Deuxième séance du jeudi 18 mars 2021

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n^os 3898, 3971).

Ce matin, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’article 4 ter.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n^o 103 tendant à supprimer l’article.

Nous saluons les nombreux bénévoles qui, pendant la crise sanitaire, se sont mobilisés pour soulager les soignants et leur apporter un renfort précieux, mais il ne saurait être question d’institutionnaliser un statut de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole, car cela reviendrait à faire du bénévolat une solution durable aux carences en ressources humaines constatées à l’hôpital. C’est pourquoi nous souhaitons la suppression de l’article.

La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.

Avis défavorable. Il n’est évidemment pas question que des bénévoles suppléent les praticiens hospitaliers. Vous aurez d’ailleurs remarqué que nous n’avons pas cherché à rétablir l’article 4 bis, supprimé par le Sénat, qui prévoyait l’instauration d’un cadre légal de bénévolat pour les praticiens médicaux. Il n’y a donc aucune inquiétude à avoir.

La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement.

Même avis, pour les mêmes raisons.

(L’amendement n^o 103 n’est pas adopté.)

(L’article 4 ter est adopté.)

L’amendement n^o 121 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 121, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

(L’article 4 quater, amendé, est adopté.)

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 9 et 25, tendant à supprimer l’article.
La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement n^o 9.

Nous ne pouvons souscrire à l’instauration d’une dérogation permettant aux médecins libéraux de pratiquer des dépassements d’honoraires alors même qu’ils ont conclu des contrats avec des établissements de santé, certes privés, mais habilités à assurer le service public hospitalier. À nos yeux, il s’agit d’un nouveau détricotage du système de santé, qui devrait être égalitaire pour toutes et tous.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n^o 25.

L’article 4 quinquies, introduit par le Sénat, autorise les praticiens salariés des établissements de santé privés d’intérêt collectif –⁠ ESPIC – à y exercer une activité libérale avec dépassements d’honoraires. Or nous sommes opposés à cette pratique, qui limite l’accès aux soins et engendre des inégalités pour nos concitoyennes et concitoyens. Nous proposons donc de supprimer cet article.
Suite au Ségur de la santé, des mesures en faveur des praticiens des ESPIC méritent sans doute d’être prises, mais certainement pas celles que vous envisagez.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable aux amendements de suppression. Comme vous, je suis favorable à un accès aux soins sans dépassements d’honoraires le plus large possible, d’autant que la garantie de cet accès participe aussi de la pérennité du service public auquel les ESPIC contribuent. Toutefois, la pérennité du service hospitalier dépend aussi de sa capacité à offrir aux médecins des conditions d’exercice attractives.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis. Ces amendements identiques visent à supprimer la dérogation, introduite au Sénat, permettant la pérennisation des dépassements d’honoraires dans les ESPIC qui la pratiquaient déjà avant la réforme OTSS –⁠ loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
Pour des raisons évidentes de garantie de l’accès aux soins, le Gouvernement partage évidemment votre souhait de ne pas encourager cette pratique. Néanmoins, l’amendement portant article additionnel adopté au Sénat ne cible que quelques situations très particulières d’établissements qui fonctionnent avec des praticiens libéraux. Or la convergence vers la règle de l’absence de dépassement d’honoraires pourrait mettre en difficulté ces structures, qui ont déjà du mal à recruter des médecins, et ainsi menacer l’accès aux soins qu’elles offrent à leurs territoires. Soyez assurés qu’en lien avec les agences régionales de santé –⁠ ARS –, nous prêterons une attention particulière à ces établissements afin que cette pratique dérogatoire reste compatible avec l’accès aux soins de la population qu’ils couvrent.

La parole est à M. Pierre Dharréville.

Madame la rapporteure, monsieur le secrétaire d’État, vous me dites tous deux que vous ne voulez pas encourager cette pratique, mais c’est pourtant ce que vous faites en maintenant cet article. Telle est la vérité des prix !
Il est vrai qu’il existe une distinction entre la pratique libérale et l’exercice en ESPIC, où les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés –⁠ et c’est une bonne chose. Mais il y a un problème : suite au Ségur de la santé, des praticiens se sont demandé s’ils y trouvaient leur compte, et ce n’est pas le cas !
Franchement, la mesure que vous prenez n’est pas favorable à l’attractivité de ces établissements, qui tient d’ailleurs à d’autres raisons, comme l’intérêt professionnel qu’ils présentent pour les praticiens –⁠ je le constate dans les ESPIC de mon territoire, comme l’institut Paoli-Calmettes. L’intérêt des praticiens à être regroupés dans un même établissement pour faire face aux maladies que vous connaissez est manifeste.
Certes, cela ne suffit évidemment pas : il faut également être rémunéré correctement. Je crois cependant qu’une nouvelle fois, la mesure que vous prenez contourne le problème : non seulement elle n’apportera pas de véritable solution, mais en plus elle engendrera des difficultés.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Je voudrais contrecarrer les propos de mon collègue Pierre Dharréville.

Ce sera difficile !

Comme vous le savez, monsieur Dharréville, le Sénat a choisi d’aborder le sujet des praticiens salariés dans les ESPIC, qui n’ont pas la possibilité de mener une activité libérale.
En réalité, le problème réside dans l’inégalité qui existe entre les praticiens salariés des établissements publics et ceux des établissements privés à but non lucratif, les ESPIC.

Et l’inégalité entre les patients qui en résultera ?

Or ces deux types d’établissements participent au service public hospitalier de France. Pourquoi alors ces deux poids, deux mesures ?

C’est de l’autre côté qu’il faut regarder !

Le Sénat a formulé une proposition, nous allons en débattre avec le Gouvernement au fil des amendements qui suivent. Pour cela, il ne faut pas supprimer cet article.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Notre système hospitalier repose sur trois piliers : le public, le privé à but non lucratif, et le privé à but lucratif. Lors du Ségur de la santé, nous avons fait un effort de 9 milliards d’euros pour le public. C’est tout à fait mérité mais il en résulte un déséquilibre avec les ESPIC. En effet, les médecins des établissements publics ayant été augmentés, contrairement à ceux des ESPIC, ces établissements risquent d’avoir du mal à retenir leurs praticiens.
Au reste, monsieur Dharréville, certains médecins des établissements publics y exercent aussi à titre privé, y compris en pratiquant le dépassement d’honoraires. Il faut donc –⁠ j’y reviens – que l’on assure une égalité de traitement…

De qui ? Des patients ?

…et à ce titre, je trouve cet article plutôt intéressant…

Prévoyez-le donc dans le Ségur !

…puisqu’il permet d’assurer deux systèmes de rémunération –⁠ salariat et régime libéral – dans chacun des trois piliers du système hospitalier –⁠ public, privé à but non lucratif et privé à but lucratif –, tout en garantissant un reste à charge nul pour les patients des ESPIC.

(Les amendements identiques n^os 9 et 25 ne sont pas adoptés.)

Je suis saisie de trois amendements, n^os 3, 15 et 86, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 15 et 86 sont identiques.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 3.

Peut-être va-t-il permettre de réconcilier toutes les parties, puisqu’il vise à assurer une meilleure équité de traitement des acteurs assurant ce service public auquel nous sommes attachés.
J’ai bien écouté votre argumentaire, monsieur le secrétaire d’État : vous avez souligné la portée très restreinte de l’amendement adopté au Sénat, qui concerne, à ma connaissance, moins de dix établissements privés à but non lucratif –⁠ ceux qui fonctionnent grâce à des praticiens libéraux avec lesquels ils ont conclu dans le passé un contrat que vous prolongeriez. Je pense néanmoins qu’il faut rétablir l’équité avec la très grande majorité des ESPIC, qui emploient des salariés. Reste donc à trouver comment assurer l’équité de traitement entre ces salariés, qui assurent tous un service public, afin que les différentes structures puissent être aussi attractives les unes que les autres.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 15.

En effet, il s’agit d’un sujet important sur lequel il existe deux poids, deux mesures : les praticiens salariés des établissements publics et des établissements privés à but non lucratif n’ont pas les mêmes possibilités en matière d’exercice libéral.
Notre amendement propose donc de permettre à tous d’exercer une activité libérale avec dépassement d’honoraires.
À l’hôpital public, l’activité libérale est contrôlée par une commission et ne doit en général pas dépasser 20 % de l’activité hebdomadaire du praticien salarié –⁠ j’y ai exercé, je sais de quoi je parle. Pourquoi ne pas adopter la même règle pour les ESPIC ? Cela permettrait d’autoriser la pratique libérale, en la limitant à une quotité raisonnable, tout en garantissant un reste à charge nul pour les patients grâce à la signature d’un contrat avec la sécurité sociale – qu’on appelle les contrats OPTAM, l’option pratique tarifaire maîtrisée.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 86.

Comme je le disais précédemment, le système public hospitalier repose sur trois piliers –⁠ le public, le privé à but non lucratif et le privé à but lucratif – et fonctionne selon deux régimes de rémunération : le salariat et le régime libéral.
Il existe une très grande inégalité, nous l’avons dit, puisque 9 milliards d’euros ont été octroyés au public, mais rien aux ESPIC ni aux établissements privés. Cela a créé un déséquilibre qui a incité des praticiens des ESPIC à partir vers les établissements publics.
Or le modèle des ESPIC est justement celui que nous devons développer. L’article introduit par le Sénat grâce à l’adoption de l’amendement de M. Bernard Bonne ne concerne que 500 médecins, alors que près de 6 000 exercent dans les ESPIC. La question est donc de savoir comment revaloriser la rémunération des médecins dans ces établissements.
Comme vous le savez, les médecins des établissements hospitaliers publics perçoivent une prime de service public exclusif, que ne touchent pas les 6 000 médecins des ESPIC. Le Premier ministre, Jean Castex, s’est engagé à revaloriser leur rémunération grâce à l’enveloppe de 60 millions d’euros, tandis que 23 millions d’euros seraient consacrés à Unicancer et 5 millions à l’Ugecam –⁠ union pour la gestion des caisses d’assurance maladie – et à la Croix-Rouge. Confirmez-vous cet effort en faveur des ESPIC ? Le cas échéant, je retirerai mon amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis ravie que nous puissions avoir ce débat en séance. Je rappelle aux députés du groupe Les Républicains, qui semblent considérer que les praticiens salariés d’un hôpital et ceux d’un ESPIC ont le même statut, que ce n’est pas le cas : l’engagement des salariés des ESPIC est contractuel…

Tout à fait.

…et il n’existe pas pour eux de grille statutaire comme c’est le cas pour les praticiens hospitaliers. Les statuts ne sont donc pas tout à fait équivalents.

C’est juste.

Il est vrai que des engagements ont été pris. Vos amendements portent sur l’attractivité de ces établissements qui exercent une mission de service public : à ce sujet, il serait intéressant que nous soient confirmées les déclarations faites le 9 mars par le Premier ministre. Avis défavorable, par conséquent, mais je serai très attentive à ce que va nous dire M. le secrétaire d’État.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous confirme les engagements pris le 9 mars, à Cosnes-Cours-sur-Loire, par le Premier ministre. Dans l’espoir que vous serez convaincus, je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, avis défavorable.
Sur le fond, je ne reviendrai pas sur ce qu’a dit la rapporteure –⁠ le fait que les deux types d’établissements ne sont pas exactement équivalents, que les praticiens hospitaliers exerçant dans des établissements publics ne peuvent recourir au dépassement d’honoraires que dans un cadre très strict et s’engagent par ailleurs durablement dans la fonction publique hospitalière. La disposition adoptée par le Sénat vise à corriger la situation exceptionnelle d’établissements qui avaient passé des contrats avec des praticiens libéraux avant l’adoption du non-dépassement d’honoraires, et dont la convergence vers cette règle compromettrait gravement le fonctionnement, donc l’accès aux soins.
Évidemment, le Gouvernement reste très attaché au principe du service public hospitalier, qui vise à ce que les besoins de santé soient couverts dans tout le territoire et sans condition de ressources. Encore une fois, le Premier ministre a affirmé le 9 mars qu’à l’occasion de la campagne tarifaire 2021, nous allons « revaloriser les médecins qui exercent leurs fonctions dans les établissements de santé privés à but non lucratif », et je réitère cet engagement devant vous.

Supprimez l’article, alors, puisque l’affaire est réglée autrement !

La parole est à M. Thibault Bazin.

Madame la rapporteure, nous sommes très nombreux ici à vouloir faire en sorte que les dépassements d’honoraires soient maîtrisés. Tel est d’ailleurs le cas dans le dispositif dont nous parlons, puisqu’il s’agit d’établissements privés à but non lucratif.
Monsieur le secrétaire d’État, je connais votre attachement au champ du handicap : mon amendement bénéficierait aux ESPIC qui opèrent dans ce secteur médico-social où l’attente est forte, notamment depuis le Ségur de la santé. On retrouve dans ces structures les mêmes métiers que dans les établissements publics. Je pense aussi aux centres anticancer, qui ont besoin de rendre leurs métiers plus attractifs. Vous nous demandez de retirer nos amendements : pour être convaincu de le faire, j’aimerais que vous preniez ici, au banc, cet après-midi, l’engagement que le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale –⁠ PLFSS – remédiera à ce défaut d’équité.

La parole est à Mme Isabelle Florennes.

Cette question relèverait en effet du PLFSS, mais elle n’a jamais été résolue ; il y a un certain nombre d’années que je travaille sur le sujet. Certes, le Premier ministre a promis la revalorisation salariale des praticiens des ESPIC : c’était bien le moins, huit mois après l’annonce –⁠ parmi les premières du Ségur de la santé – de cette même revalorisation pour leurs homologues du public. Il s’agissait là d’une avancée intéressante, saluée comme telle ; mais vous avez fait observer vous-même que les ESPIC disposent de la liberté salariale, contrairement aux hôpitaux publics, où les salaires sont encadrés par des dispositions statutaires. Or cette liberté juridique est soumise à une contrainte de fait : les tarifs des ESPIC sont aujourd’hui inférieurs à ceux des établissements publics.
Minoritaires au sein de l’offre hospitalière, comme l’a rappelé Cyrille Isaac-Sibille, ces ESPIC jouent toutefois dans les territoires, dans un cadre de service public, un rôle irremplaçable. Dans ma circonscription, par exemple, à Suresnes, l’hôpital Foch remplit remarquablement sa mission. De même que les établissements publics, ils sont confrontés à des problèmes d’attractivité : il faut donc leur venir en aide. Pour disposer d’un service public hospitalier d’excellence, sans reste à charge, le pays a besoin de toutes les composantes qui le constituent. C’est pourquoi je ne cesserai pas de réclamer pour les ESPIC un traitement équitable, y compris en matière de dépassement d’honoraires.
Je souhaiterais à présent laisser la parole à Cyrille Isaac-Sibille, afin qu’il s’exprime de nouveau au sujet de son amendement.

Chère collègue, il ne peut y avoir qu’une prise de parole par groupe ; vous avez fait votre choix.

On lui a demandé de retirer l’amendement : il doit donner sa réponse !

(L’amendement n^o 3 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques n^os 15 et 86 ne sont pas adoptés.)

(L’article 4 quinquies est adopté.)

La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 123.

Si vous le permettez, j’aimerais insister sur le rôle essentiel du cadre de santé au sein du service hospitalier. Je propose qu’il forme avec le chef de service « un binôme managérial équilibré et opérationnel ». Cet amendement va dans le sens de l’une des recommandations formulées dans son rapport par le professeur Olivier Claris, chargé de la mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières, avec pour objectif l’« implication de l’ensemble des équipes médicale et soignante ». Il répond également à une forte demande de l’Association nationale des cadres de santé –⁠ ANCIM –, dont je tiens à souligner l’engagement de la présidente, Dominique Combarnous.  

Quel est l’avis de la commission ?

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Au fond, je suis tout à fait d’accord avec ce que vous dites, mais nous avons déjà inclus dans le texte ce binôme managérial. Qu’il soit en outre « équilibré et opérationnel », cela va de soi : personne ne souhaiterait le contraire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis. La précision apportée par cet amendement ne relèverait pas de la loi mais de la circulaire –⁠ circulaire que nous allons prendre en application à la fois du présent texte et de l’ordonnance du 17 mars relative aux groupements hospitaliers de territoire, GHT, et à la médicalisation des décisions à l’hôpital. Les propos que vous tenez, les objectifs que vous recherchez, y auront leur place : j’en prends ici l’engagement, devant vous.

La parole est à Mme Anissa Khedher.

Puisque cette notion doit être spécifiée dans la circulaire, je retire mon amendement.

(L’amendement n^o 123 est retiré.)

Je suis saisie de cinq amendements, n^os 16, 34, 101, 53 et 102, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 16, 34 et 101 sont identiques, ainsi que les amendements n^os 53 et 102.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 16.

J’en reviens à ce que je disais lors de la discussion générale : l’Académie nationale de médecine a décidé que dans les centres hospitaliers universitaires –⁠ CHU –, la nomination d’un chef de service devait passer par un triumvirat composé du directeur de l’hôpital, représentant l’administration, du président de la commission médicale d’établissement –⁠ CME – et du directeur de l’unité de formation et de recherche –⁠ UFR –, représentant l’université à laquelle est rattaché le CHU. Le président de la conférence des doyens des facultés de médecine a formulé une demande similaire. Tel est l’objet de cet amendement.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n^o 34.

Ainsi qu’à Jean-Pierre Door, cet article 5 nous paraît très important car il rétablit le service comme structure interne des pôles d’activité des centres hospitaliers universitaires, prévus au troisième alinéa de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique. Il remet également en vigueur l’appellation de « chef de service ». Ce sont là des mesures que le groupe UDI-I soutient. Toutefois, il serait essentiel que la nomination des chefs de service au sein des CHU tienne compte de la composante universitaire, c’est-à-dire que le directeur de l’UFR y soit associé, d’autant plus que ces pôles d’activité sont hospitalo-universitaires.    

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 101.

C’est bien de simplifier, mais il faut aussi faire en sorte que les gens continuent à communiquer entre eux. Cet amendement porte sur les CHU, qui, comme leur nom l’indique, ont un rôle à la fois hospitalier et universitaire. Un chef de service y exerce son autorité sur des étudiants en médecine, sur des internes, sur des chefs de clinique : il serait normal que les responsables universitaires soient impliqués dans sa nomination. Par cet amendement, nous essayons en quelque sorte de créer ou du moins de conserver des ponts, des passerelles entre l’hôpital et l’université. Au contraire, afin de simplifier les choses, vous voulez couper ces ponts et faire en sorte que chacun reste dans son pré carré. Ce serait dommage !

L’amendement n^o 53 de Mme Valérie Six est défendu.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 102.

Il s’agit d’un amendement de repli, qui, très certainement, ne posera aucun problème. Notre précédent amendement prévoyait que le directeur de l’UFR décide, avec le directeur de l’établissement et le président de la CME, de la nomination des chefs de service ; ici, ce même directeur doit simplement être consulté. Ce serait la moindre des choses qu’au sein d’un CHU, où, je le répète, le chef de service a des universitaires sous ses ordres, on sollicite l’avis du représentant de l’université.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements en discussion commune ?

Ce texte apporte deux choses. D’une part, la codécision du directeur de l’hôpital et du président de la CME, très attendue par les acteurs de terrain, place la décision des soignants au même niveau que la décision administrative : nous nous félicitons tous de cette avancée. D’autre part, nous essayons de donner à l’échelon du service davantage d’importance, en conférant une valeur législative à la nomination du chef de service, ce qui constitue également un progrès important.
S’agissant de nommer les chefs de service, vous voulez ajouter un troisième décideur : le directeur de l’UFR ou autre composante universitaire, voire pour certains le président de l’université. Or nous ne nous situons pas à l’échelon du pôle, les chefs de pôle étant d’ores et déjà nommés en concertation avec le directeur de l’UFR, mais à un échelon inférieur, celui du service, c’est-à-dire de l’organisation interne de l’hôpital. Je ne vois donc pas pourquoi introduire une troisième personne dans cette procédure de codécision, lorsqu’il n’est déjà pas si facile de s’entendre à deux. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, pour les mêmes raisons.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Avec tout le respect que je vous dois, madame la rapporteure, votre explication est totalement erronée. Au sein d’un CHU, les chefs de service doivent être désignés par un triumvirat. Si l’Académie nationale de médecine le demande, si le président de la conférence des doyens des facultés de médecine –⁠ vous le connaissez, il vient de notre territoire – prend la peine de le demander, c’est bien la preuve qu’il y a là quelque chose d’important ! Je suis désolé, mais ce que vous dites n’est pas exact.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

C’est intéressant : vous dites, madame la rapporteure, qu’une décision est plus simple à prendre à deux qu’à trois. Je ne crois pas que ce soit le cas, car si les deux ne sont pas d’accord, il n’y a pas d’accord ! À trois, mieux vaut être parmi les deux qui discutent –⁠ et les choses sont beaucoup plus simples. Au contraire, si deux avis s’opposent, personne ne tranchera ! Une décision me semble plus simple à prendre à trois qu’à deux.

La parole est à Mme la rapporteure.

Si le président de la CME et le directeur ne sont pas d’accord au sujet de la nomination d’un chef de service, la décision est mal engagée et augure mal de la suite.

Cela peut arriver !

Le directeur et le président de CME doivent donc chercher à se mettre d’accord, sans doute autour d’autres noms. Je ne vous rejoins donc pas sur cet argument.
Par ailleurs, je ne sais pas si je dis des choses erronées, monsieur Door, mais il se trouve que j’ai échangé longuement avec Patrice Diot, le président de la conférence des doyens des facultés de médecine, ainsi qu’avec les internes et les étudiants en santé. Or ceux-ci expliquent qu’ils ne souhaitent pas toujours que les chefs de service soient des professeurs car ces derniers remplissent déjà de nombreuses missions de recherche et d’enseignement. On peut imaginer qu’il existe au sein des CHU d’autres candidats connaissant et appréciant les fonctions d’encadrement. Je ne retiens donc pas non plus vos arguments.

On n’a pas la science infuse !

(Les amendements identiques n^os 16, 34 et 101 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 53 et 102 ne sont pas adoptés.)

L’amendement n^o 115 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 115, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

L’amendement n^o 49 de M. Thibault Bazin est défendu.

(L’amendement n^o 49, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 17.

Cet amendement porte sur un sujet important et récurrent, la désignation des chefs de service, qui est souvent évoqué tant en commission qu’en séance publique. On ne peut qu’être sensible, bien sûr, à l’idée d’une décision conjointe de l’autorité administrative gestionnaire et de l’autorité médicale, qui matérialise l’une des revendications fortes du Ségur de la santé quant à la remédicalisation de la gouvernance hospitalière. Mais il est préférable d’éviter les conflits potentiels en prévoyant la décision du directeur d’établissement en dernier recours, afin d’éviter les blocages entravant la désignation des chefs de service. Cet amendement de bon sens vise à permettre le bon fonctionnement de nos établissements.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous souhaitons, par ce texte, remédicaliser la gouvernance. Or ce n’est pas ce que l’on ferait en donnant le dernier mot aux directeurs des établissements : on accorderait un poids plus important à la décision du directeur. Les mesures issues du Ségur de la santé, réclamées par les soignants –⁠ que l’on peut entendre tous les jours sur les chaînes de télévision –, doivent absolument leur permettre d’être codécideurs. En effet, ils sont proches des malades et connaissent l’activité de soins. On ne peut pas accorder plus d’importance au directeur ; les désignations doivent faire l’objet d’une véritable codécision. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est défavorable pour les mêmes raisons.

(L’amendement n^o 17 n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 118 de Mme la rapporteure est rédactionnel.

(L’amendement n^o 118, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 124.

Il vise à réaffirmer la collaboration étroite entre le chef de service et le cadre de santé dans la direction d’un service et son organisation. En ce sens, il serait cohérent que le cadre de santé soit associé d’emblée à toute action organisant la concertation interne et favorisant le dialogue entre les personnels médicaux et paramédicaux. Cet amendement vise également à éviter la confusion entre autorité fonctionnelle et hiérarchique.

(L’amendement n^o 124, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)

(L’article 5, amendé, est adopté.)

(L’article 5 bis A est adopté.)

Je suis saisie de trois amendements identiques, n^os 47, 54 et 79.
L’amendement n^o 47 de Mme Jeanine Dubié est défendu.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n^o 54.

L’article 5 bis encadre et définit le contenu du projet médical d’établissement, qui ne fait l’objet de presque aucune mention dans la loi. Le projet médical définit les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de la population en matière de santé. Dans le but de renforcer les interactions entre les centres hospitaliers et l’université, cet amendement propose d’associer l’université, et non pas uniquement les directeurs d’UFR de santé, à la préparation des objectifs stratégiques du projet médical en matière de recherche en santé et de formation. Selon nous, la place de l’ensemble des disciplines de recherche et l’interdisciplinarité se trouveraient ainsi renforcées dans la définition de ces différents objectifs.

La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement n^o 79.

Cet amendement de mon collègue Stéphane Viry vise à renforcer les interactions entre les centres hospitaliers et les universités –⁠ ces interactions étant au cœur des missions des centres hospitaliers. Il propose d’associer l’université avec laquelle le centre hospitalier a passé une convention, et non pas uniquement les directeurs d’UFR de santé, à la préparation des objectifs stratégiques en matière de recherche et de santé. Nous pensons tout simplement que cet amendement apportera de la cohérence lors de l’évaluation des établissements.

Quel est l’avis de la commission ?

Je vous rejoins, chers collègues, autour des idées qui sous-tendent ces amendements : l’interdisciplinarité, la transversalité et l’association de disciplines autres que celles de santé. Cependant, l’article 5 bis est relatif au projet médical d’établissement et ne me semble donc pas le bon vecteur pour mettre en œuvre la transversalité. Associer toute l’université au projet médical des CHU paraît irréalisable. Avis défavorable.

C’est bien dommage !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable, pour des raisons complémentaires. L’association des acteurs de la gouvernance de l’université à la stratégie de recherche des CHU, dans un souci de transversalité, est en réalité déjà assurée par plusieurs dispositions : participation des présidents et des doyens des UFR santé au comité de recherche en matière biomédicale et de santé publique ; désignation de plusieurs membres du directoire avec le doyen de la faculté de médecine ; nomination du vice-président chargé de la recherche du directoire du CHU sur proposition du président de l’université liée par convention, entre autres. Vous constaterez que, symétriquement, le directeur général et le président de la CME du CHU n’interviennent pas dans la définition de la politique de recherche en santé de l’université. Telles sont les raisons pour lesquelles cet amendement ne me semble ni justifié ni utile.

(Les amendements identiques n^os 47, 54 et 79 ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 163.

Cet amendement a pour objet de mettre certaines dispositions en cohérence avec les équilibres issus de la concertation sur la gouvernance hospitalière. L’article 5 bisconsacre, au niveau législatif, l’importance du projet médical et du projet de soins de l’établissement, dont nous parlions à l’instant. Mais il précise également leurs procédures internes d’élaboration et d’adoption et révise les dispositions consacrées aux attributions du président de la CME. Si les objectifs se rejoignent, les rédactions proposées sur ces points ne permettent pas de respecter strictement la cohérence avec les dispositions de l’ordonnance relative à l’article 37 de la loi OTSS, passée en conseil des ministres hier et parue ce matin au Journal officiel –⁠ j’y ai fait référence tout à l’heure en omettant de préciser ce point – ni avec les textes d’application de cette ordonnance, dont la parution est imminente. Or ces textes ont fait l’objet d’un important travail de concertation avec les fédérations, les conférences et les organisations représentatives des directeurs d’hôpital, des praticiens hospitaliers et des personnels non médicaux. Le Gouvernement souhaite donc respecter ces travaux de coconstruction avec les partenaires et veiller à ce que l’équilibre qui en est issu ne soit pas remis en cause. Aussi cet amendement vise-t-il à reformuler et à supprimer les alinéas concernés.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est favorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Sur le fond, on peut être tout à fait d’accord ; le problème, c’est la forme. Vous changez les règles sans nous en informer, en modifiant le texte au moment d’arriver en séance. Distinguons entre la cohérence et la conformité. La conformité renvoie à une exigence claire. La cohérence offrait quant à elle beaucoup plus de souplesse. Vous passez donc de la souplesse à la rigidité en évoquant des textes à venir. Pourquoi ne pas avoir anticipé et ne pas nous avoir proposé ce changement de mots en commission ? Nous aurions alors pu en débattre. Encore une fois, vous faites de quelque chose qui était souple un problème rigide. Cette façon de travailler est regrettable.

(L’amendement n^o 163 est adopté ; en conséquence, l’amendement n^o94 tombe.)

L’amendement n^o 93 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

L’avis de la commission est défavorable mais le mien, à titre personnel, est plutôt favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est favorable. L’articulation du projet médical et du projet de soins au niveau d’un établissement doit en effet se faire en conformité avec le projet médical partagé mais aussi avec le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques partagé du groupement. Cet amendement permet de préciser la nécessité de cette double conformité.

(L’amendement n^o 93 est adopté.)

Je suis saisie de trois amendements identiques, n^os 95, 117 et 127.
L’amendement n^o 95 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
Les amendements identiques n^os 117 de Mme la rapporteure et 127 de Mme Khedher sont rédactionnels. Madame la rapporteure, je présume que votre avis est favorable aux deux amendements identiques au vôtre.

(Les amendements identiques n^os 95, 117 et 127, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)

(L’article 5 bis, amendé, est adopté.)

La parole est à M. Michel Castellani.

Je reviens sur le débat suscité par l’article 6 concernant la création d’une commission médico-soignante, qui nous semble envisageable à certaines conditions. Il faut d’abord que la définition d’un projet médico-soignant soit élaborée à l’échelle du territoire, avec une collaboration effective entre les acteurs, et que la composition de la commission soit équilibrée, avec 50 % de membres relevant du secteur médical et 50 % du paramédical –⁠ ces derniers devant être issus des collèges des cadres de santé, du personnel infirmier, de rééducation et du domaine médico-technique, ainsi que des aides-soignants. Il conviendrait en outre que cette commission médico-soignante ne soit pas créée pour se substituer à la commission des soins infirmiers ou à la commission médicale d’établissement, mais éventuellement pour que ses membres se réunissent pour discuter de sujets communs lorsqu’ils le jugent nécessaire.
Je terminerai en évoquant la gouvernance. Le texte fait référence à une vice-présidence, terme qui laisse imaginer un lien de soumission ne reflétant pas la réalité statutaire des acteurs ni les missions exercées par chaque président de commission. Nous lui préférerions le terme de co-présidence.

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 18 et 147, tendant à supprimer l’article 6.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 18.

Il vise à supprimer l’article 6, qui crée une option pour fusionner la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques –⁠ CSIRMT – et la commission médicale d’établissement. D’après notre expérience et le dialogue que nous avons eu avec les professionnels, il semble difficile d’envisager la réunion de ces deux commissions tant sur le fond, du fait de leurs missions respectives, que sur la forme, du fait de leur composition. Une forme de confusion pourrait exister au sein d’une commission unique ; nous sommes donc favorables au maintien des deux structures.

L’amendement n^o 147 de M. Pierre Morel-À-L’Huissier est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Rassurez-vous, cet article 6 propose une option, c’est-à-dire un droit dérogatoire, et non une obligation. Rassembler commission médicale et commission des soins infirmiers peut être intéressant pour certains établissements, notamment les plus petits, certains l’avaient d’ailleurs demandé lors du Ségur de la santé. Pourquoi ne pas leur apporter cette souplesse supplémentaire ? Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans le contexte de la crise sanitaire, des instances décisionnelles ad hoc ont été mises en place dans les établissements, associant beaucoup plus étroitement personnels médicaux et personnels soignants. Ce mode d’organisation orienté vers une réponse collégiale et réactive, au plus près des besoins du terrain, a démontré son efficacité et a été salué, je crois, par l’ensemble des professionnels de terrain. Il a également mis en évidence le besoin pour certains établissements de bénéficier d’une plus grande souplesse d’organisation et de se tourner vers des modalités alternatives plus adaptées au contexte local.
Cet article offre la possibilité aux établissements qui le souhaitent de fusionner les deux commissions évoquées et ne revient en aucun cas à nier la pertinence dans le droit commun de l’existence de deux instances distinctes, ni à faire de l’une une sous-commission de l’autre. Il s’agit bien de permettre aux hôpitaux de s’organiser différemment. Par ailleurs, il renforce la place des soignants en les associant plus étroitement à l’élaboration et au suivi de la politique médicale. Enfin, il renforce la place du patient dans les décisions, dès lors que sont réunis médecins et soignants.
Cette option autorisera les établissements qui l’auront retenue à aller plus loin dans l’intégration et le rapprochement des communautés médicales et soignantes afin de pérenniser un fonctionnement plus souple et plus fluide, objectif que vous partagez tous et toutes ici, j’en suis convaincu. Demande de retrait ou avis défavorable.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Comme nous l’avons souligné à plusieurs reprises, ce texte repose sur l’écoute des acteurs de terrain. Nombreux sont ceux qui ont émis le souhait d’adapter leur organisation à leurs spécificités. Avec l’article 6, nous répondons à l’une de leurs attentes et proposons une démarche pragmatique : ceux qui souhaitent aller vers la fusion pourront le faire ; ceux qui ne le souhaitent pas continueront à fonctionner avec deux commissions distinctes. La crise du covid-19 a montré que ces synergies, lorsqu’elles sont suscitées par les acteurs eux-mêmes, sont extrêmement efficaces. Je ne vois vraiment pas pourquoi on supprimerait l’article 6 qui répond à une attente et renforce l’efficacité.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Monsieur le secrétaire d’État, l’organisation actuelle fait que sur le terrain, représentants des CME et représentants des commissions de soins infirmiers et autres instances paramédicales se rencontrent systématiquement et discutent, ce qui est absolument nécessaire. Avec la modification proposée à l’article 6, je redoute que l’option ne devienne vite une obligation. Or il y a des établissements où cette fusion aboutirait à créer de véritables auberges espagnoles avec, d’un côté, des médecins et des chirurgiens désireux de parler des problèmes médicaux et, de l’autre, des professionnels des soins infirmiers souhaitant évoquer des sujets de nature différente. Attention à ce glissement vers l’obligation, qui m’inquiète.

(Les amendements identiques n^os 18 et 147 ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 131.

Le terme de « coordonnateur général des soins infirmiers » est l’ancienne dénomination. Il faut donc supprimer le mot « infirmiers » pour être en adéquation avec la nouvelle.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission était défavorable à cet amendement mais il soulève un réel problème de rédaction. J’y suis donc favorable à titre personnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

(L’amendement n^o 131 est adopté.)

La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 125.

La fusion entre CME et CSIRMT, si elle était choisie, doit préserver l’équilibre préalable entre les deux instances. En ce sens, une coprésidence partagée entre le président élu par les représentants médicaux, odontologiques maïeutiques et pharmaceutiques et le coordonnateur général des soins apparaît plus adaptée.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà discuté de ce point en première lecture et mon avis reste défavorable. Avec la fusion des deux commissions en une commission médico-soignante, toutes les prérogatives du président de la CME, notamment en matière de nomination des chefs de service, seront appelées à être revues. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

(L’amendement n^o 125 n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 126 de Mme Anissa Khedher est défendu.

(L’amendement n^o 126, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’article 6, amendé, est adopté.)

La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 168.

Avant d’en venir au fond, j’évoquerai la forme pour anticiper les critiques éventuelles de M. Door. Si je ne vous présente qu’à ce stade la reformulation de l’alinéa 2 de l’article 6 bis, c’est que nous devions attendre les observations du Conseil d’État, qui s’est prononcé mardi soir sur l’ordonnance que j’évoquais tout à l’heure. Elle a été publiée ce matin, après sa présentation hier au conseil des ministres.
D’importants travaux de concertation ont été conduits avec l’ensemble des fédérations des organisations hospitalières pour définir les modalités de la médicalisation de la gouvernance. Or le deuxième alinéa ne permettait pas de respecter la cohérence de la redéfinition des équilibres en intégrant le président de la CSIRMT comme troisième co-décideur. Il est important dans cette matière d’assurer une collégialité et bien entendu de garantir le rôle des représentants des personnels soignants non médicaux. La reformulation que je vous propose va en ce sens.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas pu examiner cet amendement auquel je suis favorable à titre personnel.

(L’amendement n^o 168 est adopté.)

(L’article 6 bis, amendé, est adopté.)

(L’article 7 bis B est adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 19.

Amendement rédactionnel, pourrais-je dire, mais ce ne serait pas exact car il s’agit plutôt d’un amendement de clarification. Le fait d’inscrire les dispositions relatives au service d’accès aux soins, le fameux SAS, dans la partie relative à l’aide médicale d’urgence me semble source de confusion. Nous souhaitons établir une distinction entre les deux en faisant figurer le SAS dans un autre chapitre, modification qui préserve la coopération entre professionnels de santé libéraux et hospitaliers sur laquelle il repose –⁠ et qui ne se réduit pas à la seule aide médicale d’urgence !

Quel est l’avis de la commission ?

Oui, vous avez raison, cet amendement n’est pas tout à fait rédactionnel, même s’il modifie très peu de choses. Je préfère néanmoins la rédaction retenue par l’Assemblée précisant le lien direct qui existera entre le SAS et l’aide médicale d’urgence. Avis défavorable.

(L’amendement n^o 19, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Le ministre semble sourd à nos arguments !

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 20.

Cet amendement est dans le même esprit que le précédent. Dispositif institué à la suite d’une préconisation du pacte de refondation des urgences, le SAS a vocation à reposer sur une coopération entre professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé. Notre amendement reprend une proposition adoptée au Sénat tendant à inscrire explicitement le principe de cette coopération dans l’article du code de la santé publique qui lui est consacré. Il supprime par coordination la formulation plus ambiguë que l’article 7 bis proposait d’inscrire dans les dispositions relatives à l’aide médicale d’urgence.

Quel est l’avis de la commission ?

Je vous propose, cher collègue, de retirer votre amendement qui est redondant avec la rédaction de l’alinéa 11 adopté en commission, lequel prévoit également que le SAS est « organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé ». À défaut, mon avis sera défavorable.

(L’amendement n^o 20, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

(L’article 7 bis est adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin.

Je ne veux pas abuser du temps du secrétaire d’État alors que tous les Français sont suspendus aux décisions du Président de la République et attendent d’en prendre connaissance pour pouvoir s’organiser dans les prochaines heures et les prochains jours.
Cette proposition de loi vise à améliorer le système de santé…

Pas sûr !

…et traite de sujets relatifs à la démocratie sanitaire. Or, voilà que le Gouvernement dépose à nouveau sur cet article un amendement moins de vingt-quatre heures avant l’examen en séance, ce qui nous empêche de travailler dans de bonnes conditions, notamment de sous-amender. Nous souhaitons, monsieur le secrétaire d’État, que vous adoptiez à l’avenir des délais moins courts. Ce changement de méthode contribuerait lui aussi à améliorer notre démocratie.

La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 161.

Monsieur Bazin, sachez que j’ai pris bonne note de vos conseils sur la façon dont le Gouvernement doit se comporter pour améliorer la démocratie.

M. Bazin est toujours de bon conseil, sauf sur la PMA !

N’oubliez pas toutefois qu’il a donné un avis favorable à l’un de vos amendements mais vous n’étiez pas là.

Il a même été adopté !

C’est vrai !

J’étais en commission !

Vous aviez probablement de très bonnes raisons pour être ailleurs, je n’en doute pas.
Mais venons-en à cet amendement n^o 161. L’article 8 ouvre un droit d’option relatif à la liberté d’organisation interne des établissements publics de santé qui peut concerner soit le fonctionnement médical et l’organisation des soins de l’établissement, soit le fonctionnement médical, l’organisation des soins et la gouvernance dudit établissement. La modification que nous proposons dépendait pour partie de la publication de l’ordonnance « Groupement hospitalier de territoire » prévue par la loi OTSS dont nous avons parlé à de nombreuses reprises, ce qui explique que nous déposions cet amendement à ce stade, monsieur Bazin. Il s’agit de mettre en cohérence la nomination des responsables des structures médicales et médico-techniques avec les dispositions de l’article 5 de la proposition de loi. La commission des soins n’a pas à se prononcer sur la désignation des responsables médicaux.
Par ailleurs, l’amendement procède à la rectification d’une erreur matérielle, ce qui relève de la pure légistique.

(L’amendement n^o 161, accepté par la commission, est adopté.)

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 21.

L’article 8 modifie quelque peu le processus de prise de décision au sein de l’hôpital, notamment dans le secteur privé. Les sénateurs ont insisté sur la nécessité de préserver l’importance du directoire. Cet amendement va en ce sens. Certes, le rôle de cette instance est perfectible, mais il n’en demeure pas moins qu’il est indispensable de la prendre en compte pour assurer la collégialité des décisions exécutives.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable. Dans cet article, nous faisons le choix de la souplesse et de la confiance. Il me semble important de favoriser des organisations innovantes à même d’encourager l’accord des différents acteurs au sein des établissements qui le souhaitent.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis pour les mêmes raisons.

(L’amendement n^o 21 n’est pas adopté.)

Je suis saisie de deux amendements, n^os 96 et 129, pouvant être soumis à une discussion commune.
L’amendement n^o 96 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement n^o 129.

Cet amendement vise à réaffirmer la place importante, en tant que représentant des professions paramédicales, du coordonnateur général des soins et président de la CSIRMT au sein de la gouvernance des hôpitaux, aux côtés du directeur de l’établissement et du président de la commission médicale d’établissement.
Il apparaît en effet légitime et cohérent, par souci d’équilibre et d’équité de la représentation entre médecins et professionnels du paramédical, que le président de la CSIRMT soit associé aux décisions et orientations prises pour organiser librement le fonctionnement médical, les soins et la gouvernance.
Cette demande est soutenue par l’AFDS, l’Association française des directeurs des soins, qui appelle à ce que nous prêtions une attention particulière à leurs professions.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis de la CSIRMT est déjà requis à l’alinéa 13 de l’article 8, par dérogation aux dispositions actuelles de gouvernance. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Je demande une suspension de séance avant de passer à l’examen de l’article 8 bis.

Vous n’êtes vraiment pas pressés !

(Les amendements identiques n^os 96 et 129 ne sont pas adoptés.)

(L’article 8, amendé, est adopté.)

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures dix.)

La séance est reprise.

Je suis saisie de plusieurs amendements n^os 169, 35, 70, 10, 48, 105, 4, 22 et 45 pouvant faire l’objet d’une discussion commune.
Les amendements n^os 35 et 70 sont identiques, de même que n^os 48 et 105, et les n^os 22 et 45.
La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n^o 169.

L’article 8 bis, qui avait été supprimé par le Sénat, concerne l’association des parlementaires aux problématiques territoriales de santé. Le Gouvernement souhaite le rétablir et, ainsi, apporter une réponse à une demande légitime des parlementaires.
Nous considérons en effet que le regard des parlementaires sur les problématiques sanitaires des territoires est utile et pertinent, et qu’il est important de le nourrir pour améliorer le système de santé, notamment pour ce qui relève de la loi.
La réponse que le Gouvernement apporte par le biais de cet amendement s’effectue en deux temps. Vous vous souvenez sans doute que, dans le cadre des débats sur la loi OTSS, le Gouvernement s’est montré favorable à l’intégration des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé –⁠ CTS –, qui regroupent les représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile, et différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire. Je suis en mesure de vous annoncer, mesdames et messieurs les députés, qu’une instruction est actuellement à la signature du ministre Olivier Véran pour demander aux agences régionales de santé de vous associer aux conseils territoriaux de santé, car les informations qui nous parviennent du terrain démontrent que ce n’est pas le cas partout.

Eh non !

Toutefois, les CTS ne traitent que partiellement des sujets hospitaliers. C’est pourquoi, de façon complémentaire et à la lumière de nos débats sur l’article 8 bislors de son examen en première lecture, le Gouvernement propose de constituer une commission départementale semestrielle regroupant les parlementaires et les directeurs d’établissements, sous l’égide de l’agence régionale de santé.

Belles paroles !

Cette conférence représenterait un format adéquat et privilégié pour débattre des problématiques sanitaires des territoires. Voilà le sens de la proposition du Gouvernement visant à rétablir l’article 8 bis.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n^o 35.

Il vise à rétablir la rédaction de l’article 8 bis.
Le conseil de surveillance d’un établissement de santé se prononce sur la gestion médicale et administrative ainsi que sur la gestion financière de l’établissement. Ce n’est pas la même chose que le conseil territorial. Il s’est substitué au conseil d’administration depuis la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, avec pour objectif de recentrer cette instance sur des missions stratégiques. Actuellement, les parlementaires ne sont pas membres des conseils de surveillance. Cependant, chaque année, nous votons le projet de loi de financement de la sécurité sociale et nous nous prononçons donc sur le financement de ces établissements de santé. Nous sommes régulièrement sollicités sur les questions relatives à la santé dans nos circonscriptions, et cela est encore plus prégnant depuis le début de la crise sanitaire.
Cet amendement vise donc à permettre aux parlementaires, députés et sénateurs, de siéger au sein du conseil de surveillance de l’établissement de santé situé dans leur territoire.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n^o 70.

Une conférence départementale semestrielle avec les chefs d’établissement et l’ARS ne remplacera jamais la participation au conseil de surveillance de l’hôpital et le suivi régulier des problèmes.

Elle a raison ! Elle sait de quoi elle parle !

Je répète ce que je dis depuis le début sur ce sujet : il n’y a pas partout des CHU, il existe aussi des centres hospitaliers de petite taille qui se battent tous les jours pour disposer du minimum du minimum afin de pouvoir fonctionner. J’ai présidé le conseil de surveillance de l’hôpital de Condom pendant dix ans et j’ai passé ces dix ans à me battre pour l’humanisation de l’EHPAD de l’hôpital, qui avait des chambres à quatre lits sans sanitaires –⁠ mais on y est arrivé ! Aussi, vous comprenez bien qu’une conférence semestrielle au cours de laquelle on nous expliquera que tout va bien –⁠ car c’est bien ainsi que les choses se passeront – n’a rien à voir avec la participation à un conseil de surveillance où nous sommes informés des problèmes afin que nous puissions intervenir. On intervient, mais je n’ai pas de chance, parce qu’on ne me répond pas toujours… Je sais que le ministre Véran est occupé mais j’attends toujours une réponse au sujet de l’installation d’un appareil d’IRM.
Je ne vois pas en quoi la présence des parlementaires va complexifier quoi que ce soit.

C’est clair !

Il suffit de trouver une solution pour que chaque parlementaire puisse être présent équitablement et, voilà tout. (Mme Émilie Bonnivard et M. Maxime Minot applaudissent.)

La parole est à Mme Marion Lenne, pour soutenir l’amendement n^o 10.

En tant que législateurs, nous votons chaque année le budget de la sécurité sociale, des lois de transformation de notre système de santé –⁠ voire d’amélioration comme celle qui nous est soumise aujourd’hui –, nous participons aux consultations comme le Ségur de la santé, nous exerçons aussi une mission d’évaluation et de contrôle de la déclinaison des politiques publiques dans les territoires et nous sommes saisis quotidiennement par les citoyens que nous représentons des questions de santé, a fortiori en cette période de crise sanitaire. Je remercie donc le Gouvernement de reconnaître que notre regard est utile et pertinent sur les problématiques sanitaires locales.
En revanche, lorsqu’il s’agit de nous faire intégrer, comme nous l’avons voté ici même, l’instance consultative locale qui définit notamment les orientations stratégiques de l’établissement, contrôle son activité et ses finances, délibère sur son projet et donne un avis sur la politique d’amélioration de sa qualité, l’article est supprimé au Sénat et la suppression est maintenue en commission.
Si je peux entendre que la désignation des parlementaires par le préfet peut prêter à confusion, rétablissons tout de même l’article 8 bis adopté en première lecture à l’Assemblée. Remettre de la démocratie dans la gouvernance est un des objectifs de ce texte. Pour ce faire, il faut aussi permettre aux parlementaires de devenir membres de droit du conseil de surveillance de l’établissement public de santé de leur circonscription ou de leur département, sans les cantonner à la commission parlementaire hospitalière du département ou au CTS.

La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n^o 48.

Mes collègues viennent d’expliquer tout l’intérêt de la présence des parlementaires au sein des conseils de surveillance. Nous y siégions déjà mais par le biais d’autres mandats lorsque nous étions encore élus locaux et que nous pouvions cumuler cette fonction avec celle de parlementaire. La loi sur le non-cumul des mandats empêche de fait les parlementaires de siéger dans les conseils de surveillance.
Je comprends le sens de l’amendement du Gouvernement qui présente l’intérêt de donner une vision départementale de l’organisation de l’offre de soins et de créer une instance où l’on peut discuter de la répartition des activités entre les différents centres hospitaliers. Que cette commission existe, pourquoi pas ? Elle pourra porter un regard stratégique sur l’organisation de l’offre de santé dans le département, mais cela ne doit pas exclure la présence des parlementaires au sein des conseils de surveillance.
Mon amendement, qui va dans le même sens que les précédents, prévoit qu’un député et un sénateur élus dans le territoire de l’établissement de santé peuvent siéger au conseil de surveillance.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 105.

Il s’agit de rétablir ce que nous avons tous voté en première lecture à l’Assemblée nationale.
On le voit, la santé est une préoccupation fondamentale de nos concitoyens. Comme cela a été rappelé, chaque année nous votons le budget de la sécurité sociale. Quel est le rôle d’un député ? De voter la loi et de contrôler l’action du Gouvernement. Il me semble donc tout à fait naturel qu’un député et un sénateur puissent siéger au conseil de surveillance. Quant à la technique pour appliquer cette disposition, elle est assez simple : il suffit que les résidents de nos deux chambres désignent, dans le cadre des commissions départementales chargées de la dotation d’équipement des territoires ruraux – DETR, un député et un sénateur par département.
Ce que vous proposez est intéressant, et je remercie mon préfet et l’ARS qui le font déjà.

Oui !

On n’a pas attendu une commission pour discuter des hôpitaux avec le préfet et l’ARS ! Qu’on officialise cette pratique, tant mieux, mais cela ne remplace pas le fait de siéger au sein d’un conseil de surveillance et ne doit pas annuler le fait que notre rôle est de voter le budget de la sécurité sociale et de contrôler son exécution.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 4.

Monsieur le secrétaire d’État, je vous prie de bien vouloir m’excuser pour mon absence tout à l’heure lors de l’examen de l’amendement n^o 49. Je siégeais à la commission spéciale où je défendais un amendement sur la qualité de l’alimentation pour nos enfants, sujet qui, je le sais, vous est aussi cher.
L’article 8 bis tel qu’il avait été adopté ici même, en première lecture, prévoyait que « Les parlementaires sont membres de droit du conseil de surveillance d’un établissement public de santé de leur département. » Cet article a été supprimé au Sénat, au motif compréhensible que dans certains départements, le nombre des parlementaires étant important –⁠ il ne s’agissait donc pas de la Lozère – risquait d’entraver le fonctionnement de cet établissement. À la suite des différentes remarques faites en commission, j’ai donc rédigé un amendement qui risque de tomber si celui du Gouvernement est adopté, visant à réduire à deux le nombre de parlementaires pouvant être désignés par les présidents des chambres, comme cela se fait pour la DETR, et à n’accorder à ces parlementaires qu’une voix consultative. Cela permet de répondre aux différentes objections qui étaient faites et aux parlementaires de mieux exercer leur mission de contrôle et d’évaluation prévue par la Constitution.
Pour notre part, nous souhaitons être en lien avec les établissements, tandis que vous nous mettez en lien avec l’ARS et les directeurs d’établissement mais en dehors de la gouvernance de ces conseils de surveillance. Or ce qui nous intéresse, c’est d’être en contact avec les différents membres de ces conseils de surveillance. On voit bien que le directeur n’a pas le monopole de ce qui peut se passer dans ces établissements, on a besoin d’écouter les différentes parties. Certains départements sont très vastes, ont plusieurs GHT et des besoins de santé différents. Or la commission départementale ne permet pas d’avoir un regard aiguisé sur l’établissement de proximité. Je milite pour un enracinement des parlementaires. Or il ne se fait pas dans les commissions départementales mais au sein des conseils de surveillance, de manière à pouvoir améliorer réellement le système de santé. C’est l’objectif de cette proposition de loi. Votez mon amendement !

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 22.

Monsieur le secrétaire d’État, vous nous proposez une forme de commission DETR bis. Lorsque la réserve parlementaire a été supprimée, vous avez créé une DETR, la commission chargée de cette dotation siégeant au niveau de la préfecture et un parlementaire étant choisi parmi son groupe politique. Avant le non-cumul des mandats, les députés-maires et les sénateurs-maires siégeaient dans les conseils de surveillance de l’hôpital de leur circonscription. Or, depuis l’adoption de la loi sur le non-cumul des mandats, les députés et les sénateurs y sont exclus, ils sont hors-sol. Seuls le représentant du maire, le représentant de l’intercommunalité et le représentant du conseil départemental, ainsi que les personnels qualifiés qui sont désignés par le préfet, y siègent. Nous avons beau siéger dans le conseil stratégique des élus du GHT, nous sommes à distance de l’hôpital. Nous assistons à une réunion plénière où tout le monde a droit à la parole, mais nous ne nous intéressons pas à l’hôpital de notre propre circonscription. Nous souhaitons donc que le député ou le sénateur de la circonscription puisse avoir le droit de siéger dans le conseil d’administration avec voix consultative.
Il ne se passe pas une semaine sans que le directeur de l’hôpital ou le président de la CME vienne à notre permanence pour nous demander de transmettre une lettre au ministère de la santé, à la préfecture ou à l’ARS, pour essayer de résoudre les problèmes. En cas de problème de financement, on nous appelle au secours pour qu’on puisse intervenir. De même, les patients et les assurés nous demandent ce qu’on peut faire quand ils ont rencontré un problème à l’hôpital. Essayez d’accepter de valider le principe de la présence du parlementaire au sein des conseils de surveillance. (M. Thibault Bazin applaudit.)

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 45.

La crise sanitaire a révélé trois choses. Premièrement, pour le Gouvernement, pour les parlementaires et pour tous nos concitoyens, la santé est une véritable et grande priorité. Deuxièmement, les professionnels de santé mais aussi les équipes techniques et administratives ont su faire face avec beaucoup de souplesse dans le fonctionnement de nos hôpitaux. La crise ne fut pas facile ; on leur doit beaucoup. Troisièmement, les élus, les maires, mais aussi les députés, les départements, les régions se sont fortement impliqués dans cette crise. Plus que jamais, cette gouvernance qui, par le passé, n’évoquait pas le rôle des élus, a pris toute sa place.

Tout à fait !

Oui, les maires, les députés ont été utiles. Nous avons appelé les établissements, nous les avons aidés, nous les avons soutenus dans leur démarche. Aujourd’hui, nous souhaitons tout simplement que vous teniez compte de la place des élus dans la gouvernance et que les parlementaires puissent être associés au conseil de surveillance de leurs établissements. La loi dite HPST a fait évoluer, par le passé, les conseils d’administration qui sont devenus des conseils de surveillance dont la mission est différente puisqu’il s’agit en quelque sorte de se prononcer sur la stratégie des établissements. Qui est mieux placé que le député pour parler de stratégie, puisque celle-ci se décide ici même au niveau national, à travers les politiques de santé et le PLFSS pour ensuite s’appliquer sur le terrain dans nos établissements ? C’est la raison pour laquelle vous devriez, monsieur le secrétaire d’État, être attentif à notre proposition qu’un parlementaire puisse siéger dans chaque conseil de surveillance, certes sans voix délibérative, mais pour faire le lien entre ce qui fonctionne au niveau local et ce que vous représentez au niveau national. On parle parfois d’échec ou de fonctionnement lacunaire avec les ARS et les autres structures ; faisons en sorte que les parlementaires participent à cette co-gouvernance plus utile et pertinente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?

C’est un débat que nous avons depuis l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, donc depuis plus de deux ans. On voit bien la nécessité de donner une place aux parlementaires : non seulement nous recevons chaque jour dans nos permanences, vous l’avez dit, une population inquiète pour son hôpital ou soucieuse de l’accès aux soins, mais nous votons les budgets ou, comme nous le faisons au travers de ce texte, nous modifions la gouvernance hospitalière. Voilà pourquoi le rôle des parlementaires est important.
Malheureusement, ces amendements ne précisent pas comment le député et le sénateur qui siégeraient au conseil de surveillance seront nommés, ou alors vous proposez que ce soit le préfet qui les nomme, ce qui pose un problème du point de vue de la séparation des pouvoirs – on ne peut pas donner au préfet le pouvoir de décider quel député ou quel sénateur doit siéger au conseil de surveillance.
Vous évoquez le précédent de la DETR. Certes, le principe fonctionne, mais il y a 1 300 établissements publics de santé en France, contre cent départements : cette différence d’échelle rend le principe inapplicable au cas d’espèce. Enfin, l’hôpital concerne tous les parlementaires du département, et pas seulement celui de la circonscription où il se trouve.
On voit bien que ces propositions sont inapplicables en pratique, et je remercie le Gouvernement de proposer une alternative qui permette des échanges avec la direction des établissements. Rien n’empêche ces établissements de communiquer ce qui est présenté dans les conseils de surveillance. En tant que vice-présidente de la commission médicale d’établissement, j’ai siégé dans un conseil de surveillance pendant plusieurs années ; je peux vous dire que les nombreuses informations qui sont communiquées dans ce cadre peuvent aussi l’être dans le cadre d’une commission parallèle.
D’autre part, les conseils de surveillance comptent déjà de nombreux élus en leur sein. Certes, ce ne sont pas des parlementaires, mais des élus locaux souvent issus de familles politiques différentes.
J’aurais pu être favorable à une solution pour assurer la représentation des parlementaires au sein des conseils de surveillance, mais celles que vous proposez ne fonctionnent pas en pratique. C’est pourquoi je vous invite à voter plutôt l’amendement du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n^os 35 et suivants ?

Défavorable, madame la présidente.
Il est évident, monsieur Perrut, que les élus locaux jouent un rôle fondamental face à la crise sanitaire, confirmant, s’il en était besoin, l’importance de leur rôle dans la politique de santé. Certains d’entre eux sont d’ores et déjà, M. Door l’a très bien dit, présents au sein des conseils de surveillance en tant que personnalités qualifiées, comme peuvent d’ailleurs l’être les parlementaires – c’est le cas, je crois, d’un certain nombre d’entre vous.
Il est évident que les parlementaires ont toute légitimité à être associés à la stratégie territoriale de santé. Non, vous n’êtes pas hors-sol, monsieur Bazin : vous êtes au contact du directeur d’établissement, et pas seulement ; vous savez prendre votre téléphone pour défendre les intérêts des établissements de votre territoire. Cela étant, nous partageons le même souci d’efficacité et d’opérabilité. Or certains départements comptent trente parlementaires : faudrait-il que trente parlementaires intègrent le conseil de surveillance ?

Non ! Un seul !

C’est ce que proposent certains des amendements qui viennent d’être défendus. (Mme Perrine Goulet fait un signe de dénégation.) Si, madame la députée : dans certains des amendements sur lesquels on me demande mon avis, il est proposé que l’ensemble des parlementaires de la circonscription intègrent le conseil de surveillance. Prenons simplement garde à ne pas paralyser le fonctionnement des établissements. De ce point de vue que, je pense, nous partageons tous, la solution opérationnelle, pragmatique et néanmoins stratégique est bien de créer une commission au sein de laquelle l’ensemble des directeurs d’établissements pourront débattre avec l’ensemble des parlementaires et des représentants des ARS de la stratégie départementale de santé évoquée par Mme Dubié.
Tel est le sens de l’amendement du Gouvernement, et c’est la raison pour laquelle nous émettons un avis défavorable sur les amendements suivants.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

En vous entendant défendre votre amendement, monsieur le secrétaire d’État, j’ai eu l’impression que vous défendiez le nôtre ! Vous avez raison de dire que le parlementaire est très proche du directeur d’établissement, de l’hôpital, des patients. C’est la raison pour laquelle il doit, au même titre que le représentant du conseil départemental, pouvoir siéger au sein du conseil de surveillance avec voix consultative. Si vous ne voulez pas passer par la voie législative, on peut envisager la voie réglementaire : le ministère déciderait qu’un parlementaire peut siéger s’il le souhaite au conseil de surveillance de l’hôpital de sa circonscription. Mais qu’on passe par un sous-amendement ou que cela soit réglé ultérieurement, c’est dans ce sens-là qu’il faut aller. On a besoin de rapprocher l’hôpital de ses usagers, et vous l’avez dit, ainsi que Mme la rapporteure, ces usagers sont ceux qui ont élu le parlementaire du territoire. Nous avons donc toute légitimité pour les représenter au sein du conseil de surveillance de l’hôpital.

La parole est à Mme Jeanine Dubié.

Tout ce que je souhaite faire entendre au Gouvernement, c’est que l’interdiction du cumul des mandats a exclu les parlementaires d’une représentation institutionnelle locale – et ce n’est certes pas ce gouvernement qui est en cause ! Il faut donc qu’on arrive à réintégrer les parlementaires dans des instances locales qui traitent de questions sur lesquelles ils sont de toute façon amenés à se prononcer. S’agissant du système de santé, les citoyens, mais aussi des médecins, des organisations syndicales, les sollicitent sur des choses concrètes du quotidien, par exemple la fermeture d’un service, ou de lits l’été faute de personnels.
Certes, monsieur le secrétaire d’État, votre amendement a du sens en termes de stratégie : vous avez raison, il faut que les parlementaires soient au cœur des projets des territoires de santé. Mais ce que nous vous demandons, c’est de pouvoir réintégrer des instances propres à éclairer notre action. C’est un vrai sujet, qui dépasse largement ce texte, et il est dommage que votre amendement, tel qu’il est rédigé, fasse tomber les autres alors qu’il s’inscrit dans un autre registre.
Voilà pourquoi le groupe Libertés et territoires s’abstiendra sur l’amendement du Gouvernement.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Ces discussions expriment une attente, un besoin, peut-être aiguisé par la crise sanitaire que nous vivons. Cependant, aucune de ces propositions ne convient : soit elles aboutiraient à faire entrer beaucoup trop de parlementaires dans les conseils de surveillance, soit ceux qui sont susceptibles d’être intéressés par ce qui s’y passe n’y seraient pas. En effet, ce n’est pas seulement le député qui compte un CHU sur le territoire de sa circonscription qui est concerné : ce sont tous les parlementaires du département, d’autant qu’ils sont souvent multisites dans les métropoles. Dans tous les cas, on est donc un peu à côté de l’objectif.
À mon avis, il nous faut plutôt nous emparer des deux propositions du Gouvernement, et d’abord de celle d’une nouvelle instance offrant aux directeurs d’établissement, aux parlementaires et à l’ARS un cadre commun de discussion. Une telle instance n’existant pas encore, il nous appartient peut-être de prendre la main sur son organisation pour imposer notre ordre du jour et ne pas laisser les ARS nous dire la messe.
On nous propose par ailleurs de nous assurer une présence effective au sein du conseil territorial de santé. Nous avons là deux nouveaux outils qu’il nous appartient de faire nôtres pour pouvoir traiter les sujets que nous voulons traiter comme nous voulons les traiter.

Très bien !

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Votre proposition est intéressante, monsieur le secrétaire d’État, mais elle est complémentaire de la nôtre. Or le vote de votre amendement ferait tomber les nôtres. Je propose plutôt que nous adoptions l’amendement n^o 105, qui présente l’avantage d’être simple puisqu’il prévoit qu’un député et un sénateur soient présents au sein du conseil de surveillance de l’établissement, et qu’on sous-amende le vôtre. Nous pourrions ainsi nous féliciter d’adopter les deux propositions : la création d’une commission départementale, qui est une idée intéressante, et le principe d’un député et d’un sénateur dans chaque conseil de surveillance, quitte à ce que ses modalités pratiques soient définies par voie réglementaire comme c’est le cas pour la DETR – ce n’est pas si compliqué que cela.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret.

Notre collègue a raison et je soutiens sa proposition. Il faut comprendre que nous sommes ici les représentants de nos territoires et de leurs habitants. Or l’hôpital occupe une place primordiale dans nos territoires et tous leurs habitants, comme tous les élus que nous sommes, entretiennent une relation très affective avec ces établissements. Notre but n’est pas de jouer les empêcheurs de tourner en rond, ni d’ajouter une ligne à notre carte de visite, mais d’être au cœur de ce qui se passe dans nos centres hospitaliers de territoire, qui ne sont pas tous des CHU – il y a aussi de petits centres hospitaliers qui ont besoin de notre soutien.

Je demande une suspension de séance pour essayer de trouver un accord en sous-amendant l’amendement du Gouvernement, madame la présidente !

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures quarante-cinq, est reprise à seize heures cinquante.)

La séance est reprise.
Je vais mettre aux voix l’amendement n^o 169.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l’amendement n^o 169, mis aux voix par assis et levé, n’est pas adopté.)

La parole est à M. le secrétaire d’État.

Je demande une suspension de séance.

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures cinquante-cinq, est reprise à dix-sept heures.)

La séance est reprise.
Avant de poursuivre la mise aux voix des amendements en discussion commune, je donne la parole à M. le secrétaire d’État, qui l’a demandée.

Le Gouvernement prend acte du vote qui vient d’intervenir sur l’amendement qu’il avait déposé. Je ne reviendrai pas sur les raisons, que j’ai déjà exposées, pour lesquelles nous considérons que les amendements qui vont être soumis au vote soulèvent divers problèmes opérationnels. La discussion commune ayant été ouverte et la rapporteure n’ayant donc pas la possibilité de déposer, comme elle l’aurait souhaité, une nouvelle proposition d’amendement sur cet article 8 bis, je demanderai donc qu’une seconde délibération soit organisée à la fin de l’examen du texte. (Mme Patricia Mirallès applaudit.)

Oh !