XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du jeudi 18 mars 2021

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (nos 3898, 3971).
Ce matin, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’article 4 ter .
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 103 tendant à supprimer l’article. Nous saluons les nombreux bénévoles qui, pendant la crise sanitaire, se sont mobilisés pour soulager les soignants et leur apporter un renfort précieux, mais il ne saurait être question d’institutionnaliser un statut de médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole, car cela reviendrait à faire du bénévolat une solution durable aux carences en ressources humaines constatées à l’hôpital. C’est pourquoi nous souhaitons la suppression de l’article. La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Avis défavorable. Il n’est évidemment pas question que des bénévoles suppléent les praticiens hospitaliers. Vous aurez d’ailleurs remarqué que nous n’avons pas cherché à rétablir l’article 4 bis , supprimé par le Sénat, qui prévoyait l’instauration d’un cadre légal de bénévolat pour les praticiens médicaux. Il n’y a donc aucune inquiétude à avoir. La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis, pour les mêmes raisons.
(L’amendement no 103 n’est pas adopté.)
(L’article 4 ter est adopté.)
L’amendement no 121 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 121, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 4 quater, amendé, est adopté.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 9 et 25, tendant à supprimer l’article.
La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement no 9.
Nous ne pouvons souscrire à l’instauration d’une dérogation permettant aux médecins libéraux de pratiquer des dépassements d’honoraires alors même qu’ils ont conclu des contrats avec des établissements de santé, certes privés, mais habilités à assurer le service public hospitalier. À nos yeux, il s’agit d’un nouveau détricotage du système de santé, qui devrait être égalitaire pour toutes et tous. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 25. L’article 4 quinquies , introduit par le Sénat, autorise les praticiens salariés des établissements de santé privés d’intérêt collectif – ESPIC – à y exercer une activité libérale avec dépassements d’honoraires. Or nous sommes opposés à cette pratique, qui limite l’accès aux soins et engendre des inégalités pour nos concitoyennes et concitoyens. Nous proposons donc de supprimer cet article.
Suite au Ségur de la santé, des mesures en faveur des praticiens des ESPIC méritent sans doute d’être prises, mais certainement pas celles que vous envisagez.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable aux amendements de suppression. Comme vous, je suis favorable à un accès aux soins sans dépassements d’honoraires le plus large possible, d’autant que la garantie de cet accès participe aussi de la pérennité du service public auquel les ESPIC contribuent. Toutefois, la pérennité du service hospitalier dépend aussi de sa capacité à offrir aux médecins des conditions d’exercice attractives. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Ces amendements identiques visent à supprimer la dérogation, introduite au Sénat, permettant la pérennisation des dépassements d’honoraires dans les ESPIC qui la pratiquaient déjà avant la réforme OTSS – loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
Pour des raisons évidentes de garantie de l’accès aux soins, le Gouvernement partage évidemment votre souhait de ne pas encourager cette pratique. Néanmoins, l’amendement portant article additionnel adopté au Sénat ne cible que quelques situations très particulières d’établissements qui fonctionnent avec des praticiens libéraux. Or la convergence vers la règle de l’absence de dépassement d’honoraires pourrait mettre en difficulté ces structures, qui ont déjà du mal à recruter des médecins, et ainsi menacer l’accès aux soins qu’elles offrent à leurs territoires. Soyez assurés qu’en lien avec les agences régionales de santé – ARS –, nous prêterons une attention particulière à ces établissements afin que cette pratique dérogatoire reste compatible avec l’accès aux soins de la population qu’ils couvrent.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Madame la rapporteure, monsieur le secrétaire d’État, vous me dites tous deux que vous ne voulez pas encourager cette pratique, mais c’est pourtant ce que vous faites en maintenant cet article. Telle est la vérité des prix !
Il est vrai qu’il existe une distinction entre la pratique libérale et l’exercice en ESPIC, où les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés – et c’est une bonne chose. Mais il y a un problème : suite au Ségur de la santé, des praticiens se sont demandé s’ils y trouvaient leur compte, et ce n’est pas le cas !
Franchement, la mesure que vous prenez n’est pas favorable à l’attractivité de ces établissements, qui tient d’ailleurs à d’autres raisons, comme l’intérêt professionnel qu’ils présentent pour les praticiens – je le constate dans les ESPIC de mon territoire, comme l’institut Paoli-Calmettes. L’intérêt des praticiens à être regroupés dans un même établissement pour faire face aux maladies que vous connaissez est manifeste.
Certes, cela ne suffit évidemment pas : il faut également être rémunéré correctement. Je crois cependant qu’une nouvelle fois, la mesure que vous prenez contourne le problème : non seulement elle n’apportera pas de véritable solution, mais en plus elle engendrera des difficultés.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je voudrais contrecarrer les propos de mon collègue Pierre Dharréville. Ce sera difficile ! Comme vous le savez, monsieur Dharréville, le Sénat a choisi d’aborder le sujet des praticiens salariés dans les ESPIC, qui n’ont pas la possibilité de mener une activité libérale.
En réalité, le problème réside dans l’inégalité qui existe entre les praticiens salariés des établissements publics et ceux des établissements privés à but non lucratif, les ESPIC.
Et l’inégalité entre les patients qui en résultera ? Or ces deux types d’établissements participent au service public hospitalier de France. Pourquoi alors ces deux poids, deux mesures ? C’est de l’autre côté qu’il faut regarder ! Le Sénat a formulé une proposition, nous allons en débattre avec le Gouvernement au fil des amendements qui suivent. Pour cela, il ne faut pas supprimer cet article. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Notre système hospitalier repose sur trois piliers : le public, le privé à but non lucratif, et le privé à but lucratif. Lors du Ségur de la santé, nous avons fait un effort de 9 milliards d’euros pour le public. C’est tout à fait mérité mais il en résulte un déséquilibre avec les ESPIC. En effet, les médecins des établissements publics ayant été augmentés, contrairement à ceux des ESPIC, ces établissements risquent d’avoir du mal à retenir leurs praticiens.
Au reste, monsieur Dharréville, certains médecins des établissements publics y exercent aussi à titre privé, y compris en pratiquant le dépassement d’honoraires. Il faut donc – j’y reviens – que l’on assure une égalité de traitement…
De qui ? Des patients ? …et à ce titre, je trouve cet article plutôt intéressant… Prévoyez-le donc dans le Ségur ! …puisqu’il permet d’assurer deux systèmes de rémunération – salariat et régime libéral – dans chacun des trois piliers du système hospitalier – public, privé à but non lucratif et privé à but lucratif –, tout en garantissant un reste à charge nul pour les patients des ESPIC.
(Les amendements identiques nos 9 et 25 ne sont pas adoptés.) Je suis saisie de trois amendements, nos 3, 15 et 86, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 15 et 86 sont identiques.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 3.
Peut-être va-t-il permettre de réconcilier toutes les parties, puisqu’il vise à assurer une meilleure équité de traitement des acteurs assurant ce service public auquel nous sommes attachés.
J’ai bien écouté votre argumentaire, monsieur le secrétaire d’État : vous avez souligné la portée très restreinte de l’amendement adopté au Sénat, qui concerne, à ma connaissance, moins de dix établissements privés à but non lucratif – ceux qui fonctionnent grâce à des praticiens libéraux avec lesquels ils ont conclu dans le passé un contrat que vous prolongeriez. Je pense néanmoins qu’il faut rétablir l’équité avec la très grande majorité des ESPIC, qui emploient des salariés. Reste donc à trouver comment assurer l’équité de traitement entre ces salariés, qui assurent tous un service public, afin que les différentes structures puissent être aussi attractives les unes que les autres.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 15. En effet, il s’agit d’un sujet important sur lequel il existe deux poids, deux mesures : les praticiens salariés des établissements publics et des établissements privés à but non lucratif n’ont pas les mêmes possibilités en matière d’exercice libéral.
Notre amendement propose donc de permettre à tous d’exercer une activité libérale avec dépassement d’honoraires.
À l’hôpital public, l’activité libérale est contrôlée par une commission et ne doit en général pas dépasser 20 % de l’activité hebdomadaire du praticien salarié – j’y ai exercé, je sais de quoi je parle. Pourquoi ne pas adopter la même règle pour les ESPIC ? Cela permettrait d’autoriser la pratique libérale, en la limitant à une quotité raisonnable, tout en garantissant un reste à charge nul pour les patients grâce à la signature d’un contrat avec la sécurité sociale – qu’on appelle les contrats OPTAM, l’option pratique tarifaire maîtrisée.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 86. Comme je le disais précédemment, le système public hospitalier repose sur trois piliers – le public, le privé à but non lucratif et le privé à but lucratif – et fonctionne selon deux régimes de rémunération : le salariat et le régime libéral.
Il existe une très grande inégalité, nous l’avons dit, puisque 9 milliards d’euros ont été octroyés au public, mais rien aux ESPIC ni aux établissements privés. Cela a créé un déséquilibre qui a incité des praticiens des ESPIC à partir vers les établissements publics.
Or le modèle des ESPIC est justement celui que nous devons développer. L’article introduit par le Sénat grâce à l’adoption de l’amendement de M. Bernard Bonne ne concerne que 500 médecins, alors que près de 6 000 exercent dans les ESPIC. La question est donc de savoir comment revaloriser la rémunération des médecins dans ces établissements.
Comme vous le savez, les médecins des établissements hospitaliers publics perçoivent une prime de service public exclusif, que ne touchent pas les 6 000 médecins des ESPIC. Le Premier ministre, Jean Castex, s’est engagé à revaloriser leur rémunération grâce à l’enveloppe de 60 millions d’euros, tandis que 23 millions d’euros seraient consacrés à Unicancer et 5 millions à l’Ugecam – union pour la gestion des caisses d’assurance maladie – et à la Croix-Rouge. Confirmez-vous cet effort en faveur des ESPIC ? Le cas échéant, je retirerai mon amendement.
Quel est l’avis de la commission ? Je suis ravie que nous puissions avoir ce débat en séance. Je rappelle aux députés du groupe Les Républicains, qui semblent considérer que les praticiens salariés d’un hôpital et ceux d’un ESPIC ont le même statut, que ce n’est pas le cas : l’engagement des salariés des ESPIC est contractuel… Tout à fait. …et il n’existe pas pour eux de grille statutaire comme c’est le cas pour les praticiens hospitaliers. Les statuts ne sont donc pas tout à fait équivalents. C’est juste. Il est vrai que des engagements ont été pris. Vos amendements portent sur l’attractivité de ces établissements qui exercent une mission de service public : à ce sujet, il serait intéressant que nous soient confirmées les déclarations faites le 9 mars par le Premier ministre. Avis défavorable, par conséquent, mais je serai très attentive à ce que va nous dire M. le secrétaire d’État. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous confirme les engagements pris le 9 mars, à Cosnes-Cours-sur-Loire, par le Premier ministre. Dans l’espoir que vous serez convaincus, je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, avis défavorable.
Sur le fond, je ne reviendrai pas sur ce qu’a dit la rapporteure – le fait que les deux types d’établissements ne sont pas exactement équivalents, que les praticiens hospitaliers exerçant dans des établissements publics ne peuvent recourir au dépassement d’honoraires que dans un cadre très strict et s’engagent par ailleurs durablement dans la fonction publique hospitalière. La disposition adoptée par le Sénat vise à corriger la situation exceptionnelle d’établissements qui avaient passé des contrats avec des praticiens libéraux avant l’adoption du non-dépassement d’honoraires, et dont la convergence vers cette règle compromettrait gravement le fonctionnement, donc l’accès aux soins.
Évidemment, le Gouvernement reste très attaché au principe du service public hospitalier, qui vise à ce que les besoins de santé soient couverts dans tout le territoire et sans condition de ressources. Encore une fois, le Premier ministre a affirmé le 9 mars qu’à l’occasion de la campagne tarifaire 2021, nous allons « revaloriser les médecins qui exercent leurs fonctions dans les établissements de santé privés à but non lucratif », et je réitère cet engagement devant vous.
Supprimez l’article, alors, puisque l’affaire est réglée autrement ! La parole est à M. Thibault Bazin. Madame la rapporteure, nous sommes très nombreux ici à vouloir faire en sorte que les dépassements d’honoraires soient maîtrisés. Tel est d’ailleurs le cas dans le dispositif dont nous parlons, puisqu’il s’agit d’établissements privés à but non lucratif.
Monsieur le secrétaire d’État, je connais votre attachement au champ du handicap : mon amendement bénéficierait aux ESPIC qui opèrent dans ce secteur médico-social où l’attente est forte, notamment depuis le Ségur de la santé. On retrouve dans ces structures les mêmes métiers que dans les établissements publics. Je pense aussi aux centres anticancer, qui ont besoin de rendre leurs métiers plus attractifs. Vous nous demandez de retirer nos amendements : pour être convaincu de le faire, j’aimerais que vous preniez ici, au banc, cet après-midi, l’engagement que le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS – remédiera à ce défaut d’équité.
La parole est à Mme Isabelle Florennes. Cette question relèverait en effet du PLFSS, mais elle n’a jamais été résolue ; il y a un certain nombre d’années que je travaille sur le sujet. Certes, le Premier ministre a promis la revalorisation salariale des praticiens des ESPIC : c’était bien le moins, huit mois après l’annonce – parmi les premières du Ségur de la santé – de cette même revalorisation pour leurs homologues du public. Il s’agissait là d’une avancée intéressante, saluée comme telle ; mais vous avez fait observer vous-même que les ESPIC disposent de la liberté salariale, contrairement aux hôpitaux publics, où les salaires sont encadrés par des dispositions statutaires. Or cette liberté juridique est soumise à une contrainte de fait : les tarifs des ESPIC sont aujourd’hui inférieurs à ceux des établissements publics.
Minoritaires au sein de l’offre hospitalière, comme l’a rappelé Cyrille Isaac-Sibille, ces ESPIC jouent toutefois dans les territoires, dans un cadre de service public, un rôle irremplaçable. Dans ma circonscription, par exemple, à Suresnes, l’hôpital Foch remplit remarquablement sa mission. De même que les établissements publics, ils sont confrontés à des problèmes d’attractivité : il faut donc leur venir en aide. Pour disposer d’un service public hospitalier d’excellence, sans reste à charge, le pays a besoin de toutes les composantes qui le constituent. C’est pourquoi je ne cesserai pas de réclamer pour les ESPIC un traitement équitable, y compris en matière de dépassement d’honoraires.
Je souhaiterais à présent laisser la parole à Cyrille Isaac-Sibille, afin qu’il s’exprime de nouveau au sujet de son amendement.
Chère collègue, il ne peut y avoir qu’une prise de parole par groupe ; vous avez fait votre choix. On lui a demandé de retirer l’amendement : il doit donner sa réponse !
(L’amendement no 3 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 15 et 86 ne sont pas adoptés.)
(L’article 4 quinquies est adopté.)
La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 123. Si vous le permettez, j’aimerais insister sur le rôle essentiel du cadre de santé au sein du service hospitalier. Je propose qu’il forme avec le chef de service « un binôme managérial équilibré et opérationnel ». Cet amendement va dans le sens de l’une des recommandations formulées dans son rapport par le professeur Olivier Claris, chargé de la mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières, avec pour objectif l’« implication de l’ensemble des équipes médicale et soignante ». Il répond également à une forte demande de l’Association nationale des cadres de santé – ANCIM –, dont je tiens à souligner l’engagement de la présidente, Dominique Combarnous.   Quel est l’avis de la commission ? Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. Au fond, je suis tout à fait d’accord avec ce que vous dites, mais nous avons déjà inclus dans le texte ce binôme managérial. Qu’il soit en outre « équilibré et opérationnel », cela va de soi : personne ne souhaiterait le contraire. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La précision apportée par cet amendement ne relèverait pas de la loi mais de la circulaire – circulaire que nous allons prendre en application à la fois du présent texte et de l’ordonnance du 17 mars relative aux groupements hospitaliers de territoire, GHT, et à la médicalisation des décisions à l’hôpital. Les propos que vous tenez, les objectifs que vous recherchez, y auront leur place : j’en prends ici l’engagement, devant vous. La parole est à Mme Anissa Khedher. Puisque cette notion doit être spécifiée dans la circulaire, je retire mon amendement.
(L’amendement no 123 est retiré.) Je suis saisie de cinq amendements, nos 16, 34, 101, 53 et 102, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 16, 34 et 101 sont identiques, ainsi que les amendements nos 53 et 102.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 16.
J’en reviens à ce que je disais lors de la discussion générale : l’Académie nationale de médecine a décidé que dans les centres hospitaliers universitaires – CHU –, la nomination d’un chef de service devait passer par un triumvirat composé du directeur de l’hôpital, représentant l’administration, du président de la commission médicale d’établissement – CME – et du directeur de l’unité de formation et de recherche – UFR –, représentant l’université à laquelle est rattaché le CHU. Le président de la conférence des doyens des facultés de médecine a formulé une demande similaire. Tel est l’objet de cet amendement. La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 34. Ainsi qu’à Jean-Pierre Door, cet article 5 nous paraît très important car il rétablit le service comme structure interne des pôles d’activité des centres hospitaliers universitaires, prévus au troisième alinéa de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique. Il remet également en vigueur l’appellation de « chef de service ». Ce sont là des mesures que le groupe UDI-I soutient. Toutefois, il serait essentiel que la nomination des chefs de service au sein des CHU tienne compte de la composante universitaire, c’est-à-dire que le directeur de l’UFR y soit associé, d’autant plus que ces pôles d’activité sont hospitalo-universitaires.     La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 101. C’est bien de simplifier, mais il faut aussi faire en sorte que les gens continuent à communiquer entre eux. Cet amendement porte sur les CHU, qui, comme leur nom l’indique, ont un rôle à la fois hospitalier et universitaire. Un chef de service y exerce son autorité sur des étudiants en médecine, sur des internes, sur des chefs de clinique : il serait normal que les responsables universitaires soient impliqués dans sa nomination. Par cet amendement, nous essayons en quelque sorte de créer ou du moins de conserver des ponts, des passerelles entre l’hôpital et l’université. Au contraire, afin de simplifier les choses, vous voulez couper ces ponts et faire en sorte que chacun reste dans son pré carré. Ce serait dommage ! L’amendement no 53 de Mme Valérie Six est défendu.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 102.
Il s’agit d’un amendement de repli, qui, très certainement, ne posera aucun problème. Notre précédent amendement prévoyait que le directeur de l’UFR décide, avec le directeur de l’établissement et le président de la CME, de la nomination des chefs de service ; ici, ce même directeur doit simplement être consulté. Ce serait la moindre des choses qu’au sein d’un CHU, où, je le répète, le chef de service a des universitaires sous ses ordres, on sollicite l’avis du représentant de l’université. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements en discussion commune ? Ce texte apporte deux choses. D’une part, la codécision du directeur de l’hôpital et du président de la CME, très attendue par les acteurs de terrain, place la décision des soignants au même niveau que la décision administrative : nous nous félicitons tous de cette avancée. D’autre part, nous essayons de donner à l’échelon du service davantage d’importance, en conférant une valeur législative à la nomination du chef de service, ce qui constitue également un progrès important.
S’agissant de nommer les chefs de service, vous voulez ajouter un troisième décideur : le directeur de l’UFR ou autre composante universitaire, voire pour certains le président de l’université. Or nous ne nous situons pas à l’échelon du pôle, les chefs de pôle étant d’ores et déjà nommés en concertation avec le directeur de l’UFR, mais à un échelon inférieur, celui du service, c’est-à-dire de l’organisation interne de l’hôpital. Je ne vois donc pas pourquoi introduire une troisième personne dans cette procédure de codécision, lorsqu’il n’est déjà pas si facile de s’entendre à deux. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis, pour les mêmes raisons. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Avec tout le respect que je vous dois, madame la rapporteure, votre explication est totalement erronée. Au sein d’un CHU, les chefs de service doivent être désignés par un triumvirat. Si l’Académie nationale de médecine le demande, si le président de la conférence des doyens des facultés de médecine – vous le connaissez, il vient de notre territoire – prend la peine de le demander, c’est bien la preuve qu’il y a là quelque chose d’important ! Je suis désolé, mais ce que vous dites n’est pas exact. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. C’est intéressant : vous dites, madame la rapporteure, qu’une décision est plus simple à prendre à deux qu’à trois. Je ne crois pas que ce soit le cas, car si les deux ne sont pas d’accord, il n’y a pas d’accord ! À trois, mieux vaut être parmi les deux qui discutent – et les choses sont beaucoup plus simples. Au contraire, si deux avis s’opposent, personne ne tranchera ! Une décision me semble plus simple à prendre à trois qu’à deux. La parole est à Mme la rapporteure. Si le président de la CME et le directeur ne sont pas d’accord au sujet de la nomination d’un chef de service, la décision est mal engagée et augure mal de la suite. Cela peut arriver ! Le directeur et le président de CME doivent donc chercher à se mettre d’accord, sans doute autour d’autres noms. Je ne vous rejoins donc pas sur cet argument.
Par ailleurs, je ne sais pas si je dis des choses erronées, monsieur Door, mais il se trouve que j’ai échangé longuement avec Patrice Diot, le président de la conférence des doyens des facultés de médecine, ainsi qu’avec les internes et les étudiants en santé. Or ceux-ci expliquent qu’ils ne souhaitent pas toujours que les chefs de service soient des professeurs car ces derniers remplissent déjà de nombreuses missions de recherche et d’enseignement. On peut imaginer qu’il existe au sein des CHU d’autres candidats connaissant et appréciant les fonctions d’encadrement. Je ne retiens donc pas non plus vos arguments.
On n’a pas la science infuse !
(Les amendements identiques nos 16, 34 et 101 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 53 et 102 ne sont pas adoptés.) L’amendement no 115 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 115, accepté par le Gouvernement, est adopté.) L’amendement no 49 de M. Thibault Bazin est défendu.
(L’amendement no 49, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 17. Cet amendement porte sur un sujet important et récurrent, la désignation des chefs de service, qui est souvent évoqué tant en commission qu’en séance publique. On ne peut qu’être sensible, bien sûr, à l’idée d’une décision conjointe de l’autorité administrative gestionnaire et de l’autorité médicale, qui matérialise l’une des revendications fortes du Ségur de la santé quant à la remédicalisation de la gouvernance hospitalière. Mais il est préférable d’éviter les conflits potentiels en prévoyant la décision du directeur d’établissement en dernier recours, afin d’éviter les blocages entravant la désignation des chefs de service. Cet amendement de bon sens vise à permettre le bon fonctionnement de nos établissements. Quel est l’avis de la commission ? Nous souhaitons, par ce texte, remédicaliser la gouvernance. Or ce n’est pas ce que l’on ferait en donnant le dernier mot aux directeurs des établissements : on accorderait un poids plus important à la décision du directeur. Les mesures issues du Ségur de la santé, réclamées par les soignants – que l’on peut entendre tous les jours sur les chaînes de télévision –, doivent absolument leur permettre d’être codécideurs. En effet, ils sont proches des malades et connaissent l’activité de soins. On ne peut pas accorder plus d’importance au directeur ; les désignations doivent faire l’objet d’une véritable codécision. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il est défavorable pour les mêmes raisons.
(L’amendement no 17 n’est pas adopté.) L’amendement no 118 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 118, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 124. Il vise à réaffirmer la collaboration étroite entre le chef de service et le cadre de santé dans la direction d’un service et son organisation. En ce sens, il serait cohérent que le cadre de santé soit associé d’emblée à toute action organisant la concertation interne et favorisant le dialogue entre les personnels médicaux et paramédicaux. Cet amendement vise également à éviter la confusion entre autorité fonctionnelle et hiérarchique.
(L’amendement no 124, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 5, amendé, est adopté.)
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 47, 54 et 79.
L’amendement no 47 de Mme Jeanine Dubié est défendu.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 54.
L’article 5  bis encadre et définit le contenu du projet médical d’établissement, qui ne fait l’objet de presque aucune mention dans la loi. Le projet médical définit les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de la population en matière de santé. Dans le but de renforcer les interactions entre les centres hospitaliers et l’université, cet amendement propose d’associer l’université, et non pas uniquement les directeurs d’UFR de santé, à la préparation des objectifs stratégiques du projet médical en matière de recherche en santé et de formation. Selon nous, la place de l’ensemble des disciplines de recherche et l’interdisciplinarité se trouveraient ainsi renforcées dans la définition de ces différents objectifs. La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement no 79. Cet amendement de mon collègue Stéphane Viry vise à renforcer les interactions entre les centres hospitaliers et les universités – ces interactions étant au cœur des missions des centres hospitaliers. Il propose d’associer l’université avec laquelle le centre hospitalier a passé une convention, et non pas uniquement les directeurs d’UFR de santé, à la préparation des objectifs stratégiques en matière de recherche et de santé. Nous pensons tout simplement que cet amendement apportera de la cohérence lors de l’évaluation des établissements. Quel est l’avis de la commission ? Je vous rejoins, chers collègues, autour des idées qui sous-tendent ces amendements : l’interdisciplinarité, la transversalité et l’association de disciplines autres que celles de santé. Cependant, l’article 5  bis est relatif au projet médical d’établissement et ne me semble donc pas le bon vecteur pour mettre en œuvre la transversalité. Associer toute l’université au projet médical des CHU paraît irréalisable. Avis défavorable. C’est bien dommage ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Il est également défavorable, pour des raisons complémentaires. L’association des acteurs de la gouvernance de l’université à la stratégie de recherche des CHU, dans un souci de transversalité, est en réalité déjà assurée par plusieurs dispositions : participation des présidents et des doyens des UFR santé au comité de recherche en matière biomédicale et de santé publique ; désignation de plusieurs membres du directoire avec le doyen de la faculté de médecine ; nomination du vice-président chargé de la recherche du directoire du CHU sur proposition du président de l’université liée par convention, entre autres. Vous constaterez que, symétriquement, le directeur général et le président de la CME du CHU n’interviennent pas dans la définition de la politique de recherche en santé de l’université. Telles sont les raisons pour lesquelles cet amendement ne me semble ni justifié ni utile.
(Les amendements identiques nos 47, 54 et 79 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 163. Cet amendement a pour objet de mettre certaines dispositions en cohérence avec les équilibres issus de la concertation sur la gouvernance hospitalière. L’article 5  bis consacre, au niveau législatif, l’importance du projet médical et du projet de soins de l’établissement, dont nous parlions à l’instant. Mais il précise également leurs procédures internes d’élaboration et d’adoption et révise les dispositions consacrées aux attributions du président de la CME. Si les objectifs se rejoignent, les rédactions proposées sur ces points ne permettent pas de respecter strictement la cohérence avec les dispositions de l’ordonnance relative à l’article 37 de la loi OTSS, passée en conseil des ministres hier et parue ce matin au Journal officiel – j’y ai fait référence tout à l’heure en omettant de préciser ce point – ni avec les textes d’application de cette ordonnance, dont la parution est imminente. Or ces textes ont fait l’objet d’un important travail de concertation avec les fédérations, les conférences et les organisations représentatives des directeurs d’hôpital, des praticiens hospitaliers et des personnels non médicaux. Le Gouvernement souhaite donc respecter ces travaux de coconstruction avec les partenaires et veiller à ce que l’équilibre qui en est issu ne soit pas remis en cause. Aussi cet amendement vise-t-il à reformuler et à supprimer les alinéas concernés. Quel est l’avis de la commission ? Il est favorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Sur le fond, on peut être tout à fait d’accord ; le problème, c’est la forme. Vous changez les règles sans nous en informer, en modifiant le texte au moment d’arriver en séance. Distinguons entre la cohérence et la conformité. La conformité renvoie à une exigence claire. La cohérence offrait quant à elle beaucoup plus de souplesse. Vous passez donc de la souplesse à la rigidité en évoquant des textes à venir. Pourquoi ne pas avoir anticipé et ne pas nous avoir proposé ce changement de mots en commission ? Nous aurions alors pu en débattre. Encore une fois, vous faites de quelque chose qui était souple un problème rigide. Cette façon de travailler est regrettable.
(L’amendement no 163 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 94 tombe.) L’amendement no 93 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
L’avis de la commission est défavorable mais le mien, à titre personnel, est plutôt favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il est favorable. L’articulation du projet médical et du projet de soins au niveau d’un établissement doit en effet se faire en conformité avec le projet médical partagé mais aussi avec le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques partagé du groupement. Cet amendement permet de préciser la nécessité de cette double conformité.
(L’amendement no 93 est adopté.) Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 95, 117 et 127.
L’amendement no 95 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
Les amendements identiques nos 117 de Mme la rapporteure et 127 de Mme Khedher sont rédactionnels. Madame la rapporteure, je présume que votre avis est favorable aux deux amendements identiques au vôtre.
(Les amendements identiques nos 95, 117 et 127, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
(L’article 5 bis, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Michel Castellani. Je reviens sur le débat suscité par l’article 6 concernant la création d’une commission médico-soignante, qui nous semble envisageable à certaines conditions. Il faut d’abord que la définition d’un projet médico-soignant soit élaborée à l’échelle du territoire, avec une collaboration effective entre les acteurs, et que la composition de la commission soit équilibrée, avec 50 % de membres relevant du secteur médical et 50 % du paramédical – ces derniers devant être issus des collèges des cadres de santé, du personnel infirmier, de rééducation et du domaine médico-technique, ainsi que des aides-soignants. Il conviendrait en outre que cette commission médico-soignante ne soit pas créée pour se substituer à la commission des soins infirmiers ou à la commission médicale d’établissement, mais éventuellement pour que ses membres se réunissent pour discuter de sujets communs lorsqu’ils le jugent nécessaire.
Je terminerai en évoquant la gouvernance. Le texte fait référence à une vice-présidence, terme qui laisse imaginer un lien de soumission ne reflétant pas la réalité statutaire des acteurs ni les missions exercées par chaque président de commission. Nous lui préférerions le terme de co-présidence.
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 18 et 147, tendant à supprimer l’article 6.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 18.
Il vise à supprimer l’article 6, qui crée une option pour fusionner la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques – CSIRMT – et la commission médicale d’établissement. D’après notre expérience et le dialogue que nous avons eu avec les professionnels, il semble difficile d’envisager la réunion de ces deux commissions tant sur le fond, du fait de leurs missions respectives, que sur la forme, du fait de leur composition. Une forme de confusion pourrait exister au sein d’une commission unique ; nous sommes donc favorables au maintien des deux structures. L’amendement no 147 de M. Pierre Morel-À-L’Huissier est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Rassurez-vous, cet article 6 propose une option, c’est-à-dire un droit dérogatoire, et non une obligation. Rassembler commission médicale et commission des soins infirmiers peut être intéressant pour certains établissements, notamment les plus petits, certains l’avaient d’ailleurs demandé lors du Ségur de la santé. Pourquoi ne pas leur apporter cette souplesse supplémentaire ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Dans le contexte de la crise sanitaire, des instances décisionnelles ad hoc ont été mises en place dans les établissements, associant beaucoup plus étroitement personnels médicaux et personnels soignants. Ce mode d’organisation orienté vers une réponse collégiale et réactive, au plus près des besoins du terrain, a démontré son efficacité et a été salué, je crois, par l’ensemble des professionnels de terrain. Il a également mis en évidence le besoin pour certains établissements de bénéficier d’une plus grande souplesse d’organisation et de se tourner vers des modalités alternatives plus adaptées au contexte local.
Cet article offre la possibilité aux établissements qui le souhaitent de fusionner les deux commissions évoquées et ne revient en aucun cas à nier la pertinence dans le droit commun de l’existence de deux instances distinctes, ni à faire de l’une une sous-commission de l’autre. Il s’agit bien de permettre aux hôpitaux de s’organiser différemment. Par ailleurs, il renforce la place des soignants en les associant plus étroitement à l’élaboration et au suivi de la politique médicale. Enfin, il renforce la place du patient dans les décisions, dès lors que sont réunis médecins et soignants.
Cette option autorisera les établissements qui l’auront retenue à aller plus loin dans l’intégration et le rapprochement des communautés médicales et soignantes afin de pérenniser un fonctionnement plus souple et plus fluide, objectif que vous partagez tous et toutes ici, j’en suis convaincu. Demande de retrait ou avis défavorable.
La parole est à Mme Annie Vidal. Comme nous l’avons souligné à plusieurs reprises, ce texte repose sur l’écoute des acteurs de terrain. Nombreux sont ceux qui ont émis le souhait d’adapter leur organisation à leurs spécificités. Avec l’article 6, nous répondons à l’une de leurs attentes et proposons une démarche pragmatique : ceux qui souhaitent aller vers la fusion pourront le faire ; ceux qui ne le souhaitent pas continueront à fonctionner avec deux commissions distinctes. La crise du covid-19 a montré que ces synergies, lorsqu’elles sont suscitées par les acteurs eux-mêmes, sont extrêmement efficaces. Je ne vois vraiment pas pourquoi on supprimerait l’article 6 qui répond à une attente et renforce l’efficacité. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Monsieur le secrétaire d’État, l’organisation actuelle fait que sur le terrain, représentants des CME et représentants des commissions de soins infirmiers et autres instances paramédicales se rencontrent systématiquement et discutent, ce qui est absolument nécessaire. Avec la modification proposée à l’article 6, je redoute que l’option ne devienne vite une obligation. Or il y a des établissements où cette fusion aboutirait à créer de véritables auberges espagnoles avec, d’un côté, des médecins et des chirurgiens désireux de parler des problèmes médicaux et, de l’autre, des professionnels des soins infirmiers souhaitant évoquer des sujets de nature différente. Attention à ce glissement vers l’obligation, qui m’inquiète.
(Les amendements identiques nos 18 et 147 ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 131. Le terme de « coordonnateur général des soins infirmiers » est l’ancienne dénomination. Il faut donc supprimer le mot « infirmiers » pour être en adéquation avec la nouvelle. Quel est l’avis de la commission ? La commission était défavorable à cet amendement mais il soulève un réel problème de rédaction. J’y suis donc favorable à titre personnel. Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable.
(L’amendement no 131 est adopté.) La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 125. La fusion entre CME et CSIRMT, si elle était choisie, doit préserver l’équilibre préalable entre les deux instances. En ce sens, une coprésidence partagée entre le président élu par les représentants médicaux, odontologiques maïeutiques et pharmaceutiques et le coordonnateur général des soins apparaît plus adaptée. Quel est l’avis de la commission ? Nous avons déjà discuté de ce point en première lecture et mon avis reste défavorable. Avec la fusion des deux commissions en une commission médico-soignante, toutes les prérogatives du président de la CME, notamment en matière de nomination des chefs de service, seront appelées à être revues. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 125 n’est pas adopté.) L’amendement no 126 de Mme Anissa Khedher est défendu.
(L’amendement no 126, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 6, amendé, est adopté.)
La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 168. Avant d’en venir au fond, j’évoquerai la forme pour anticiper les critiques éventuelles de M. Door. Si je ne vous présente qu’à ce stade la reformulation de l’alinéa 2 de l’article 6  bis , c’est que nous devions attendre les observations du Conseil d’État, qui s’est prononcé mardi soir sur l’ordonnance que j’évoquais tout à l’heure. Elle a été publiée ce matin, après sa présentation hier au conseil des ministres.
D’importants travaux de concertation ont été conduits avec l’ensemble des fédérations des organisations hospitalières pour définir les modalités de la médicalisation de la gouvernance. Or le deuxième alinéa ne permettait pas de respecter la cohérence de la redéfinition des équilibres en intégrant le président de la CSIRMT comme troisième co-décideur. Il est important dans cette matière d’assurer une collégialité et bien entendu de garantir le rôle des représentants des personnels soignants non médicaux. La reformulation que je vous propose va en ce sens.
Quel est l’avis de la commission ? La commission n’a pas pu examiner cet amendement auquel je suis favorable à titre personnel.
(L’amendement no 168 est adopté.)
(L’article 6 bis, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 19. Amendement rédactionnel, pourrais-je dire, mais ce ne serait pas exact car il s’agit plutôt d’un amendement de clarification. Le fait d’inscrire les dispositions relatives au service d’accès aux soins, le fameux SAS, dans la partie relative à l’aide médicale d’urgence me semble source de confusion. Nous souhaitons établir une distinction entre les deux en faisant figurer le SAS dans un autre chapitre, modification qui préserve la coopération entre professionnels de santé libéraux et hospitaliers sur laquelle il repose – et qui ne se réduit pas à la seule aide médicale d’urgence ! Quel est l’avis de la commission ? Oui, vous avez raison, cet amendement n’est pas tout à fait rédactionnel, même s’il modifie très peu de choses. Je préfère néanmoins la rédaction retenue par l’Assemblée précisant le lien direct qui existera entre le SAS et l’aide médicale d’urgence. Avis défavorable.
(L’amendement no 19, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Le ministre semble sourd à nos arguments ! La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 20. Cet amendement est dans le même esprit que le précédent. Dispositif institué à la suite d’une préconisation du pacte de refondation des urgences, le SAS a vocation à reposer sur une coopération entre professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé. Notre amendement reprend une proposition adoptée au Sénat tendant à inscrire explicitement le principe de cette coopération dans l’article du code de la santé publique qui lui est consacré. Il supprime par coordination la formulation plus ambiguë que l’article 7  bis proposait d’inscrire dans les dispositions relatives à l’aide médicale d’urgence. Quel est l’avis de la commission ? Je vous propose, cher collègue, de retirer votre amendement qui est redondant avec la rédaction de l’alinéa 11 adopté en commission, lequel prévoit également que le SAS est « organisé et géré par les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé ». À défaut, mon avis sera défavorable.
(L’amendement no 20, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 7 bis est adopté.)
La parole est à M. Thibault Bazin. Je ne veux pas abuser du temps du secrétaire d’État alors que tous les Français sont suspendus aux décisions du Président de la République et attendent d’en prendre connaissance pour pouvoir s’organiser dans les prochaines heures et les prochains jours.
Cette proposition de loi vise à améliorer le système de santé…
Pas sûr ! …et traite de sujets relatifs à la démocratie sanitaire. Or, voilà que le Gouvernement dépose à nouveau sur cet article un amendement moins de vingt-quatre heures avant l’examen en séance, ce qui nous empêche de travailler dans de bonnes conditions, notamment de sous-amender. Nous souhaitons, monsieur le secrétaire d’État, que vous adoptiez à l’avenir des délais moins courts. Ce changement de méthode contribuerait lui aussi à améliorer notre démocratie. La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 161. Monsieur Bazin, sachez que j’ai pris bonne note de vos conseils sur la façon dont le Gouvernement doit se comporter pour améliorer la démocratie. M. Bazin est toujours de bon conseil, sauf sur la PMA ! N’oubliez pas toutefois qu’il a donné un avis favorable à l’un de vos amendements mais vous n’étiez pas là. Il a même été adopté ! C’est vrai ! J’étais en commission ! Vous aviez probablement de très bonnes raisons pour être ailleurs, je n’en doute pas.
Mais venons-en à cet amendement no 161. L’article 8 ouvre un droit d’option relatif à la liberté d’organisation interne des établissements publics de santé qui peut concerner soit le fonctionnement médical et l’organisation des soins de l’établissement, soit le fonctionnement médical, l’organisation des soins et la gouvernance dudit établissement. La modification que nous proposons dépendait pour partie de la publication de l’ordonnance « Groupement hospitalier de territoire » prévue par la loi OTSS dont nous avons parlé à de nombreuses reprises, ce qui explique que nous déposions cet amendement à ce stade, monsieur Bazin. Il s’agit de mettre en cohérence la nomination des responsables des structures médicales et médico-techniques avec les dispositions de l’article 5 de la proposition de loi. La commission des soins n’a pas à se prononcer sur la désignation des responsables médicaux.
Par ailleurs, l’amendement procède à la rectification d’une erreur matérielle, ce qui relève de la pure légistique.
(L’amendement no 161, accepté par la commission, est adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 21. L’article 8 modifie quelque peu le processus de prise de décision au sein de l’hôpital, notamment dans le secteur privé. Les sénateurs ont insisté sur la nécessité de préserver l’importance du directoire. Cet amendement va en ce sens. Certes, le rôle de cette instance est perfectible, mais il n’en demeure pas moins qu’il est indispensable de la prendre en compte pour assurer la collégialité des décisions exécutives. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Dans cet article, nous faisons le choix de la souplesse et de la confiance. Il me semble important de favoriser des organisations innovantes à même d’encourager l’accord des différents acteurs au sein des établissements qui le souhaitent. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis pour les mêmes raisons.
(L’amendement no 21 n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 96 et 129, pouvant être soumis à une discussion commune.
L’amendement no 96 de M. Thomas Rudigoz est défendu.
La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 129.
Cet amendement vise à réaffirmer la place importante, en tant que représentant des professions paramédicales, du coordonnateur général des soins et président de la CSIRMT au sein de la gouvernance des hôpitaux, aux côtés du directeur de l’établissement et du président de la commission médicale d’établissement.
Il apparaît en effet légitime et cohérent, par souci d’équilibre et d’équité de la représentation entre médecins et professionnels du paramédical, que le président de la CSIRMT soit associé aux décisions et orientations prises pour organiser librement le fonctionnement médical, les soins et la gouvernance.
Cette demande est soutenue par l’AFDS, l’Association française des directeurs des soins, qui appelle à ce que nous prêtions une attention particulière à leurs professions.
Quel est l’avis de la commission ? L’avis de la CSIRMT est déjà requis à l’alinéa 13 de l’article 8, par dérogation aux dispositions actuelles de gouvernance. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Annie Vidal. Je demande une suspension de séance avant de passer à l’examen de l’article 8  bis . Vous n’êtes vraiment pas pressés !
(Les amendements identiques nos 96 et 129 ne sont pas adoptés.)
(L’article 8, amendé, est adopté.) La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures dix.) La séance est reprise.
Je suis saisie de plusieurs amendements nos 169, 35, 70, 10, 48, 105, 4, 22 et 45 pouvant faire l’objet d’une discussion commune.
Les amendements nos
  35 et 70 sont identiques, de même que nos   48 et 105, et les nos   22 et 45.
La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 169.
L’article 8  bis , qui avait été supprimé par le Sénat, concerne l’association des parlementaires aux problématiques territoriales de santé. Le Gouvernement souhaite le rétablir et, ainsi, apporter une réponse à une demande légitime des parlementaires.
Nous considérons en effet que le regard des parlementaires sur les problématiques sanitaires des territoires est utile et pertinent, et qu’il est important de le nourrir pour améliorer le système de santé, notamment pour ce qui relève de la loi.
La réponse que le Gouvernement apporte par le biais de cet amendement s’effectue en deux temps. Vous vous souvenez sans doute que, dans le cadre des débats sur la loi OTSS, le Gouvernement s’est montré favorable à l’intégration des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé – CTS –, qui regroupent les représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile, et différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire. Je suis en mesure de vous annoncer, mesdames et messieurs les députés, qu’une instruction est actuellement à la signature du ministre Olivier Véran pour demander aux agences régionales de santé de vous associer aux conseils territoriaux de santé, car les informations qui nous parviennent du terrain démontrent que ce n’est pas le cas partout.