- Texte visé : Texte de la commission sur le projet de loi, adopté par le Sénat, après engagement de la procédure accélérée, relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales (n°2115)., n° 2250-A0 rectifié
- Stade de lecture : 1ère lecture (2ème assemblée saisie)
- Examiné par : Assemblée nationale (séance publique)
- Code concerné : Code de la sécurité sociale
Le II de l’article L. 315‑1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le troisième alinéa est ainsi modifié :
a) À la première phrase, les mots : « ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré » sont supprimés ;
b) La deuxième et dernière phrases sont supprimées.
2° Le quatrième alinéa est ainsi modifié :
a) Au début, les mots : « 1° Soit demande à la caisse de suspendre les » sont remplacés par les mots : « La caisse suspend alors le versement des » ;
b) À la fin, le mot : « décret ; » est remplacé par le mot : « décret. »
3° Après le même quatrième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque le contrôle fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, cette information est précisée dans le rapport transmis au même service. Au vu de ce rapport, ce service peut, au choix :
« 1° Demander la suspension des indemnités journalières, selon les modalités prévues au premier alinéa ; »
4° Le dernier alinéa est ainsi modifié :
a) Les mots : « Soit procède » sont remplacés par le mot : « Procéder » ;
b) À la fin, les mots : « si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré » sont supprimés.
La présente proposition vise à donner une portée effective aux contrôles médicaux diligentés par l’employeur en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, lorsqu’ils concluent à l’absence de justification d’un arrêt de travail.
À ce jour, ces contre-visites peuvent entraîner la suspension des indemnités complémentaires versées par l’employeur, sans effet automatique sur les indemnités journalières de sécurité sociale. Cette dissociation nuit à la cohérence du dispositif, y compris lorsque le rapport médical est clair et motivé.
Il est proposé de permettre la suspension des indemnités journalières sur la base du rapport du médecin mandaté par l’employeur, dès lors que l’examen a pu être réalisé et conclut à un arrêt injustifié. Afin de garantir les droits de l’assuré, celui-ci pourra demander un réexamen par le service du contrôle médical dans un délai fixé par décret.
En cas d’impossibilité de procéder à l’examen, le médecin en informe le service médical de la caisse, qui peut soit diligenter son propre contrôle, soit suspendre les indemnités journalières dans les mêmes conditions. Ce mécanisme permet de tenir compte des situations d’évitement du contrôle tout en maintenant les garanties nécessaires.
Le dispositif vise ainsi à renforcer la cohérence et la crédibilité des contrôles, en rendant opposable à l’assurance maladie un constat médical établi, tout en préservant un droit au recours effectif.
Cet amendement a été travaillé avec le Medef.