Troisième séance du jeudi 15 mai 2025

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de M. Paul-André Colombani et plusieurs de ses collègues visant à lutter contre la mortalité infantile (n^os 1237, 1373).

Cet après-midi, l’Assemblée a commencé l’examen des articles de la proposition de loi ; elle a entendu la présentation par leurs auteurs des amendements n^os 22 rectifié et identiques et de l’amendement n^o 6 à l’article 2, qui font l’objet d’une discussion commune.

Je rappelle que les amendements identiques n^os 22 rectifié de M. Paul-André Colombani, 23 rectifié de M. Laurent Panifous, 29 rectifié de Mme Marie-Charlotte Garin, 30 rectifié de Mme Karine Lebon, 31 rectifié de M. Arnaud Simion et 47 rectifié de Mme Murielle Lepvraud ont reçu un avis favorable du rapporteur, et l’amendement n^o 6 de Mme Josiane Corneloup un avis défavorable, et que le gouvernement s’en est remis à la sagesse de l’Assemblée sur l’ensemble des amendements.
Je rappelle également que les amendements n^os 22 et identiques feront l’objet d’un scrutin public, qui a déjà été annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à Mme Karine Lebon.

Je voulais réagir aux propos de M. le ministre au sujet du moratoire que les amendements tendent à instaurer. Vous affirmez n’avoir aucune envie de fermer les petites maternités ; vous vous engagez même à les préserver. Je ne demande qu’à vous croire. Mais dans la configuration politique actuelle, qui peut dire –⁠ moi pas plus qu’un autre – qu’il siégera encore sur ces bancs dans trois ans ?
L’objet de ce moratoire est d’interdire pour trois ans toute fermeture d’une petite maternité. Aucun d’entre nous ne peut assurer que son mandat politique durera autant. Il est donc important de voter en faveur de ces amendements pour protéger nos petites maternités quel que soit le devenir de nos mandats.

La parole est à M. Jean-François Rousset.

Si nous devons protéger quelqu’un, ce sont les femmes et les bébés. Quand un accouchement se passe normalement, que ce soit dans une clinique de proximité, un établissement éloigné ou même à domicile, tout le monde est content. Le bébé naît dans des délais normaux, il a une couleur normale, il pousse ses premiers cris, pleure, crache son méconium. On coupe le cordon, on réchauffe le nouveau-né et on le met dans les bras de la maman. Le papa est présent, les grands-parents attendent dans la salle d’à côté. Le lendemain paraît une publication : Jean-François est né, il pèse 3,5 kilogrammes. Voilà la situation idéale.
Mais savez-vous ce qui peut arriver quand l’accouchement se passe mal ? Il y a plusieurs niveaux de gravité, le pire étant la rupture utérine : l’utérus se déchire, la parturiente souffre atrocement ; elle risque de mourir d’hémorragie. Si elle n’est pas opérée en urgence, on perd la maman et le bébé.

Eh oui !

Vient ensuite la souffrance fœtale aiguë : faute de monitoring et d’un réanimateur spécialisé présent sur place, on perd le bébé. Cela peut survenir n’importe où et n’importe quand, c’est imprévisible. En cas de procidence du cordon ombilical –⁠ le cordon enserre le cou du bébé –, si on ne sait pas le reconnaître et qu’on prolonge l’accouchement par voie basse, soit le bébé meurt étouffé, soit il gardera des séquelles irréversibles à vie.
Si l’accouchement dure trop longtemps, que la maman s’épuise et ne peut plus forcer, il faut pratiquer une césarienne en urgence, ce qui nécessite un spécialiste. Il faut également poser une péridurale en urgence et ne pas la rater, faute de quoi on provoque une souffrance, voire une catastrophe.
Si l’accouchement se passe à peu près bien, mais que le bébé peine à sortir, il faut pratiquer une épisiotomie. Si elles sont mal faites, les épisiotomies entraînent trente ans plus tard des incontinences, des troubles de la statique pelvienne, des prolapsus utérins ou rectaux. Alors oui, je soutiens qu’il faut que les femmes accouchent dans les meilleures conditions de sécurité possibles, ce qui n’est pas une question de proximité.

Il faut y mettre les moyens partout !

Il faut faire preuve de courage politique et aucun électeur ne nous reprochera de privilégier la sécurité absolue des accouchements. Voilà pourquoi je m’opposerai à la réintroduction du moratoire. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Serge Muller.

Notre groupe votera en faveur de ces amendements.

C’est un changement de stratégie !

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je m’exprime avec une certaine émotion, car je comprends tout à fait, monsieur le rapporteur Colombani, monsieur le président Panifous, le souhait et les préoccupations émanant des territoires : ils doivent être entendus. Je tiens cependant à rappeler le contexte. Comme le souligne le rapport de M. Colombani, nous sommes mauvais et nous ne savons pas pourquoi. Nous parlons, chers collègues, de plus de 2 000 enfants qui meurent chaque année. Il faut remettre ce problème au centre : 2 000 enfants meurent tous les ans et nous ne savons pas pourquoi.
Il y a beaucoup d’explications possibles. J’entends, monsieur le rapporteur, que vous vous concentrez sur la proximité. Pour moi, il faut écouter un peu la science. Comme notre collègue Rousset l’a rappelé, si la proximité est un sujet de préoccupation, la sécurité reste primordiale. Or ces petites maternités, on le sait, fonctionnent souvent avec une équipe qui n’est pas stable, avec des médecins intérimaires qui vont et viennent –⁠ ce n’est pas leur faire offense que de le rappeler.
Chers collègues, c’est un conseil que je vous donne : avant d’aller à l’hôpital, sachez qui vous opère…

Monsieur Isaac-Sibille, il faut conclure.

Je dispose de deux minutes !

Dont il ne vous reste qu’une seconde, monsieur le député.

Sachez qui vous endort ! (Le temps de parole étant écoulé, M. le président coupe le micro de l’orateur, qui tente de poursuivre son propos.)

Monsieur Isaac-Sibille, veuillez regagner votre place, s’il vous plaît !
La parole est à M. Loïc Kervran.

Quelques mots pour expliquer en quoi ce moratoire peut être intéressant. Si on croit au maillage des maternités, aux maternités de proximité, à l’avenir des territoires, il permet aussi de donner de la visibilité aux femmes qui vont accoucher.
Dans le Cher, nous avons quatre maternités. Le plan régional de santé en prévoit trois ou quatre à l’avenir : c’est une épée de Damoclès au-dessus des futures mamans,…

On ne parle pas de ça !

C’est des enfants qu’il faut parler !

S’il vous plaît, seul M. Kervran a la parole !

…qui ignorent si la maternité dans laquelle elles souhaitent être suivies existera encore au moment de l’accouchement. En faisant diminuer le nombre d’accouchements dans les petites maternités, ce type de mesure aggrave donc les problèmes de sécurité que vous évoquez.
D’autre part, quand la maternité la plus proche est à 50 kilomètres, la distance compte…

Eh oui !

….et ce n’est pas en vous adressant à des services déjà surchargés que vous serez mieux pris en charge. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LIOT.–⁠ M. Damien Maudet applaudit également.–⁠ M. Jean-François Rousset s’exclame.)

La parole est à M. Christophe Proença.

Je voudrais parler au nom de la ruralité et revenir sur ce qui a été dit à plusieurs reprises à propos du département du Lot, département rural que son taux de mortalité infantile très élevé –⁠ 6,2 ‰ – rapproche de la Seine-Saint-Denis, dont il diffère tellement par ailleurs. Alors que notre département est très agréable à vivre, sans pollution, qu’il offre une qualité de vie correcte et un niveau de vie dans la moyenne nationale, pourquoi ce taux est-il si élevé ?
Je ne suis pas en mesure de vous répondre, mais on peut y réfléchir. Cela tient peut-être à un défaut de suivi médical, de prévention, mais peut-être aussi au fait que nos femmes doivent se déplacer : dans un département qui représente deux circonscriptions, nous n’avons qu’une maternité, à Cahors. Dans le nord du Lot, il faut faire une heure, voire une heure et demie de voiture pour se rendre à la maternité. Mon propre petit-fils est né à la maison il y a quelques mois ; sa mère n’avait pas eu le temps de se déplacer jusqu’à la maternité. Cela s’est bien terminé, mais je considère que les risques pris par les gens qui vivent dans ces territoires, qu’il s’agisse d’accéder à la maternité ou aux urgences, doivent être pris en compte par le gouvernement. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, LIOT et GDR.)

La parole est à M. Laurent Mazaury.

Pour commencer, je rappelle que le moratoire prévoit évidemment des exceptions en cas de danger pour la sécurité ou si la maternité ne possède pas –⁠ n’étant pas médecin, je ne sais comment dire, je ne suis pas au niveau de certains orateurs de ce soir –…

Mais si !

Chacun est légitime !

…le niveau de technicité lui permettant de sauver des vies.
Notre collègue vient de citer le cas de la Seine-Saint-Denis. Je prendrai quant à moi un exemple qui peut paraître incroyable, celui de Versailles, dans la circonscription voisine de la mienne. On pourrait penser qu’à Versailles, il y a tout, mais non : on y ferme aussi une maternité, malgré les problèmes de temps de trajet bien connus, même quand le transport de la future maman est assuré par le Samu.
De grâce, faisons confiance aux élus de la République,…

À la science !

… aux services de santé, accordons-nous sur ce moratoire de trois ans. Il est indispensable d’étudier à nouveau posément les temps de trajet et les conditions de sécurité, de faire confiance aux responsables de santé exerçant dans nos villes, dans nos régions, afin de rebâtir tous ensemble un système qui soit efficace. La qualité technique importe évidemment, mais il faut aussi que nous rassurions les futures mamans quant à la possibilité d’accéder en toute sécurité à des maternités de proximité. C’est un élément essentiel pour bâtir des projets de vie pour nos enfants.
Ce moratoire de trois ans nous assurera la sérénité nécessaire. Je sais pouvoir compter sur votre sens des réalités et je vous en remercie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT et sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 22 rectifié, 23 rectifié, 29 rectifié, 30 rectifié, 31 rectifié et 47 rectifié.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        97
        Nombre de suffrages exprimés                95
        Majorité absolue                        48
                Pour l’adoption                82
                Contre                13

(Les amendements identiques n^os 22 rectifié, 23 rectifié, 29 rectifié, 30 rectifié, 31 rectifié et 47 rectifié sont adoptés ; en conséquence, l’amendement n^o 6 tombe.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS, LIOT et GDR.)

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 11.

Il s’agit d’un amendement de clarification.

La parole est à M. le ministre auprès de la ministre du travail, de la santé, de la solidarité et des familles, chargé de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du gouvernement.

Avis favorable.

(L’amendement n^o 11 est adopté.)

La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement n^o 34.

Cet amendement vise à étendre aux maternités assurant moins de 1 000 accouchements par an le moratoire qui vient d’être adopté pour celles qui en assurent moins de 300. Si le seuil excessivement restrictif de 300 accouchements était retenu, le moratoire ne concernerait que 23 des 111 maternités menacées de fermeture recensées par le rapport de l’Académie nationale de médecine.
En portant ce seuil à 1 000, notre amendement vise à protéger davantage de maternités de proximité, afin de garantir à toutes les femmes un accès digne et sûr à une maternité quel que soit leur lieu de vie.
À titre d’exemple, la maternité de Guingamp a enregistré 458 accouchements en 2022, soit bien au-delà du seuil de 300 accouchements actuellement retenu. Pourtant, les accouchements y sont suspendus depuis le 26 avril 2023.

Et pourquoi ?

Vous voyez donc que le seuil de 300 accouchements par an est nettement insuffisant pour protéger nos maternités menacées.
Ce moratoire étendu doit effectivement protéger les maternités menacées, mais aussi servir à conduire une vraie évaluation de l’impact des fermetures sur la santé des femmes et des nouveau-nés, ainsi que sur l’équilibre des territoires, dans une perspective d’égalité de l’accès aux soins. Il doit également permettre de faire le point sur les maternités surchargées, celles que l’on appelle les usines à bébés, engendrées par ces nombreuses fermetures. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ M. Sébastien Peytavie applaudit aussi.)

Sur l’amendement n° 35 rectifié, je suis saisi par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n^o 34 ?

Il vise à étendre l’état des lieux qui doit être réalisé par les ARS –⁠ agences régionales de santé – aux maternités pratiquant moins de 1 000 accouchements par an. Je comprends le problème que vous soulevez, mais pour que le dispositif prévu à l’article 2 soit efficace et cohérent, nous devons limiter l’état des lieux aux maternités pratiquant moins de 300 accouchements. Sinon, j’ai bien peur que ce travail soit dilué et que les études auxquelles il donnera lieu manquent de précision.
Par ailleurs, je pense que l’état des lieux sur les maternités pratiquant moins de 300 accouchements sera forcément utile, par la suite, à l’ensemble des maternités les plus vulnérables. Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.

Je pense que nous nous trompons de critère. Vous n’arrêtez pas de parler du nombre d’accouchements, mais j’ai envie de vous parler du nombre d’obstétriciens et d’anesthésistes dans les maternités,…

Il en faut aussi !

…car c’est de là que vient le problème ! Je vais vous raconter une histoire. J’ai pratiqué l’obstétrique pendant trois ans et il m’est arrivé d’enchaîner deux jours de travail d’affilée, pendant lesquels je ne suis pas sortie du bloc. Je vous jure qu’au bout de quarante-huit heures, j’ai demandé aux sages-femmes de transférer toutes les femmes présentes, car j’allais finir par tuer l’enfant et la maman ! (MM. Cyrille Isaac-Sibille, Michel Lauzzana et Jean-François Rousset applaudissent.) C’était une mesure de sécurité. Quand nous n’avons pas d’anesthésiste à disposition, comment faisons-nous ?
Je veux juste vous poser une question, à vous qui avez peut-être une fille ou une femme. Accepteriez-vous de l’emmener dans une maternité dépourvue d’anesthésiste ? Que se passerait-il si elle devait subir une césarienne en urgence ? J’ai de la chance, j’ai des garçons, mais si j’avais une fille, je ferais très attention ! J’entends ce que vous dites et je conçois que vous vouliez tous des maternités sur votre territoire, mais la sécurité de la femme et de l’enfant est prioritaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN et sur quelques bancs du groupe EPR. –⁠ M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Je veux dire à une partie de l’hémicycle qu’il faut arrêter de voir tout en noir et blanc. Blanc quand le RN vote la censure avec vous ; noir quand il vote avec nous (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP) –⁠ je m’adresse tout particulièrement à M. Maudet. Vous avez dit une chose à laquelle nous adhérons : il y a un critère de distance qui doit être pris en considération. Nous sommes d’accord ! Mais plusieurs médecins, y compris l’oratrice qui vient de s’exprimer, viennent de vous expliquer que ce n’était pas du tout le seul critère à prendre en considération et que la sécurité des femmes et des enfants devait l’être également. Il y a de plus en plus de prématurés ; ils doivent parfois être réanimés. Savez-vous en quoi cela consiste ? C’est très technique ! Il n’y a pas beaucoup de maternités qui peuvent faire de la réanimation infantile.
La situation que vous allez créer risque donc d’être très difficile. Nous venons de vous expliquer à quoi nous faisons face, par moments, dans les maternités. Par conséquent, je vous en conjure : prenez le temps de lire ce qui est écrit ! Nous avons inscrit dans le texte que les ARS doivent procéder « à un état des lieux des établissements de santé exerçant une activité d’obstétrique ». Nous sommes d’accord, il faut d’abord évaluer avant de fermer. Mais si l’on décrète par principe qu’il ne faut fermer aucune maternité, on verra se généraliser des situations qui s’observent déjà, où des maternités restent ouvertes mais ne pratiquent aucun accouchement,…

Oui, il ne s’y passe rien !

…parce que la sécurité adéquate n’est pas garantie. Ça existe déjà ! Vous ne voulez pas l’entendre, mais c’est une réalité de terrain. (M. Jean-François Rousset applaudit.)

La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin.

C’est un faux débat, chers collègues. L’amendement que nous venons de voter dit très précisément, en effet, qu’« aucune autorisation relative à une activité d’obstétrique ne peut être retirée ou remise en cause, sauf –⁠ ouvrez grand les oreilles – en cas de danger pour la sécurité des patients » ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe SOC.)

Eh oui !

La réalité qu’expérimentent les professionnels de santé sur le terrain et les difficultés liées aux situations de sous-effectifs –⁠ nous savons que les soignants souffrent partout sur le territoire, et en particulier dans les territoires périphériques – sont donc précisément prises en considération ! Qui voudrait laisser ouvertes des maternités…

Vous !

…où les patientes et les enfants seraient mis en danger ? C’est complètement lunaire !

Avec quels obstétriciens voulez-vous qu’elles fonctionnent ? Avec quels anesthésistes ? Il n’y en a pas !

Laissez parler Mme Garin, s’il vous plaît.

Nous ne sommes pas obligés de nous invectiver et de nous hurler dessus, cher collègue.

Je m’en occupe, madame Garin.

Rappelez-le à l’ordre, alors !

Je fais au mieux, monsieur Tavel. Allez-y, madame Garin.

En réalité, si vous approuvez le principe selon lequel nous ne fermerons pas les maternités à moins que les patientes y soient en danger,…

Ce n’est pas ce que vous avez voté !

…nous sommes d’accord ! Vous créez un faux débat pour vous cacher derrière votre petit doigt, parce que nous refusons d’interdire la fermeture de maternités pendant trois ans. Ce n’est qu’un moratoire : détendez-vous ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ MM. Sébastien Peytavie et Arnaud Simion applaudissent également.)

La parole est à M. le rapporteur.

Je ne vais pas dresser une liste de cas cliniques médicaux, mais nous avons tous été confrontés à des histoires qui ressemblent à celle de notre collègue du Lot M. Proença. Une des personnes les plus proches de moi s’est retrouvée dans une situation d’urgence obstétricale ; le jour où c’est arrivé, elle était attendue à une heure de son lieu d’accouchement. Heureusement que la petite maternité du coin était toujours ouverte,…

Eh oui !

…parce que la personne dont je parle a dû bénéficier d’un code rouge, à savoir une césarienne en urgence. Et dire que cette maternité-là, on menaçait de la fermer il y a deux ans ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LIOT, LFI-NFP, SOC et EcoS. –⁠ M. Loïc Kervran applaudit également.)

(L’amendement n^o 34 est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 35 rectifié et 2 rectifié, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement n^o 35 rectifié.

« Petits patients, petits moyens ». Voilà ce que l’on entend en pédiatrie ou en néonatologie, à Limoges ou même à Paris. Les vingt années au cours desquelles la mortalité infantile a augmenté sont aussi lrs vingt années pendant lesquelles des économies ont été réalisées sur le système de santé ; ce sont les vingt années qui ont vu se succéder des réformes telles que celle de la tarification à l’activité (T2A). Une telle corrélation n’est certainement pas due au hasard ! (M. Maxime Laisney applaudit.)
La T2A a créé un système dans lequel certains actes sont moins rentables que d’autres. C’est sans doute un hasard, mais les accouchements, la maternité et la réanimation néonatale sont des actes qui sont parmi les moins rentables : ils rapportent beaucoup moins que d’autres actes de chirurgie. Ainsi, certaines sages-femmes expliquent que lorsqu’elles procèdent au codage de leurs actes, donc lorsqu’elles les répertorient pour être remboursées par l’assurance maladie, elles cherchent la meilleure recette pour ne pas faire perdre d’argent à l’établissement dans lequel elles exercent.

C’est vrai !

Nous devons absolument sortir de ce système et revoir le mode de financement des maternités, de la réanimation néonatale et de toutes les activités liées à l’accouchement afin de faire en sorte qu’elles ne soient pas sous-financées par rapport à d’autres activités ni moins rentables que d’autres. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Mme Marie-Charlotte Garin applaudit également.)

L’amendement n^o 2 rectifié de M. Arnaud Simion est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez compléter l’article en mentionnant l’Ondam –⁠ objectif national de dépenses d’assurance maladie. Cela me paraît utile : je donne donc un avis favorable à l’amendement n^o 35 rectifié et demande le retrait du n^o 2 rectifié, parce que la rédaction du premier, qui fait mention du « mode de financement de l’activité obstétrique », est un peu plus complète.

(L’amendement n^o 2 rectifié est retiré.)

uel est l’avis du gouvernement sur l’amendement n^o 35 rectifié  ? 

Sagesse.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Ce dont il est ici question, c’est de lutter contre la mortalité infantile ; ce qui est en jeu, c’est la vie de 2 000 enfants tous les ans. Ce n’est pas un problème budgétaire ! Si ces maternités ferment, ce n’est pas parce qu’elles manquent de budget : c’est parce qu’elles manquent d’obstétriciens,…

Eh oui !

…d’anesthésistes, de sages-femmes (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP) et de pédiatres.

Et pourquoi il n’y en a pas ?

Si ces enfants meurent, c’est souvent parce que l’endroit où ils naissent manque de pédiatres et d’un service de réanimation néonatale, et non parce que leur mère vit loin d’une maternité. Il y a effectivement une perte de chance liée à la distance, je l’avoue, mais les décès dont nous parlons, qui concernent 2 000 enfants par an,…

2 700 !

…ne sont pas liés à un problème de budget ! Il n’est pas question d’argent ici, mais de vies d’enfants.

À vous entendre, on ne dirait pas !

Si les maternités ferment, c’est plutôt en raison d’un problème de démographie médicale : malheureusement, on manque de professionnels de santé, et notamment de pédiatres et de services de réanimation néonatale.

C’est donc un manque de moyens !

La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.

La T2A est en effet un vrai problème, qui a des répercussions dans tous les services des hôpitaux. Il faut à mon avis revoir ce dispositif, d’autant que la tarification à l’acte exige de tout coder, ce qui fait perdre un temps fou aux personnels des hôpitaux. Si nous voulons résoudre le problème des maternités –⁠ je m’adresse ici à M. le ministre –, il va falloir vraiment se pencher sur le nombre de médecins, d’obstétriciens et d’anesthésistes, car il y a là un véritable problème. Si nous voulons maintenir nos maternités, commençons par fabriquer des médecins ! (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)

Et par rendre la filière attractive !

La parole est à M. Damien Maudet.

La plupart des maternités qui ont fermé dans les dernières années sont des maternités privées. Pourquoi ? Parce qu’une maternité privée a besoin d’être rentable. Or ces activités-là –⁠ je viens de vous le dire – ne sont pas rentables. Ces maternités ont donc fait un choix qui est –⁠ attention, cher collègue, je vais parler d’argent ! – un choix économique,…

Mais non !

…en décidant de fermer certains services pour en privilégier d’autres. Je pourrais même dire que ce n’est pas de leur faute ; c’est simplement que certains actes sont plus rentables que d’autres.
Dans le public, c’est un peu différent. Quand le représentant de la maternité d’un hôpital vient défendre la survie de son service auprès de son établissement, qui doit faire un arbitrage entre la maternité et un autre service, par exemple de chirurgie, peut-être la direction choisira-t-elle la maternité, en tenant compte d’un souci d’ordre populationnel sur son territoire. Mais peut-être se dira-t-elle qu’étant à court financièrement, elle aurait tout intérêt à privilégier l’activité qui lui rapportera le plus : dans ce cas, ce ne sera pas la maternité ni la réanimation néonatale !

Mais non !

Il faut savoir que 23 % des services de néonatologie refusent des bébés parce que les capacités d’accueil sont insuffisantes ;…

Il n’y a pas de personnel !

…et si elles sont insuffisantes, c’est parce que ces services sont ceux qui sont les moins financés ! Voilà ce qu’il faut comprendre. C’est donc bien un problème économique, et vous ne pouvez pas dire qu’il ne faut pas parler d’argent simplement parce qu’il est question de bébés qui meurent.

Manque de personnel !

C’est un problème de personnel, mais comment pourrait-on recruter du personnel alors que les hôpitaux ont 3,5 milliards d’euros de dette ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Comment recruter dans ces conditions ? Les établissements vont forcément favoriser certains services qui sont rentables, plutôt que les maternités qui ne rapportent pas assez ! Aujourd’hui, un accouchement rapporte moins que le changement d’une prothèse de hanche. Nous devons nous poser la question : pourquoi ces actes ne rapportent-ils pas assez ? Faisons en sorte qu’ils rapportent davantage ! Le président de la République a parlé de réarmement démographique, mais il faut que l’État et la sécurité sociale prennent leur part, pour que les femmes puissent accoucher dans de bonnes conditions ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS.)

La parole est à M. le ministre.

Je m’en suis remis à la sagesse de l’assemblée sur votre amendement, monsieur Maudet, car la question que vous posez mérite de l’être. Mais ne me faites pas regretter ma décision ! Je ne peux vous laisser tenir de tels propos.

Ah, tout de même !

Bien souvent, je m’abstiens de réagir car si le gouvernement s’exprime trop un jour de niche parlementaire, on aura tôt fait de l’accuser de faire de l’obstruction. Or je souhaite, comme tout ministre, qu’un maximum de textes puisse être examiné dans ce cadre, quel que soit le groupe qui en est à l’origine. Cependant, je tiens tout de même à vous dire quelques mots.
Tout d’abord, le jour où une maternité ne présente plus toutes les garanties nécessaires pour assurer la sécurité d’une mère et de son enfant, qu’elle réalise plus ou moins de 300 accouchements par an, le ministère doit prendre ses responsabilités. Cela résulte des textes en vigueur, et en tant que ministre de la santé et médecin, je ne laisserai jamais une structure ouverte, quel que soit le nombre d’accouchements qu’elle réalise, si elle n’offre pas toutes les garanties de sécurité nécessaires. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR, DR et HOR.)
M. Isaac-Sibille l’a très bien dit, une maternité, pour offrir cette sécurité, doit compter le bon nombre de professionnels aux bons postes : des gynécologues, des anesthésistes, des réanimateurs en pédiatrie, des sages-femmes, selon le niveau de la maternité. Mais il n’est pas indispensable que toutes les maternités soient au même niveau. Cessez donc d’opposer le critère de proximité à tous nos arguments : une maternité de proximité de niveau 1 peut suffire pour la plupart des grossesses et faisons confiance aux médecins qui considèrent qu’une grossesse est à risque pour organiser l’accouchement dans une maternité de niveau supérieur.
Ensuite, le ministre de la santé que je suis ne peut laisser dire qu’on manque de personnels dans les hôpitaux parce que l’on n’embauche pas. Je passe mes journées à répéter aux personnels de direction des hôpitaux que s’ils ont le personnel nécessaire pour ouvrir des lits, on financera. C’est d’ailleurs bien parce qu’il n’y avait aucune restriction budgétaire que nous avons pu tenir les services d’urgence durant la pandémie. C’est pourquoi il faut former plus, mieux et partout, car si des lits ferment, c’est parce qu’on manque de personnel et non de financements.

Arrêtez, monsieur le ministre…

Des mesures vous seront donc présentées jusqu’au 14 juillet pour former plus de soignants. En lien avec les régions, nous avons obtenu dans le projet de loi de finances pour 2025 une enveloppe supplémentaire de 215 millions d’euros pour la formation des paramédicaux. D’ici quelques semaines, nous ferons d’autres propositions dans le sillage de la proposition de loi que j’avais défendue lorsque j’étais député et que l’Assemblée nationale a adoptée en décembre 2023. Elle contient trois mesures essentielles : la suppression du numerus apertus, pour permettre de former davantage de médecins en fonction des besoins des territoires, des dispositions pour faire revenir les étudiants en médecine partis à l’étranger, et enfin le développement des passerelles permettant aux paramédicaux ou à d’autres professionnels de devenir médecins grâce à la formation continue.
Des décrets et des arrêtés seront également pris avant l’été pour que les 3 700 docteurs juniors puissent aller soutenir les médecins dans les territoires. Enfin, il est prévu de refondre les épreuves de vérification des connaissances pour parvenir à recruter 4 000 Padhue –⁠ praticiens à diplôme hors Union européenne – par an. Je veux bien que l’on débatte, mais je ne peux laisser dire des contrevérités. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, DR, Dem et HOR.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 35 rectifié.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        104
        Nombre de suffrages exprimés                70
        Majorité absolue                        36
                Pour l’adoption                56
                Contre                14

(L’amendement n^o 35 rectifié est adopté.)

La parole est à M. Arnaud Simion, pour soutenir l’amendement n^o 1.

L’amendement tend à s’assurer que la pause de trois ans dans les fermetures de maternité se traduise bel et bien par l’amélioration de la sécurité des accouchements réalisés et de la santé des nouveau-nés.

Quel est l’avis de la commission ?

Le rapport qui doit être remis au Parlement formulera des recommandations relatives à la sécurité des accouchements réalisés dans les petites maternités. L’amendement me semble satisfait par celui que nous avons adopté en commission, puisque l’alinéa 5 de l’article 2 prévoit que « ce rapport détaille les moyens […] à mettre en œuvre pour maintenir [les petites maternités] dont la présence est nécessaire à la sécurité et à l’accessibilité des soins. » Par conséquent, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 1 est retiré.)

La parole est à Mme Karine Lebon, pour soutenir l’amendement n^o 9.

Il tend à compléter le rapport prévu à l’alinéa 5 pour qu’il formule également des propositions visant à assurer une offre suffisante de prise en charge néonatale sur l’ensemble du territoire, en veillant notamment aux conditions d’accessibilité géographique.
Nous ne pouvons pas fermer les yeux sur ce que les professionnels eux-mêmes qualifient de situation très préoccupante. Ainsi, 23 % des services déclarent refuser régulièrement des entrées critiques faute de place ; en juin 2023, ce sont 5 % des lits qui étaient fermés en néonatalogie ; surtout, de grandes disparités sont à déplorer selon les territoires en matière d’accès aux soins des nouveau-nés en situation de détresse. Dans certains départements, des bébés prématurés ou en détresse vitale sont transférés dans des établissements éloignés du lieu de résidence de leurs parents. Il arrive également que des nouveau-nés soient pris en charge par des équipes en sous-effectifs, submergés de travail, à la limite de l’épuisement. C’est une situation indigne d’un système de santé solidaire, indigne de notre République mais surtout évitable si nous avions le courage politique d’agir.
L’amendement ne vise pas à créer une nouvelle norme, mais simplement à ce que le rapport prévu prenne en compte cette réalité. Lors de la naissance d’un enfant, chaque minute compte. Le pronostic vital d’un enfant ne devrait pas dépendre du code postal de sa naissance. L’égalité territoriale ne saurait être une expression creuse : c’est un engagement.

Quel est l’avis de la commission ?

Le rapport est prévu pour traiter de la prise en charge obstétrique et néonatale sur l’ensemble du territoire. Nous avons adopté en commission un amendement qui tend à ce que le rapport formule des propositions de révision des décrets relatifs à la périnatalité, y compris en matière de modalités et de ratios d’encadrement. Votre amendement me paraît donc satisfait. Je vous invite à le retirer ; à défaut, j’y serai défavorable.

(L’amendement n^o 9 est retiré.)

(L’article 2, amendé, est adopté.)

La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir les amendements n^os 27 et 28, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Permettez-moi d’abord de préciser que les seuils de 300 et 1 000 accouchements par an ont été déterminés par l’Académie de médecine et non par nous –⁠ nous sommes au contraire très favorables à ce qu’aucun seuil ne soit fixé.
J’en viens aux amendements. L’amendement n^o 27 vise à ce que les aides et subventions destinées à financer les activités d’obstétrique soient octroyées en priorité aux établissements publics.
À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près de deux ans faute de personnel, l’agence régionale de santé a choisi d’allouer une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée à but lucratif qui se trouve juste à côté. La maternité publique de Guingamp reste à l’arrêt alors qu’elle cherche, elle aussi, à recruter. Le fait que les cliniques parviennent à recruter et non les hôpitaux publics pose question. L’activité obstétrique est une mission de service public, pas un vecteur de rentabilité.
L’amendement de repli n^o 28 cible plus précisément les établissements publics dont l’activité obstétrique est menacée d’une suspension, c’est-à-dire les 111 maternités menacées par une fermeture.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable aux deux amendements. Nous en avons débattu en commission. Le problème se pose en termes inverses dans ma circonscription de l’extrême sud de la Corse, à Porto-Vecchio : c’est une clinique privée qui assure cette mission de service public et garantit l’accès aux soins. Lui supprimer le financement reviendrait à fermer la maternité.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Avis très défavorable. Vous opposez système public et système privé,  mais nous avons de telles difficultés pour assurer l’accès aux soins dans les déserts médicaux que nous avons bien besoin de cette collaboration entre le public et le privé. Il faut arrêter d’opposer les professionnels de santé entre eux. Le rapporteur a raison : dans de nombreux territoires, il n’existe qu’une offre privée. Si elle venait à disparaître, le secteur public serait incapable d’absorber la file active de patients qui se retrouveraient sans médecin. Nous avons besoin que tout le monde soit sur le pont, voire encore plus, ce qui explique que le premier ministre ait récemment présenté un pacte de lutte contre les déserts médicaux pour former plus de médecins, et mieux.

La parole est à M. Michel Lauzzana.

C’est l’exemple type de votre tendance à tout voir en noir et blanc. L’idéologie pense à votre place.

Un peu de respect, collègue !

Si nous n’avions pas le privé, la situation serait extrêmement difficile. Dans ma circonscription, un accord a été passé entre le public et le privé pour que la maternité de la clinique soit transférée à l’hôpital public et que les gynécologues de la clinique aillent travailler à l’hôpital.
Je dirai ensuite à M. Maudet que les services de l’État sont très vigilants. Les ARS surveillent et on ne peut pas fermer des lits aussi facilement que vous le pensez. Ainsi, à Agen, le service de cardiologie interventionnelle –⁠ spécialité chère à M. le ministre – se trouve à la clinique tandis que celui de neurologie interventionnelle est à l’hôpital, sous la vigilance de l’ARS qui veille à une bonne répartition des moyens. Nous avons besoin du privé comme du public. Retirez vos lunettes idéologiques !

La parole est à Mme Murielle Lepvraud.

Monsieur le ministre, il ne s’agit pas, par notre amendement, d’opposer le public au privé, mais de prioriser les moyens alloués. Quand un établissement public et un établissement privé ont tous deux besoin de moyens supplémentaires, il est normal que l’argent public serve d’abord au service public. C’est du bon sens. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Parce qu’il y a des nouveau-nés publics et des nouveau-nés privés ?

(Les amendements n^os 27 et 28, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Serge Muller, pour soutenir l’amendement n^o 19.

Il vise à confier aux ARS la mission de publier une cartographie annuelle fondée sur les temps de trajet réels vers les maternités, qu’elles soient privées ou publiques. Il ne s’agit pas d’un exercice statistique abstrait, mais d’un outil de planification sanitaire permettant d’identifier les zones à risques, les désertifications obstétricales et de restaurer l’accès aux soins pour toutes les femmes enceintes. Cette mesure de bon sens répond à un impératif d’équité, de visibilité et d’action. Elle devrait, me semble-t-il, rassembler au-delà des clivages.

Quel est l’avis de la commission ?

L’état des lieux que nous proposons de dresser dans l’article 2 répond à la question que vous soulevez. Avis défavorable.

(L’amendement n^o 19, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n^o 50.

Il s’agit de supprimer la définition par la Haute Autorité de santé (HAS) d’un protocole national de formation à l’urgence obstétricale,  afin de gagner du temps et de former plus rapidement les professionnels de santé. Nous souhaitons en effet que cette formation continue obligatoire à l’urgence obstétricale puisse ouvrir. Deux facteurs conditionnent la réactivité d’une équipe à l’urgence maternelle et néonatale : la formation régulière à la gestion de l’urgence et la formalisation d’une organisation interne à la gestion de ces situations. Ces éléments sont pris en compte dans le cadre de la certification des établissements publics et privés par la HAS. Les exigences sur la gestion des risques obstétricaux majeurs et la prise en charge du nouveau-né ont ainsi été renforcées au sein du référentiel national de certification qui sera applicable aux visites d’établissements à compter de septembre 2025.
En revanche, il ne paraît pas nécessaire de définir un protocole national de formation continue obligatoire. Outre le fait que cela ajouterait une nouvelle mission à la HAS dans un contexte de rationalisation des missions des agences sanitaires, l’enjeu principal est moins de définir le contenu des formations aux gestes d’urgence que d’installer des formations en équipe, par exemple des simulations d’urgence, dans un contexte où la stabilité des équipes des maternités n’est par ailleurs pas toujours assurée.

Quel est l’avis de la commission ?

De nombreux rapports, dont celui de Mme Anne Bergantz et M. Philippe Juvin, que je salue, insistent sur le besoin de renforcer considérablement la formation continue dans les unités d’obstétrique. Il s’agit pour moi d’un élément nécessaire au maintien des petites maternités.
J’entends toutefois votre argument relatif aux missions déjà existantes de la HAS et m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur cet amendement.

(L’amendement n^o 50 est adopté. En conséquence, l’amendement n^o 4 tombe. )

La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin, pour soutenir l’amendement n^o 16.

Par cet amendement, nous proposons que les formations dispensées aux personnels de santé puissent inclure une sensibilisation à la réduction de l’exposition des femmes enceintes aux perturbateurs endocriniens et aux facteurs de risques environnementaux.
On le sait, la santé des nouveau-nés commence bien avant l’accouchement. Elle est nécessairement affectée par l’exposition à la pollution environnementale : l’exposition des femmes enceintes à la pollution de l’air, aux pesticides, aux perturbateurs endocriniens, aux plastiques, aux solvants et, par exemple, aux polluants éternels ont un impact sur les naissances prématurées, les malformations des nouveau-nés et les complications néonatales. Alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) nous alerte depuis bien longtemps, on a tendance à ne pas l’écouter et à préférer les logiques du profit à celles de la santé publique.
Je crois que cela pose la question de la responsabilité. On voudrait nous faire croire au quotidien, dans les grands discours, que la responsabilité est individuelle et qu’il appartient au consommateur, au patient, à la femme enceinte d’essayer par leur consommation de se protéger de cette pollution environnementale. En réalité, la responsabilité n’est pas individuelle : nous faisons face à un problème systémique. Les industriels qui choisissent de nous empoisonner, d’empoisonner les femmes enceintes et d’empoisonner les enfants à naître sont bien évidemment responsables.

Personne n’empoisonne personne !

En tant que législateur, nous portons aussi une responsabilité collective, avec le gouvernement, lorsque nous légiférons –⁠ comme nous le faisons en ce moment – ou que nous étudions la proposition de loi Duplomb en commission des affaires économiques sans prendre la décision de protéger les citoyens et les citoyennes de la pollution environnementale…

Eh oui !

…ni celle de voter l’interdiction des polluants éternels dans les ustensiles de cuisine comme les poêles à frire. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –Mme  Karine Lebon applaudit également. )
Par cet amendement, le groupe écologiste propose vraiment le minimum syndical : informer au moins les professionnels de santé. (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS, LFI-NFP et GDR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Si vous avez raison de dire qu’il est nécessaire de sensibiliser davantage les professionnels de santé et surtout les familles et futurs parents sur les perturbateurs endocriniens, les substances per- ou polyfluoroalkylées (PFAS) et sur la pollution en général, nous parlons ici des gestes d’urgence obstétrique. Votre amendement dévoierait la portée et l’objectif de cette formation, car il s’agit d’un tout autre sujet. Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

(L’amendement n^o 16 est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et LIOT.)

La parole est à M. Serge Muller, pour soutenir l’amendement n^o 5.

Cet amendement de ma collègue Marie-France Lorho vise à autoriser les sages-femmes libérales à accéder à la formation dispensée dans les établissements de santé publics et privés désignés au présent article.

Quel est l’avis de la commission ?

Trois amendements, qui se ressemblent, concernent les sages-femmes libérales. En théorie, les sages-femmes libérales n’entrent pas dans les blocs d’accouchement. C’est donc plutôt un avis défavorable.
Si elles exercent des missions impliquant des accouchements, elles bénéficieront de la formation ; si elles remplissent d’autres missions –⁠ on peut aussi penser aux sages-femmes de protection maternelle et infantile (PMI) –, cette formation ne semble pas nécessaire.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement n^o 37, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire, et sur l’article 3, par le groupe Horizons & indépendants.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis du gouvernement sur l’amendement n^o 5 ?

Il est défavorable. Précisons que les sages-femmes évoquées, c’est-à-dire les sages-femmes libérales si je comprends le sens de cet amendement, bénéficient du développement professionnel continu (DPC). Tous les professionnels de santé, quel que soit leur statut –⁠ libéral ou hospitalier public ou privé –, se forment. Les sages-femmes bénéficient de formations continues en lien avec leur pratique professionnelle.

La parole est à M. Damien Maudet.

Nous ne voterons pas cet amendement : l’amendement n^o 37, qui arrive juste après, rend cette formation obligatoire alors qu’ici, elle est seulement ouverte aux sages-femmes libérales.

(L’amendement n^o 5 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement n^o 37 –⁠ qu’il a déjà presque défendu !

Oui, c’est vrai ! Après avoir entendu les observations de M. le rapporteur et de M. le ministre, je précise qu’il s’agit d’une demande des sages-femmes libérales. Lorsqu’elles sont à quarante-cinq minutes du premier établissement de santé, elles disent que la formation à ces gestes d’urgence peut être tout à fait nécessaire.
Sans être trop long, car nous sommes dans une niche parlementaire, je prends trente secondes pour contester que les finances des hôpitaux ne soient pas responsables des pénuries de personnel. Dans certains services, par exemple un service parisien de réanimation pédiatrique, on nous explique qu’il faut faire du mécénat pour financer du matériel. Croyez-vous que cela donne envie aux personnels d’aller travailler dans ces services ? Non ! Les personnels ne veulent pas y travailler car on n’y investit pas. Nous pourrons en rediscuter.

Quel est le rapport avec l’amendement ?

Monsieur Lauzzana, avez-vous lu l’enquête sur la mortalité infantile ? Un de vos collègues y raconte avoir été confronté à la fermeture d’une maternité privée. Il explique que l’État ne peut rien faire car il ne veut pas entrer dans un bras de fer avec le privé. En réalité, l’activité du privé dépend d’autorisations qui sont données par l’administration. Si on disait au secteur privé : « si vous supprimez un établissement sans mon accord, moi je vous supprime une autorisation ailleurs », la situation serait réglée dans la minute. Mais ce n’est pas ce qui est fait ! Aujourd’hui, on laisse faire.

Qui a dit ça ?

Frédéric Valletoux, président de la commission des affaires sociales, dans le livre que je vous recommande d’acheter ! Il estime qu’on ne peut rien faire pour empêcher le privé de s’en aller. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n^o 37.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        114
        Nombre de suffrages exprimés                114
        Majorité absolue                        58
                Pour l’adoption                73
                Contre                41

(L’amendement n^o 37 est adopté.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.–⁠ M. Sébastien Peytavie applaudit également.)

Je mets aux voix l’article 3.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        114
        Nombre de suffrages exprimés                110
        Majorité absolue                        56
                Pour l’adoption                102
                Contre                8

(L’article 3, amendé, est adopté.)

L’amendement n^o 33 de M. Jean-Hugues Ratenon est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Je donnerai un avis défavorable sur toutes les demandes de rapport, à l’exception de celle-ci : il est impossible de rester indifférent au taux de mortalité infantile dans les outre-mer, deux fois plus élevé que la moyenne nationale.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

(L’amendement n^o 33 est adopté.)

L’amendement n^o 20 de M.  Serge Muller est défendu.

(L’amendement n^o 20, repoussé par la commission et le gouvernement, n’est pas adopté.)

Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisi par les groupes La France insoumise-Nouveau front populaire et Libertés, indépendants, outre-mer et territoires d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement n^o 25.
Cet amendement sollicite la remise d’un rapport pour évaluer les besoins de formation et identifier les leviers d’action permettant de renforcer l’exercice hospitalier en gynéco-obstétrique, pédiatrie et anesthésie.
Vous avez beaucoup parlé du manque de médecins ; nous devons évaluer précisément les besoins. Les petites maternités souffrent d’un déficit d’attractivité majeur : près de 91 % d’entre elles font face à des tensions démographiques et à une instabilité chronique de leurs équipes. Si depuis 2012 le nombre de professionnels formés dans les disciplines précitées n’a cessé d’augmenter, cette progression reste insuffisante et les effectifs se dirigent de plus en plus vers l’exercice libéral, désertant l’hôpital.
Nous avons donc besoin d’un diagnostic clair sous la forme d’un rapport qui évalue non seulement les besoins en formation, mais aussi les leviers pour renforcer l’attractivité de ces spécialités à l’hôpital.

(L’amendement n^o 25, repoussé par la commission et le gouvernement, n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 26 de M. Damien Maudet est défendu.

(L’amendement n^o 26, repoussé par la commission et le gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’article 4 est adopté.)

Dans les explications de vote, la parole est à Mme Sophie Ricourt Vaginay.

Le groupe UDR votera en faveur de cette proposition de loi, car la hausse de la mortalité infantile en France, qui révèle une désorganisation profonde de notre politique périnatale et une perte de maîtrise de l’aménagement sanitaire du territoire, est inacceptable dans un pays développé.
Cependant, cette loi ne suffira pas : le moratoire sur les fermetures de maternités doit être la première marche d’une politique périnatale ambitieuse, cohérente et nationale. Il ne doit pas être vu comme un blocage, mais au contraire comme le point de départ d’une reconstruction. Si une maternité ne doit pas rester ouverte pour le principe –⁠ il est évident qu’il faut y garantir la sécurité –, où est cette sécurité quand une mère accouche dans une gendarmerie ou un camion de pompiers à plus d’une heure d’une maternité ?
Maintenant, soyons lucides ! Si nous demandons des maternités, ce qui suppose des médecins, des sages-femmes et de nombreuses équipes médicales, il nous faut surtout des enfants ! Il ne peut y avoir de politique périnatale sérieuse sans une politique nataliste volontaire et un soutien actif à la parentalité. Nous souhaitons une politique globale qui donne la possibilité de bénéficier de soins de proximité : une préparation à la naissance accessible, un suivi gynécologique régulier et un accompagnement postnatal structuré.
Il faut aussi des conditions de travail attractives pour les professionnels de santé, un engagement pour relancer la natalité et une réelle solidarité territoriale en faveur des territoires ruraux.
Si le groupe UDR soutient cette proposition de loi, il attend une vision d’ensemble et une action d’ampleur : il y va de l’avenir de notre pays.

La parole est à M. Jean-François Rousset.

En démarrant ces discussions, nous pouvions avoir l’ambition sinon de nous attaquer, du moins de réfléchir aux véritables causes de la mortalité infantile dans notre pays. Sur ce point, je rejoins Cyrille Isaac-Sibille qui évoquait la prévention. Nous n’avons pas parlé de vaccination, alors même que la vaccination contre la rougeole –⁠ maladie transmissible, éminemment contagieuse et qui tue les enfants en bas âge – est en recul. Voilà une première cause de mortalité infantile.
L’obésité, le diabète, l’hypertension et la sédentarité, qui sont des facteurs connus et identifiés d’aggravation des risques de grossesse difficile et d’accouchement prématuré, se développent. Nous n’en avons pas dit un mot ; on a demandé des rapports sur tout, sauf là-dessus !

À quoi est-ce lié ? Retirez la loi Duplomb !

Si le moratoire pour éviter la fermeture des maternités est la mesure phare de cette proposition de loi, il ne tient pas compte –⁠ je l’ai dit – des risques de complications graves pour la maman et le bébé. Vous manquez de courage politique ! C’est de l’affichage et les gens le savent. Chez moi, il y a une maternité. Quatre postes sont ouverts au recrutement, mais personne ne vient. La maternité est toujours là, mais les accouchements ne sont pas possibles !
Votre discours consistant à opposer public et privé en permanence ne fait de bien à personne. Il y a des endroits où le privé travaille bien et d’autres où le public travaille bien. Les médecins du privé et du public ont le même engagement.

Ils n’ont pas les mêmes moyens !

Ils accomplissent une mission de service public. La tendance actuelle est de favoriser le transfert de l’un vers l’autre, car les moyens nécessaires en matière de surveillance néonatale et d’échographie obstétricale sont très importants. Il faut les partager, aller chercher les compétences là où elles se trouvent et accueillir les futures mères là où elles peuvent être prises en charge en toute sécurité par des personnels compétents pour éviter des accouchements catastrophiques.

Je propose donc à mon groupe de s’abstenir. Nous sommes en effet favorables à l’article 1^er qui prévoit la création d’un registre national des naissances. Je le répète, nous ne sommes pas bons lorsque nous nous livrons à une évaluation. Chaque fois que nous légiférons sur un texte, nous devrions mettre en place un recueil d’informations reposant sur des données prospectives. Seules les études prospectives font avancer la science –⁠ et peut-être aussi la politique. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe EPR.)

La parole est à M. Arnaud Simion.

Comme on dit habituellement, ce texte marque une première étape. Je remercie M. le rapporteur d’avoir versé cette question au débat. Nous savons tous à quel point le parcours législatif est semé d’embûches, tortueux et incroyablement long. Comme l’a dit Karine Lebon, nous ignorons où nous serons dans trois ans et quel sera alors le visage de l’Assemblée qui légifèrera. Nous n’avons pas de temps à perdre.

Monsieur le ministre, vous avez émis un avis de sagesse sur les amendements rétablissant le moratoire sur les fermetures de maternités. Merci ! Nous vous demandons à présent de ne pas attendre l’adoption définitive de cette proposition de loi pour appliquer ce moratoire avec les services de votre ministère. Ce serait un signal fort, une vraie réponse attendue par les femmes, par les enfants, par les professionnels de santé et par nos territoires.

Le groupe Socialistes votera bien sûr pour cette proposition de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à M. Damien Maudet.

Je remercie tout d’abord M. le rapporteur d’avoir mis à l’ordre du jour cette proposition de loi. Je remercie également la commission, mais aussi M. le ministre pour nos échanges, ainsi que les collègues avec qui nous avons débattu aujourd’hui.

J’exprime tout d’abord notre soulagement s’agissant de l’instauration du moratoire. Je rejoins les propos de mon collègue socialiste : il pourrait être appliqué avant même l’examen du texte au Sénat. De même, le registre national des naissances pourrait être créé dès maintenant, sans attendre la fin de la navette parlementaire.

Par ailleurs, je suis satisfait que, grâce à l’adoption de notre amendement, la nécessité de réviser les décrets de 1998 soit inscrite dans la loi. Les professionnels attendent cette révision depuis vingt-sept ans.

C’est vrai !

Je me félicite également que nous ayons pu introduire dans le texte une réflexion sur le financement de l’activité obstétrique et sur le poids de la tarification à l’activité dans cette spécialité, et enfin qu’une formation aux gestes d’urgence obstétrique soit désormais prévue pour les sages-femmes libérales.

Un collègue expliquait tout à l’heure qu’un moratoire ne réglerait rien parce que les causes de la mortalité infantile sont connues et qu’il faudrait donc s’attaquer à un grand nombre de facteurs aggravants. Or dans les autres pays d’Europe, dans lesquels on retrouve les mêmes facteurs aggravants, la mortalité infantile n’a pas augmenté autant que chez nous. Allez savoir pourquoi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mais vous préférez faire porter aux mères la responsabilité qui pourrait aussi être celle de l’État.

Enfin, et c’est une forme de reproche que je m’adresse aussi à moi-même, nous devons aussi avoir une pensée, et des mots, pour les familles et les parents endeuillés. Même face au deuil, nous ne sommes pas égaux, et peu nombreuses sont les structures dans lesquelles les personnels sont formés sur le deuil périnatal. Nous devons mener une réflexion sur cette question, car les familles qui subissent cette terrible épreuve doivent être accompagnées. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je remercie à mon tour la commission des affaires sociales, qui a travaillé sur ce sujet important, mais aussi nos collègues Philippe Juvin et Anne Bergantz, auteurs du rapport qui a abouti à cette proposition de loi, ainsi que le rapporteur, qui a mis ce sujet sur la table.

Nous sommes mauvais dans ce domaine. La France est déclassée, elle se situe au vingt-troisième rang du classement européen pour la survie des enfants.

Notre groupe s’abstiendra pour plusieurs raisons. L’article 1^er, qui prévoit la création du registre national des naissances, constitue l’apport essentiel de cette proposition de loi.

Nous avons discuté longuement aujourd’hui sans jamais évoquer la question du pourquoi : pour quelles raisons ces 2 000 enfants meurent-ils ? Notre collègue Maudet explique que c’est à cause des fermetures de maternités.

Je n’ai pas dit que cela !

Or nous sommes l’un des pays d’Europe qui comptent le plus de maternités. Par conséquent, cet argument ne tient pas. (MM. Damien Maudet et Matthias Tavel s’exclament.)

Nous ne connaissons donc pas les raisons de ce taux de mortalité si élevé –⁠ s’agit-il de causes environnementales, sociales, médicales, liées à la prématurité ou à une malformation ? Est-ce un problème de distance excessive ?

Il faut absolument que nous obtenions des informations, c’est urgent. Voilà pourquoi la création du registre est très importante. Monsieur le ministre, il est possible de s’y atteler très rapidement. Nous pouvons par exemple demander aux sociétés savantes de se pencher sur la question dans les plus brefs délais pour nous permettre d’en savoir plus dès cette année.

Par ailleurs, nous avons eu un débat concernant l’article 2. Je ne pense pas que la distance qui sépare le domicile de la maternité soit réellement un problème, mais le registre nous le dira. Si des maternités ferment malheureusement, ce n’est pas pour des questions budgétaires mais démographiques. (Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Nous souhaitons tous, bien sûr, que nos femmes et nos filles puissent accoucher dans les meilleures conditions. Ce que nous demandons, ce n’est pas la proximité des établissements mais la qualité des soins. Cela suppose la présence de personnels compétents. C’est sur cet enjeu que nous devrons faire des efforts, car si les petites maternités ferment, c’est par manque de personnel qualifié. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

La parole est à Mme Josiane Corneloup.

Le groupe Droite républicaine votera en faveur de cette proposition de loi. Il est de notre responsabilité de réagir avec des mesures concrètes, adaptées et durables face à un taux de mortalité qui s’accroît. Nous avons longuement évoqué ce problème aujourd’hui.

D’une part, les données fiables que nous obtiendrons grâce à la création du registre national des naissances permettront de bâtir une stratégie efficace.

D’autre part, le moratoire de trois ans sur les fermetures de maternités permettra de prendre le temps de réaliser une évaluation fine et territorialisée qui représentera un apport bienvenu avant de décider d’une éventuelle fermeture. (Mme Marie-Charlotte Garin applaudit.)

Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        124
        Nombre de suffrages exprimés                101
        Majorité absolue                        51
                Pour l’adoption                97
                Contre                4

(La proposition de loi est adoptée.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et LIOT et sur quelques bancs du groupe HOR.)

La parole est à M. le rapporteur.