ayons pas eu l’occasion de l’examiner en commission : même si les IPA seront bientôt quelques milliers, nous sommes ici à une tout autre échelle, celle de tous les infirmiers qui constituent un maillon essentiel dans l’offre de soins.
J’en reviens aux sous-amendements. Les amendements identiques se réfèrent à « la liste des prescriptions des examens complémentaires et des produits de santé autorisés par arrêté ». Par parallélisme à ce qui a été accordé hier à ma collègue et voisine de Meurthe-et-Moselle, Caroline Fiat, je souhaiterais que l’avis de la Haute Autorité de santé (HAS) soit pris en compte.

La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les sous-amendements et sur les amendements.

Mon avis est défavorable sur les sous-amendements car il ne me semble pas que l’avis de la HAS soit nécessaire sur ce sujet. En revanche, j’émets un avis très favorable sur les amendements identiques du Gouvernement et de M. Isaac-Sibille.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements ?

Défavorable.

La parole est à Mme Caroline Fiat.

Nous allons évidemment soutenir ces amendements de bon sens. Comme les planètes me semblent bien alignées, monsieur le ministre, je voulais vous suggérer de régulariser par décret des pratiques qui existent dans les faits alors qu’elles ne sont pas prévues par les textes. En effet, dans les établissements de santé, certains soins concernant les plaies sont effectués par les aides-soignants, même si ce n’est pas formellement autorisé. Je vous citerai deux exemples : ils posent les bandes de contention ; ils pratiquent les soins sur les plaies d’escarres au moment du changement de protection, lorsque ces plaies sont quasiment guéries.

(Les sous-amendements n^os 443 et 444, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 430 et 434 sont adoptés.)

Je suis saisie de trois amendements identiques, n^os 102, 184 et 308.
La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n^o 102.

Il tend à préciser le rôle et les missions du médecin généraliste en indiquant qu’il est « le seul responsable du parcours de soins de ses patients ainsi que de l’adressage vers le second recours », c’est-à-dire vers le médecin spécialiste.
Le médecin généraliste est la clef de voûte du parcours de soins coordonnés. Bien au-delà de son rôle de coordinateur, le médecin généraliste traitant est le responsable et le garant de la qualité et de la sécurité des soins prescrits aux patients.
Alors que notre débat est très centré sur les IPA, il me semble qu’il faut redire à nos médecins généralistes qu’ils occupent un rôle central dans notre système de santé et réaffirmer la confiance que nous leur accordons.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n^o 184.

Il s’agit de remettre le médecin généraliste au cœur du parcours de soins et de réaffirmer son rôle de coordinateur, par souci d’efficacité des soins prodigués aux patients mais aussi d’efficience économique – nous savons que les examens complémentaires et le recours aux spécialistes coûtent cher, et qu’il existe des déserts médicaux dans certaines spécialités.
Je profite de l’occasion pour adresser une nouvelle fois ce message à notre rapporteure : arrêtons d’opposer les branches professionnelles les unes aux autres, alors que nous sommes dans une situation critique vis-à-vis des soignants. Nous sommes tous favorables à l’idée que les quelque 700 000 infirmiers puissent faire des pansements et des soins. Ce n’est pas le sujet.
On est en train de diviser des professions pour une cinquantaine d’IPA en secteur libéral. Rappelons que l’ensemble des IPA qui travaillent depuis de nombreuses années dans nos structures, n’ont pas ces revendications. Faisons attention. Soyons une force de proposition et ne continuons pas à casser ce qui fonctionne bien.
Je reviens encore et toujours sur les statuts de nos infirmiers et infirmières spécialisés – anesthésistes, puéricultrices, de bloc opératoire – qui font tourner nos hôpitaux et cliniques. Comme vous le savez, monsieur le ministre, il n’y a que 50 % à 60 % des blocs opératoires qui fonctionnent dans les hôpitaux et on compte seulement un médecin anesthésiste pour quatre ou cinq salles. S’il n’y a pas d’infirmiers anesthésistes dans les blocs opératoires, on ne peut pas opérer dans notre pays en 2023. Voilà la réalité.
Faisons attention à ne pas briser de nombreuses vocations. Notre système est complètement schizophrène : 90 % des jeunes qui veulent s’investir en santé sont refoulés en raison de l’absence de redoublement en première année. Prenons des mesures de bon sens au lieu de nous focaliser sur ces mesurettes concernant les IPA. (Mme Justine Gruet applaudit.)

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n^o 308.

Il s’agit, en effet, de renforcer le rôle central du médecin généraliste dans le parcours de soins et dans l’adressage. Cela étant, pour remédier aux effets de la désertification médicale, il ne suffit pas de réduire les délais d’obtention d’un rendez-vous médical par un accès direct à certains professionnels de santé, ni de réduire les délais d’obtention d’une prescription de soins par l’autorisation donnée aux IPA de pratiquer la primo-prescription. Cette autonomie supplémentaire accordée aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes ainsi qu’aux orthophonistes n’a de sens que si elle s’inscrit en complémentarité de l’exercice du médecin généraliste.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?

Nous sommes d’accord sur le constat et la volonté, réaffirmés par le texte : le médecin généraliste est au centre du parcours de soins. La proposition de loi précise seulement qu’il n’est pas toujours la première personne vue en consultation, mais qu’il peut être la deuxième. Il ne faudrait pas laisser dire que nous allons désorganiser le système car, bien au contraire, nous favorisons la coopération entre les professionnels, seul gage de la qualité de prise en charge des patients. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans sa rédaction actuelle, le code de santé publique fait déjà du médecin généraliste traitant le responsable du parcours de soins des patients. Ces amendements étant satisfaits, je vous demanderais de les rejeter.

Je retire l’amendement n^o 102.

(L’amendement n^o 102 est retiré.)

(Les amendements identiques n^os 184 et 308 ne sont pas adoptés.)

Sur les amendements n^os 397 et identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n^o 212 de M. Cyrille Isaac-Sibille est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’en demande le retrait au profit des amendements n^os 342 et 373 rectifié.

(L’amendement n^o 212 n’est pas adopté.)

Je suis saisie de quatre amendements identiques, n^os 397, 340, 368 et 404.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n^o 397.

Il vise à permettre aux masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans les établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés, ainsi que dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, de prendre en charge directement des patients.
Les masseurs-kinésithérapeutes représentent un total de 91 000 praticiens, dont plus de 11 000 exercent en établissement de santé. Il est par conséquent nécessaire d’élargir le périmètre de la mesure afin de donner à chaque patient, y compris les plus fragiles, la possibilité d’accéder directement à son masseur-kinésithérapeute sans prescription médicale, quelle que soit sa structure d’exercice.

L’amendement n^o 340 de Mme la rapporteure est défendu.
La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement n^o 368.

En miroir de ce que nous avons fait hier pour les IPA, il s’agit d’ouvrir le champ d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes dans tous les établissements, quel que soit leur statut.

L’amendement n^o 404 de Mme Charlotte Parmentier-Lecocq est défendu.
Je mets aux voix les amendements identiques n^os 397, 340, 368 et 404.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        35
        Nombre de suffrages exprimés                33
        Majorité absolue                        17
                Pour l’adoption                33
                Contre                0

(Les amendements identiques n^os 397, 340, 368 et 404 sont adoptés.)

Je suis saisie de six amendements, n^os 176, 47, 8, 39, 112 et 295, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 8, 39, 112 et 295 sont identiques.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 176.

Je ne me suis pas exprimé sur les amendements précédents, mais, en réalité, dans la plupart des cas, les établissements et les services dont il est question comptent déjà un médecin coordinateur ou un cadre de santé : leur fonctionnement est très protocolisé. Je m’interroge donc, au fond, sur l’utilité de la mention qui vient d’être ajoutée : votre objectif n’était-il pas déjà atteint, puisque, dans les faits, ces professionnels travaillent déjà dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des établissements auxquels vous faites référence ? Il ne me paraît pas certain que les dispositions qui viennent d’être adoptées constituent un grand bouleversement.
L’amendement n^o 176 est en quelque sorte la synthèse de plusieurs amendements qui seront examinés par la suite. Il vise d’abord à supprimer la mention des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), dont nous avons établi hier qu’elles ne garantissent pas un exercice coordonné des soins. J’échange souvent avec les kinésithérapeutes exerçant dans ma circonscription. Comme les infirmiers, ils font un travail remarquable et contribuent au maillage du territoire. Certains se spécialisent dans certains soins ou dans certaines pathologies, comme celles propres aux tout-petits. Ces professionnels m’expliquent qu’ils travaillent déjà avec les médecins et qu’ils échangent très régulièrement avec eux, même lorsqu’ils ne font pas partie d’une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), d’une équipe de soins primaires (ESP) ou d’une CPTS.
C’est d’ailleurs à se demander si l’exercice coordonné ne repose pas, avant tout, sur un échange entre deux professionnels. La constitution d’une CPTS ne garantit pas un exercice coordonné des soins, notamment si le kinésithérapeute et le médecin ne se connaissent pas. À l’inverse, sur le terrain, des kinésithérapeutes travaillent avec les médecins dans le cadre de leur pratique courante. Insister sur une coopération formalisée entre le kinésithérapeute et le médecin traitant serait donc beaucoup plus pertinent, à mon sens, que mettre en avant les CPTS.
Par ailleurs, l’article 2 mentionne un nombre maximal de séances pendant lesquelles le kinésithérapeute peut exercer sans prescription médicale. La question est de savoir si, dans un contexte de moyens humains limités – lorsque le nombre de médecins et de kinésithérapeutes est faible –, la priorité est bien donnée aux urgences médicales : lorsque des séances de kinésithérapie doivent être assurées sans attendre, sont-elles bien dispensées aux patients qui en ont le plus besoin ?

Merci de conclure, cher collègue.

Ne faut-il pas fixer des limites ?

La parole est à nouveau à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^os 47.

Si vous le voulez bien, madame la présidente, je peux défendre en même temps l’amendement n^o 8 qui suit ?

Vous pouvez également soutenir l’amendement n^o 8.

Puisque vous m’avez accordé quelques secondes supplémentaires pour défendre l’amendement précédent, je serai bref, madame la présidente.
L’amendement n^o 47 ne mentionne pas le plafonnement du nombre de séances et vise donc seulement à supprimer la référence, à mon sens inopérante, aux CPTS, tout en précisant que les modalités de la coopération avec le médecin traitant sont formalisées dans le projet de santé de la structure concernée.
L’amendement n^o 8 vise quant à lui à mettre en avant le fait que l’exercice coordonné des soins est effectif dans les équipes de soins primaires, quelle que soit leur forme – MSP, centre de santé ou autre. Des kinésithérapeutes m’ont d’ailleurs alerté sur le fait qu’ils assurent un exercice coordonné des soins même sans se trouver dans le même bâtiment que le médecin…

Exactement !

…ou sans appartenir à une CPTS. J’ai bien compris que le texte devait encore être perfectionné, mais j’insiste, madame la rapporteure : il faudra absolument, dans le cadre de la navette parlementaire, améliorer ce point.

Dans la discussion commune, il y avait des amendements identiques. L’amendement n^o 8, vient d’être soutenu par M. Bazin, et les amendements identiques n^os 39 de M. Cyrille Isaac-Sibille, 112 de Mme Danielle Brulebois et 295 de M. Pierre Dharréville, sont défendus.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?

Nous avons débattu de cette question hier à propos des infirmiers en pratique avancée. Je rappelle que l’article 2 vise à ouvrir l’accès direct des patients aux kinésithérapeutes, à condition que la pratique de ces derniers s’inscrive dans un exercice coordonné des soins – c’est-à-dire dans une équipe de soins primaires, dans un centre de santé, dans une maison de santé pluriprofessionnelle ou dans une CPTS.
L’amendement n^o 342 que j’ai déposé à la suite de nos échanges en commission et que nous examinerons ultérieurement vise à bien préciser que l’accès direct des patients ne concernera que les CPTS dans lesquelles le projet de santé précise les modalités de coordination entre les professionnels. Son adoption sera, me semble-t-il, de nature à éclaircir le texte et à rassurer M. Bazin.
J’émets donc un avis défavorable aux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Justine Gruet.

J’en reviens à ce que j’expliquais hier au cours de la discussion générale : selon moi, l’accès direct n’est possible que si le professionnel concerné possède la compétence nécessaire, grâce à sa formation initiale ou aux formations qu’il aura suivies au cours de sa carrière. Il n’est pas soumis à une coordination arrêtée dans le cadre d’une structure administrative comme la CPTS. S’il est vrai, en revanche, que la coordination avec le médecin – ou avec d’autres professionnels dans le cas d’une prise en charge pluridisciplinaire – est nécessaire en aval, l’accès direct ne doit pas être autorisé en vertu de l’exercice coordonné des soins, mais bien de la qualité de la prise en charge assurée par le professionnel de santé.

(Les amendements n^os 176 et 47, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 8, 39, 112 et 295 ne sont pas adoptés.)

Je suis saisie de quatre amendements, n^os 74, 10, 82 et 262, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 10, 82 et 262 sont identiques.
L’amendement n^o 74 de Mme Joëlle Mélin est défendu.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 10.

Je commencerai, non pas par un rappel au règlement, mais par une simple remarque, pour la bonne compréhension de nos débats : les amendements que nous examinons actuellement traitent tous de l’alinéa 2 de l’article 2. Ils auraient pu faire l’objet d’une discussion commune avec l’amendement n^o 342 déposé par la rapporteure – dont nous ne connaissons pas le sort futur, même si nous pouvons l’imaginer –, dans la mesure où ils traitent tous de la question des CPTS : ce sont bien elles qui font débat, et non les ESP.
J’ai relu le contenu de l’amendement n^o 342. Il y est question du projet de santé défini au sein de la CPTS. Nous avons bien compris, à l’occasion des débats d’hier soir, que même si le kinésithérapeute est membre d’une CPTS, dès lors que le médecin traitant du patient qui le consulte directement ne l’est pas et que les deux professionnels ne se connaissent pas, l’exercice coordonné des soins n’est nullement garanti.
En toute objectivité, les CPTS couvrent des périmètres très larges et ne garantissent aucunement l’effectivité d’un exercice coordonné des soins. Les kinésithérapeutes travaillent en lien étroit, non seulement avec les médecins généralistes, mais aussi avec les médecins spécialistes – le ministre le sait bien –, pour assurer la continuité de certains parcours de soins. Je ne suis pas certain que la mise en avant des CPTS, même avec la précision prévue dans l’amendement n^o 342, soit la solution la plus pertinente.
Par l’amendement n^o 10, nous souhaitons privilégier une autre possibilité, à savoir un exercice protocolisé entre le kinésithérapeute et le médecin traitant. Chacun sait que, pour certaines pathologies, quand les professionnels se connaissent et sont liés par un protocole, même s’ils n’exercent pas dans le même bâtiment, ou qu’aucune ESP n’existe parce que l’agence régionale de santé (ARS) demande une étude très coûteuse pour autoriser sa création, on peut prévoir une procédure simple pour assurer l’exercice coordonné des soins, sans qu’il doit besoin d’imposer un dispositif technocratique pesant dans le cadre d’une CPTS.

Tous les amendements ne sont pas soumis à une discussion commune, car l’amendement n^o 342…

A été positionné après l’alinéa 2, je sais.

Précisément. Vous répondez donc à votre propre question. (Sourires.)
L’amendement n^o 82 de M. Thierry Frappé est défendu.
La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n^o 262.

Les kinésithérapeutes avec qui j’ai échangé dans ma circonscription expliquent deux choses. D’abord, la question de l’accès direct des patients ne les concerne pas, car ils sont déjà complètement débordés. Une telle mesure ne créera pas de créneaux disponibles supplémentaires et entraînera même une perte de temps, parce que la plupart d’entre eux ne disposent pas d’un secrétariat et que l’accès direct créera pour eux un flux supplémentaire, qu’ils devront réguler. Ils seront ainsi mis en difficulté vis-à-vis de nombreux patients qui téléphoneront directement pour prendre rendez-vous : qui leur répondra et leur expliquera qu’aucune place n’est disponible ? Encore une fois, cette mesure est une fausse bonne idée, puisqu’elle rendra plus difficile la gestion des flux sans créer de créneaux de consultation supplémentaires chez les kinésithérapeutes. Prenons garde à ce que l’accès direct ne laisse pas croire aux patients que davantage de plages de soins seront disponibles : les journées dureront toujours vingt-quatre heures, pour les kinésithérapeutes comme pour l’ensemble des soignants.
Ensuite, toutes les discussions sur la coordination, les relations entre professionnels, ou encore le fait d’exercer ou non dans le même bâtiment, révèlent une méconnaissance des réalités de terrain. Les professionnels de santé se connaissent parfaitement, qu’ils exercent ou non dans le même bâtiment – et même, dans les circonscriptions rurales, dans la même commune. C’est la relation de confiance qui garantit la bonne prise en charge médicale, et non une structure géographique ou le fait d’exercer dans le même bâtiment ou dans la même maison médicale.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?

Nous avons longuement évoqué cette question hier. J’ai bien compris que vous êtes favorable à la signature de protocoles entre le médecin et un autre professionnel de santé. Ce n’est pas l’option retenue dans ce texte : nous voulons améliorer l’accès aux soins. Tel est l’objectif de notre groupe et de nombreux députés siégeant sur ces bancs. J’émets donc un avis défavorable aux amendements.
Nos débats se sont jusqu’ici caractérisés par leur bonne tenue. Je ne crois pas, à cet égard, qu’il soit pertinent de faire des procès en méconnaissance du terrain, monsieur Neuder. Je vous rappelle que je suis moi aussi professionnelle de santé et que j’exerce tous les lundis matin.

Mais ce n’est pas le cas de tout le monde ici !

(L’amendement n^o 74, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques n^os 10, 82 et 262, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

L’amendement n^o 335 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 335, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n^o 322.

Il vise à supprimer de l’alinéa 2 les mots « dans la limite de cinq séances dans le cas où le patient n’a pas eu de diagnostic médical préalable ». Cette proposition rejoint en quelque sorte la notion d’expertise et de compétence, qui doivent permettre au professionnel paramédical de décider lui-même s’il est nécessaire ou non de poursuivre les soins.
L’article 2 me paraît intéressant en ce qu’il apporte de l’autonomie et de la considération aux kinésithérapeutes, en reconnaissant leur aptitude à décider, dans leur champ de compétences, si la poursuite des soins est indiquée. La même remarque vaut d’ailleurs pour l’article 3 relatif aux orthophonistes.
L’objectif est de donner un peu d’indépendance aux professionnels concernés. Ces derniers me signifient régulièrement qu’une partie de leur agenda – parfois jusqu’à un quart de leurs créneaux de consultation – est consacrée à des patients qui n’ont pas vocation à poursuivre les soins. Ils prennent alors le temps de faire preuve de pédagogie et d’expliquer à leurs patients qu’une pause thérapeutique doit être privilégiée, mais il arrive que ces derniers reviennent la semaine suivante parce que leur médecin a jugé nécessaire de poursuivre les soins et leur a délivré une nouvelle prescription médicale.
Nous enverrions un message fort aux professionnels en affirmant qu’ils sont capables de décider s’il faut poursuivre les soins ou non. Nous sommes donc opposés à la définition d’un nombre maximal de séances, qui tend à encadrer l’exercice de leur art par les professionnels, alors même que l’objet du texte est de favoriser l’accès direct des patients. Supprimer cette mention n’empêchera pas le professionnel paramédical, s’il constate que l’état du patient ne s’améliore pas, de le renvoyer vers son médecin traitant, dans le cadre d’un partenariat de confiance.

Madame Gruet, il se trouve que l’adoption de l’amendement rédactionnel n^o 335 de Mme la rapporteure a fait tomber plusieurs amendements : l’amendement n^o 322, que vous venez de défendre, et les amendements n^os 100, 324 et 331. L’amendement n^o 325 de M. Bazin a échappé à la chute. Je vous prie de m’excuser pour cette erreur.

Merci de m’avoir laissé la parole, madame la présidente ! (Sourires.)

Cela vous aura en effet permis de vous exprimer sur cette question.
La parole est donc à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 325.

Si la rapporteure l’a sauvé, je l’en remercie. Le travail en commission présente l’intérêt de nous permettre d’échanger avec les différentes parties avant l’examen du texte en séance. Je propose donc de rectifier la rédaction adoptée en commission, en portant de cinq à dix le nombre maximal de séances. Après discussion avec les professionnels concernés, il apparaît que ce nombre correspond à un compromis plus largement accepté : il permet l’accès direct dans le cadre d’un exercice coordonné des soins, tout en prévoyant une limite pour garantir, lorsque cela s’avère nécessaire, un retour vers le médecin et une vérification des priorités médicales, dans un esprit de responsabilité. Il me semble plus adapté de fixer la limite à dix séances plutôt qu’à cinq, surtout au regard des délais nécessaires pour obtenir un rendez-vous.

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?

Il est favorable : le parcours du patient sera effectivement beaucoup plus simple si le nombre maximal de séances est fixé à dix plutôt qu’à cinq.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le compromis de cinq séances au maximum trouvé en commission des affaires sociales me semble garantir un bon équilibre entre les différentes indications qui peuvent donner lieu à une prise en charge par un kinésithérapeute en accès direct. Le Gouvernement y reste attaché. J’émets donc un avis défavorable.

(L’amendement n^o 325 est adopté.)

L’amendement n^o 75 de Mme Joëlle Mélin est défendu.

(L’amendement n^o 75, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n^o 62.

Il reprend la disposition, prévue par l’article 2, visant à permettre un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, tout en précisant l’articulation entre le suivi médical par le médecin traitant et la prise en soins effectuée sans prescription médicale par les masseurs-kinésithérapeutes.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est une demande de retrait puisque cet amendement sera satisfait par l’amendement n^o 342 que je présenterai tout à l’heure. À défaut, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Danielle Brulebois.

Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la rapporteure.

(L’amendement n^o 62 est retiré.)

L’amendement n^o 337 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 337, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n^o 304.

Je rappelle tout d’abord qu’aujourd’hui 6 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant. Cela représente 11 % de patients de plus de 17 ans, un chiffre qui s’élevait à 9,6 % en 2017 et qui a donc tendance à augmenter de façon inquiétante.
Pour ne pas perdre de vue l’exercice coordonné des professionnels de santé, nous proposons, par cet amendement, que, si le patient n’a pas de médecin traitant, le masseur-kinésithérapeute transmette le bilan initial et le compte rendu de soins réalisé à un médecin généraliste pratiquant au sein d’une équipe de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement me semble satisfait par la rédaction actuelle du texte puisque le recours au professionnel de santé, et le remboursement, n’interviennent qu’à condition que l’information soit transmise. Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 304, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Les amendements n^os 336 et 338 de Mme la rapporteure sont rédactionnels.

(Les amendements n^os 336 et 338, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n^o 173.

Il vise à prendre en considération la diversité des situations s’agissant du dossier médical partagé. Nous proposons d’ajouter à la deuxième phrase de l’alinéa 2 la mention « le cas échéant » afin que l’échange d’informations entre professionnels soit garanti, y compris pour un patient ne disposant pas de dossier médical partagé.

(L’amendement n^o 173, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 11.

Eu égard aux remontées dont nous a fait part le Conseil national professionnel de rhumatologie, nous nous demandons, par cet amendement d’appel, s’il ne serait pas pertinent de préciser les modalités de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, notamment en dressant la liste des pathologies de l’appareil locomoteur – que vous connaissez mieux que moi, madame la rapporteure – prises en charge dans ce cadre. Peut-être préférez-vous que nous nous contentions des bonnes pratiques et des recommandations en matière de pathologies prises en charge ou non. Cet amendement a en tout cas le mérite de poser une question qui concerne la sécurité des patients, une préoccupation que nous partageons tous.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà eu ce débat en commission. L’avis est défavorable.
Lorsque le patient se rend chez un professionnel de santé, en l’occurrence un kiné – comme le prévoit cet article –, celui-ci, ayant reçu une formation à l’accès direct, sait si la pathologie relève ou non de ses compétences. Dans le second cas, il renvoie le patient chez son médecin traitant. Il peut aussi le recevoir une première fois et l’envoyer, dans un deuxième temps, chez le médecin traitant.

(L’amendement n^o 11, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n^o 93.

Il vise à sécuriser le dispositif – dans la continuité de notre discussion d’hier soir – en prévoyant que les patients sans prescription médicale ne puissent doubler les patients avec prescription médicale dans la file active du masseur-kinésithérapeute.
Une telle mesure permettrait d’assurer le maintien de bonnes relations au sein de l’hôpital, y compris entre médecins et kinés. Elle empêcherait les masseurs-kinésithérapeutes d’accorder un quelconque traitement de faveur aux patients sans prescription médicale. Nous savons qu’un petit conflit est toujours possible, c’est pourquoi il est nécessaire de sécuriser le dispositif. Hier soir, Mme la rapporteure semblait avoir un autre point de vue sur cette question.

Quel est l’avis de la commission ?

En commission, nous avons adopté un amendement qui représente une avancée puisqu’il permet à certains patients, notamment ceux qui sont atteints d’une ALD, d’être reçus de façon prioritaire par les masseurs-kinésithérapeutes.
L’amendement étant satisfait, je demande le retrait. À défaut, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Fondement du droit français, le principe d’égalité, auquel le Gouvernement est très attaché, trouve sa matérialisation dans l’article L. 1110-1 du code de la santé publique, qui impose à tous les professionnels de santé de « garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé ». Avis défavorable.

La parole est à M. Elie Califer.

Il n’est pas question de contester ce qui est écrit dans le code de la santé publique mais de sécuriser le dispositif et d’assurer la tenue de bonnes relations entre les professionnels. Nous connaissons la réalité du terrain, c’est la raison pour laquelle nous maintenons cet amendement.

(L’amendement n^o 93 n’est pas adopté.)

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 342 et 373 rectifié.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n^o 342.

Cet amendement, que nous avons déjà évoqué, vise à encadrer l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes dans le cadre des CPTS puisqu’il prévoit que les modalités de prise en charge et de coordination, s’agissant de ce dispositif, seront inscrites dans le projet de santé de la structure…
Selon moi, cet amendement est de nature à rassurer l’ensemble des parlementaires présents ainsi que les médecins, lesquels pouvaient craindre que l’accès direct soit mis en place au sein de CPTS qui se résument à de simples « annuaires », pour reprendre un terme que j’ai entendu.
Cette avancée a été permise par les débats en commission et par les échanges que nous avons eus avec l’ensemble des groupes.

L’amendement n^o 373 rectifié de M. Frédéric Valletoux est défendu.
Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je l’ai dit tout à l’heure : le Gouvernement est favorable à ces amendements

La parole est à M. Thibault Bazin.

Je pose une question très concrète. Imaginons qu’un patient aille voir un kiné membre de la CPTS alors que son médecin traitant n’en fait pas partie. Comment peut-on, dans ce cas, s’assurer qu’un exercice coordonné est bien mis en œuvre ?

(Les amendements identiques n^os 342 et 373 rectifié sont adoptés.)

L’amendement n^o 343 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 343, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

L’amendement n^o 90 de Mme Joëlle Mélin est défendu.

(L’amendement n^o 90, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 13 et 264.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 13.

Les kinés avec qui j’ai échangé m’ont expliqué qu’au cours de leur formation à l’accès direct on leur apprenait à identifier les drapeaux rouges – ma collègue Justine Gruet peut en attester. Lorsqu’ils apparaissent, cela signifie que le patient doit être redirigé vers un médecin. Est-il, ou non, nécessaire, d’inscrire dans la loi la liste des situations à risque représentées par un drapeau rouge ? Le Conseil national professionnel de rhumatologie recommande d’ailleurs d’empêcher le recours à l’accès direct dans certains cas de figure qui correspondent, au fond, à ces drapeaux rouges.
Par cet amendement, nous nous demandons ainsi s’il faut préciser, dans le texte, que le patient doit être redirigé vers un médecin « lorsque la situation médicale du patient peut faire craindre une pathologie inflammatoire ou infectieuse, en particulier lorsqu’il présente une tuméfaction, un gonflement ou une douleur de repos ou de rythme pouvant être inflammatoire », ce qui devrait être un réflexe pour le professionnel, et qui correspond à un drapeau rouge.
Il est important que vous nous rassuriez en nous confirmant que le dispositif des drapeaux rouges n’est pas remis en cause, y compris dans le cadre de l’accès direct.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n^o 264.

Thibault Bazin vient de citer des caractéristiques relevant de la sémiologie clinique telles que la douleur, la chaleur ou la tuméfaction – on pourrait ajouter l’œdème. Un bon professionnel de santé paramédical sait que, si son patient présente de tels signes cliniques, il doit le rediriger vers son médecin traitant. Ces signes étant, heureusement, visibles, le professionnel est alerté.
Cependant, nous ne devons pas oublier toutes les caractéristiques qui ne se voient pas. Dans ces cas-là, la pertinence de l’accès direct se pose. Je citerai un cas récent : à la suite d’une chute, un patient a été reçu, en accès direct, par un kiné. Or, on a constaté quelques semaines plus tard qu’il souffrait d’une double fracture vertébrale. Il faut donc veiller à ne pas aller trop loin.
Les signes cliniques extérieurs peuvent constituer une alerte pour rediriger le patient mais n’oublions pas qu’une grande partie des situations, à l’occasion de chutes par exemple, peut provoquer des fractures graves. Je ne parle pas, on l’aura compris, d’un patient qui se rend chez un kiné pour soigner une entorse – l’exemple est souvent cité. Dans ce cas, en effet, le risque n’est pas majeur. Tout le monde, ici, sait que la situation est très différente si, par exemple, la colonne vertébrale est touchée – les conséquences peuvent alors être très graves, avec des risques de paraplégie ou de tétraplégie.

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne me semble pas nécessaire d’inscrire dans la loi tous les signes cliniques ni la liste des professionnels de santé habilités à recevoir un patient présentant l’un ou l’autre de ces signes.
Comme nous le répétons depuis le début de l’examen du texte, nous considérons que des professionnels, titulaires d’un diplôme universitaire et ayant suivi une formation, disposent de compétences. Dès lors, nous leur faisons confiance. Tel est le sens de cette proposition de loi. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens à rassurer M. Bazin. Le dispositif des drapeaux rouges, qui résulte d’un accord entre les professionnels, sera bien sûr maintenu. En revanche, comme l’a dit Mme la rapporteure, une inscription dans la loi créerait de la rigidité. En effet, si les principes évoluent et si les professionnels se mettent d’accord sur d’autres points, nous serions alors obligés de repasser par la loi, ce qui alourdirait l’ensemble du dispositif. Avis défavorable.

Monsieur Bazin, maintenez-vous le n^o 13 qui semble être un amendement d’appel ? 

Je le retire.

(L’amendement n^o 13 est retiré.)

(L’amendement n^o 264 n’est pas adopté.)

Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n^os 14, 15, 16, 17, 18 et 19, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Cette série d’amendements d’appel s’inscrit dans la continuité de notre discussion sur les drapeaux rouges concernant l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.
L’amendement n^o 14 évoque les cas de déficit sensitif ou moteur important ou de handicap fonctionnel important du patient.
L’amendement n^o 15 vise à limiter à trois jours la durée des arrêts de travail que peuvent prescrire ces professionnels et à interdire leur renouvellement.
L’amendement n^o 16 prévoit qu’ils sont autorisés à prescrire uniquement des traitements en vente libre.
L’amendement n^o 17 porte sur la possibilité qui leur est offerte de demander un examen complémentaire par le médecin.
L’amendement n^o 18 vise à inscrire dans la loi la nécessité d’un examen clinique médical en prévoyant plusieurs étapes correspondant à des délais différents, à commencer par un examen quinze jours après le début de la prise en charge par le masseur-kinésithérapeute. Il faut que l’accès direct permette de développer les bonnes pratiques.
Enfin, l’amendement n^o 19 est de repli par rapport à l’automaticité de l’intervention du médecin au-delà de trois mois de prise en charge, sachant que nous avons voté tout à l’heure un maximum de dix ans sans prescription médicale mais qu’il peut y en avoir plusieurs par semaine en fonction des pathologies traitées.
La rédaction de l’article 1^er étant encore imparfaite, la navette devrait permettre aussi d’améliorer l’article 2 et de caler tout cela.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Thibault Bazin.

J’ai présenté ces amendements rapidement parce que je sais qu’il en reste beaucoup d’autres à examiner, mais je n’en attendais pas moins des avis argumentés. Je pensais, monsieur le ministre, que vous alliez me rassurer sur l’utilisation de la notion de drapeau rouge en intégrant de nouveaux éléments concernant à la fois les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes Vous auriez au moins nous expliquer au banc du Gouvernement que ces questions sont prises en considération : les amendements d’appel servent à cela en bonne pratique.

(Les amendements n^os 14, 15, 16, 17, 18 et 19, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement n^o 380, qui fait l’objet du sous-amendement n^o 447.

Cet amendement devrait rassurer tous mes collègues puisqu’il prévoit l’ouverture de concertations entre les comités professionnels de santé, le Gouvernement et la HAS sur la possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes de prescrire de l’imagerie médicale. Il s’agit d’éviter la navette avec le médecin quand un drapeau rouge apparaît – soit au cours de l’anamnèse, soit lors d’un test à la percussion ou d’un test diapason. Je suis certaine qu’ils auront l’idée d’utiliser un diapason pour vérifier s’il y a une fracture quitte, s’ils ont un doute, à renvoyer à l’imagerie médicale qui sera évidemment lue ensuite par un médecin. Il faut éviter de renvoyer vers le médecin, puis vers l’imagerie, puis à nouveau vers le médecin, lequel renvoie au kiné… On doit pouvoir sauter une, voire deux étapes.
Chacun aura compris qu’il s’agit d’un amendement de bon sens dans le cadre de l’amélioration et de la simplification du parcours de l’accès aux soins. Cela sera d’autant plus vrai lorsque nous aurons adopté le sous-amendement de mon excellente collègue, Caroline Fiat.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir le sous-amendement n^o 447.

Connaissant le côté très pointilleux de Mme la rapporteure et de M. le ministre, nous voulions corriger une petite erreur qui s’est glissée dans l’amendement – elle aurait pu nous valoir un avis défavorable : il n’y a pas lieu que les comités professionnels de santé participent aux concertations.
Je complète l’excellente défense de l’amendement par Ségolène Amiot en précisant que, dans la vraie vie, le kiné contacte en général le médecin traitant en cas doute sur une fracture, et celui-ci lui faxe l’ordonnance. Plutôt que d’obliger le médecin traitant à téléphoner au kiné qui n’a pas de secrétaire et perd donc du temps, il s’agit de permettre à ce dernier de prescrire lui-même sans intermédiaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme je l’ai dit en commission, je comprends la raison de l’amendement. La proposition de loi vise à accélérer la coopération entre les professionnels de santé et à favoriser l’accès direct aux soins en rassurant l’ensemble desdits professionnels que cette avancée peut inquiéter. Mais la pertinence de la prescription d’actes radiologiques, même par le médecin, devra à nouveau être débattue car un travail à ce sujet est en cours. Il me semble donc qu’il est un peu tôt à ce jour pour trancher et ce sera un avis défavorable.

Mais l’amendement prévoit seulement des concertations !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La formation des masseurs-kinésithérapeutes leur apporte de grandes compétences mais elle n’en donne pas particulièrement en ce qui concerne la prescription de radiographies – en tout cas pas aujourd’hui. C’est pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
Je rappelle que l’accès direct n’apporte pas en tant que tel de nouvelles compétences : il faut d’abord les acquérir. Nous aurons sans doute l’occasion d’y revenir dans les semaines ou dans les mois à venir s’agissant de la formation des masseurs-kinésithérapeutes.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Je tiens à rappeler qu’une coordination doit exister. À partir du moment où le masseur-kinésithérapeute a un doute sur l’existence d’une fracture, on passe à un diagnostic médical pour savoir quel est l’examen le plus pertinent et si les soins de kinésithérapie sont ou non indiqués. Je dis oui à un transfert de compétences dans le cadre d’une délégation de tâches comme pour les IPA à l’article 1^er, mais le diagnostic différentiel doit relever exclusivement de la compétence du médecin.

La parole est à Mme Caroline Fiat.

On ne remet en aucun cas en cause le diagnostic du médecin ; nous voulons faciliter l’accès aux soins, comme le prévoit la proposition de loi. Si le kiné a un doute, il s’agit de gagner du temps en lui permettant de faire passer une radio au patient avant que ce dernier se rende chez le médecin. Sans cela, les soins sont arrêtés jusqu’à ce que le patient obtienne un rendez-vous chez un médecin, ce qui ne se justifie pas s’il n’y a pas de fracture. En plus, on n’arrête pas de rappeler que les médecins comme les paramédicaux travaillent tous en équipe pluridisciplinaire !

La parole est à M. le ministre.

Madame Fiat, pour bien préciser les choses : la prescription d’un examen d’imagerie médicale – pas seulement d’un examen radiologique – nécessite des compétences particulières obtenues par une formation spécifique et, en fonction de la pathologie, l’examen peut consister en une radio, un scanner ou une IRM – l’imagerie par résonance magnétique. En plus, les modalités d’examen évoluent : les traumatismes du genou, par exemple, donnent lieu maintenant quasi systématiquement à une IRM et non plus à une radio. Le médecin dispose des compétences nécessaires pour prescrire le bon examen, et éviter par ailleurs une irradiation qui serait anormale. C’est pourquoi il est important que le kiné renvoie vers le médecin dès lors que le problème dépasse ses compétences, ce qui est toujours le cas s’il a besoin de faire appel à l’imagerie médicale. Je maintiens bien sûr mon avis défavorable.

Nous allons retirer l’amendement !

Madame Amiot ?…

L’amendement est retiré, madame la présidente.

(L’amendement n^o 380 est retiré ; en conséquence, le sous-amendement n^o 447 tombe.)

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 12 et 263.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 12.

Monsieur le ministre, hier soir, vous avez bien précisé que la délégation de tâches ne remettait pas en cause le principe du droit en matière de responsabilité personnelle : « Nul n’est responsable que de son propre fait. » Le kinésithérapeute sera donc responsable des actes qu’il aura accomplis et non pas le médecin. Mais l’assurance responsabilité civile professionnelle – RCP – du kiné pourrait demain être plus onéreuse du fait de l’accès direct aux soins.
Il faudrait mesurer l’impact en termes de coût et de modalités financières de l’évolution de l’assurance. Avez-vous pu le faire depuis hier soir, monsieur le ministre ? Qu’en est-il des négociations conventionnelles avec les kinés ? Je sais qu’elles ne sont pas toujours faciles et que leurs attentes légitimes en matière de revalorisation suscitent des tensions comme le montrent les communiqués parus. J’ajoute que les kinésithérapeutes qui se rendent à domicile sont particulièrement sensibles au renchérissement du coût de la vie et que l’augmentation des primes d’assurance les affecterait d’autant plus.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n^o 263.

Nous avons eu la même discussion sur les conséquences assurantielles de l’accès direct pour les infirmières en pratique avancée : la responsabilité doit bien rester pleine et entière pour le professionnel de santé qui va pratiquer des actes en accès direct.
Par ailleurs, je vous remercie, monsieur le ministre, d’avoir rappelé que la demande d’imagerie médicale ne se résume pas à un morceau de papier pour faciliter le parcours dans un circuit un peu complexe. Attention, madame Fiat, aux raccourcis.

On a retiré l’amendement !

L’utilisation de l’imagerie médicale doit enclencher une discussion entre le kiné et le médecin traitant. Elle permet même souvent d’aller plus loin dans la coordination. Le médecin traitant peut contacter directement le cabinet d’imagerie médicale pour obtenir le scanner ou l’IRM plus rapidement quand le cas clinique le justifie.
On risque de devoir faire passer encore plus de scanners ou d’IRM, ce qui posera des problèmes en raison des délais actuels pour passer ces examens. Si l’on prescrit à tout va, les effets secondaires, à savoir l’irradiation des populations, seront bien réels. Et quid de tous les incidentalomes supplémentaires que l’on découvrira lors des multiples imageries ?

Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Bazin, je vous remercie de nous avoir déjà alertés hier sur ce problème d’assurance pour les infirmières en pratique avancée et de faire de même aujourd’hui pour les masseurs-kinésithérapeutes. Ce dossier va être suivi pour l’ensemble des professions concernées.
S’agissant des kinésithérapeutes, l’article R. 4321-112 de la section du code de la santé publique relative à la déontologie de cette profession précise que « chaque masseur-kinésithérapeute est responsable de ses décisions, de ses actes et de ses prescriptions » – et la partie législative du code de la santé publique précise que le masseur-kinésithérapeute exerce son activité conformément au code de déontologie.
Les amendements sont donc satisfaits et j’en demande le retrait. À défaut, l’avis serait défavorable.

Je le retire, madame la présidente.

(L’amendement n^o 12 est retiré.)

L’amendement n^o 263 est maintenu.
La parole est à Mme Caroline Fiat.

Je ne voudrais pas qu’on nous reproche des prises de position ou des intentions qui ne sont pas les nôtres. Je rappelle que les kinés peuvent déjà prescrire – je pense aux matériels. Nous avons retiré notre amendement, convaincus par les arguments du ministre. Quand les explications que l’on nous donne parviennent à nous convaincre, nous retirons nos amendements : nous ne sommes pas butés.

(L’amendement n^o 263 n’est pas adopté.)

Je mets aux voix l’article 2, tel qu’il a été amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        64
        Nombre de suffrages exprimés                54
        Majorité absolue                        28
                Pour l’adoption                54
                Contre                0

(L’article 2, amendé, est adopté.)

Bravo !

La parole est à M. Karl Olive, pour soutenir l’amendement n^o 258.

Vous connaissez mon engagement en faveur du développement du sport et de l’activité physique pour tous, en particulier pour ceux qui en ont le plus besoin, et à tous les âges. Cet engagement se retrouve dans la philosophie de l’activité physique encadrée par les personnes souffrant d’une affection de longue durée. Ce dispositif, déployé depuis 2016, et que vous avez étendu et élargi sous le mandat précédent, devrait être une réussite en matière de santé publique, notamment pour la prévention et l’amélioration de l’état de santé des patients.
Pourtant, la Cour des comptes et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ont souligné le déploiement trop faible du dispositif, malgré les effets positifs avérés pour les patients qui en bénéficient. La Cour des comptes a même dénoncé, dans son rapport sur la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, « l’échec de la prescription médicale d’activité physique adaptée ».
Aussi convient-il d’améliorer le dispositif, de simplifier sa mise en œuvre et de faire confiance aux kinésithérapeutes. Ne nous enfermons pas dans des logiques corporatistes ni dans des jeux politiques : ils n’amélioreront pas l’état de santé de nos compatriotes. Et arrêtons d’ennuyer les patients qui ont besoin de simplicité, de rapidité et de facilité dans l’accès à ce dispositif. Le législateur a déjà fait un pas dans cette direction à l’occasion du vote de la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France.
Donner aux kinésithérapeutes la possibilité de prescrire une activité physique adaptée permettrait de pallier le manque de relais chez les médecins traitants, de leur libérer du temps médical, d’éviter des déplacements superflus pour le patient, d’améliorer l’efficacité de l’équipe de soins en mettant à profit les compétences des kinésithérapeutes – en bref, de développer cette pratique vertueuse.
Mes chers collègues, avançons ensemble vers ce qui fonctionne, surtout quand c’est dans le domaine du soin et de la prévention. Tel est le sens de cet amendement pragmatique ; voilà une mesure efficace pour la prévention et la santé de nos compatriotes. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je connais votre engagement sur ce sujet, cher collègue. Notre majorité a beaucoup avancé ces dernières années en ce qui concerne l’activité physique adaptée. J’émets un avis défavorable, car votre amendement ne permettrait pas à la consultation d’être remboursée. Au reste, je comprends pourquoi vous l’avez rédigé ainsi – il fallait bien qu’il soit recevable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous remercie d’aborder le sujet de l’activité physique adaptée, monsieur le député. Vous connaissez mon attachement à la politique de prévention, dans le cadre de laquelle l’activité physique adaptée joue un rôle essentiel, qu’il s’agisse de prévention primaire, secondaire, voire tertiaire.
Je suis absolument convaincu de l’importance du sport et de l’activité physique adaptée dans le parcours de santé. On pourrait penser qu’ouvrir la primo-prescription aux masseurs-kinésithérapeutes, comme vous le proposez, permettra de convaincre plus de patients à se mettre au sport, de les ramener à une hygiène de vie qu’ils ont perdue. Je ne suis pas d’emblée fermé à cette idée, loin de là. Toutefois, j’ai entendu de nombreux professionnels souligner leur envie d’y aller progressivement.
L’amendement adopté dans le cadre de la loi du 2 mars 2022 va dans le bon sens. Je tiens à préciser que, dès mon arrivée au ministère, j’ai, dans le champ de la prévention, institué un comité d’experts composé des professionnels de santé les plus reconnus au niveau national et international et de professionnels du sport, à qui j’ai demandé deux choses. Premièrement, de faire l’évaluation de ce qui a été mis en place dans le cadre de Ma santé 2022 et de l’activité physique adaptée. Nous devons savoir où nous en sommes dans le développement des maisons sport-santé – il y en a plus de 500 aujourd’hui, mais nous ignorons quel est exactement leur mode de fonctionnement – et connaître le type de patients pris en charge. Bref, je souhaite une analyse précise de ce qui se passe aujourd’hui dans le domaine de l’activité physique adaptée. Cette évaluation me sera rendue à la fin de ce premier trimestre.
Deuxièmement, j’ai demandé au comité de formuler, d’ici à la fin du premier semestre, des propositions concrètes pour le déploiement du sport adapté en France. Avec l’avis de l’ensemble des professionnels, je serais ravi que vous acceptiez de participer à ces travaux. C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement, pour nous donner le temps de bénéficier de cette expertise de l’ensemble des professionnels ; à défaut, mon avis sera défavorable.

Monsieur Olive, l’amendement n^o 258 est-il retiré ?

Non, je le maintiens, madame la présidente.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

J’apporte mon soutien plein et entier à l’amendement de Karl Olive, car il nous permet d’aborder un sujet qui demeure sous la toise. M. le ministre dit qu’il faut y aller progressivement. Je pense pour ma part qu’il est urgent d’agir en matière de prévention en faveur des patients potentiellement menacés par une perte d’autonomie et ceux qui souffrent d’ALD, car ils sont particulièrement concernés par l’activité physique adaptée. Le binôme qui peut se constituer entre les professionnels de l’activité physique adaptée et les kinésithérapeutes offre à ces derniers la possibilité de réaliser des prescriptions, ce qu’avaient déjà apporté les évolutions législatives de l’année dernière sur le renouvellement des prescriptions. Cela me semble aller dans le sens du développement de l’activité physique adaptée et, au-delà, du sport sur ordonnance.
J’en profite pour dire qu’il y a encore une marge de manœuvre. Il faudra bien qu’un jour notre assemblée aille au bout de la loi de 2016. Le sport sur ordonnance, c’est bien, mais ce serait encore mieux s’il était remboursé. D’ici là, facilitons l’accès à l’activité physique adaptée. L’amendement pose un problème de recevabilité financière, comme l’a excellemment indiquée Mme la rapporteure. Dans ce cas, que le Gouvernement lève le gage, que l’on puisse enfin aller plus loin ! Vous nous dites depuis hier que la plupart de nos amendements vont dans le bon sens mais qu’ils sont inapplicables : je pense notamment aux amendements sur les infirmiers anesthésistes, que vous avez jugés difficiles à mettre en œuvre alors que tout le monde ici les trouvait pertinents. Nous aurions aimé que le texte puisse s’enrichir de l’amendement de M. Olive ou de celui que nous avions défendu sur les infirmiers anesthésistes – cela aurait renforcé notre enthousiasme !

(L’amendement n^o 258 est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)

Très bien !

La parole est à M. Guillaume Vuilletet, pour soutenir l’amendement n^o 41.

Cet amendement fait précisément écho au titre de cette proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Caroline Fiat le rappelait tout à l’heure : les masseurs-kinésithérapeutes peuvent prescrire un certain nombre de dispositifs et un suivi de soins. Pour ce faire, ils s’appuient sur les résultats d’examens qui leur permettent d’évaluer les besoins des patients. Le plus simple, dans une période où les professions de santé sont soumises à de fortes tensions, est de permettre aux kinésithérapeutes de prescrire eux-mêmes ces examens. Faisons confiance à leur discernement : il n’y aura pas d’inflation des actes ; ceux-ci seront raisonnés et raisonnables, et permettront de mieux orienter les soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà eu ce débat. Je pense comme vous qu’il est nécessaire d’accélérer les choses et faire confiance aux professionnels à partir de leurs compétences et de leur formation. Puisqu’on parle de formation, celle-ci ne prévoit pas encore la possibilité de réaliser ces prescriptions. Je conçois qu’il faudrait faire évoluer les choses – j’y suis même très favorable. Mais, en l’état, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Guillaume Vuilletet.

Je retire mon amendement, madame la présidente.

(L’amendement n^o 41 est retiré.)

La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir les amendements n^os 328 et 333, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Le second est de repli, et ils ont tous les deux pour objet de créer un statut de masseur-kinésithérapeute de santé au travail. Pour rappel, les troubles musculosquelettiques (TMS) représentent la très grande majorité des maladies professionnelles, soit 85 %. On sait aussi que 20 % des accidents du travail sont consécutifs à un mal de dos.
Nous parlions de l’importance de mieux valoriser les actes de prévention dans le suivi des patients. Le statut que visent à créer ces amendements est conforme au cadre référentiel des compétences de la profession de masseur-kinésithérapeute. Il permettrait d’encourager les 100 000 kinésithérapeutes de France à s’engager dans la voie de la prévention au travail, à un moment où la médecine du travail est l’un des parents pauvres de notre système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Votre proposition est intéressante, même si vous entendez créer une spécialisation de kinésithérapie qui n’existe pas à l’heure actuelle. Ce qui m’ennuie, c’est que nous n’avons pas travaillé ce sujet dans le cadre des auditions menées en commission. J’émets donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous remercie de mettre le sujet de la médecine du travail sur la table, comme on pourrait y mettre le sujet de la médecine scolaire, d’ailleurs. Je ne veux pas paraître freiner les choses, comme le prétend M. Guedj. Ma position est au contraire d’avancer, mais je ne veux pas me précipiter pour autant. Le problème de la médecine du travail, comme de la médecine scolaire, c’est leur déshérence sur l’ensemble du territoire national, d’autant que la démographie n’arrange pas les choses.
Il me semble préférable de travailler à l’ouverture de ces activités aux professionnels de santé libéraux – comme j’ai commencé à le faire avec mes collègues ministres –, plutôt que de continuer à les enfermer dans une activité marquée par une trop forte spécialité. Comme l’a dit la rapporteure, il faudrait ajouter des compétences dans la formation de masseur-kinésithérapeute. Plus largement, il faut réfléchir à intégrer les professionnels de santé libéraux – et pourquoi pas ceux qui exercent au sein d’établissements de santé – aux activités de médecine du travail et de médecine scolaire. Cela nous permettrait de constituer, si j’ose dire, un vivier plus important et de redonner du dynamisme à ces deux champs d’activité.
Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur Valletoux, les amendements n^os 328 et 333 sont-ils retirés ? 

Je veux bien retirer l’amendement n^o 328 ; en revanche, je maintiens l’amendement n^o 333, qui pose le principe d’une expérimentation pour trois ans de ce statut. Le coût pour la société des troubles musculosquelettiques, qui sont liés pour moitié à des maux de dos, représente 2 milliards d’euros. Pardon, monsieur le ministre, mais puisqu’il y a moins de TMS au jeune âge et dans les écoles, il s’agit d’un problème de médecine du travail plus que de médecine scolaire.
À l’heure où la médecine du travail traverse une crise grave, l’appui des kinésithérapeutes constituerait un signal positif, même s’il n’est qu’expérimental, et il constituerait une réponse d’urgence. La proposition de loi vise en partie à résoudre le problème des déserts médicaux, qui touche aussi la médecine du travail.

(L’amendement n^o 328 est retiré.)

La parole est à Mme Caroline Fiat.

Nous allons soutenir cet amendement. Je ne comprends pas votre réponse au sujet de la formation, madame la rapporteure. Les kinésithérapeutes indiquent aux patients hospitalisés qui sont en rééducation les positions qu’il convient de prendre sur leur lieu travail pour les soulager ; ils formulent d’ailleurs ces préconisations aux patients qui ne sont pas hospitalisés. Monsieur le ministre, c’est vous-même qui avez ajouté la prévention à votre portefeuille – je m’en étais d’ailleurs félicitée. Vous ne pouvez donc pas vous opposer à cet amendement qui a précisément pour but d’assurer la prévention des salariés de notre pays contre les TMS. C’est un amendement de bon sens, parfaitement conçu en termes de prévention et qui garantira la bonne santé des salariés. Personnellement, je le voterai des deux mains, même si cela ne comptera que comme une voix.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je profite de l’amendement de notre collègue Valletoux pour faire part à M. le ministre de la déception que me cause le rejet des amendements que j’avais déposés au sujet des trois médecines de prévention, à savoir la protection maternelle et infantile (PMI), la médecine scolaire et la médecine du travail.
Cette proposition de loi, nous la faisons essentiellement pour les infirmiers en pratique avancée, les kinésithérapeutes et les orthophonistes. Nous savons combien vous êtes attaché à la prévention, monsieur le ministre. Or, pour reprendre vos propres mots, les trois médecines de prévention sont en déshérence. Dans les services dédiés, des infirmières et même des médecins n’ont pas le pouvoir de réaliser des prescriptions de prévention – c’est le cas des médecins scolaires.
Je vous lance donc un appel au secours. Vous nous dites que les services de prévention sont en déshérence. Dans des pays qui manquent de professionnels de santé, il y a des médecins spécialisés dans la prévention qui ne peuvent pas prescrire d’actes de prévention. J’avais déposé des amendements dans l’espoir que cette proposition de loi puisse intégrer mes propositions ; malheureusement, ils ont été déclarés irrecevables. Je vous en prie, monsieur le ministre, donnez à ces médecins et aux infirmières la possibilité de prescrire des actes et des examens de prévention. J’insiste, c’est un appel au secours ; il est urgent de réagir à ces difficultés !

(L’amendement n^o 333 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Béatrice Piron.

Notre pays manque d’orthophonistes. On doit souvent attendre des mois, voire des années, pour avoir accès à des séances d’orthophonie. Or, pour les enfants dyslexiques, l’absence de soins peut aboutir à un retard important dans l’apprentissage de la lecture ou à un échec scolaire – et ce n’est qu’un exemple.
L’objectif de la proposition de loi étant d’améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, j’avais déposé un amendement visant à faciliter l’accès à la procédure de reconnaissance d’un diplôme d’orthophonie obtenu à l’étranger. Un tel diplôme n’est pas valable en France, alors qu’il l’est ailleurs en Europe. Mon amendement a été déclaré irrecevable au motif qu’il contrevenait aux dispositions de l’article 40 de la Constitution, car une augmentation du nombre d’orthophonistes en France risquerait de conduire à une augmentation du nombre de prises en charge. Ce n’est pas faux, mais a-t-on estimé le coût de l’échec scolaire et de l’illettrisme pour la société ?
Monsieur le ministre, nous avons besoin d’orthophonistes en France, et je ne pense pas qu’empêcher quelques personnes d’exercer au seul motif qu’elles ont obtenu leur diplôme à l’étranger et n’ont pas exercé dans leur pays d’origine, à une époque où l’on encourage la mobilité internationale de nos jeunes, soit vraiment la solution, ni que ce soit un objectif pour la santé des Français.
Votre cabinet a évoqué la possibilité d’un travail sur la reconnaissance des diplômes dans le cadre de la discussion à venir du projet de loi « immigration ». J’espère que tel sera le cas et que seront aussi concernés ceux qui résident en France depuis longtemps. Certains d’entre eux ont même obtenu la nationalité française, mais ne peuvent toujours pas travailler en France, alors qu’ils voudraient contribuer à remédier au manque de professionnels de santé. Je reste à votre disposition pour évoquer cette question.

Nous en venons à l’examen des amendements à l’article 3.
Sur les amendements identiques n^o 390, 346 et 405, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement n^o 78, tendant à supprimer l’article 3.

Le médecin dispose du diagnostic du patient et garantit à celui-ci, au moyen de la prescription, que les soins sont nécessaires. La prescription nous paraît indispensable en ce qui concerne la pratique orthophonique. À défaut, des dérives pourraient survenir. Nous considérons que l’intervention d’un professionnel référent – en l’occurrence, un médecin – permet d’encadrer correctement l’accès à cette pratique médicale. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 3.

(L’amendement n^o 78, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n^o 276.

Je l’ai dit à propos des articles 1^er et 2, si un professionnel de santé peut recevoir en toute sécurité un patient en accès direct, c’est parce qu’il a suivi une formation initiale et continue, et non parce qu’il appartient à une CPTS. L’article 3 risque d’être source d’incompréhension pour le patient, qui devra s’assurer des conditions d’exercice du soignant avant de le consulter : fait-il bien partie d’une CPTS ou non ?
Néanmoins, il ne faut pas remettre en cause la coordination et les échanges professionnels qui sont nécessaires et obligatoires entre les professionnels. D’où l’importance d’encadrer le suivi des soins, ainsi que nous le proposons par cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable, pour les raisons que j’ai énoncées lors de la discussion de l’article 2.

(L’amendement n^o 276, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisie de trois amendements identiques, n^os 390, 346 et 405.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n^o 390.

Je me permets auparavant de répondre à Mme Piron. Nous avons commencé un travail général sur la reconnaissance des diplômes de santé obtenus à l’étranger. Nous cherchons aussi à homogénéiser les règles, qui sont très hétérogènes à l’échelle de l’Europe. S’agissant des médecins, nous avons avancé sur la reconnaissance des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Pour les autres professions de santé, c’est très compliqué. J’accepte volontiers votre aide pour travailler sur la question particulière des orthophonistes. Nous avons aussi engagé un travail sur le cas des infirmiers et sur celui des kinésithérapeutes.
L’amendement n^o 390 vise à étendre à l’ensemble des établissements de santé ainsi qu’aux établissements et services sociaux et médico-sociaux le périmètre de l’accès direct aux orthophonistes. Nous l’avons fait précédemment pour les masseurs-kinésithérapeutes.

Les amendements n^os 346 de Mme la rapporteure et 405 de Mme Charlotte Parmentier-Lecocq sont défendus.
La parole est à M. Thibault Bazin.

Je comprends la logique des amendements, mais je pense qu’ils sont satisfaits. Dans ces établissements, il existe déjà, de fait, une forme d’exercice coordonné permanent, assuré par des médecins coordonnateurs ou des cadres de santé.

C’est vrai.

Les orthophonistes font un travail remarquable, à différents âges de la vie : ils contribuent à résoudre les difficultés des enfants, mais aussi à lutter contre la perte d’autonomie. S’agissant des kinésithérapeutes, le maillage territorial est réel. En revanche, nous souffrons d’un manque d’orthophonistes, auquel il va falloir remédier.
Pour répondre à nos besoins, il va falloir travailler non seulement sur l’accès aux professionnels de santé, mais aussi sur la question connexe des moyens, sur la valorisation et la considération, sur les formations et sur la simplification administrative, autant de sujets qui ne sont pas traités dans la proposition de loi – dont ce n’est pas nécessairement l’objet. Pour ce qui est de libérer du temps médical, les médecins attendent surtout une simplification administrative.

La parole est à M. le ministre.

Vous avez déjà formulé cette remarque, monsieur Bazin, et la répéterez probablement si nous sommes amenés à évoquer d’autres professions de santé. Je suis tout à fait de votre avis. J’espère que nous atteindrons un stade où il y aura partout des médecins coordonnateurs, mais malheureusement, c’est encore loin d’être le cas. Il me semble nécessaire de préciser les choses à chaque fois, sans quoi il y aurait une inégalité de traitement des patients, qui ne serait pas juste.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 390, 346 et 405.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        62
        Nombre de suffrages exprimés                59
        Majorité absolue                        30
                Pour l’adoption                54
                Contre                5

(Les amendements identiques n^os 390, 346 et 405 sont adoptés.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 213.