XVe législature
Session ordinaire de 2019-2020

Séance du jeudi 25 juin 2020

L’ordre du jour appelle la discussion, en application de l’article 34-1 de la Constitution, de la proposition de résolution de M. Jean-Carles Grelier visant à assurer la permanence des soins au sortir de la crise (no 3086).
Dans la discussion générale, la parole est à M. Jean-Carles Grelier. Alors que la politique de santé de la République est fondée sur la volonté d’assurer à chaque femme et à chaque homme, partout sur le territoire, les meilleures conditions de prise en charge, force est de constater que notre système de santé est à bout de souffle, qu’il ne tient plus que par le dévouement extrême des professionnels de santé qui, partout, continuent de s’engager pour offrir à tous les Français un accès à une santé de qualité.
Si le système de santé s’est dégradé, c’est que longtemps, il n’a été apprécié que sous un angle strictement budgétaire et comptable. L’objectif de réduction des déficits paraît aujourd’hui illusoire, tant les crises repoussent à intervalles réguliers l’échéance, tant les incertitudes pèsent à l’échelle mondiale.
À certains égards, le constat est glaçant : il manque aux politiques de prévention une gouvernance, une coordination entre les différents acteurs et une évaluation régulière. La France se classe désormais à la vingt-troisième place sur les vingt-sept pays de l’Union européenne pour l’espérance de vie en bonne santé des plus de 65 ans. La médecine préventive est laissée en déshérence : la statistique la plus défavorable laisse apparaître dans certaines régions un médecin scolaire pour 47 000 élèves. Les dépenses relatives aux maladies chroniques qui en résultent représentent désormais 65 % des dépenses annuelles de l’assurance maladie.
L’état de la psychiatrie n’est pas moins inquiétant : 12,5 millions de Français sont porteurs d’une affection psychiatrique ou mentale, et ce chiffre est en train de croître de manière exponentielle suite à la crise de la covid-19. Le coût pour l’assurance maladie est estimé à 103 milliards d’euros chaque année.
Les établissements de santé, qu’ils soient privés ou publics, sont exsangues. L’équation financière insoluble atteint désormais tous les acteurs de la filière du médicament. Une pharmacie d’officine ferme tous les deux jours, les répartiteurs pharmaceutiques livrent parfois à perte et beaucoup d’industriels ont interrompu leurs investissements comme leurs travaux de recherche en France. Et la liste pourrait ainsi se prolonger.
Eh oui ! La crise sanitaire que nous venons de traverser a été un formidable révélateur des forces et des faiblesses de notre bel édifice de santé, de sa résilience comme de son inertie, ce que je dénonce à cette tribune depuis maintenant trois ans.
Il serait injuste de dire que rien n’a été fait. Mais il manque à notre système de santé une réelle ambition, un souffle nouveau, un cap clair et défini. Et je crains que le Ségur de la santé n’apporte à ces questions qu’une réponse partielle. Car la santé, à bien y regarder, est la seule politique publique qui concerne chaque Français, de la néonatalité à la fin de vie. Elle définit aussi un projet de société, selon qu’il s’exerce dans la solidarité ou qu’il renvoie aux facultés contributives de chacun. La santé est d’abord un sujet politique, au sens le plus noble du terme.
La santé peut être pour demain une nouvelle ambition pour la France. Une ambition qui dépasse les clivages, transcende les postures et devienne notre objectif commun. Une ambition qui redonne à la France son rang en matière de santé, et pas seulement en matière de soins. Une ambition qui permette de dessiner les contours d’un système de santé plus efficace, plus souple, plus proche des territoires et donc plus proche des Françaises et des Français. Une ambition qui dépasse l’horizon de l’annualité budgétaire et qui s’inscrive dans une loi de programmation pour cinq années, fixant une trajectoire, une orientation et une vision.
Notre système de santé est par trop cloisonné, enkysté dans des pesanteurs administratives, à Paris comme en province. Il est urgent d’ouvrir grand la voie du dialogue entre les acteurs de santé, l’administration de l’État et les élus locaux. Ouvrir largement les possibilités, insuffler davantage de souplesse et de flexibilité, c’est redonner de la place et de la force aux initiatives individuelles et collectives. Une ambition pour construire un système de santé pérenne et durable, qui s’adapte aux aléas du temps sans rien trahir des principes fondateurs de 1945.
Pour que cette ambition se réalise, il faut décloisonner, et ce, dans six domaines. En premier lieu, il faut décloisonner les relations entre les services déconcentrés du ministère de la santé et les élus des territoires. La crise de la covid-19 a fait apparaître une administration de la santé parfois enfermée dans ses procédures, empêchant des initiatives locales pourtant souvent marquées au coin du bon sens. La gouvernance de la santé doit intégrer la voix des élus, corps intermédiaire s’il en est, pour favoriser l’adaptation de notre système de santé aux contraintes, aux exigences et aux réalités des territoires.
En deuxième lieu, il faut décloisonner les professions de santé entre elles. Trop souvent, les professionnels de santé sont enfermés dans un métier ou une spécialité desquels il est extrêmement difficile de sortir ou d’évoluer, quel que soit le niveau d’études et de diplôme. Comment accepter qu’une aide-soignante n’ait aucune perspective d’évolution de carrière vers la profession d’infirmier,…
C’est vrai ! …qu’un infirmier ou une infirmière ne puisse accéder à d’autres métiers que ceux de l’encadrement administratif, et que les spécialités acquises au long de la carrière ne soient jamais prises en considération ? Comment accepter qu’un médecin diplômé d’une spécialité ne puisse en acquérir une autre sans reprendre l’ensemble des quatre années de l’internat ? Décloisonner les métiers permettra de les rendre attractifs, évolutifs, et d’enrichir l’ensemble du système de santé d’expériences et de regards nouveaux. Il s’agira d’offrir aux soignants des perspectives et un nouvel horizon de carrière.
En troisième lieu, il faut décloisonner les politiques de prévention, organiser une gouvernance efficace et interministérielle pour coordonner et mettre en cohérence l’ensemble des actions et des initiatives prises tant au plan national que local.
En quatrième lieu, il faut décloisonner le monde de la psychiatrie et de la santé mentale. Les maladies mentales concernent directement un Français sur cinq. L’Organisation mondiale de la santé estimait en 2015 que les troubles mentaux représenteraient d’ici 2020 la première cause de perte de qualité de vie. Nous y sommes. Décloisonner la psychiatrie est une exigence pour la nation. Il faut repenser son organisation territoriale, sa coordination avec les autres intervenants du système de santé et son financement.
En cinquième lieu, il faut décloisonner le monde de la recherche et de l’innovation en santé, pour le rendre plus lisible et rendre possible son évaluation, son contrôle et son efficacité.
En sixième lieu, il convient de décloisonner le financement du système de santé. Si d’évidence il n’est nullement question de remettre en cause les principes de solidarité édictés par les fondateurs de la sécurité sociale en 1945, force est de constater que face à une population qui vieillit, les besoins en financement ne vont cesser de croître dans les années à venir, alors même que les ressources actuelles du système de santé sont désormais plafonnées. Les leviers des cotisations sociales, des impôts ou de la dette ne sont plus en mesure de financer son développement et sa pérennisation. D’ailleurs, toutes les promesses faites aujourd’hui aux soignants sont financées par un supplément de dette, elles ne sont donc ni pérennes, ni vertueuses.
La proposition de résolution visant à assurer la permanence des soins au sortir de la crise sanitaire ne fait pas une politique de santé à elle seule. Elle est un message adressé à l’ensemble de la communauté médicale, un message de reconnaissance, un message pour lui témoigner notre compréhension des difficultés qu’elle éprouve, à l’hôpital mais pas seulement. Ce moratoire vise donc à offrir des garanties aux soignants pour que la concertation dans le cadre du Ségur de la santé puisse se dérouler dans les meilleures conditions.
Très bien. Mais la mesure qu’il propose n’a pas vocation à être pérenne. Elle n’a de sens que si une réflexion profonde est entamée, qu’une ambition nouvelle est proposée.
Ce décloisonnement, ce dialogue ouvert pour lequel je plaide, est l’une des conditions de réalisation de cette ambition. Car si dans certains établissements des fermetures peuvent se justifier, il est impératif que chaque fois des mesures de substitution soient envisagées, discutées, adaptées aux réalités des territoires, pour qu’en tout lieu et en tout temps, la population bénéficie de la même qualité et de la même offre de soins.
Chacun, avec la crise de la covid-19, a ouvert les yeux sur les difficultés de notre système de santé. Prenons en acte, tous ensemble. Il est de notre responsabilité collective, en notre qualité de représentants de la nation, de nous saisir de cette question qui intéresse chacune et chacun de nos compatriotes pour leur offrir la garantie qu’en tout temps et en tout lieu, ils auront accès à une santé de qualité.
Au travers de cette proposition de résolution, le groupe Les Républicains vous invite à faire un premier pas, à offrir une nouvelle ambition pour la France, pour chacune et chacun des Français : l’ambition de notre santé commune.
(Vifs applaudissements sur les bancs du groupe LR, ainsi que sur les bancs des groupes GDR, FI, SOC et EDS.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Nous entamons cette journée d’initiative parlementaire du groupe Les Républicains, exclusivement dédiée aux affaires sociales, par une proposition de résolution visant à assurer la permanence des soins au sortir de la crise. Son auteur a fait un long plaidoyer global pour une réforme du système de santé, mais précisément, cette proposition de résolution invite le Gouvernement à envisager un gel immédiat de toute fermeture de lits ou de services dans les établissements publics de santé.
Le groupe MODEM se montre réservé concernant cette initiative, tant sur la forme que sur le fond. La crise que nous venons de traverser a bien prouvé qu’il fallait être agile ; or vous proposez un gel.
Pour douze mois. Elle nous a montré qu’il fallait apporter une réponse différenciée : la réponse dans l’Est n’est pas la même que celle à apporter dans le Sud-Ouest. Or vous présentez une proposition uniforme. Pour poursuivre la comparaison qui a pu être faite avec la guerre,  vous proposez une guerre de tranchées, alors qu’il faut l’agilité d’une guérilla.
Tout d’abord, la notion de « permanence des soins » ne semble pas appropriée à la demande. Votre réponse est centrée sur l’hôpital, ce qui m’étonne :…
La santé est une politique nationale. …la réponse doit être globale et concerner aussi, bien évidemment, la médecine de ville qui est l’oubliée de votre proposition de résolution. Eh oui ! Le soin ne nécessite pas forcément une hospitalisation. C’était d’ailleurs l’objet de la proposition de loi visant à créer des points d’accueil pour soins immédiats que j’ai eu l’honneur de vous présenter en novembre et qui a été adoptée ici à l’unanimité, ce dont je vous remercie.
Comme vous l’avez dit, la crise sanitaire a été le révélateur et le catalyseur des souffrances du système hospitalier français. Bien sûr, la question des lits, et notamment des lits de réanimation, a été au cœur des débats, mais pas seulement : il y a des problèmes de personnel, de recrutement, de rémunération, d’organisation globale.
Vous l’expliquerez aux Français lors du Ségur de la santé. C’est d’ailleurs tout l’objet du Ségur de la santé initié par le ministre des solidarités et de la santé, qui, dans une logique de concertation et d’écoute des soignants, devrait permettre d’aboutir à une restructuration par le haut des carrières et à une refonte organisationnelle de l’hôpital public.
Par ailleurs, si la question des lits se pose aujourd’hui, c’est bien parce que l’hôpital public a souffert de restrictions budgétaires inconsidérées pendant le quinquennat précédent. Ces compressions budgétaires auraient d’ailleurs perduré si le candidat des Républicains avait été élu il y a trois ans, puisque son programme prévoyait des coupes drastiques dans les financements de l’hôpital. D’où la surprise causée par votre proposition aujourd’hui.
Oui, il est tentant de voter en sa faveur, puisque vous la présentez comme un message. Mais les professionnels de santé n’en ont-ils pas assez, des messages ? Ce qu’ils veulent, c’est du concret. Le concret, c’est ce que nous faisons depuis trois ans.
Depuis le début de la législature, nous avons dégagé des moyens financiers pour assurer l’augmentation progressive de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – ONDAM –, ce qui n’avait pas été fait depuis de nombreuses années. C’est du concret. De même, le Gouvernement a pris des engagements concernant le dégel des crédits de réserve en 2019 et la reprise du tiers de la dette des hôpitaux – nous en avons débattu la semaine dernière, à l’occasion d’un texte que vous n’avez pas voté !
La phase ouverte avec le Ségur de la santé se fermera à l’automne avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS. Ce cycle est décisif pour la pérennisation et la consolidation de notre système de santé, en particulier de l’hôpital public. Il faudra dégager tous les moyens nécessaires à cette ambition et formuler des propositions adaptées aux problématiques et constats évoqués dans cette proposition de résolution.
Nous connaissons votre audace et votre enthousiasme, monsieur Grelier, et nous savons que vous saurez vous investir dans le Ségur puis dans le PLFSS.
Pour toutes ces raisons, le groupe MODEM n’apportera pas son soutien à cette proposition de résolution.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Marie-Noëlle Battistel. Cette proposition de résolution invite le Gouvernement à envisager le gel immédiat de toute fermeture de lit ou de service dans les établissements publics de santé pendant une période de douze mois. Si ce sujet s’impose à nous en raison des conséquences dramatiques de la crise du covid-19, il n’est ni une surprise ni une nouveauté. La crise de l’hôpital précède la pandémie.
L’hôpital public et ses personnels, soignants et non soignants, ont été héroïques. Chacun s’accorde à dire qu’ils ont assuré, au péril de leur santé et dans des conditions exceptionnellement délicates, parfois sans le matériel adéquat mais sans jamais hésiter, la continuité de ce service public si essentiel à la vie de la nation et à celle des Français.
Au cœur de la crise, l’urgence commandait. Au pic de l’épidémie, les personnels de santé étaient sous tension, préoccupés voire angoissés par le nombre de lits de réanimation et l’afflux croissant de patients à traiter. Seul l’effort de tous – personnels hospitaliers, SAMU, militaires – a permis d’éviter la catastrophe. Mais à quel prix ? Il a fallu le transfert de patients des régions les plus touchées vers celles qui l’étaient moins et le dévouement de la réserve sanitaire et des personnels de santé pour que les services de réanimation ne soient pas saturés.
Toutefois, face à l’urgence et à l’imprévisibilité de ce virus, une triste question s’est posée : aurons-nous oui ou non assez de lits de réanimation et de respirateurs artificiels ? En d’autres termes, tous les patients traités pour cause de covid-19 pourront-ils oui ou non bénéficier des soins nécessaires ?
Grâce à la mobilisation de tous et à une certaine souplesse, nous n’avons heureusement pas été confrontés à ce dilemme. Pourtant, la question s’est bel et bien posée et a alimenté parmi nos concitoyens un sentiment de relégation : derrière le déclin de ses services publics, c’est bien le déclin de la France qui a été ressenti.
L’hôpital public est le parent pauvre des politiques publiques depuis des décennies. Du sous-investissement chronique à la tarification à l’activité, les raisons en sont multiples et diverses. Si la faillite est collective, notre responsabilité l’est également.
Cela fait plusieurs années que les personnels de santé nous interpellent et les mouvements de protestation se sont du reste accentués ces derniers mois, avant même que la crise sanitaire ne survienne, mais leur cri de douleur n’a pas été entendu. Pire, il a été étouffé.
La crise sanitaire n’a fait qu’aggraver les plaies ouvertes de l’hôpital public : elles sont désormais béantes. Le 25 mai, le Gouvernement a engagé la discussion. Nous nous en réjouissons, mais ne pouvons nous féliciter qu’il faille une crise majeure pour qu’il écoute les revendications légitimes des personnels de santé.
Le 22 octobre dernier, en prévision du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, le groupe Socialistes et apparentés présentait un vaste plan pour l’hôpital et l’autonomie. Le Gouvernement et sa majorité n’ont jamais profité de l’examen du PLFSS pour écouter nos propositions en débattre.
Après l’école publique au XIXe siècle, les blouses blanches ayant succédé aux hussards noirs, l’hôpital public fut la grande conquête républicaine et sociale du XXe siècle. Il est de notre responsabilité, de reconstruire l’hôpital public du XXIe siècle. C’est d’ailleurs pourquoi le groupe Socialistes et apparentés a de nouveau formulé, dans le cadre de son plan de rebond d’après-crise, des propositions pour l’hôpital public. Nous le devons aux Français, pour leur garantir un accès de qualité à la santé et aux soins, mais aussi à tous les personnels de santé qui œuvrent chaque jour pour que cette exigence devienne réalité, parfois au péril de leur vie, comme le quotidien nous le rappelle tristement.
Dès lors, cette proposition de résolution va dans le bon sens puisqu’elle vise à geler les fermetures de lit et de service durant une année. Bien que nous soyons suspendus aux annonces du ministre qui feront suite au Ségur de la santé, c’est le minimum que nous devons aux personnels de santé et aux Français, même si nous espérons que le Gouvernement entendra cette fois-ci les propositions qui émanent à la fois des personnels soignants, mais également de l’opposition.
Cette proposition de résolution a deux objectifs essentiels. Le premier consiste à apaiser le climat social explosif. La semaine dernière encore, les personnels soignants ne se sentaient toujours pas écoutés et ne manquaient pas de nous le faire savoir, à deux pas de l’hémicycle. La confiance doit revenir.
Deuxième objectif : éviter toute nouvelle polémique comme celle qui est survenue au cœur de la crise lorsque le directeur d’une agence régionale de santé, empli d’une obsession comptable, a affirmé qu’il n’y avait pas de raison de suspendre les fermetures de lit. Au contraire, nous devons plus que jamais nous assurer que tous les territoires disposent d’un nombre de lits suffisant afin de faire face aux besoins des Français et à toute situation d’urgence. C’est pourquoi le groupe Socialistes et apparentés votera pour cette proposition de résolution.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR, ainsi que sur les bancs GDR et EDS.) La parole est à Mme Valérie Six. Cette proposition de résolution nous invite à débattre d’un sujet essentiel : celui des moyens et de la stratégie de notre pays en matière de santé.
L’épidémie de covid-19 a démontré, si besoin était, la valeur extraordinaire et le dévouement des personnels soignants, et leur capacité d’adaptation. Cependant, cette crise sanitaire a aussi révélé les limites de l’organisation notre système de santé, aujourd’hui à bout de souffle.
Le groupe UDI et indépendants a regretté, lors de l’examen des derniers PLFSS, que des efforts trop importants soient demandés à l’hôpital. Nous payons le prix de cette politique d’économies à courte vue, aggravée sous le quinquennat socialiste. Elle a désorganisé les équipes et accru le mal-être des personnels soignants. Elle est l’une des causes de la dette hospitalière et a dégradé durablement nos capacités d’innovation en santé.
Il est vrai que des progrès réels ont été engagés sous ce quinquennat : l’introduction d’un plan pluriannuel de financement concernant les hôpitaux de proximité notamment, l’amorce d’une sortie de la tarification à l’activité – même si le chemin est encore long – ou encore la reprise d’une partie de la dette de l’hôpital, quoique nous considérions que la charge en incombe à l’État et non à la sécurité sociale.
La réalité, c’est qu’il faut mettre en œuvre une stratégie globale pour enfin adapter notre système de santé aux nouveaux enjeux du XXIe siècle. On ne remédiera pas aux maux de l’hôpital public sans avoir à l’esprit les carences de la médecine de ville et les déserts médicaux. La situation est trop grave pour écarter les mesures de conventionnement sélectif nécessaires au rééquilibrage de l’offre de soins entre territoires. Elles permettront notamment de désengorger les urgences et d’améliorer le parcours de soins et le suivi des patients. Pour ce faire, il faut engager une politique ambitieuse d’aménagement des territoires, car c’est ce qui fabrique la société.
Très bien ! Redonner envie aux médecins de s’installer là où les besoins sont les plus grands, c’est aussi remédier aux fractures géographiques et sociales que connaît la France.
Plus généralement, le groupe UDI-I est convaincu qu’il faut approfondir la territorialisation des politiques de santé. La lutte contre l’épidémie de covid-19 a illustré l’efficacité des politiques de santé de proximité. En bien des endroits, les collectivités territoriales se sont montrées plus au fait des réalités du terrain. Habituées à un dialogue fructueux avec le préfet, elles se sont parfois substituées aux agences régionales de santé – ARS.
Du reste, il nous faut nous saisir de la question de la réforme des ARS. Gardons-nous cependant de prendre des décisions hâtives à leur sujet. Elles jouent bel et bien un rôle essentiel dans l’organisation territoriale des soins, rôle qu’elles assument le plus souvent avec compétence et expertise.
Nous proposons une réforme de la gouvernance de la santé dans les territoires, le préfet de région devant être le point de contact en matière de politiques de santé. Les collectivités locales et l’ensemble des acteurs locaux doivent évidemment y être étroitement associés.
Dans le même esprit, le groupe UDI-I plaide pour la mise en place d’objectifs régionaux en lieu et place de l’ONDAM. C’est une condition sine qua non pour éviter que ne se creusent davantage encore les inégalités géographiques en matière de santé. En clair, il est essentiel de réorganiser en profondeur notre système de soins.
La proposition de résolution défendue par le groupe LR invite à prononcer un moratoire sur la fermeture de lits et de services pendant un an dans les hôpitaux publics. Nous approuvons cette idée : il faut impérativement entendre la détresse et le besoin de reconnaissance des personnels soignants.
En conséquence, le groupe UDI et indépendants soutiendra cette proposition de résolution
(« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe LR) , qui permettra d’envoyer un signal de soutien à l’hôpital public dans le cadre des concertations en cours. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I, LR, EDS et SOC, GDR et FI.) La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Depuis plus de trente ans, la fermeture des lits est presque devenue une règle dans les hôpitaux français. Entre 1993 et 2018, près de 100 000 lits ont été fermés. Hélas, cette baisse n’a pas ralenti au cours des dernières années. D’après la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé – DREES –, 17 500 lits ont été fermés en six ans.
Derrière ces chiffres, il y a une dure réalité. Derrière ces strictes considérations comptables, devenues l’unique grille de lecture valable pour gérer les hôpitaux publics, se trouve le risque de proposer un service public de moindre qualité et, surtout, l’assurance de compliquer davantage les conditions de travail des professionnels de santé.
Fermer les lits, c’est en effet confier aux personnels la dure tâche de chercher des moyens pour hospitaliser des patients, quitte à y passer des heures, voire à faire sortir des malades plus tôt pour en accueillir d’autres.
Nous ne pouvons accepter plus longtemps que les personnels hospitaliers s’engagent dans une chasse aux lits. Cela ne fait qu’ajouter au malaise d’une profession déjà bien éprouvée et de moins en moins attractive. Quel sens donner à la médecine quand l’activité principale des praticiens consiste à faire de la place ?
Accueillir des personnes malades à l’hôpital est devenu un casse-tête permanent qui oblige parfois les médecins à envoyer leurs patients, notamment en chirurgie, dans d’autres services, au détriment de leur suivi et de la qualité des soins. En juin 2018, le syndicat SAMU-Urgences de France estimait qu’au premier semestre de l’année, près de 100 000 personnes avaient passé la nuit sur un brancard, faute de lits. Ces images, nous les avons trop vues, nous ne les supportons plus.
Les fermetures de lits sont aussi une première étape vers les fermetures de services. Ces derniers ferment car il n’y a plus de personnels pour en assurer le fonctionnement. Or les professions hospitalières ont perdu en attractivité du fait de conditions difficiles et de l’absence de revalorisation salariale.
Les services ferment également car les agences régionales de santé ont érigé le regroupement des plateaux hospitaliers en mot d’ordre, sans tenir compte des besoins en santé et des spécificités des territoires. À titre d’exemple, en vingt ans, la moitié des maternités ont fermé leurs portes en métropole.
Chers collègues, chacun de nous ici porte la responsabilité de cette situation, qui est la conséquence d’une lente dégradation. Aussi devons-nous faire preuve d’humilité en la matière. Ces dernières années, tous les gouvernements ont baissé les moyens accordés aux hôpitaux et les ont incités à réaliser des économies d’envergure. Depuis les années 2000, nous assistons à une intensification des modes de raisonnement économiques, qui conduisent à gérer les hôpitaux publics comme des entreprises et à les aligner sur les standards de gestion du secteur lucratif.
En pleine épidémie de covid-19, la politique de fermeture de lits et de services a largement pesé sur nos capacités de prises en charge. Le système de santé a tenu, mais au prix de tensions considérables. Pour faire face à la vague de patients, la France a augmenté ses capacités en réanimation à presque 14 000 lits, contre environ 5 000 habituellement, au détriment d’autres patients dont les actes ont été déprogrammés. Sans les transferts de malades dans les territoires et en Europe, nous aurions été dépassés.
Nous devons en finir avec les politiques de « rationalisation de l’offre de soins », ce qui signifie qu’il faut octroyer enfin des moyens suffisants aux hôpitaux publics, et donner plus de poids aux soignants, afin que la gouvernance hospitalière soit plus représentative des besoins des populations et des territoires.
Un moratoire sur les fermetures de lits et de services, c’est bien le strict minimum ! Le groupe Libertés et territoires votera donc cette proposition de résolution, mais attend beaucoup des décisions et des investissements qui sortiront du Ségur de la santé.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LR et EDS.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Face à l’urgence de la situation du soin en France, nous nous félicitons de cette proposition de résolution qui demande l’arrêt des fermetures de lits et de services hospitaliers pendant douze mois. Néanmoins, elle ressemble à un mauvais canular, qui nous laisse un goût amer dans la bouche.
Permettez-moi de la replacer dans son contexte historique et de rappeler la responsabilité des différents gouvernements dans la baisse du nombre de lits d’hospitalisation. Un récent article du journal
Le Monde révèle que 100 000 lits ont fermé entre 1993 et 2018. Selon le rapport de la DREES publié en 2019, le nombre total de lits en psychiatrie a diminué de 3 500 entre 2003 et 2017 : la diminution a été de de 6 000 lits dans les établissements publics, alors que, dans le même temps, la capacité d’accueil des établissements privés à but lucratif augmentait de 3 000 lits, pour représenter, en 2017, un quart de la capacité totale. Avec la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine, les établissements publics ont été forcés de se regrouper, entraînant fermetures de lits, de services et d’établissements de santé. Toujours plus loin dans l’abject, Éric Woerth, alors ministre du budget et aujourd’hui député sur vos bancs, chers collègues du groupe Les Républicains, affirmait chez Jean-Jacques Bourdin en 2007 : « Il y a trop de lits d’hôpitaux en France ». C’était en 2007 ! Sous prétexte de faire réaliser des économies aux Français, ces politiques profitent au secteur privé et dégradent notre accès aux soins.
Pourtant de l’argent, il y en a. En vingt ans, la fortune des milliardaires français a augmenté de 300 %.
(Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Je ne fais que rappeler l’histoire ! Sur la même période, 40 % des maternités ont fermé. En dix ans, les hôpitaux ont dû économiser environ 10 milliards d’euros. Au cours de la même décennie, Sanofi a versé, selon le dernier rapport d’Oxfam, 50 milliards environ à ses actionnaires. La croissance des dividendes a, quant à elle, été six fois plus rapide que celle des salaires dans la fonction publique hospitalière. Depuis le début du quinquennat d’Emmanuel Macron, les versements de dividendes ont augmenté de 36 %, malgré une augmentation des profits quasiment nulle. Dans le même temps, 3 milliards d’euros d’économies ont été faits au détriment des hôpitaux. En 2017, un rapport d’ATTAC – Association pour la taxation des transactions financières et pour l’action citoyenne – révélait que 140 milliards d’euros de dette sociale ont été remboursés, essentiellement grâce aux impôts. Sur ces 140 milliards, 52 milliards d’intérêts ont été versés aux créanciers… Aujourd’hui, les actionnaires continuent de spéculer sur la dette sociale et sur les dettes des hôpitaux exsangues. Voici les conséquences du règne de l’argent roi au mépris de l’humain.
Depuis des décennies et jusqu’à aujourd’hui, tous les gouvernements portent une responsabilité dans la situation de l’hôpital. Chacun y est allé de sa loi « austéritaire », chacun a exigé de l’hôpital public qu’il économise, en moyenne, 1 milliard d’euros de plus chaque année. Depuis le début du quinquennat d’Emmanuel Macron, 3,5 milliards d’euros ont été retirés aux hôpitaux, pourtant déjà sous pression.
Revenons donc à la proposition de résolution que nous examinons aujourd’hui : elle propose un moratoire sur la fermeture des lits et des services hospitaliers, d’une durée de douze mois. Le groupe La France insoumise la votera
(« Ah ! » sur les bancs du groupe LR) , en soulignant toutefois son caractère bien insuffisant.
En outre, nous nous souvenons amèrement de François Fillon
(Exclamations sur les bancs du groupe LR, sourires sur les bancs du groupe LaREM) , alors candidat à l’élection présidentielle, déclarant à des soignantes de Bry-sur-Marne lui exposant leurs difficiles conditions de travail : « Vous voulez que je fasse de la dette supplémentaire ? » C’était une autre époque, madame Fiat ! Je vois que les choses ont changé et j’en suis ravie. Ce n’est pas facile d’exercer le pouvoir ! Vous verrez quand vous serez au pouvoir, madame Fiat ! À Tours, Nancy, Metz, Caen, Cherbourg, Marseille ou encore Draguignan, les plans de restructuration ont été suspendus, mais n’ont toujours pas été annulés, malgré les nombreuses annonces du président Emmanuel Macron lui-même et du Gouvernement : suppressions de postes et fermetures de services et de lits restent donc à l’agenda. Les services publics, financés par l’impôt, ne sont pas des entreprises à but lucratif ! Nous sommes donc ravis de voter cette proposition de résolution et de compter Les Républicains dans la lutte. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et EDS, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LR.) La parole est à Mme Martine Wonner. La période de sortie de crise sanitaire nous invite à nous pencher très concrètement et rapidement sur les graves dysfonctionnements que connaît notre système de santé. Ceux-ci sont multiples, et le bouleversement que nous venons de vivre n’a fait que souligner plus durement encore le manque de moyens, ainsi que la surcharge mentale et physique que subissent les soignants. Aux personnes malheureusement décédées et à leur famille, nous devons beaucoup d’humilité.
Au terme de plusieurs mois d’une crise sanitaire sans précédent, il convient de dresser certains constats. Le premier est simple : le système de santé en général, et les hôpitaux en particulier, sont en crise depuis trop longtemps. La problématique de la capacité exacerbe notamment les tensions. Depuis plusieurs années, les coupes budgétaires entraînent la suppression de lits hospitaliers, contre laquelle les soignants se mobilisent encore plus fortement aujourd’hui.
Pourtant, ces problématiques ne sont pas nouvelles. Les grèves successives des personnels ces dernières années témoignent du désarroi et de la colère profonde qui les habitent. Il est de notre devoir de parlementaire de les écouter, au moment où le Ségur de la santé suscite aussi bien espoirs que craintes. Nous ne pouvons manquer ce moment.
Le Ségur de la santé promet de revitaliser le secteur hospitalier. Tous les engagements devront être tenus, afin de répondre au mieux aux attentes des soignants. Aborder une sortie de crise n’étant jamais aisé, nous devons permettre aux hôpitaux d’assurer la continuité des soins de la meilleure manière qui soit, afin d’anticiper et de faire face à une nouvelle crise.
Dans ce contexte difficile, la problématique des lits cristallise toutes les tensions. Comment continuer le processus de suppression de lits alors que le pays se remet à peine du drame que nous venons de vivre ? Comment respecter les soignants en continuant à réduire les moyens qui leur sont alloués ?
Il serait contre-productif et insensé de continuer dans cette direction. Aussi, la proposition de résolution visant à geler la suppression des lits pendant douze mois apparaît cohérente. Elle éviterait la poursuite du désarmement des hôpitaux et pourrait contribuer à apaiser le climat de tension qui règne dans le système de santé français. Cependant, un gel capacitaire ne constitue pas l’unique solution pour la sauvegarde des hôpitaux. Il est urgent de renforcer et de déployer des moyens financiers supplémentaires, faute de quoi le problème resterait inchangé. Le matériel est bien sûr indispensable, mais les moyens humains le sont tout autant.
La sauvegarde des lits exige un renforcement global des moyens : sans cet effort, la mesure n’aura aucun effet bénéfique sur les conditions de travail des soignants et d’accueil des malades. Il faudra financer la réorganisation des services liée au maintien des lits. En clair, donnons aux soignants tous les moyens pour débuter une nouvelle ère pour l’hôpital public !
D’autre part, ce gel potentiel doit aussi profiter à des secteurs hospitaliers trop souvent oubliés, comme la psychiatrie. Je remercie le rapporteur de l’avoir évoquée, car elle est trop souvent considérée comme une sous-discipline. Faire bénéficier la psychiatrie de cette mesure serait l’occasion de donner enfin de l’importance à un secteur quasi ignoré depuis de nombreuses années. Cette stabilisation permettrait aux établissements de santé mentale d’entamer une phase de réorganisation bien nécessaire, dont j’avais dessiné les contours avec Caroline Fiat, dans un rapport parlementaire rendu l’année dernière.
Magnifique rapport ! (Sourires.) Il importe de souligner que le texte dont nous débattons est une proposition d’urgence, qui ne résoudra pas, sur le long terme, la crise profonde que traversent les établissements publics de santé. Néanmoins, puisqu’elle a le mérite d’apporter une première réponse, le groupe Écologie démocratie solidarité soutiendra cette proposition de résolution. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Entre 1993 et 2018, près de 100 000 lits d’hôpital ont été fermés, dont 83 000 en médecine, chirurgie et obstétrique, soit, pour cette seule catégorie, une baisse de 29 % en vingt-cinq ans, selon les calculs du géographe de la santé Emmanuel Vigneron. La situation actuelle est donc bien le fruit de décisions prises par les gouvernements successifs, qui en sont comptables.
Le plus souvent, ces lits ont été fermés au profit d’une prise en charge en ambulatoire ; parallèlement, le nombre de places en hospitalisation partielle a augmenté. « Depuis 2013, ce sont 17 500 lits d’hospitalisation complète qui ont […] été fermés, soit une baisse de 4,2 % en cinq ans », souligne la DREES. Cette évolution est la conséquence d’une volonté, certes de supprimer des lits excédentaires, mais surtout de réorganiser l’offre, notamment grâce à des innovations dans les technologies médicales et médicamenteuses.
Notons de surcroît la progression, au cours des dernières années, de l’hospitalisation à domicile, dont les capacités d’accueil ont régulièrement progressé Certains affirment que la fermeture de lits dans les établissements de santé est responsable du malaise qui y règne. Tel est probablement le cas, au moins en partie, il ne faut pas le nier.
Il ne faut pas pour autant oublier que notre système de santé, et singulièrement notre hôpital, ne se réduit pas à un stock de lits. Il est bien plus, et bien mieux que cela : des compétences, des personnels formés, des matériels performants, des médicaments de pointe. Le nombre de lits est un paramètre, il est loin d’être l’alpha et l’oméga de la qualité hospitalière.
Alors ? Nous nous sommes tant trompés, monsieur Grelier ! Il ne s’agirait pas de se tromper une fois de plus, en réagissant sous le coup de l’émotion et en obéissant à une logique exclusivement numérique. Laissons la place aux concertations larges, aux discussions basées sur des exemples concrets, aux partages d’expérience des personnels qui, sur le terrain, vivent l’hôpital comme un ensemble d’hommes et de femmes œuvrant pour l’intérêt général.
Si nous pouvons tous constater que l’hôpital est en crise grave, et même en crise systémique, il n’en reste pas moins, chacun en conviendra, que la crise que nous vivons ne pourra pas être résolue par une réponse exclusivement comptable. Chaque année, le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous sommes amenés à voter fixe un objectif national des dépenses d’assurance maladie. Cette logique mathématique nous a amenés à la crise. Toutefois, si nous acceptions de bloquer les fermetures de lits d’hôpital, nous répondrions selon la même logique mathématique, donc partielle.
C’est déjà ça ! Si la crise a démontré quelque chose, c’est bien la nécessité d’être agile. Votre proposition de résolution, en gelant les fermetures, impose de rester statique. Si la crise a démontré quelque chose, c’est bien qu’il faut formuler une réponse territoriale, et non une réponse venue d’en haut. Votre proposition de résolution, en ne s’intéressant qu’à l’hôpital, pire, qu’aux lits d’hôpital, fait fi du lien entre médecine de ville et hôpital, … Pas du tout ! …qui s’est avéré si important dans la crise. Le titre du texte est intéressant : « Assurer la permanence des soins au sortir de la crise ». Il nous invite à vous accompagner, mais seulement sur le principe, car le contenu de la proposition de loi, limitée au stock de lits d’hôpital, n’est pas à la hauteur des enjeux. Ah si ! Nous, membres du groupe Agir ensemble, ne soutiendrons donc pas le texte. Faisons confiance au Ségur de la santé, qui travaille avec de nombreux professionnels de santé, pour trouver des solutions multiples, permettant de répondre à une crise elle-même multiple ! (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Pierre Dharréville. Voici des années que les députés du groupe GDR donnent l’alerte sur la compression des dépenses de santé, sur la mise en position latérale de sécurité de l’hôpital public. Depuis le début de la législature, les personnels de santé ont tout fait pour se faire entendre, et pour défendre un outil commun rien moins qu’indispensable au droit à la santé.
À chaque étape de notre tour de France des hôpitaux, nous avons été alertés sur les fermetures de services, les compressions d’effectifs, les restructurations, les chantages exercés dans le cadre du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers – COPERMO – et des contrats de retour à l’équilibre financier. Nous avons aussi constaté que bien des services, pourtant nécessaires, n’ont pas été ouverts, au nom d’un gigantisme hospitalier dont la seule fonction est de tenter de masquer l’affaiblissement généralisé du système.
II faut arrêter de dépecer l’hôpital public dans nos territoires, au nom de théories technocratiques bidon reposant sur un unique fondement, toujours le même : la gestion comptable de notre santé, l’austérité du service public. Des années et des années de politique libérale nous ont amenés à une situation de mise en danger de la santé d’autrui !
Depuis combien de temps demandons-nous le renoncement à cette logique infernale ? Depuis combien de temps demandons-nous l’abandon des plans dits « de réorganisation » ? Depuis combien de temps demandons-nous l’instauration d’un moratoire pour donner de l’air à l’hôpital qui étouffe ? De tout cela, le Gouvernement n’a tenu aucun compte, considérant que la restructuration de l’hôpital public était la réponse aux problèmes. Cet entêtement ravageur doit cesser. N’aurons-nous donc tiré aucune leçon de la crise du coronavirus ?
On se le demande ! Elle appelle à arrêter d’urgence la casse. Elle appelle des actes forts envers le monde hospitalier, dont les membres étaient encore dans la rue le 16 juin dernier.
Ils ne réclament ni des hommages, ni des médailles, ni même des chèques-vacances, comme l’a proposé la majorité il y a quelques semaines.
(Mme Caroline Fiat applaudit.) Ils revendiquent simplement que l’on fasse en sorte que le jour d’après ne soit pas dans la pente du jour d’avant. Ils demandent les moyens de faire leur travail, tout simplement.
Nous avions un hôpital démuni avant la crise, et vous voudriez, chers collègues de la majorité, qu’on continue à le démunir après, alors que démonstration a été faite, tragiquement, du caractère intenable de cette politique ?
Chacun se souvient des propos choquants – que vous avez rappelés dans votre exposé des motifs, cher Jean-Charles Grelier – tenus par le directeur de l’ARS de la région Grand Est, en pleine épidémie et à son épicentre, selon lesquels il n’y avait pas de raisons de suspendre les restructurations prévues. Ces propos ont sonné comme une provocation insupportable. Ils sont symptomatiques de la prédominance d’une gestion à courte vue, si éloignée du soin et de l’humain. Mais leur auteur n’aurait-il pas simplement dit tout haut ce qu’il fallait se contenter de penser tout bas ?
Il faut donc mettre un coup d’arrêt à cette gestion financière déshumanisée, qui s’accompagne d’outils de contractualisation aux mains des ARS et de l’État ainsi que des groupements hospitaliers de territoire. La chasse aux lits est devenue une profession à part entière à l’hôpital, exercée par des « gestionnaires de lits », ce qui contribue à la perte de sens et au malaise ressentis par les personnels soignants.
Voici la casse hospitalière en chiffres : 126 établissements de santé ont fermé entre 2013 et 2017 ; les deux tiers des maternités ont disparu en quarante ans ; de 1995 à 2016, soixante services d’urgence ont été supprimés dans le secteur public ; 100 000 lits d’hospitalisation ont été supprimés au cours des trente dernières années. Dans le même temps, les besoins en santé ont augmenté, alors que la médecine de ville était fragilisée – en témoignent les déserts médicaux.
Face à l’épidémie, faute de capacités suffisantes, il a fallu prendre des mesures drastiques de confinement. Le Gouvernement a même invité nos concitoyennes et nos concitoyens à s’abstenir de se rendre dans les services hospitaliers. On est toujours rattrapé par le réel !
Le plan d’investissement pour l’hôpital, annoncé au plus fort de la crise et débattu dans le cadre du Ségur de la santé, semble déjà décevoir, laissant de côté plusieurs questions essentielles. Le scénario semble se répéter inlassablement : combien de plans miraculeux ont déjà été annoncés en trompe-l’œil ? Cela n’est plus permis. Notre assemblée doit l’affirmer clairement ; elle doit accomplir un geste fort pour donner le ton, appeler à un moratoire sur les fermetures de lits à l’hôpital dont, pour notre part, nous demandons l’abandon.
On manque de lits dans les services, par exemple à l’hôpital de la Timone, où certains malades restent plus de 72 heures sur un brancard, et d’autres sortent de réanimation plus tôt que prévu pour libérer de la place. Il faudrait plutôt rouvrir des lits ! Dès lors, un gel est le moins que l’on puisse faire.
Même s’il est vrai que Les Républicains ont leur part de responsabilité dans cette situation, le groupe GDR souhaite envoyer un signal aux personnels hospitaliers, qui prévoient une nouvelle journée d’action le 30 juin prochain, et votera donc la proposition de résolution demandant le gel des restructurations hospitalières pendant douze mois.
(Applaudissements sur les bancs des groupes FI, SOC et LR.) La parole est à Mme Michèle Peyron. Tout d’abord, j’aimerais profiter de mon temps de parole pour saluer et remercier une nouvelle fois tous les professionnels de santé et de soin, toutes les professions de l’hôpital. De la part de tous les membres du groupe La République en marche, merci !
La crise du covid-19 a mis au premier plan les tensions persistantes qui traversent l’hôpital, que nous connaissions déjà. Elle les a exacerbées, qu’il s’agisse des effectifs, de l’organisation des équipes, des services ou des capacités d’accueil. Dans ce contexte, les membres du groupe Les Républicains ont fait inscrire à l’ordre du jour de notre assemblée une proposition de résolution demandant le gel immédiat de toute fermeture de lits ou de services dans les établissements publics de santé pendant un an.
À la lecture de l’exposé des motifs, d’importants raccourcis apparaissent, laissant entendre que les logiques budgétaires auraient induit des fermetures de lits, ainsi que la saturation des capacités d’accueil en réanimation constatée pendant la pandémie. Pourtant, d’après les derniers chiffres publiés par la DREES, le nombre de lits de réanimation a augmenté entre 2013 et 2018.
Ah non ! La présentation biaisée des faits sur laquelle se fonde la proposition de résolution ne permet donc pas d’aborder correctement le débat sur les moyens consacrés à l’hôpital et sur le nombre de lits. Si l’on se penche sur le détail des chiffres, on constate que, pour la période 2003-2018, une grande partie de la diminution du nombre de lits est imputable aux unités de soins de longue durée – USLD. Cette baisse s’accompagne d’une hausse du nombre de places en EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – et en soins de suite et de réadaptation.
La diminution du nombre de lits en USLD s’explique par le fait que cette modalité d’hospitalisation est devenue obsolète. Nous serions étonnés de vous entendre plaider en faveur d’un retour en arrière, alors même que le virage ambulatoire et l’hospitalisation de jour correspondent aux attentes des patients.
J’aimerais tout de même rappeler que la tarification à l’activité – T2A –, dont la formation politique des Républicains est à l’origine, est très décriée. Plus généralement, l’organisation et la gouvernance de l’hôpital public ont été profondément transformées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST, adoptée en 2009. Cette loi a notamment eu pour effet de renforcer le pouvoir exécutif du directeur d’hôpital, et a marqué le tournant du « nouveau management public » et de l’« hôpital-entreprise », inspirés du secteur privé.
Dès 2017, la majorité et le Gouvernement ont entamé une réforme en profondeur de notre hôpital, dont la première grande étape a été la loi sur l’organisation et la transformation du système de santé, la loi « ma santé 2022 ». Il s’agit d’un maillon de cette grande réforme qui, en transformant l’offre de soins de ville et celle des hôpitaux de proximité, a des conséquences considérables sur les hôpitaux, en leur permettant de se recentrer sur leurs missions.
Dès le premier budget de la sécurité sociale adopté par notre majorité, nous avons augmenté les moyens de l’hôpital public, grâce à un niveau de l’ONDAM supérieur à celui constaté lors du quinquennat précédent. Par ailleurs, les deux dernières lois de financement de la sécurité sociale ont permis d’amorcer la sortie du « tout T2A », au moyen de financements privilégiant la qualité pour les services d’urgence et de psychiatrie et pour les hôpitaux de proximité.
Nous avons également engagé la hausse des tarifs hospitaliers, rompant avec dix années de campagnes tarifaires orientées à la baisse, ce qui a été salué le monde hospitalier. Enfin, le Gouvernement a procédé au dégel intégral des crédits mis en réserve en 2018 et en 2019.
C’est formidable. Les événements récents, causés par la pandémie, ont réaffirmé une vérité essentielle, que nous connaissions déjà : l’hôpital et les personnels hospitaliers sont l’un des piliers de notre nation. C’est pourquoi le Gouvernement a organisé, en sortie de crise, le Ségur de la santé. Cette grande concertation, menée avec tous les professionnels, vise à poursuivre la grande réforme de l’hôpital et du secteur médico-social. Elle repose sur quatre piliers : transformer et revaloriser la situation de ceux qui soignent ; définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au service des soins ; simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes ; fédérer les acteurs de la santé dans les territoires, au service des usagers.
Geler la fermeture des lits d’hôpital pour une durée de douze mois ne répond absolument pas aux demandes et besoins des professionnels de santé, ni aux attentes des patients. Nous faisons confiance aux professionnels et au Ségur de la santé pour émettre des propositions au plus près de leurs besoins.
Alors votez la proposition de résolution ! La présente proposition de résolution est une nouvelle tentative de court-circuiter les concertations et les réformes menées par le Gouvernement. Le groupe La République en marche votera contre. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) La discussion générale est close.
La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé.
« Apaiser les tensions et donner une perspective » : tel est, d’après l’exposé des motifs, l’objectif de cette proposition de résolution. À la bonne heure ! En effet, c’est tout le sens du Ségur de la santé. Oh ! Le Ségur de la santé est un exercice inédit, destiné à reconnaître les soignants dans ce qu’ils font et pour ce qu’ils sont. Dans ce qu’ils font : ils accompagnent, aident, soignent, sauvent. Pour ce qu’ils sont : des femmes et des hommes de grande valeur, dont nous avons tous admiré l’engagement intense au cours des dernières semaines, et dont le travail est indispensable à la vie de la nation.
Oui, un mal-être grandit depuis longtemps, trop longtemps, dans les établissements de santé. Oui, des logiques comptables ont pu se substituer à la seule chose qui importe aux soignants : le soin. Nombre de familles politiques sont invitées par les circonstances à faire, sinon un examen de conscience, du moins preuve d’humilité.
Ce serait bien de vous l’appliquer ! Je pourrais égrener les propositions en matière de santé qui figuraient dans le programme présidentiel des Républicains, alors que votre candidat ambitionnait de « renverser la table », sur le modèle britannique des années quatre-vingt.
Je pourrais aussi vous dire que, depuis mai 2017, la transformation du système de santé, l’égalité dans l’accès aux soins et l’adaptation de nos structures aux nouveaux enjeux démographiques ont été des priorités.
Vous évoquez l’objectif national des dépenses de l’assurance maladie. La majorité précédente connaît mieux que personne ces lignes comptables qui ont permis de faire des économies sur le dos de l’hôpital public. La responsabilité budgétaire, c’est bien, mais pas à n’importe quel prix.
Ils osent tout ! Nous avons augmenté les tarifs hospitaliers. Nous avons fait le choix d’une reprise de la dette des hôpitaux – plus de 10 milliards d’euros en trois ans – pour mettre un terme à une course infernale contre la dette, au détriment de la qualité de vie au travail des équipes et de l’investissement dans notre système de santé. Ce n’est toujours pas en œuvre ! Le Gouvernement a mené une campagne tarifaire en rupture très nette avec le cycle de baisse des tarifs qui perdurait depuis dix ans. Il a procédé au dégel intégral des crédits mis en réserve en 2018 et en 2019. En décembre 2019, il a décidé d’allouer 415 millions d’euros aux établissements de santé. Il a pris des engagements sans précédent sur la pluriannualité, pour redonner, enfin, de la visibilité aux hôpitaux.
Ces efforts allaient dans le bon sens, ils étaient absolument nécessaires. Étaient-ils suffisants ? Peut-être pas.
Ça c’est sûr. C’est tout l’enjeu du Ségur de la santé aujourd’hui que de fixer avec les soignants un nouveau cadre pour répondre à des revendications déjà anciennes.
Dès avril 2019, le Président de la République a pris l’engagement,…
Il n’aura jamais été autant cité dans l’hémicycle ! …inédit pour nos hôpitaux, de ne plus décider de fermeture d’hôpitaux sans l’accord des maires. « Quoi qu’il en coûte », le Président de la République l’a dit aussi, parce que le péril mortel auquel nous avons fait face et qui nous guette toujours est de ceux qui doivent faire naître un nouveau modèle.
La crise sanitaire a été un révélateur et un électrochoc. Une crise comme celle que nous traversons constitue une épreuve de vérité. Elle nous contraint à faire des choix…
Justement ! …et à décider des valeurs que nous plaçons au cœur de notre pacte social.
Parmi celles-ci, la solidarité et la santé sont passées avant toutes les autres. Faire preuve de rigueur et tenir aveuglément un cap budgétaire quand des vies sont en jeu, ce n’est pas être responsable, c’est oublier que les chiffres considérés en eux-mêmes n’ont que peu de sens. La santé de nos concitoyens, les solidarités pour que chacun soit protégé : voilà les valeurs fondamentales que le Gouvernement a mises en avant ces dernières semaines,…
Alors, votez la proposition ! …parce qu’il y a certes des décisions qui coûtent, mais il y a aussi des enjeux qui n’ont pas de prix. Vous avez été plus réactifs pour Renault et pour Air France ! Aujourd’hui, un signal fort doit être envoyé pour restaurer la confiance entre l’hôpital public et l’État. Il sera envoyé. La gravité des circonstances ne nous autorise aucun tabou.
Nous devrons permettre à ceux qui soignent de mieux vivre de leur travail. La revalorisation des salaires et des carrières n’a rien d’un sujet périphérique. Hier, 6 milliards d’euros ont été mis sur la table par le ministre des solidarités et de la santé. Il est facile de dire que c’est insuffisant, mais j’invite les parlementaires de chaque côté de l’hémicycle à se remémorer le montant des enveloppes précédentes.
On parle de l’avenir, pas du passé ! De la même manière, s’agissant de l’organisation du travail et des services, nous avons fait de la gouvernance un thème central du Ségur, parce que les soignants doivent être en première ligne pour prendre les décisions qui les concernent chaque jour sur le terrain. Alors donnez des moyens aujourd’hui ! Pour tout vous dire,… On ne vous a pas beaucoup vue pendant la crise, vous étiez où ? …nous partageons aujourd’hui une même ambition pour notre système de santé. (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Il a beaucoup été question du monde d’après, ces dernières semaines. Ce monde d’après pourrait être celui d’un grand projet de société, dans lequel la santé occuperait enfin la place qui lui revient dans la vie de la nation. Le Ségur de la santé doit poser la première pierre de ce projet. Des annonces seront faites très prochainement.
Les soignants attendent plus qu’une proposition de résolution. J’invite les parlementaires à la rejeter et à soutenir les dispositions qui seront présentées prochainement dans le cadre du Ségur.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe MODEM.) Insupportable autosatisfaction ! Sur l’ensemble de la proposition de résolution, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Madame la secrétaire d’État, vous avez dressé un bilan de votre action,… Non ! …bilan que le Président de la République lui-même a remis en cause récemment – je ne rappellerai pas ses déclarations sur le caractère tardif et le manque d’ambition de la stratégie « ma santé 2022 ».
Ce matin, le groupe Les Républicains ne vous a pas proposé de remettre en cause ce qui a été fait, ni ce qui pourrait l’être dans le cadre du Ségur de la santé.
Si, un peu ! Il s’agit simplement d’adresser un signal aux professionnels de santé… Et les 6 milliards sur la table ? …qui, depuis dix-huit mois, sont dans la rue tous les quinze jours, à ces professionnels de santé qui n’en peuvent plus, qui ne se satisfont pas des milliards que leur ont annoncés Mme Buzyn puis M. Véran, parce qu’ils n’apportent aucune solution aux problèmes de l’hôpital public. Les problèmes étaient trop anciens ! Nous vous demandions juste un geste, juste un signal, juste un message, juste un peu de compréhension, et peut-être aussi un peu de compassion. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR, ainsi que de la part de Mme Valérie Six et de Mme Agnès Thill. – Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Pierre Dharréville. Nous avons évidemment quelques échos des travaux du Ségur, dont notamment le fait que le sujet des restructurations, qui est pourtant essentiel, n’a fait l’objet d’aucune annonce. Nous avons le sentiment que, pendant la discussion, la casse continue. Il est donc indispensable de clarifier les intentions du Gouvernement et, en attendant, de faire une pause dans les restructurations. Les députés du groupe GDR demandent leur abandon pur et simple, mais a minima une pause, compte tenu du choc que l’hôpital public vient d’encaisser, est absolument nécessaire.
La proposition de nos collègues n’est assurément pas révolutionnaire…
Et bim ! …mais elle est bienvenue, disons les choses comme elles sont. Un moratoire, comme l’avait demandé mon collègue Alain Bruneel dans une pétition sur internet qui avait recueilli un certain nombre de signatures, nous semble répondre à l’urgence de la situation. Il ne faut pas continuer aujourd’hui à organiser la casse de l’hôpital public. Si vous voulez que les discussions soient productives, il faut tout mettre sur la table. Très bien ! La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Je retiens de ce débat notre convergence : nous avons tous le même souci de l’hôpital. Cependant, nous n’apportons pas les mêmes réponses. Vous souhaitez le gel des restructurations, là où nous voulons adapter l’hôpital. Nous avons fait des efforts : en témoignent l’ONDAM, la reprise de la dette, le Ségur. Le groupe MODEM partage donc l’objectif, mais ne soutiendra pas la proposition de résolution. La parole est à Mme Martine Wonner. C’est un moment très important, je l’ai rappelé dans la discussion générale. Trop de soignants, trop de patients ont souffert de la crise. Le groupe EDS considère qu’il faut suspendre les réorganisations pour un temps – et ce temps n’est pas si long : un an. C’est fondamental.
S’agissant de la santé mentale, une fois de plus, les patients qui étaient hospitalisés pendant la crise ont eu énormément à souffrir du manque de moyens et de protection. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté a signalé de nombreux enfermements inutiles, délétères. Il ne faut pas oublier la santé mentale dans les propositions de gel des restructurations et des fermetures de lits.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous avons tous le même diagnostic ; nous sommes tous favorables à une grande réforme, une grande restructuration de l’hôpital.
Cette proposition de résolution arrive à un moment compliqué, alors que le chantier du Ségur de la santé a commencé et que des réflexions profondes sont engagées sur l’hôpital et le système de santé. Notre remède n’est pas tout à fait le même. Je retiens l’agilité dont nous avons su faire preuve. Or un moratoire présente l’inconvénient de figer le processus, et pourrait en outre avoir des effets induits néfastes pour les patients.
Le groupe Agir ensemble ne votera pas la proposition de résolution.
La parole est à M. Christophe Naegelen. La proposition de résolution est censée nous rassembler. Mais ce n’est pas le cas, parce que deux façons de penser s’opposent. Certains considèrent, et je suis plutôt de leur avis, qu’en attendant les conclusions du Ségur, il faut geler les fermetures de lits. La question se pose sans délai à Nancy, mais aussi sur l’ensemble du territoire.  
Attendons donc les conclusions du Ségur avant de décider de la réorganisation des lits. Mais pour les fermetures, il y a des mesures urgentes à prendre. La proposition de résolution pose un diagnostic et apporte une solution concrète, valable non pas à long terme mais pour un an seulement. Le groupe UDI-I considère que c’est du bon sens que de l’accepter.
(Mme Agnès Thill applaudit.) Sinon, ce sont les ARS qui décideront. C’est au Parlement de le faire ! La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Un moratoire sur les fermetures de lits et de services, c’est bien le strict minimum que nous pouvons demander dans le contexte difficile que connaissent nos hôpitaux et les personnels soignants. C’est la raison pour laquelle le groupe Libertés et territoires votera la proposition de résolution.
Mais, madame la secrétaire d’État, nous attendons aussi beaucoup des décisions et des investissements auxquels le fameux Ségur de la santé devrait aboutir.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LT.) Très bien ! La parole est à Mme Michèle Peyron. Le groupe La République en marche votera contre la proposition de résolution. (Exclamations sur les bancs des groupes LR et LT.) Quelle erreur ! Celle-ci n’apporte aucune réponse à la crise actuelle des hôpitaux. Si ! Et vous ? Depuis 2017, grâce à notre majorité, les budgets sont en hausse, notamment par le biais d’une augmentation de l’ONDAM, après trois années au cours desquelles l’ONDAM était inférieur ou égal à 2 %.
L’évolution du nombre de places en unités de soins de longue durée s’est accompagnée d’innovations en matière de technologie médicale et médicamenteuse afin d’offrir les alternatives à l’hospitalisation à temps complet que notre majorité souhaite favoriser.
Le plan pour l’hôpital public présenté en novembre dernier a notamment permis de renforcer l’investissement au quotidien : 150 millions d’euros ont été alloués dès janvier 2020 pour investir dans du matériel indispensable aux soignants. Il a aussi prévu la reprise d’un tiers de la dette des hôpitaux, que nous avons votée dans le très récent projet de loi relatif à la dette sociale et à l’autonomie, afin de soulager au plus vite leur trésorerie et leur redonner des capacités pour agir.
C’est pour ça que les soignants sont dans la rue ? Nous menons des réformes structurantes, adaptées à chaque territoire, pour transformer l’offre de soins et améliorer l’articulation entre ville et hôpital. La proposition de résolution ne s’inscrit absolument pas dans cette dynamique. Elle obéit à une méthode centralisatrice qui a prouvé son inefficacité ces quinze dernières années.
La crise du covid-19 a confirmé la nécessité du changement de cap opéré par notre majorité et le Gouvernement. Le Ségur de la santé permettra de tirer collectivement les leçons de la crise et, associé au plan « ma santé 2022 », de renforcer notre système de santé en concertation avec les professionnels. La reprise d’un tiers de la dette des hôpitaux que nous venons de voter, c’est un montant de 13 milliards d’euros !
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Il y a des choses que je ne comprends pas. Ce que prévoit la proposition de résolution, c’est un gel pour une période de douze mois. Il ne s’agit pas d’annuler toute fermeture pendant dix ans ! Eh oui ! Nous ne sommes pas sortis de la crise, nous sommes même encore en plein dedans, et l’on vous demande de faire une pause de douze mois dans les fermetures de lits : ce n’est pas ce que j’ai vu de plus révolutionnaire !
Je ne comprends pas votre refus.
C’est parce que c’est nous ! À la fin de votre propos, madame la secrétaire d’État, vous avez estimé que, pour les soignants qui ont vécu la crise ou qui participent au Ségur, les fermetures n’étaient pas le sujet. Pourtant, le 16 juin dernier, plusieurs d’entre nous étaient présents auprès des soignants en grève qui manifestaient, et c’était bien le sujet ! Sur les pancartes, il était écrit « Arrêtez de fermer nos services ! Arrêtez de fermer des lits ! » C’est bizarre, nous ne rencontrons sans doute pas les mêmes personnes…
Mais j’étais en poste quand lorsque M. Lannelongue, président de l’ARS du Grand Est, a annoncé la poursuite des fermetures de lits : je peux vous dire que cela a fait l’effet d’une bombe dans les services ! Certes il a été renvoyé, et heureusement, mais pas parce qu’il le pensait : parce qu’il l’a dit trop fort, et au mauvais moment ! Le plan du COPERMO, lui, n’a pas été annulé… Annulez-le, et cela prouvera votre bonne foi.
(M. Maxime Minot applaudit.)
Le groupe Les Républicains vous demande simplement de geler les fermetures pendant douze mois. C’est tout. Les députés La France insoumise soutiennent cette proposition.
Par ailleurs, permettez-moi de faire remarquer que si l’on veut s’amuser à faire référence à l’histoire, celle des Républicains ou celle des socialistes, encore faut-il être sur un banc où l’on n’a rien à se reprocher. Pour ma part, je pouvais me le permettre, puisque je n’ai fait partie d’aucun gouvernement…
Cela arrivera peut-être un jour, madame Fiat ! (Sourires.) …et que j’ai une expérience. Mais quand on est la majorité d’un président de la République qui était le ministre du budget dans le gouvernement précédent,… Ministre de l’économie ! …je ne pense pas qu’on puisse se permettre de donner des leçons aux Républicains. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.) Très bien ! La parole est à Mme Marie-Noëlle Battistel. À l’issue de ces débats, je pense que nous pouvons nous retrouver autour de cette proposition de révolution (Sourires) … pardon, de résolution, pas très révolutionnaire ! Compte tenu des attentes des Français et de celles des soignants, c’est le moins que l’on puisse faire, et ce ne serait pas du tout incompatible avec la tenue du Ségur. Effectivement ! Au contraire, il vaut mieux observer un moratoire pendant la durée de ces réflexions, pour ne pas avoir à revenir en arrière le cas échéant. Oui ! Nous avons l’exemple du Grand Est ! Je crois donc que le moment est opportun, d’autant que la crise sanitaire a mis les difficultés de l’hôpital public en pleine lumière, s’il en était encore besoin.
Nous pourrions tous nous retrouver, je le répète, autour de cette proposition de résolution. Le groupe Socialistes et apparentés la votera.
Très bien !
Je mets aux voix l’article unique de la proposition de résolution. Les soignants vous regardent ! (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        66
        Nombre de suffrages exprimés                66
        Majorité absolue                        34
                Pour l’adoption                28
                Contre                38
(La proposition de résolution n’est pas adoptée.) À la demande du groupe Les Républicains, la séance est suspendue pour cinq minutes.
(La séance, suspendue à dix heures vingt, est reprise à dix heures vingt-cinq.) La séance est reprise.
L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de MM. Stéphane Viry et Damien Abad visant à élargir de manière provisoire le champ de compétences de la gouvernance des établissements publics de santé (nos 3041, 3113).
La parole est à M. Stéphane Viry, rapporteur de la commission des affaires sociales. Nous mesurons tous, sur ces bancs, ce que nous devons à nos hôpitaux. Nous mesurons tous les sacrifices consentis par les soignants pendant la crise : ils ont travaillé jour et nuit pour assurer la continuité des soins. Nous savons que, sans leur travail, les conséquences de l’épidémie auraient été cataclysmiques. Nous savons tous ici, sur ces bancs, que beaucoup y ont laissé la vie.
Le covid-19 a frappé notre pays avec une force inouïe. Face à ce fléau, nos hôpitaux ont été en première ligne, et jamais dans notre histoire notre système de santé n’a eu à affronter un tel afflux de patients sur une période aussi courte. Au début du mois d’avril, 30 000 personnes étaient hospitalisées, dont 7 000 en réanimation. Rappelons ce chiffre : 7 000 personnes, c’est supérieur de moitié à la capacité habituelle des services de réanimation dans l’ensemble du pays ! Au début du mois d’avril, compte tenu du rythme de l’épidémie, les hôpitaux d’Île-de-France avaient devant eux vingt-quatre heures avant la surcharge.
Pour faire face à cette situation exceptionnelle, les établissements de santé ont déplacé des montagnes : ils ont mobilisé tout leur personnel pour faire face aux besoins ; ils ont déprogrammé toutes les interventions chirurgicales pour libérer du temps et des moyens humains ; ils ont procédé à des réorganisations massives afin de libérer des lits et d’en ouvrir de nouveaux. Cette efficacité, nous la devons aux acteurs de terrain. Je veux saluer leur travail, qui a permis à notre système de santé de tenir le coup.
Toutefois, les soignants nous l’ont dit, si les hôpitaux ont su s’adapter à la situation, cela ne s’est pas fait sans mal. Les échanges entre les administrations et les établissements ont fonctionné tantôt très bien, tantôt moins bien. De manière générale, je pense que l’on peut tirer un constat sans amertume : la réponse à la crise a péché par trop de centralisme.
Je ne souhaite pas m’étendre excessivement sur le sujet, car il excède largement le champ de la proposition de loi, mais il convient de s’interroger sur la structuration de notre réponse sanitaire selon une logique exclusivement verticale et descendante, depuis le ministère chargé de la santé jusqu’aux agences régionales de santé. Dans bien des domaines – masques, tests, mobilisation des personnels – les hôpitaux ont fait preuve de très grandes qualités sans que l’État ait eu lieu de faire quoi que ce soit.
La proposition de loi que je vous présente, chers collègues, en tire les conséquences. Elle vise à témoigner aux établissements notre confiance pour l’avenir, en leur octroyant davantage d’autonomie pour faire face à une éventuelle reprise de l’épidémie.
Certes, en jetant à cet instant un regard distrait sur notre pays, on pourrait croire que cela n’est plus nécessaire. À parcourir le pays, à Paris ou dans ma circonscription, je retrouve avec satisfaction chez nos concitoyens une forme d’insouciance que l’on avait perdue pendant la période de confinement. Comme vous tous, je m’en réjouis.
Mais le danger est là, pleinement là. Vous l’avez entendu comme moi, le professeur Jean-François Delfraissy, président du conseil scientifique covid-19, nous a dit il y a quelques jours que l’épidémie n’était pas finie et que le virus continuait de circuler ; il serait faux de laisser croire le contraire. L’intensité du virus est moindre, mais il n’a pas disparu.
Autrement dit, la deuxième vague peut arriver à tout moment : dans quelques jours, dans quelques semaines, dans quelques mois, nul ne le sait. L’influence des conditions environnementales sur le virus est encore inconnue, ce qui ajoute aux incertitudes. La réapparition de foyers épidémiques ces derniers jours, en Chine, en Allemagne et au Portugal, n’est pas une bonne nouvelle. En tout état de cause, il s’agit d’une éventualité à laquelle l’hôpital doit être préparé.
Et ce n’est pas la seule : le renoncement aux soins pendant la crise sanitaire pourrait également causer des difficultés. En effet, de nombreux Français atteints de maladies chroniques ont fait le choix, bien compréhensible, de ne pas se rendre chez leur médecin traitant ou à l’hôpital au cours du confinement, de peur de contracter le virus. Ce phénomène a pris une certaine ampleur, or nous connaissons tous les conséquences à long terme du renoncement aux soins : ce sont malheureusement bien souvent des difficultés de santé supplémentaires. Jérôme Salomon a parlé à cet égard de « vague silencieuse ».
Il est évident que l’hôpital doit s’y préparer. Comment l’y aider ? Cette proposition de loi apporte une réponse en donnant aux hôpitaux publics davantage de souplesse pour procéder aux réorganisations dont ils auraient besoin.
Vous connaissez la réglementation et la législation : une autorisation de l’agence régionale de santé – ARS – est requise pour la création, le regroupement ou la conversion d’une activité de soins à l’hôpital. Pour les établissements, cela implique une procédure longue, pouvant durer jusqu’à cinq ans. Certes, en période de crise, un régime dérogatoire existe, mais il repose, encore une fois, sur l’autorisation de l’ARS. Autrement dit, quel que soit le degré d’urgence d’une crise sanitaire, une autorisation administrative est nécessaire pour réorganiser les services.
En temps normal, ce système a ses mérites : il permet de maîtriser l’offre de soins, en évitant la multiplication anarchique des services et des équipements aux dépens du contribuable. Cependant, dans le contexte de crise et d’incertitude que nous connaissons, je ne crois pas que l’on puisse se fier à un tel système. Nous devons donner plus de liberté d’action à l’échelon local. Lors de son adresse télévisée du 14 juin, le Président de la République a appelé à lui faire « davantage confiance », à libérer « la créativité et l’énergie du terrain ». Il a poursuivi en affirmant vouloir donner « des libertés et des responsabilités inédites à ceux qui agissent au plus près de nos vies », en premier lieu aux hôpitaux.
La proposition de loi soumise à votre assemblée ce matin va précisément dans ce sens. L’article 1er dispense les hôpitaux publics d’autorisation sanitaire pour une durée de douze mois. Pendant un an, les établissements publics de santé pourront procéder à toute réorganisation d’activités de soins qu’ils souhaiteront, sans devoir solliciter l’ARS. Les créations d’activités en urgence en seront grandement facilitées.
Mes chers collègues, ne vous méprenez pas sur mes intentions : en aucun cas ce texte ne veut faire le procès des ARS…
Ah ! …en les estimant responsables des difficultés qui ont pu être rencontrées. J’ai dit au début de mon intervention que les personnels hospitaliers ont travaillé nuit et jour pour affronter la crise, et il en est allé de même des agents des ARS. Pour bien connaître ceux de ma circonscription, je mesure leur compétence et je sais qu’ils sont indispensables à notre système de soins.
Le texte que je défends vise à instituer un dispositif d’urgence, dont l’application restera tout à fait exceptionnelle, dans un moment de crise particulier. Il ne remet en cause ni la planification des soins à l’échelle du territoire, ni le rôle des ARS – je tiens à insister sur ce point. Tous les hôpitaux publics pourront en bénéficier. Certains, en commission, ont émis des réserves parce que le secteur privé n’est pas inclus dans le champ d’application. Ne voyez là aucune méfiance de ma part à leur égard : les hôpitaux et cliniques privés se sont très largement mobilisés face à la crise et ont également été d’une efficacité remarquable. Je mesure pleinement leur contribution – l’oublier serait une faute. Néanmoins, les auditions nous l’ont confirmé, les besoins d’autonomie ne sont pas les mêmes. En outre, il est naturel que cette loi d’urgence cible davantage les hôpitaux publics, qui ont été en première ligne contre le virus.
Le financement du dispositif sera pris en charge par les fonds d’intervention régionaux, hors tarification à l’activité. Cela permettra aux chefs d’établissement de prendre toutes les décisions qui s’imposent, sans crainte pour leur équilibre budgétaire.
Grâce à l’article 3, les modifications apportées à l’offre de soins seront intégrées d’office au schéma régional de santé, à l’issue des douze mois d’application. Une fois encore, il s’agit de sécuriser les décisions prises, en garantissant aux chefs d’établissement et au personnel médical et soignant que les adaptations ne seront pas annulées du jour au lendemain.
Enfin, l’article 2 prévoit qu’un rapport du Gouvernement sur les mesures prises en application de cette loi sera remis au Parlement, dix mois après son entrée en vigueur.
En aucun cas cette proposition de loi ne donne un chèque en blanc aux chefs d’établissement.
Exactement ! Une double concertation est prévue afin qu’aucune décision ne soit prise hâtivement et que tous les acteurs de l’hôpital soient associés. Je terminerai avec ces deux garde-fous. La première concertation interviendra au niveau interhospitalier, avec le comité stratégique du groupement hospitalier de territoire – GHT. Il s’agit notamment de coordonner les efforts des différents hôpitaux en situation de crise et de s’assurer que chacun est bien informé des projets des autres. La seconde aura lieu à l’intérieur de l’hôpital : le directeur devra recueillir l’avis conforme de la commission médicale d’établissement. Ce point est important : il signifie qu’aucune décision rendue possible par cette loi et ayant des conséquences sur les services ne pourra être prise sans le plein accord du corps médical.
En peu de mots, je vous invite aujourd’hui à faire confiance aux hôpitaux. Je vous propose de laisser une liberté d’action aux chefs d’établissement, mus par le corps médical, pour trouver les meilleures solutions et créer une offre de soins adaptés. J’insiste sur le mot de confiance, car les hôpitaux la méritent. La façon dont ils ont affronté la crise, la réactivité, la responsabilité et la capacité de décision dont ils ont fait preuve, nous l’ont montré.
Cette proposition de loi en tire toutes les conséquences. Le groupe Les Républicains vous invite à la voter.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé. La gouvernance des établissements de santé est au cœur de l’exercice inédit et historique mené en ce moment. Les concertations en cours doivent permettre de tirer toutes les leçons de ces dernières semaines. Comme vous le soulignez, l’une d’entre elles concerne indiscutablement la grande capacité d’adaptation des établissements de santé. Grâce à la mobilisation des soignants, à la levée des freins bureaucratiques et à l’organisation territoriale, le système de santé n’a jamais failli pendant cette crise et les patients ont été pris en charge. Les soignants le disent : ils ont eu le sentiment de s’affranchir de contraintes superflues et de retrouver le goût de leur métier.
La crise a donc bien suscité un choc de simplification, maintes fois espéré et jamais constaté. Il nous faut à tout prix conserver ses bénéfices dans tous les domaines : le fonctionnement interne des hôpitaux, les liens avec les ARS, les ressources humaines. Aller vers davantage de médicalisation de la gouvernance, c’est aller dans la bonne direction. Il est indispensable de permettre aux acteurs de terrain d’identifier leurs besoins de manière concrète et souple.
Votre proposition de loi poursuit cet objectif en ouvrant la possibilité de créer toute activité de soins liée à une crise, comme de convertir ou de regrouper des activités, sans autorisation de l’ARS, le cas échéant après avis du GHT. Il s’agirait également d’intégrer automatiquement les nouvelles implantations ainsi créées au schéma régional de santé, à l’issue des douze mois que dure le dispositif. Vous appelez de vos vœux une plus grande souplesse dans la gestion des autorisations en période de crise sanitaire, que la procédure menée par les ARS n’offrirait pas.
Beaucoup a été dit ces dernières semaines sur les agences régionales de santé, et si certains constats se sont avérés lucides et constructifs, nous avons aussi entendu nombre de jugements aussi hâtifs qu’injustes. Je remercie M. le rapporteur pour ses mots de soutien aux agents des ARS. Ils ont en effet géré la crise sanitaire avec un engagement remarquable. L’organisation administrative de notre système de santé n’est pas une machine froide et désincarnée, elle est faite par des femmes et des hommes dotés d’un sens aigu de l’intérêt général et qui se battent chaque jour pour trouver des solutions à des problèmes d’une complexité que l’on ne soupçonne pas.
La souplesse que vous sollicitez légitimement existe déjà : l’ordonnance du 3 janvier 2018 permet aux ARS de délivrer aux établissements des autorisations dérogatoires en urgence et sans procédure. Cet article a trouvé application avec un arrêté de mars 2020 qui a abouti à l’octroi de 176 autorisations exceptionnelles entre le 22 mars et la mi-avril. Les remontées des ARS et des acteurs de soins montrent que ce dispositif a bien fonctionné pendant la crise sanitaire. Néanmoins, il est vrai que les ARS ont refusé des demandes non qualitatives, ou les ont remaniées, main dans la main avec les établissements, démontrant, si besoin était, l’importance de leur mission de régulation régionale.
Légiférer n’est donc pas nécessaire pour atteindre l’objectif de souplesse souhaité. Ainsi, charité bien ordonnée commençant par soi-même, n’exposons pas les établissements de santé à notre appétit insatiable de nouvelles normes.
En outre, la proposition de loi pose plusieurs problèmes, juridiques et de fond. En n’ouvrant une possibilité qu’aux seuls établissements publics de santé, elle fait courir le risque d’une rupture d’égalité avec les établissements privés. Par ailleurs, il est essentiel que les ARS conservent une vision globale de l’offre de soins sur le territoire, ce que cette proposition de loi n’envisage pas, puisqu’elle écarte tout reporting. Dans ces conditions, le risque d’une multiplication incontrôlée de nouvelles autorisations sur le territoire n’est pas à négliger.
Enfin, le texte prévoit l’intégration d’office des nouvelles implantations et rend ainsi définitives des mesures d’adaptation prises unilatéralement par les établissements, et initialement présentées comme provisoires. De ce fait, l’ARS serait privée de tout pouvoir de régulation pour l’ensemble de la durée du schéma régional de santé. Le dispositif que vous souhaitez instaurer rendrait donc opposables des autorisations et des implantations qui pourraient, après la crise, être jugées inutiles, voire entrer en concurrence avec d’autres implantations, retenues dans la planification territoriale.
Mesdames et messieurs les députés, nous partageons votre souci de rendre aux établissements de santé la maîtrise de leurs besoins et de leur destin. Ils se sont adaptés de manière remarquable, avec rapidité, intelligence et imagination, aux contraintes d’une crise sanitaire sans précédent. Une grande partie des solutions qui ont été trouvées seront pérennisées dans les semaines et les mois qui viennent. La régulation territoriale du système de santé a révélé des faiblesses, c’est vrai, et il nous faut les corriger, mais elle a aussi montré des atouts extraordinaires. L’un d’entre eux est précisément que les établissements peuvent faire face à l’imprévu et composer avec l’imprévisible.
Nous sommes donc sensibles à votre proposition et à son esprit constructif mais, pour des raisons juridiques et pratiques, nous ne pouvons lui être favorables.
Dans la discussion générale, la parole est à M. Damien Abad. Avant de commencer, je vous prie d’excuser ma collègue Josiane Corneloup, qui devait intervenir et qui siège en ce moment en commission.
La crise sanitaire que nous avons vécue est sans précédent. Face à une telle crise, deux stratégies sont envisageables : soit celle des petits pas – ne rien changer, ne rien faire, faire confiance aux acteurs en place – soit la refonte totale du système de santé en France. Tel est notre objectif.
Jean-Carles Grelier a présenté ce matin une proposition de résolution visant à assurer la permanence des soins, qui tendait tout simplement à geler les fermetures de lits. Pourquoi ? Parce que, madame la secrétaire d’État, nous avons vécu cet épisode d’un directeur régional d’ARS qui, en pleine crise sanitaire, annonce son intention de fermer des lits, dans la région la plus touchée ! Voilà ce que nous voulons éviter. La proposition de loi défendue par Stéphane Viry s’inscrit dans la même logique : il s’agit de favoriser la souplesse et l’adaptation sur le terrain, tout simplement en donnant aux directeurs d’établissement l’autorisation d’ouvrir davantage de lits, de postes ou de spécialités.
Pourquoi voulons-nous éviter les filtres permanents ? Parce que le système de santé en France comprend trop de régulateurs et pas assez de soignants. Notre but doit être de renforcer les acteurs de terrain, de permettre à celles et ceux qui sont en contact quotidien avec les médecins urgentistes, avec les infirmières, avec l’ensemble du personnel de soins et hospitalier, de prendre les décisions à la bonne échelle. Selon nous, la proposition de loi va ainsi dans la bonne direction.
Pourquoi s’agit-il d’un dispositif d’urgence ? Parce que notre système de soins a été fortement affecté par la crise sanitaire. Sachant que l’Allemagne dispose de trois fois plus de lits de réanimation que la France alors qu’elle consacre aux dépenses de santé une part de PIB inférieure, on voit bien qu’il ne s’agit pas seulement d’un problème de moyens, d’un problème de budget, d’un problème comptable : il s’agit d’organisation, de structures, de volonté politique. Ce matin, malheureusement, celle-ci fait défaut.
Nous le regrettons, car il faut agir vite. On nous parle beaucoup de la France de demain, mais parlons déjà de celle d’aujourd’hui, qui, dans quelques semaines ou quelques mois, devra peut-être faire face à une seconde vague de contamination ! Dans ce cas, aux termes de la proposition de loi, le système sera suffisamment souple pour qu’un directeur d’établissement puisse ajouter des lits, fermer des postes, en évitant la paperasserie administrative et la bureaucratie.
Car tout se résume à un chiffre : aujourd’hui, en France, 35 % des emplois hospitaliers sont administratifs et relèvent de la bureaucratie. Cela signifie qu’un emploi sur trois n’est pas affecté au système de soins. Voilà ce qui ne va plus et qu’il faut changer.
La proposition de loi va dans cette direction. Vous pouvez envoyer un signal positif ce matin, celui que vous voulez changer profondément les choses. Vous pouvez aussi les changer progressivement, en faisant confiance aux différents acteurs.
Au-delà de ce texte, le groupe LR propose une feuille de route pour l’avenir. Comme l’a dit le rapporteur, notre objet n’est pas de critiquer les ARS, mais de tirer les leçons de la crise, qui a posé la question de la gouvernance territoriale. À notre sens, c’est le préfet qui doit piloter. Il ne peut y avoir d’un côté les ARS et de l’autre le préfet du département. Nous avons besoin d’une coordination renforcée.
Il faut aussi que davantage d’élus locaux, qu’ils soient départementaux ou régionaux, participent en tant que tels aux conseils d’administration des ARS, parce que ce sont eux qui financent le système.
Exactement ! On parle souvent d’un nouvel acte de décentralisation. C’est là un enjeu majeur.
Tout à l’heure, madame la secrétaire d’État, vous nous avez objecté que le texte, en ouvrant un droit aux directeurs d’établissements publics, créerait une rupture d’égalité entre le public et le privé.
Exactement ! Dans ce cas, proposez-nous un amendement étendant ce droit aux établissements privés ! Nous sommes prêts à le voter. Bien sûr ! À mon sens d’ailleurs, il faut renforcer les passerelles entre le public et le privé. C’est une des leçons à tirer de la crise sanitaire.
Vous prétendez aussi craindre des débordements. Mais croyez-vous que les directeurs d’établissement aient envie de créer des lits ou des postes pour rien ? N’ont-ils pas une responsabilité, tant personnelle que professionnelle ? Faudrait-il un contrôle permanent, quasi quotidien, au motif qu’ils ne seraient pas à la hauteur de leur fonction ?
La réalité, c’est qu’il faut changer de perspective, changer de braquet, donner une nouvelle perspective à la santé. Tel est l’objectif de la proposition de loi. Ce sera la première pierre d’un édifice. Ne la détruisez pas.
(Vifs applaudissements sur les bancs du groupe LR.) Bravo ! C’est le talent incarné ! La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. La gouvernance des établissements de santé est un sujet de taille, complexe et souvent mis en avant pour expliquer en partie le malaise des soignants et parfois l’insatisfaction des patients. Depuis la loi HPST – hôpital, patients, santé, territoires – votée en 2009, la gouvernance des hôpitaux a été profondément modifiée. Le personnel soignant a été écarté des décisions prises par les directeurs d’hôpitaux, ce qui a renforcé leur sentiment de ne pas être écoutés et d’être étouffés par une suradministration.
Oui, le fil conducteur des précédentes réformes a été d’imposer un mouvement de resserrement des marges de manœuvre stratégiques de l’hôpital. Le mode de management a été profondément chamboulé, avec un renforcement du contrôle vertical, hiérarchique, de la tutelle publique sur les établissements hospitaliers.
La crise, je vous rejoins sur ce point, a montré l’agilité des hôpitaux et l’importance de la proximité. Reste à savoir si cette agilité était le fait de l’administration ou des soignants.
Des soignants ! Vous l’attribuez visiblement à l’administration, puisque vous voulez donner plus de pouvoir aux directeurs d’établissement. (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Non ! C’est l’inverse ! Cher Stéphane Viry, nos échanges en commission, ainsi que les éclaircissements que vous avez apportés, m’ont permis de mieux comprendre l’esprit de votre proposition de loi et de vous rejoindre sur le principe, qui consiste à privilégier les solutions venant du terrain, surtout lorsqu’elles visent à revoir la gouvernance de l’hôpital. Alors, il faut voter la proposition de loi ! Je dirai même que donner plus de liberté et de moyens au terrain est la solution. Bravo ! Je ne sais pas s’il faut privilégier la déconcentration ou la décentralisation,… La décentralisation ! …ni s’il faut être étatiste ou girondin, mais je suis sûr que la proximité et l’instauration d’un circuit court en matière de décision sont la solution.
Laissez-moi toutefois pointer nos désaccords sur votre texte, bien que, je le répète, je partage l’état d’esprit dans lequel il a été rédigé. Je regrette, alors que tous les acteurs dénoncent une suradministration des hôpitaux, que vous souhaitiez, si je comprends bien, confier encore plus de pouvoir aux directeurs administratifs.
Il y aura des concertations obligatoires. C’est un peu comme si, dans une bataille, vous donniez le commandement non aux combattants que sont les soignants, mais à l’intendance et au génie.
L’hôpital souffre d’une suradministration. Rappelons qu’en France, selon les chiffres de l’OCDE, 35 % des emplois hospitaliers ne sont pas médicaux, mais administratifs. Plus d’un tiers des emplois hospitaliers ne voient pas les malades ! Ce taux est de 24 % en Allemagne et de 30 % en Suisse.
Aujourd’hui, dans nos hôpitaux, il y a de plus en plus de personnel administratif et de moins en moins de soignants. Pire, certaines directions détournent les soignants de leurs missions initiales et les affectent à des tâches administratives.
Tout à fait ! Il y a encore quelques années, lorsque j’exerçais, celles que nous appelions les cheftaines, infirmières ou surveillantes, exerçaient au milieu de leur équipe d’infirmières. Désormais, elles travaillent dans leur bureau, habillées en civil, astreintes à enchaîner des réunions qui ne débouchent souvent que sur de nouvelles contraintes administratives. Quant aux médecins et aux infirmières, assujettis à ces nouvelles consignes provenant de l’administration, ils passent désormais de plus en plus de temps à effectuer des tâches administratives devant leur ordinateur ou en réunion, et restent de moins en moins auprès de leurs patients. Tout à fait d’accord ! C’est d’oxygène que manquent les médecins et les infirmières dans nos hôpitaux. Le problème ne se situe pas entre les agences régionales de santé et la direction des hôpitaux, puisque ce sont des gens issus du même cursus, mais au niveau des relations entre les soignants et l’administration.
Si la proposition de loi est née d’une bonne intention, je ne pense pas qu’elle ne résoudra le problème de la suradministration de l’hôpital.
Il faut essayer ! Un peu d’audace ! Mieux vaudrait une meilleure coordination, davantage de soignants et moins d’administratifs.
Par ailleurs le texte intervient, je le rappelle, alors que le professeur Claris, président de la commission médicale d’établissement des hospices civils de Lyon, vient de rendre les conclusions de sa mission destinée à concrétiser la médicalisation de la gouvernance et simplifier le fonctionnement de l’hôpital. Les avez-vous lues ? Elles sont particulièrement intéressantes en ce qui concerne le couple administratifs-soignants. La proposition de loi intervient également au milieu du Ségur de la santé, dont un des axes consiste à simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes. Nous sommes tous d’accord pour travailler sur le sujet, et j’espère que le Ségur prendra nos débats en compte.
Pour ces raisons, bien qu’il ne soutienne pas le texte, le groupe MODEM convient de la nécessité de traiter la question de la gouvernance des établissements de santé et de promouvoir, et c’est là l’essentiel, un circuit court de la décision.
La parole est à Mme Marie-Noëlle Battistel. Nous le savons, la crise sanitaire a mis à rude épreuve notre système de santé, en particulier nos hôpitaux publics, leurs personnels soignants comme non-soignants, ainsi que leur organisation et leur fonctionnement. Elle a révélé mieux que jamais les difficultés de l’hôpital public, que ses serviteurs tentent, nous l’avons encore vu mardi dernier à deux pas de cet hémicycle, de faire entendre au Gouvernement et à la représentation nationale.
Le virus ayant inégalement contaminé l’ensemble du territoire, les établissements publics de santé n’étaient pas tous, dans les faits, soumis aux mêmes contraintes, à la même charge, à la même tension ni aux mêmes défis – même si le transfert de patients des régions plus touchées vers les régions les moins impactées a pu éviter un déséquilibre total, qui aurait empêché certains hôpitaux de prodiguer les soins adéquats à tous les patients admis.
Cette crise a également montré la grande faculté d’adaptation des personnels soignants, qui ont concentré leurs efforts sur la lutte contre le covid-19, mais cela n’a pu se faire qu’en déprogrammant les hospitalisations et les opérations non urgentes. Nous devons dès aujourd’hui en tirer les conclusions et éviter que ne se reproduisent ces conséquences néfastes pour le fonctionnement des services hospitaliers.
Tel est l’objet de la proposition de loi, qui vise à accroître les marges de manœuvre des directeurs d’établissement afin de créer des postes ou des lits supplémentaires, dans l’éventualité d’un rebond épidémique ou d’un nouvel épisode de crise sanitaire, mais également afin que les soins non urgents qui ont été suspendus pendant la crise puissent être dispensés.
Ces objectifs, nous les partageons. Ils sont d’autant plus importants que, si le risque d’une deuxième vague est pour le moment écarté, le virus est toujours là et que nous devons parer à toute éventualité. Le rebond que connaît aujourd’hui la Chine, ou même l’Allemagne, le démontre.
Toutefois, bien qu’elle procède d’intentions louables, la proposition de loi comporte une contradiction. En effet, son article 1er octroie la possibilité aux directeurs d’établissement de « procéder à toute ouverture de lit ou recrutement afin d’adapter l’offre de soins ». Il leur permet également de procéder, à titre dérogatoire, à « la création, la conversion et le regroupement des activités de soins au sein de l’établissement public de santé ». Nous ne pouvons qu’encourager un texte qui offre une telle faculté dans un contexte d’urgence et à titre dérogatoire, mais, si ces conversions et ces regroupements d’activités ont pour seul objectif de répondre à une situation d’urgence et sont purement circonstanciels, comme le précise le texte lui-même, pourquoi vouloir les rendre pérennes, à l’article 3, en les intégrant par un avenant au schéma régional de santé ?
Outre cette contradiction d’un dispositif d’urgence qui a vocation à être pérennisé, le texte présente une réforme a minima de l’hôpital public. En cela, il risque d’accentuer les inégalités que nous constatons entre les territoires en matière d’accès aux soins et à la santé. Une réforme de l’hôpital, même a minima, doit nécessairement faire l’objet d’un traitement national et être financée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. C’est en effet le seul moyen de garantir la solidarité nationale et de donner un gage de clarté, d’intelligibilité et d’équité. Il convient notamment de se méfier de ce que peut recouvrir la notion d’autonomie des établissements, susceptible de créer des disparités entre hôpitaux et territoires.
Au groupe Socialistes et apparentés, nous pensons que, malgré l’urgence et le caractère exceptionnel des circonstances actuelles, il ne faut pas s’exonérer d’une telle réforme. Nous n’avons d’ailleurs pas attendu la crise pour en proposer une. Dès le 22 octobre, nous présentions un plan massif de soutien à l’hôpital et à l’autonomie. Celui-ci comportait quinze mesures, dont une revalorisation de la rémunération des personnels soignants et non-soignants des hôpitaux, un plan d’investissement, au moyen, entre autres, d’une reprise de dette des hôpitaux, et l’instauration d’une règle simple : zéro suppression de poste ou de lit de malade.
Je regrette que le Gouvernement et sa majorité aient fait une fois de plus la sourde oreille. La crise nous a conduits à retravailler et à réactualiser nos propositions : notre plan de relance pour un rebond économique, social et écologique comporte une nouvelle fois une réforme ambitieuse pour l’hôpital public. Nous proposons un plan d’investissements massif, de l’ordre de 10 milliards d’euros, qui porterait le niveau annuel d’investissements à 6 milliards. Nous préconisons également d’augmenter la rémunération des soignants, de mettre fin aux réductions de personnels et de prendre des engagements clairs et chiffrés en termes de créations de postes. Nous proposons enfin de financer les services d’urgence sur la base d’indicateurs de précarité et de réformer l’ONDAM.
Si cette proposition de loi vise à atteindre des objectifs ambitieux et essentiels, la méthode sur laquelle elle repose ne satisfait pas entièrement aux principes de cohérence, de clarté et d’équité, nécessaires à toute réforme. Il convient de mener une réflexion profonde sur l’hôpital public. C’est pourquoi nous nous abstiendrons lors du vote de la proposition de loi.
La parole est à M. Christophe Naegelen. Cette crise a mis en lumière nos limites. Tirons-en les conclusions, sans jeter la pierre à quiconque : nous avons besoin de moins d’administrocratie et de plus d’humain et de terrain. Travaillons donc ensemble pour réorganiser notre système de santé au plus près des territoires.
Nous devons réussir à repenser son articulation géographique, afin d’être au plus proche de nos concitoyens et de donner aux Françaises et aux Français un accès rapide à des soins de qualité.
Rebattons les cartes et finissons-en avec cette rigueur budgétaire qui tue nos hôpitaux et se traduit, depuis des années, par un manque flagrant de moyens humains et matériels. Les victimes en sont nos concitoyens et, en fin de compte, le personnel hospitalier lui-même.
Il est donc nécessaire d’investir massivement dans les hôpitaux publics, afin de motiver le personnel soignant, qui a montré pendant cette crise combien il était indispensable.
Nous devons en outre faire preuve de plus d’autonomie et de souplesse organisationnelle. Il convient de créer un dispositif efficace, réactif, utile, souple. Osons le dire, madame la secrétaire d’État : cela implique une réforme des agences régionales de santé, afin de mieux les associer aux élus et aux acteurs locaux. Disant cela, je ne jette pas la pierre aux ARS.
Moi, j’assume de le faire ! Comme Stéphane Viry et vous-même l’avez indiqué, tout n’est pas à jeter dans leur action durant la crise. Ils créent une strate supplémentaire ! Néanmoins, leurs fragilités se sont manifestées, et l’on a pu constater que leur fonctionnement pouvait largement être amélioré.
D’autre part, les maux de l’hôpital public vont de pair avec les carences de la médecine de ville et l’existence de déserts médicaux. Ces problèmes doivent être réglés ensemble : nous devons désengorger les urgences en améliorant le parcours de soins et le suivi des patients, et redonner envie aux médecins de s’installer là où ils sont le plus nécessaires. Il faut traiter les fractures géographiques et sociales de notre pays.  
Afin de territorialiser encore davantage nos politiques de santé, la présente proposition de loi vise à accorder une autonomie organisationnelle temporaire aux hôpitaux publics, en donnant tout pouvoir aux directeurs. Sur ce point précis, je ne rejoins pas mes collègues du groupe Les Républicains.
En effet, la direction des soins médicaux et paramédicaux, les représentants des usagers, les syndicats, ainsi que le conseil de surveillance devraient être davantage associés à la gestion des hôpitaux : c’est à celle-ci d’être au service du soin, et non l’inverse. Dans la majorité des hôpitaux, le directeur est déjà omnipotent. Ce n’est pas à lui qu’il faut accorder davantage de pouvoirs, c’est aux acteurs que je viens de citer.
C’est pourquoi, même si je partage les constats qui sont à l’origine de cette proposition de loi ainsi que son objectif – accroître la souplesse du système hospitalier –, je m’oppose aux conclusions qu’elle en tire et aux mesures proposées : je ne crois pas qu’il faille renforcer le pouvoir des directeurs d’hôpitaux. À ce stade du débat, le groupe UDI et indépendants prévoit par conséquent de s’abstenir.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot. Si nous pouvons dire que nous sommes fiers que notre système de santé ait résisté face à une épidémie aussi meurtrière que soudaine, c’est parce que nous avons pu compter sur la mobilisation sans failles des hommes et des femmes qui le font tenir debout. Ces derniers ont aussi pu bénéficier des solidarités interrégionales, et du soutien des collectivités territoriales.
Ainsi, les capacités ont-elles été augmentées sur tout le territoire grâce au déclenchement rapide du plan blanc dans les hôpitaux et à la réorganisation des services. Les cliniques privées ont elles aussi été mises à contribution, preuve supplémentaire que le décloisonnement entre le public et le privé doit être encouragé. La médecine de ville s’est réinventée, même quand le matériel de protection n’était pas au rendez-vous. Bref, l’urgence nous a obligés à nous adapter, à coopérer et surtout à nous montrer réactifs.
La crise a malheureusement aussi mis en lumière les dysfonctionnements d’un système de soins affaibli par des sous-investissements chroniques et des restrictions budgétaires permanentes. La priorité est bien là, et nous la connaissons depuis de nombreuses années. Les logiques comptables, la tarification à l’activité et la faible attractivité des carrières ont entraîné la fermeture de services et de lits, ainsi qu’une pénurie de personnel. Ce mode de fonctionnement, déjà inadapté par temps calme, l’est encore plus en pleine épidémie. Si le Ségur de la santé n’apporte pas de réponse à la hauteur de ces enjeux, il aura été une vaine concertation de plus.
Au-delà du manque de moyens, la crise sanitaire du covid-19 a permis de confirmer deux constats, dont il a été question de manière récurrente dans nos débats au cours des dernières années et que le groupe Libertés et territoires n’avait cessé de dresser. D’une part, la gouvernance des établissements de santé et le mode de fonctionnement des agences régionales de santé imposent une vision verticale, centralisée, et une technostructure souvent inadaptées aux besoins des territoires et éloignées des réalités vécues par les soignants. D’autre part, les initiatives les plus efficaces et innovantes partant souvent du plus près du terrain, il convient de s’appuyer sur les soignants, qui savent s’adapter et s’organiser avec intelligence, ainsi que sur les élus locaux, qui connaissent très bien leurs territoires. Les décisions des ARS ont parfois suscité des incompréhensions, en particulier lorsque les collectivités territoriales ont été rappelées à l’ordre pour avoir commandé des masques. Par ailleurs, toutes les ARS n’ont pas fait le choix d’accompagner les médecins libéraux dans la création de centres de détection des malades du covid-19.
Ces dysfonctionnements ne datent pas de la crise. Les acteurs du terrain nous signalent depuis de nombreuses années que les ARS agissent trop souvent comme des freins aux projets innovants, au lieu de les faciliter.
Aussi, les députés du groupe Libertés et territoires, qui appellent à faire preuve de plus de souplesse et à accroître les marges de manœuvres accordées aux territoires pour innover, y compris en matière de santé, ne peuvent-ils que partager la philosophie de la présente proposition de loi. Celle-ci vise en effet à instaurer un dispositif souple et efficace, utile en période de crise sanitaire. À de nombreuses reprises, notre groupe a d’ailleurs proposé des mesures pour introduire plus de souplesse.
Autoriser de manière immédiate et dérogatoire les directeurs d’établissements à procéder à des adaptations nécessaires pour faire face à un afflux de patients, sans habilitation préalable des ARS, nous paraît tout à fait adapté. Notre groupe votera par conséquent pour cette proposition de loi.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) Très bien  !

M. Yannick Favennec Becot.