XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du lundi 30 novembre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (nos 3470, 3598).
Cet après-midi, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Monsieur le ministre, vous pouvez retirer votre écharpe, car il va faire très chaud tout à l’heure.
Madame la rapporteure de la commission des affaires sociales, « Confiance et simplification » : c’est un curieux titre pour cette proposition de loi, qui suscite en réalité de la défiance et introduit des mesures disparates ainsi qu’une gouvernance assez peu lisible. Ce n’est pas une véritable réforme, ce que d’ailleurs vous assumez. Au reste, une réforme de la gouvernance n’est de toute façon possible que si toutes les parties prenantes s’estiment associées à son élaboration.
L’objectif de la proposition de loi, dites-vous, serait de traduire certaines mesures issues des conclusions du Ségur de la santé. Notons que le texte initial commençait mal : son chapitre Ier était consacré à la création d’une profession médicale intermédiaire qui venait concrétiser la mesure  no 7 du Ségur, voulue par le ministre des solidarités et de la santé et destinée à porter remède à la désertification médicale. Or cette mesure n’a pas été ratifiée et les syndicats de médecins l’ont absolument rejetée. Pour l’ordre des médecins, qui s’y est opposé, la priorité reste de mettre en œuvre des pratiques avancées et de faire évoluer les professions de santé existantes.
Pourquoi, alors, une telle précipitation ? Pourquoi en rajouter par rapport à la réforme des études de santé, qui a débuté il y a peu de temps ? Devant le tollé qu’elle a provoqué dans le monde médical, vous avez renoncé à ce que vous considériez comme la mesure phare de cette proposition de loi, et cela vous a poussé au rétropédalage. Vous avez dû réécrire celle-ci pour remplacer cette mesure mort-née. Le texte de la commission des affaires sociales commence désormais à brûle-pourpoint par un article demandant la remise au Parlement d’un rapport « dressant un état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratique avancée et des protocoles de coopération ».
Madame la rapporteure, vous vous dites convaincue d’avancer sur le sujet de la résorption des déserts médicaux. Ne vaut-il pas mieux reconnaître le rôle essentiel des infirmiers comme composante du premier recours ? Il est dommage que notre proposition d’instituer une consultation infirmière d’évaluation et d’orientation pour la prise en charge des affections bénignes ou des petites plaies ait été rejetée au motif qu’elle contrevenait aux dispositions de l’article 45 de la Constitution.
Nous contestons aussi, de surcroît, les compétences que vous attribuez aux GHT  – groupements hospitaliers de territoire –, en particulier la concentration des fonctions support. Comme le conseille la Cour des comptes, nous souhaitons au contraire une stratégie de groupement au plus près des professionnels de santé, des élus et des besoins de la population, ainsi que le renforcement des liens de proximité au sein de chaque territoire. Nous défendrons ainsi des amendements visant à modifier ces dispositions, qui ont d’ailleurs été ajoutées sans aucune concertation préalable.
 
Au lieu d’établir la confiance revendiquée par le titre de la proposition de loi, c’est de la défiance que vous instaurez vis-à-vis de l’échelon local des territoires et des hôpitaux périphériques. Pourtant, la crise sanitaire que nous traversons révèle un système de santé trop éloigné des problématiques de territoire. En plus des professionnels hospitaliers, ce sont les acteurs locaux, les maires, les conseillers départementaux et les médecins de première ligne qui ont été confrontés à la gestion de l’urgence. Ils ont rempli leur tâche, et nous devons tous les remercier.
L’article 4 est assez conflictuel. La nomination d’un praticien hospitalier doit appartenir au directeur de l’hôpital sur avis de la commission d’établissement. Laissons donc le choix, au niveau local, parmi les candidats qui peuvent postuler, comme le souhaite le groupement des directeurs des hôpitaux de France.
Vous voulez aussi forcer l’intégration des GHT, qui n’ont que quatre ans d’existence, en confiant systématiquement à l’établissement support du groupement la direction commune de tout établissement partie dont le poste de direction est vacant. Encore une fois, vous avez réécrit l’article 7 pour donner l’apparence d’un choix : l’intérim est confié au GHT et, à l’issue d’un délai d’un an, la seule possibilité offerte au directeur de l’agence régionale de santé – ARS – est de confier la direction de l’établissement partie à l’établissement support, le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux et le conseil de surveillance de l’établissement partie n’émettant qu’un simple avis.
Je connais l’implication de Mme Stéphanie Rist dans le domaine des GHT, mais notre avis diffère du sien sur certains points. Nous contestons le fait que la prise de direction intérimaire soit systématiquement décidée par le haut. Nos hôpitaux parties doivent être conduits par une direction locale, et la mutualisation à marche forcée des GHT est selon nous une erreur. Faisons confiance : la direction commune n’est ni nécessaire ni suffisante s’agissant de l’intégration des équipes médicales au sein des GHT, d’après les termes employés par la Cour des comptes lors de son audition.
Je le répète à Mme Rist : même réécrite, la proposition de loi continue à susciter des oppositions. Elle pèche finalement par un excès d’hospitalo-centrisme et par une totale absence de réforme de la gouvernance. Aussi réservons-nous notre vote, en particulier en fonction de l’évolution des articles 4 et 7.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Il y a quelques mois, à la fin du mois de juillet dernier, le Ségur de la santé a apporté des réponses aux difficultés rencontrées par nos hôpitaux publics à la suite de la crise sanitaire qui a ébranlé notre système de santé.
Après la signature des accords du Ségur, ce ne sont pas moins de 8,2 milliards d’euros qui ont été mobilisés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 pour revaloriser les métiers des établissements de santé et des EHPAD publics, ainsi que pour renforcer l’attractivité de l’hôpital public. Ces premières mesures financières, qui ont constitué un geste politique fort, ont fait office de bouffée d’oxygène pour l’ensemble des acteurs publics.
Aujourd’hui, à travers la proposition de loi de notre collègue Stéphanie Rist, nous sommes amenés à débattre d’une part des engagements organisationnels non financiers du Ségur, d’autre part des propositions de la rapporteure pour améliorer le fonctionnement de l’hôpital public. Or notre système de santé repose sur trois piliers : l’hôpital public, auquel se consacre la PPL ; la santé salariée ou gérée par des ESPIC – établissements de santé privés d’intérêt collectif – à but non lucratif ; enfin, la médecine libérale, avec ses établissements privés et ses professionnels libéraux exerçant dans nos villes et nos campagnes.
C’est animé par une vision universaliste, qui promeut la convergence de ces trois systèmes d’activité, que le groupe Mouvement démocrate (MoDem) et démocrates apparentés aborde ce texte. Nous voulons favoriser la mixité des modes d’exercice, susceptible d’intégrer l’ensemble des établissements de santé – qu’ils soient publics, associatifs ou privés –, des hôpitaux de proximité et tous les acteurs libéraux. C’est bien l’esprit du travail que nous avons mené depuis le début de la législature, autour de la stratégie « Ma santé 2022 ».
Après de riches échanges avec l’ensemble des acteurs concernés lors des auditions, nous devons nous féliciter – et particulièrement la rapporteure – du fait que le débat parlementaire a d’ores et déjà permis, en commission, de trouver des points de convergence. Toutefois, des points de discussion, mis en exergue durant l’examen en commission, demeurent : je pense notamment à l’article 1er et à l’article 7.
Si nous saluons le travail de réécriture de Mme la rapporteure sur l’article 1er, nous pensons que c’est à notre assemblée de se saisir de cette question à travers une mission flash, initiative qui doit permettre au Parlement de formuler des propositions. J’ai ainsi transmis à la présidente de la commission des affaires sociales une demande en ce sens ; elle sera étudiée lors de la prochaine réunion de notre bureau de commission, et j’ai bon espoir d’être entendu.
Quant à l’article 7, la proposition de réécriture adoptée en commission continue à nous interroger. Mme la rapporteure souhaite aller vers plus d’intégration des établissements publics au sein des GHT, alors que nous nous prononçons pour davantage d’intégration et de convergence dans un bassin de vie, entre établissements publics, privés, ESPIC et médecine de ville, grâce aux CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – telles que les groupements de coopération sanitaire.
Il nous apparaît en effet essentiel de renforcer les liens entre tous les acteurs du système de santé, afin de leur donner des perspectives à long terme. La crise que nous traversons nous conforte dans cette analyse, et je remercie M. le ministre de l’avoir précisé tout à l’heure.
Nous pensons qu’il est utile, voire nécessaire de construire des ponts et des passerelles entre tous les acteurs, quel que soit leur mode d’exercice. C’est pourquoi le groupe MoDem et démocrates apparentés défendra des amendements susceptibles d’ouvrir l’hôpital public vers ses partenaires. C’est notamment le cas de celui déposé par mon collègue Philippe Vigier en faveur du développement d’une structure de collaboration entre établissements publics de santé, cliniques privées et professionnels libéraux réunis au sein d’une CPTS.
L’amendement visant à donner la possibilité aux médecins des ESPIC de pratiquer une activité libérale a malheureusement été jugé irrecevable, très précisément à seize heures trente-trois, et je le regrette fort. En commission, on nous avait dit que nous pourrions avoir une discussion sur le sujet avec le ministre, mais nous n’en aurons pas la possibilité.
Ensuite, l’amendement visant à préciser la notion de vacance de poste est le point de départ de la réflexion que nous devons mener sur la création d’une direction commune.
Notre groupe avait par ailleurs déposé un amendement traduisant les dispositions d’une proposition de loi visant à labelliser les structures qui proposent une prise en charge de soins non programmés n’entraînant pas de pronostic vital, les fameux PASI – points d’accueil pour soins immédiats –, dont l’hémicycle avait adopté le principe à l’unanimité. Malheureusement, là encore, l’amendement a été jugé irrecevable par les services de la séance ; on se demande bien pourquoi.
Nous attendons donc beaucoup de cette discussion en séance, afin de prolonger avec M. le ministre les riches débats que nous avons eus ; ce sera nécessaire pour améliorer et clarifier certaines dispositions du texte. Je nous souhaite un bon travail.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – Mme la rapporteure applaudit également.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Quand on a l’ambition d’améliorer le système de santé, on ne peut pas se reposer uniquement sur de la confiance et de la simplification. Une telle ambition nécessite avant tout qu’on s’appuie sur une évaluation et une expertise sérieuses, permettant au législateur d’arbitrer des choix qui peuvent s’avérer lourds, notamment pour l’hôpital public.
Or, la nature même de votre texte nous empêche de bénéficier de l’avis du Conseil d’État ainsi que d’une étude d’impact, qui aurait pourtant pu nous renseigner sur les conséquences des modifications que vous souhaitez introduire, par exemple au niveau des GHT. Nous le regrettons fortement et vous l’avons rappelé dans notre motion de rejet préalable.
Alors qu’elle était annoncée comme la transposition des mesures non budgétaires du Ségur de la santé, nous constatons que seule la moitié des articles de la PPL y fait référence. Il est vrai que les conclusions de cette consultation, présentées le 10 juillet dernier aux organisations syndicales, ne contenaient que peu de grandes avancées concernant les pistes de réorganisation de notre système de santé.
Pour le reste, vous introduisez des mesures disparates et sans cohérence, qui forment un texte composite dont certaines dispositions sont dangereuses et suscitent une opposition importante de la part des ordres, des syndicats, des professionnels et même, à l’issue des travaux de la commission, des sapeurs-pompiers.
Je ne reviendrai pas sur la cacophonie de l’article 1er et la création, menée tambour battant, d’une profession intermédiaire, destinée vraisemblablement aux déserts médicaux. Face au tollé que vous avez provoqué en voulant enjamber la concertation promise à l’issue du Ségur, il vous a fallu le réécrire en urgence. Il n’en reste pas moins que cette profession, dont le rôle et les missions restent obscurs, risque d’aboutir à une médecine à deux vitesses et, partant, de créer une inégalité géographique et sociale devant la maladie.
Dans le but de résoudre les difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens dans les territoires, vous introduisez dans ce texte des modifications aux conséquences graves pour l’autonomie des hôpitaux de territoires, notamment pour les hôpitaux ruraux. En donnant davantage de pouvoirs aux établissements supports des GHT et en éloignant encore plus les réponses aux besoins en santé des usagers, les articles de votre proposition de loi concernant les GHT vont, de manière très surprenante, à l’encontre de ce que prône votre stratégie « Ma santé 2022 ». Ils contreviennent même à l’esprit de la création des GHT, qui n’avait en aucun cas pour but de procéder à une centralisation totale des pouvoirs au sein des établissements supports. Certes, à l’issue de nos travaux en commission, le principe d’automaticité des directions communes a laissé place à un intérim d’un an, mais, au final, cela ne fera que retarder légèrement l’instauration de directions communes.
Chaque directeur d’hôpital doit conserver son autonomie. Car si rien ne peut nous garantir que cette complexification de l’administratif aboutira à ce que les patients soient mieux soignés, nous observons en revanche que ce dispositif est davantage dirigé vers un objectif d’économies budgétaires que vers celui d’une amélioration de la qualité des soins.
En vous fondant sur les études de l’IGAS – Inspection générale des affaires sociales – et de la Cour des comptes, qui se sont limitées aux seuls aspects financiers, vous êtes, en réalité, en train de changer insidieusement la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. Le GHT est un outil de coopération dans lequel chaque établissement de santé occupe une place stratégique. Il n’existe d’ailleurs pas de GHT type : chacun a ses propres contraintes structurelles, géographiques, démographiques, historiques, raison pour laquelle chaque établissement a un rôle important à jouer dans le maillage territorial.
Comme je l’ai rappelé en commission, l’existence de certains hôpitaux tient à un combat permanent des soignants, médecins et personnels administratifs. Si l’échelon du directeur, leur porte-parole et défenseur de l’établissement, disparaît, l’établissement risque de péricliter et, partant, que les décisions soient prises, à son détriment, par le directeur de l’établissement support.
L’examen de ce texte aurait pu être l’occasion d’un débat et d’une réforme de la gouvernance hospitalière, mais le choix d’une procédure accélérée nous empêchera d’approfondir nos travaux. Notre groupe ne votera donc pas dans l’urgence ce texte, qui présente des dispositions trop graves et non évaluées pour les hôpitaux de proximité.
La parole est à Mme Annie Chapelier.
Primum non nocere , autrement dit : avant tout, il importe de ne pas nuire. Ce principe de prudence, que les médecins apprennent dès leurs premières années, doit être le nôtre ce soir. Les réformes que nous proposons au monde de la santé, donc à la France tout entière, doivent être tangibles, apporter une réelle amélioration et répondre aux besoins de simplification réclamés de toutes parts.
Le chantier est donc gigantesque, et la proposition de loi n’a pas vocation à remédier à toutes les difficultés, mais, face à un texte annoncé comme la traduction de la concertation du Ségur, les attentes ne pouvaient être qu’énormes. Les soignants ont observé le milieu de la santé avec une attention et un réalisme dont ils n’ont pas à rougir : aujourd’hui, les compétences, la technicité et le rôle sociétal des professions de santé ne peuvent plus être ignorés.
Nous devons nous fonder sur la réalité du terrain, en partant de celles et ceux sans lesquels le système de santé n’existerait tout simplement pas. Si à quelque chose, malheur est bon, la crise sanitaire aura permis qu’un nouveau regard soit porté sur la santé : ne manquons pas cette opportunité. Le chemin est encore long, et tous les secteurs – économique, social et environnemental – appellent notre diligence, mais nous ne pouvons nier qu’aujourd’hui, celui de la santé conditionne tous les autres. Ce sera toujours le cas demain et, même si les chiffres de l’épidémie s’améliorent, nous ne devons oublier ni notre responsabilité à apporter une véritable réponse, ni notre devoir de rompre avec les décisions qui n’ont fait qu’affaiblir, année après année, notre système de santé.
La proposition de loi comporte des avancées que je tiens à saluer, comme le renforcement de l’encadrement de l’intérim médical et l’élargissement des actes pouvant être effectués par les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes, même si je regrette que cet élargissement n’ait pu être ouvert à d’autres professions, les amendements y tendant ayant été jugés irrecevables. Je voudrais également saluer notre collègue Stéphanie Rist pour son écoute permanente, et la remercier d’avoir fait évoluer le texte, à la suite des auditions, lors des débats en commission.
Cependant, le groupe Agir ensemble souhaite revenir plus particulièrement sur trois articles ayant orienté les débats lors de l’examen en commission.
Tout d’abord, l’article 1er, qui tendait à créer une profession médicale intermédiaire, a provoqué une levée de boucliers qui ne pouvait être ignorée. Notre groupe espère donc que la réécriture de cet article marquera un nouvel élan pour le développement des pratiques avancées, qui, parce qu’elles offrent perspectives d’évolution et transversalité, sont attendues des professionnels de santé. Ces pratiques constituent l’échelon intermédiaire sur lequel notre système de santé peut, et doit, renaître, mais elles ne peuvent se développer sans qu’on avance sur la réingénierie et l’universitarisation des formations, qui conditionnent totalement toutes les perspectives d’évolution des professions de santé et n’ont donc que trop tardé. Elles ne peuvent souffrir un énième report.
Par ailleurs, l’article 7, dont on a beaucoup parlé et sur lequel notre groupe a déjà fait part de ses réserves, tend vers davantage d’intégration entre les établissements hospitaliers, afin de permettre une meilleure prise en charge des patients dans les territoires et d’assurer une égalité d’accès aux soins. Si nous partageons évidemment cet objectif, nous considérons cependant que l’instauration d’une direction commune doit constituer l’aboutissement d’une démarche de coopération, en concertation étroite avec des acteurs locaux : l’imposer unilatéralement, comme le prévoit cet article, n’est pas une bonne méthode. Davantage d’intégration constitue parfois un progrès pour les équipes soignantes et pour les patients, mais ce n’est pas le cas partout. Parfois, cela ne marche pas : il faut aussi entendre ces réalités et les craintes exprimées par les centres hospitaliers locaux et les hôpitaux de proximité.
À l’initiative de la rapporteure, nos travaux en commission ont permis d’introduire des garde-fous s’agissant de l’intérim médical. Sa durée ne peut désormais excéder un an, et la décision de confier la direction de l’établissement concerné revient à l’ARS après avis de l’ensemble des parties prenantes préalablement à la fusion. Cependant, nous regrettons que la commission n’ait pas jugé bon de subordonner la fusion des établissements à un avis conforme des instances : nous y reviendrons lors de l’examen des amendements. La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – MECSS – entamant en janvier un cycle d’évaluation des GHT, quatre ans après leur création, peut-être serait-il pertinent d’attendre les conclusions de ses travaux avant d’aller plus loin dans l’approfondissement des GHT.
Enfin, s’agissant de l’article 14, qui prévoit la création d’une plateforme nationale à destination des personnes en situation de handicap, nous nous interrogeons fortement sur l’association des départements et l’utilité de créer une couche supplémentaire qui pourrait s’avérer redondante avec les actions départementales. Nous attendons donc du Gouvernement qu’il apporte des clarifications sur ce sujet.
Comme vous le voyez, notre groupe aborde donc l’examen de la proposition de loi dans un esprit constructif et ouvert au débat. Nous sommes convaincus de la possibilité de parvenir à une rédaction qui conviendra à tous, en particulier concernant l’article 7.
La parole est à Mme Valérie Six. Nous avons déjà largement évoqué les constats auxquels nous a conduits la crise sanitaire actuelle : bureaucratisation du temps médical, concentration des médecins et des hôpitaux, manque d’attractivité des professions paramédicales ou des spécialités, répartition inégale des budgets dans les territoires. Or, s’il a mis en lumière l’extraordinaire force de nos soignants, le virus a également révélé l’incapacité de notre système de santé à réduire les inégalités sociales face à la maladie.
La grande consultation du Ségur de la santé avait pour objectif d’envisager la hausse des rémunérations promise, d’améliorer les conditions de travail et la prise en charge des malades à l’hôpital. À défaut de prendre en compte l’ensemble des professionnels de santé, le projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS – pour 2021, que l’Assemblée vient d’adopter définitivement, prévoit des mesures importantes concernant l’investissement dans les établissements, les revalorisations salariales, le recrutement de nouveaux personnels et l’augmentation significative de l’ONDAM – objectif national des dépenses d’assurance maladie. Nous aurions préféré que les mesures non budgétaires du Ségur fassent l’objet d’un projet de loi, et soit donc présenté par le Gouvernement, car cela aurait permis de disposer d’une étude d’impact et de l’avis du Conseil d’État, mais vous avez fait un autre choix.
Reste que ce texte ne permet pas de distinguer une mobilisation massive du système de santé en faveur de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. En effet, il ne dit rien de la capacité de notre organisation à appréhender la diversité des situations sanitaires dans les territoires et à rattraper les situations les plus alarmantes, résultat d’un passé industriel, de spécificités économiques, de situations sociales fragiles et de caractéristiques démographiques, forcément différentes d’une région à l’autre : il n’y a pas un, mais plusieurs états de santé, en fonction des régions, et auxquels on ne saurait apporter que des réponses différenciées.
Sur la forme, nous partageons les objectifs du titre du texte : la réforme de notre système de santé doit passer par plus de confiance et de simplification envers et pour ses professionnels. D’ailleurs, les divers articles permettant de donner plus de souplesse aux établissements pour s’organiser librement et favoriser les recrutements nous semblent aller dans le bon sens.
Cependant, sur le fond, la proposition de loi que nous examinons aujourd’hui est bien éloignée du texte initial : beaucoup de modifications opérées en commission des affaires sociales, la semaine dernière, ont permis de lever des incohérences.
Je pense notamment à l’article 1er, dont la rédaction initiale avait pour objectif de donner un cadre légal à une nouvelle profession médicale intermédiaire. La marche arrière finalement opérée en la matière nous a rassurés, tout comme l’ensemble des professionnels de santé, en particulier les médecins, dont l’ordre avait menacé de ne plus participer aux discussions sur cette profession intermédiaire si l’article n’était pas retiré. De fait, les Français ayant déjà du mal à s’orienter dans le système de soins, créer une nouvelle profession aurait ajouté de la confusion sans débloquer le cloisonnement important existant actuellement entre les métiers.
Nous espérons que l’article 7, qui porte sur l’accélération de l’intégration au sein de groupements hospitaliers de territoires, connaisse le même sort : en effet, cette intégration nous semble relever d’une démarche autoritaire qui ne correspond pas au volontariat affiché dans la stratégie « Ma santé 2022 ». Il existe actuellement 135 GHT sur notre territoire, présentant chacun des tailles, des histoires, des organisations différentes. Des intégrations et des directions communes existent déjà, qui sont la volonté des acteurs désirant aller au-delà d’un projet médical partagé : faisons leur confiance pour organiser des structures au plus proche des besoins des patients, tout en permettant aux établissements de conserver une direction autonome, même en cas de vacance de poste pendant une période donnée, si cela est nécessaire.
Par ailleurs, l’introduction par amendement de l’article 7 bis, relatif au service universel d’appel d’urgence, nous semble inappropriée. Même si cette proposition est dans la droite ligne du rapport « Pour un pacte de refondation des urgences », remis en décembre 2019 par notre rapporteur général, et que, face à encombrements constatés, la simplification et la mise en cohérence de l’organisation des appels d’urgence doivent être envisagées, cette disposition est loin de faire consensus : des expérimentations sont en cours, laissons-leur le temps d’être évaluées. Cette question mérite un texte spécifique et un débat éclairé, c’est pourquoi nous défendrons un amendement de suppression de l’article.
Nous souhaitons également que nos débats puissent aborder l’enjeu des effectifs de personnels dans nos établissements de santé. Beaucoup de soignants ont la sensation de ne pas pouvoir exercer leurs fonctions correctement, de bâcler leur travail et de ne pas accorder une attention suffisante aux patients dont ils ont la charge. Il nous semble donc indispensable de tenir compte de cette revendication cruciale des infirmiers et aides-soignants pour améliorer la qualité des soins. Les enjeux sont connus de tous : il s’agit notamment de lutter contre un taux de rotation et d’absentéisme importants.
Pour conclure, je veux rappeler notre ambition première, qui est de nous donner enfin les moyens de lutter contre un paradoxe français : un bon état de santé moyen, mais des inégalités se creusant dès le plus jeune âge et se maintenant tout au long de la vie.
La parole est à Mme Jeanine Dubié. Annoncées au plus fort de la première vague de l’épidémie de covid-19, les concertations du Ségur étaient plus qu’attendues. Quoi de plus normal, quand on connaît l’état de notre hôpital public et, plus largement, de notre système de santé, dont les failles et dysfonctionnements sont apparus, béants, dans la crise ?
Les déceptions qui s’expriment depuis le mois de juillet sont à l’aune des espoirs suscités. Un premier ensemble de mesures d’ordre budgétaire a été inscrit au sein du PLFSS pour 2021, qui vient d’être adopté ; en dépit d’avancées majeures, des incompréhensions et des frustrations ont été relevées, concernant en particulier les revalorisations salariales, dont certaines professions médico-sociales sont toujours exclues.
Vous nous présentez maintenant une proposition de loi pour le moins hétéroclite, qui se veut une traduction des mesures non budgétaires du Ségur. Je dois dire que je l’ai abordée avec circonspection, puis, à l’issue de son examen en commission, avec une franche interrogation : pourquoi procéder ainsi ? Pourquoi cette précipitation alors que des concertations sont en cours ? Certes, ce texte remédie à certaines situations dont nous avons été saisis : je pense notamment à la réintroduction du service comme unité fonctionnelle ou aux dispositions permettant davantage d’adaptations locales. Cependant, encore une fois, pourquoi l’examiner au moment où un comité de suivi du Ségur vient à peine d’être installé ; pourquoi les travaux de celui-ci n’ont-il pas préfiguré cette proposition de loi ? S’agissant d’un sujet aussi important, structurant, la concertation est la clé de la réussite ; or presque tous les acteurs concernés nous ont confié leur surprise et leur déception.
Madame la rapporteure, les nombreuses modifications introduites en commission montrent que vous avez souhaité prendre en considération les retours des acteurs de terrain : je vous en remercie. La suppression de l’article 1er, où figurait une mesure phare du texte, révèle l’absence de consensus sur le sujet et par conséquent la nécessité de poursuivre la discussion avec tous les professionnels. Le groupe Libertés et territoires reconnaît néanmoins que vous avez su faire preuve d’écoute en proposant de retrancher de cet article les dispositions visant à créer une profession médicale intermédiaire, laquelle n’était en fait qu’une coquille vide aux contours peu précis. Ainsi la nouvelle version du chapitre Ier est-elle plus satisfaisante : nous espérons qu’elle permettra de développer la pratique avancée et les protocoles de coopération, dossiers qu’il faut faire progresser.
Notre groupe insiste également sur la nécessité d’une réflexion concernant la formation et la rémunération des auxiliaires médicaux concernés. Il en va de même pour les sages-femmes, qui voient leurs compétences élargies : c’est une bonne chose, mais nous ne pouvons étendre ainsi continuellement leur champ d’intervention sans améliorer leur statut. Il subsiste de nombreux freins à la pleine reconnaissance de leur statut médical, en particulier à l’hôpital, ce qui contribue à leur mal-être, voire à leur colère. Je rappelle que leur situation n’a pas été traitée dans le cadre du Ségur.
Le chapitre III, « L’attractivité du poste de praticien hospitalier dans les établissements publics de santé », poursuit quant à lui un but intéressant, mais il ne propose pas de solutions concrètes en vue de fluidifier la procédure de recrutement. Celui-ci restera d’ailleurs insuffisant tant que nous n’aurons pas réglé le problème de la rémunération et des conditions de travail, ce qui m’amène au dernier point de mon intervention : la gouvernance. Le Ségur a rappelé l’ampleur des carences de l’hôpital public en matière de prise en compte des besoins du territoire et de représentation des acteurs de terrain. À force de décisions plus administratives et budgétaires que médicales, l’organisation de certains établissements a perdu en cohérence et ne répond plus aux besoins des patients.
Dès lors, les dispositions concernant le développement des GHT demeurent problématiques, dans la mesure où elles ne laissent pas suffisamment de place à l’initiative locale. Il faut laisser la main aux acteurs de terrain et aux élus locaux ; il faut surtout ne pas forcer l’intégration lorsque celle-ci n’est pas souhaitée par les intéressés. De manière générale, la gouvernance doit conduire à une meilleure représentation des personnels médicaux et paramédicaux, et associer davantage les usagers comme les élus. Notre groupe formulera des propositions en ce sens, afin que la démocratie sanitaire soit réellement exercée. C’est ainsi que nous pourrons effectivement réintroduire de la confiance en vue de l’amélioration de notre système de santé. Le groupe Libertés et territoires se prononcera sur ce texte à l’issue des débats, car le sujet est bien trop important pour se satisfaire d’approximations.            
La parole est à Mme Delphine Bagarry. La crise sanitaire exceptionnelle provoquée par la covid-19 a mis en exergue, aux yeux de tous les Français, le manque de moyens financiers, matériels et humains de l’hôpital public, ainsi que son organisation déficiente. Faute de financements suffisants, il vit sur le fil du rasoir, sauvé par des réformes successives qui peinent à se déployer dans les territoires, entraînant parfois des atteintes à la qualité des soins.
Les lois de financement de la sécurité sociale, ainsi que la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, ont eu pour premier objectif de remédier à ces nombreuses difficultés en abattant les cloisons entre la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico-social, en sortant de la seule tarification à l’activité pour les hôpitaux, en créant les conditions d’une coopération territoriale, d’une coopération entre les professionnels de santé, d’une meilleure couverture médicale, permise par la réforme des études de médecine. Ces réponses sont malgré tout restées insuffisantes, en raison de la pression sur l’hôpital public, qui ne cesse de s’intensifier, mais aussi de choix politiques contradictoires. En 2019, par exemple, aux professionnels de santé qui manifestaient pour dénoncer leurs conditions de travail et l’insuffisance de leurs salaires, le Gouvernement a répondu à côté : il a fait participer la sécurité sociale au remboursement de la dette de l’État.
La réaction exemplaire de ces mêmes professionnels à la crise de la covid-19 a changé la donne. Il fait désormais consensus que les professionnels du soin médical et non médical doivent voir leur salaire revalorisé, et surtout être entendus. C’est dans cette perspective que le premier volet du Ségur de la santé a débouché sur des accords concernant les carrières, les métiers et les rémunérations, et qu’un second volet a été consacré à la gouvernance de l’hôpital. La proposition de loi ne constitue pas une réponse aux attentes exprimées lors de ce dernier, mais elle comble quelque peu les lacunes de « Ma santé 2022 ».
Si le chapitre IV concerne la gouvernance des établissements de santé, il n’aborde pas celle de l’organisation générale des soins. Je regrette cette occasion manquée de débattre au Parlement des relations entre les administrations déconcentrées de l’État, les collectivités territoriales et les soignants. Un consensus se dégage pourtant sur le fait que les ARS sont trop éloignées des territoires, et sur la nécessité de doter leurs délégations départementales de réelles capacités de décision en coconstruction : cette demande a en tout cas été formulée lors de chacun des quatre ateliers que j’avais organisés dans le cadre de mon Ségur départemental.
Alors que nous essayons de remettre les soignants au cœur des organes décisionnaires des hôpitaux, il nous faut sortir d’un système ambulatoire médico-centré : à ce titre, je salue la présence dans ce texte de dispositions visant à réaffirmer la place essentielle de chaque acteur au sein du système de santé, en particulier l’article 1er bis, qui a trait au déploiement dans nos territoires de protocoles de coopération. Ceux-ci constituent à la fois un véritable outil de coopération entre professionnels de santé et un dispositif de simplification de l’exercice. Aux yeux de la députée et du médecin de campagne que je suis également, cet article permettra un progrès évident dans la pratique quotidienne des professionnels de santé.
Les articles 2 et suivants reconnaissent quant à eux les compétences des sages-femmes ; ce faisant, ils amélioreront forcément l’accès à certains soins. Je tiens particulièrement à saluer l’adoption en commission de l’article 2 ter, qui prolonge le travail transpartisan entamé par la proposition de loi d’Albane Gaillot visant à renforcer le droit à l’avortement. Adopté en première lecture par l’Assemblée nationale le 8 octobre, à l’occasion de la journée d’initiative parlementaire de l’éphémère et regretté groupe Écologie démocratie solidarité, ce texte visait à ouvrir aux sages-femmes la possibilité de pratiquer des IVG instrumentales. Il s’agit là d’une possibilité attendue aussi bien par les femmes que par les professionnels de santé.
Enfin, j’exprime mon profond regret de voir figurer dans ce texte l’article 7 bis, qui concerne le numéro dévolu au service d’accès aux soins. Le conserver aboutirait à rendre moins lisibles les divers numéros d’urgence et irait à l’encontre de la vraie réforme à opérer en la matière, à savoir l’instauration d’un numéro unique, facilitant la coopération entre les services chargés des sécurités publique, civile et sanitaire. Les expérimentations allant dans le sens d’une fusion du 17, du 18 et du 15 sont prometteuses : la réponse gagne en agilité et en rapidité.
Cette proposition de loi n’embrasse pas l’ensemble du Ségur. Ses auteurs ont su entendre certaines des demandes formulées par les professionnels de santé, et y répondre ; toutefois, il faudra encore parcourir un long chemin pour que les Français aient confiance en notre système de soins, pour que les professionnels soient certains de pouvoir faire du bon travail, car nous ne pourrons améliorer la qualité de celui-ci qu’en fonction des conditions dans lesquelles il est réalisé et donc des moyens humains. Ce constat vaut pour tous les métiers du soin, qu’ils soient exercés à l’hôpital, dans les EHPAD, dans les établissements médico-sociaux ou en ville.
La revalorisation financière et fonctionnelle constitue la condition sine qua non pour garantir à tous un accès aux soins et une qualité des soins à la hauteur des exigences du Ségur de la santé : or, par sa nature même, une proposition de loi ne s’y prête pas. Aussi la responsabilité du législateur deviendra-t-elle immense lorsque commenceront enfin nos travaux sur le futur projet de loi relative au grand âge et à l’autonomie.            
La discussion générale est close.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 150. Nous pouvons être satisfaits de voir supprimées les dispositions visant à la création hâtive et imprécise d’une profession médicale intermédiaire, dispositions rejetées par tous les acteurs, comme vous l’a rappelé Jean-Pierre Door. Force est toutefois de constater qu’un rapport gouvernemental sur la pratique avancée ne présenterait qu’un intérêt limité, même s’il a permis de sortir de l’impasse que constituait la rédaction initiale de l’article 1er.
L’exercice en pratique avancée et les protocoles de coopération ont fait l’objet d’un développement récent, ce qui ne permettra pas d’établir, d’ici à un an, un état des lieux digne de ce nom. En revanche, tous les professionnels de santé ont d’ores et déjà signalé les problèmes de rémunération, de financement des formations, d’attractivité, que pose la pratique avancée et qui ne trouvent aucune solution concrète au sein de cette proposition de loi. Comme les titres des chapitres de ce texte revêtent une grande importance pour le Gouvernement et pour sa majorité, je vous propose, par ce premier amendement, de souligner le fait qu’afin de rendre la pratique avancée plus attractive, il convient d’en augmenter la rémunération. Il y a là une réelle attente : si nous voulons la prendre en compte, commençons par le titre du chapitre Ier.  
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Sur la forme, je ne suis pas favorable au fait d’alourdir le titre de ce chapitre. Sur le fond, vous soulevez une question importante : c’est pourquoi je serai favorable à l’amendement no 479 à l’article 1er, qui a trait à la rémunération des auxiliaires médicaux en pratique avancée. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.   La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis. La parole est à M. Thibault Bazin. Je retire l’amendement. Avez-vous été convaincu par le ministre ou par la rapporteure ? Par la rapporteure. Je m’en doutais !
(L’amendement no 150 est retiré.)
La parole est à M. Philippe Vigier. Madame la rapporteure, vous avez bien voulu réécrire cet article ; le chemin n’est cependant pas terminé. Tout d’abord, l’article prévoit que nous nous en remettions à un rapport du Gouvernement : nous devrions nous en remettre à un rapport parlementaire, puisque ce texte émane de parlementaires. C’est la raison pour laquelle Cyrille Isaac-Sibille, ici présent, l’avait demandé au nom du parallélisme des formes – évoqué ces dernières heures, si j’ai bien compris, à propos de l’article 24 d’une autre proposition de loi.   Pas de ça chez nous ! Il est important que des parlementaires, par exemple Stéphanie Rist, à l’origine de la proposition de loi, puissent mettre sur pied une mission flash. Madame la présidente de la commission, j’aimerais vous entendre sur ce point : la question vous a justement été posée en commission, l’autre jour. Poursuivre dans cette voie ferait honneur à la commission des affaires sociales.
Ensuite, les IPA, les infirmiers en pratique avancée, ne sont pas une création de ce texte : ils remontent au quinquennat précédent. Je regrette qu’il n’y en ait pas davantage, qu’ils ne soient pas remplacés en cas d’absence, que le modèle économique de leur profession ne soit pas plus satisfaisant, que leur champ d’exercice ne soit pas plus large. Il existe des spécialités auxquelles ils apporteraient une dimension supplémentaire : ce n’est pas seulement moi qui le dis, ce sont entre autres les cinq conférences des doyens des formations médicales.
Enfin, monsieur le ministre, vous aviez précisément proposé à la conférence des doyens que l’on puisse voir comment créer cette profession médicale intermédiaire. Faites donc confiance aux parlementaires ! Vous avez vous-même été député, rapporteur général du budget de la sécurité sociale :…
Mais moi, j’ai compris ! …faites confiance à ceux qui sont ici. Ils sont capables, dans un bref délai, de vous faire des propositions extrêmement concrètes. Il ne faut pas opposer une profession médicale intermédiaire à créer de toutes pièces, à sortir de nulle part, aux IPA, dont nous avons pu, depuis quelques années, mesurer toute l’efficacité. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)       La parole est à Mme Sereine Mauborgne. L’article 1er, article pivot de la proposition de loi, a cristallisé une grande partie des débats dans les médias et au sein des syndicats représentatifs de la profession médicale, passant sous silence les nombreuses améliorations structurelles défendues notamment par Mme la rapporteure Stéphanie Rist. Je remercie celle-ci de son initiative, ainsi que l’ensemble des députés de la commission des affaires sociales qui ont amendé ce texte. La réécriture de cet article par voie d’amendement est un moindre mal : elle propose désormais un état des lieux et formulera des recommandations sur les pratiques avancées et les protocoles de coopération.
Mais ce véhicule législatif est une occasion manquée. J’espère que l’ensemble des sujets portés par mes amendements – celui relatif aux constats de décès, déclaré irrecevable au titre de l’article 45 de la Constitution, ou bien celui concernant l’élargissement des pratiques vaccinales à de nouveaux professionnels de santé comme les pharmaciens et les infirmiers – pourront aboutir avant la fin du mandat, grâce à la remise à plus brève échéance du rapport. Celui-ci fait l’objet des deux amendements que j’ai déposés à l’article 1er. L’objectif est d’avancer sur un sujet qui fait l’objet de discussions depuis trois ans dans l’hémicycle, au ministère et avec les ordres concernés. Fidèles à l’idéal de progressisme auquel vous êtes attaché, monsieur le ministre, et éloignés des réflexes purement corporatistes, nous pourrions avoir de l’ambition pour les professionnels de santé non médicaux afin de leur permettre de prendre l’ascenseur social plutôt que l’escalier. Les patients ont tout à y gagner.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je crois, madame la rapporteure, que vous avez écouté tout le monde, notamment celles et ceux d’entre nous qui s’opposaient à l’article 1er et à la création d’une profession intermédiaire. Vous avez en effet reconnu la nécessité d’agir différemment. Le rapport qui sera présenté dans un an permettra d’évoquer les pratiques avancées et les protocoles de coopération.
Certains de nos amendements ayant été jugés irrecevables au titre de l’article 45 de la Constitution, je tiens à évoquer les deux sujets qu’ils concernaient. Le premier est le développement des carrières des professionnels de santé, en particulier des infirmières et kinésithérapeutes, par la validation des acquis de l’expérience, qui leur permettra de voir leur rémunération revalorisée. Le second concerne la création d’une consultation d’infirmière de premier recours. Les infirmières, qui sont plus de 150 000 en France, sont en effet en première ligne et pourraient dépanner dans les déserts médicaux.
(Mme Sereine Mauborgne applaudit.) Elles pourraient ainsi, en premier recours, prendre en charge les affectations bénignes et les petites plaies avant que le patient ne se dirige si besoin vers son médecin traitant. Connaissant comme moi nos territoires, monsieur le ministre, vous savez qu’elles sont nombreuses et compétentes. Il faudrait ainsi, lors des négociations conventionnelles entre la Caisse nationale d’assurance maladie et l’ordre des infirmiers, créer une consultation d’évaluation des pratiques avancées, au-delà de l’existence des infirmiers en pratiques avancées : il s’agirait bien d’une consultation médicale. Il sait de quoi il parle ! La parole est à Mme Annie Chapelier. Je crois savoir, monsieur le ministre, que vous étiez très attaché à la création d’une profession médicale intermédiaire. J’ai fait partie, pour ma part, de ceux que cette nouvelle notion a interpellés. J’ai longuement parcouru le rapport établi en 2011 par MM. Hénart et Berland et par Mme Cadet, relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire, qui tendait à promouvoir la création de cette nouvelle profession. Le point d’achoppement était la consultation et la prescription : dès lors qu’on confiait ces actes médicaux à des professions paramédicales – que l’on aurait qualifiées d’intermédiaires –, on les faisait basculer vers le domaine médical. Or il était précisé, et c’était loin d’être un point de détail, que ces professions nouvelles ne devaient en aucun cas se superposer à d’autres professions.
Or depuis 2011, la situation a beaucoup évolué. En 2016, dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé, les pratiques avancées ont été intégrées dans le code de la santé publique. Or elles relèvent bien de professions intermédiaires et non médicales. C’est la raison pour laquelle j’étais fermement opposée à la création d’une nouvelle profession : je pense en effet qu’il ne faut pas superposer les professions, afin de ne pas complexifier le paysage de la santé, et qu’il faut aussi donner aux pratiques avancées l’opportunité d’un vrai développement.
La réécriture proposée par Mme la rapporteure va dans le sens que je souhaitais. Nous en avons en effet beaucoup discuté et j’espère avoir été moi aussi quelque peu à l’origine de l’idée d’un rapport. Il manque cependant à cet article un élément essentiel : il ne relaie pas la demande de réingénierie tant des formations que du statut des professions. En effet, on ne peut pas construire sur du sable. Les professions listées aux titres I à  VII du livre III du code de la santé publique ont toutes des formations et des statuts différents. Sans une première étape essentielle, consistant en leur harmonisation, on ne pourra pas avancer. Enfin, les pratiques avancées ont souvent été évoquées au sujet des infirmières. Or elles sont constituent également une perspective pour toutes les autres professions comme les opticiens, les orthoptistes ou les psychomotriciens, entre autres.
(Mme Nathalie Sarles applaudit.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 190 et 310, tendant à supprimer l’article 1er.
La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement no 190.
Je tenais à m’opposer, par cet amendement, à l’objectif affiché de publication d’un rapport relatif aux professions médicales intermédiaires – ou plutôt, de mise en place d’une telle profession. Si l’amendement de notre collègue Jean-Louis Touraine proposant une nouvelle rédaction reçoit un avis favorable du Gouvernement et de Mme la rapporteure – ce que je peux déduire de la présence de sous-amendements –, je retirerai mon amendement. La parole est à Mme Catherine Pujol, pour soutenir l’amendement no 310. Le très net recul de la majorité lors des travaux en commission souligne bien que la création d’auxiliaires médicaux en pratique avancée n’est souhaitée par personne – et moins encore par les premiers concernés, les médecins. Pour ne pas se déjuger, la majorité a transformé l’article 1er en une demande de rapport.
Chers collègues de la majorité, il n’est pas grave de reconnaître que l’on s’est trompé. Allez au bout de votre logique et soyez cohérents en supprimant cet article. Dans le domaine de la santé, le Gouvernement a clairement autre chose à faire que de produire ce genre de rapport.
Quel est l’avis de la commission ? Dans la mesure où j’émettrai effectivement un avis favorable à l’amendement no 479, je demande à M. Chiche le retrait du sien. Quant à l’amendement de Mme Pujol, j’y suis défavorable dans la mesure où le rapport prévu à l’article 1er me semble nécessaire : le sujet sur lequel il porte est une priorité pour entrer enfin dans le XXIe siècle. Il est temps d’avancer, car nous avons beaucoup de retard sur les pays voisins. Il ne s’agit pas de mettre en cause les compétences des médecins, ni de créer des sous-médecins comme on a pu l’entendre, mais bien de permettre l’évolution des métiers des auxiliaires médicaux. Or ce rapport constitue l’un des moyens d’avancer. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vais avoir l’occasion de préciser certains points concernant la notion de profession médicale intermédiaire qui, comme cela a été souligné, a fait couler beaucoup d’encre. Il est vrai que les mots ont un sens et qu’en santé, un mot est souvent une crise. Mieux vaut donc expliciter les choses.
J’ai entendu dire tout à l’heure que la création de cette profession nous permettrait de résoudre le problème des déserts médicaux. Même si je ne suis pas très âgé, il se trouve que j’ai connu un médecin ayant lui-même connu un officier de santé. Dans un temps pas si lointain, les officiers de sa santé étaient des médecins ayant suivi un cursus plus court que les médecins classiques et universitaires. Je ne voudrais pas malmener l’histoire de France, mais il me semble que leur profession avait été créée par Napoléon. Ils ne pouvaient travailler non dans les villes, mais dans les campagnes. La profession a été supprimée au début du siècle dernier, si bien que certains d’entre eux étaient encore en exercice lorsqu’ont débuté des médecins qui sont aujourd’hui très âgés. Or ce modèle n’est pas ce que nous souhaitons revivre, et personne ne l’a défendu.
J’ai aussi entendu – c’est assez emblématique, madame la députée Pujol – que les premiers concernés par les professions médicales intermédiaires sont les médecins. Ce n’est pas le cas : les premiers concernés par le système de soins sont en général les patients.
Oui ! C’est pour eux que l’on crée, que l’on structure et que l’on réforme un système de santé, tout comme c’est pour les élèves que l’on réforme l’école. (Approbation sur quelques bancs du groupe LaREM.) Cela n’implique pas qu’il ne faille pas écouter les acteurs de santé, qu’ils soient médecins ou non.
Évidemment, nous ne travaillons pas en braquant les uns contre les autres. Si la France propose une offre magnifique en termes de soins, de formations et d’organisation dans le domaine de la santé, elle n’a pas été le pays le plus avant-gardiste en matière de coopération interprofessionnelle. Je disais à l’instant que les mots sont souvent une crise, dans le domaine de la santé. Il y a douze ans, on parlait déjà de parcours de soins coordonné. À ce sujet, on a d’abord évoqué un transfert de compétences, puis on a réfuté le terme. On a ensuite parlé de délégation de tâches, puis réfuté ce deuxième terme. On a parlé enfin de coopération interprofessionnelle – un terme autour duquel les professions semblent s’entendre.
Il ne s’agit pas de braquer des professions et de décharger certains soignants de tâches pour les confier à d’autres. Il se trouve que la France a toujours fonctionné en termes d’actes. La vaccination étant un acte court et répétitif, on a voulu la confier à d’autres soignants, comme les infirmières, et ce faisant, on a braqué tout le monde ! Or tel n’est pas l’objectif de l’article 1er, qui vise une réflexion d’ensemble. Dans le cadre des accords du Ségur, nous avons souhaité confier aux ordres des infirmiers et des médecins une mission visant à préfigurer ce que pourrait être à l’avenir une nouvelle profession dont la durée de formation serait intermédiaire, entre trois ans et dix ou douze ans après le baccalauréat, et qui interviendrait en secteur hospitalier. Cette précision est importante, car elle fait tomber l’ensemble des arguments qui évoquent les déserts médicaux ou les officiers de santé.
En effet, l’existence d’IPA est très positive et doit être confortée. Mais j’ai aussi fait un constat : j’ai connu, dans des services hospitaliers dans lesquels j’ai travaillé, des infirmières particulièrement expérimentées, ayant vingt-cinq ans d’ancienneté, ayant côtoyé un grand nombre d’externes et d’internes en médecine – qu’elles avaient contribué à former – parfaitement au fait de tous les protocoles, sans qui l’on ne pouvait pas réaliser par exemple une thrombolyse après un accident vasculaire cérébral. Or il se trouve que ces infirmières ne peuvent pas prescrire du paracétamol si ça n’est pas prévu dans l’ordinateur : la procédure les contraint à rappeler le médecin ou l’interne si le patient se plaint de maux de tête.
Pardon, mais cela n’est pas cohérent ! Il m’est arrivé – et je ne dis rien d’insultant en soulignant cela – de bénéficier du renfort de médecins étrangers venant de pays très lointains, arrivés la veille, qui grâce à leur diplôme de médecin pouvaient prescrire, quant à eux, une thrombolyse, voire une chimiothérapie.
Je n’affirme pas que cela n’est pas légitime, mais simplement qu’il est sans doute possible de renouveler notre mode de fonctionnement collectif et de faire en sorte qu’une personne disposant d’une très grande expérience professionnelle et présentant l’ensemble des garanties nécessaires, grâce à la validation des acquis de l’expérience, voie ses compétences évoluer plus loin et plus vite que ça n’est le cas aujourd’hui des IPA.
Voilà le contenu la réflexion – nous sommes bien effet au stade de la réflexion et non de la loi –, sur laquelle ce n’est pas au Gouvernement ni aux parlementaires d’être en première ligne. Le président de l’ordre infirmier et celui de l’ordre des médecins ont accepté, il y a quelques mois, de travailler ensemble à cette question et de se concerter avec les autres professions, afin de voir s’il pouvait résulter de leur réflexion des idées intéressantes pour notre système de santé et, in fine, pour nos patients.
Je trouve très positif que l’article 1er n’entérine pas dans la loi une idée qui est préfigurée par les accords du Ségur et qui doit encore germer. Peut-être cette réflexion ne mènera-t-elle à rien. Peut-être dira-t-on finalement qu’en France, on ne sait pas faire ce qui existe aux États-Unis et dans de nombreux pays européens, où l’on trouve par exemple des
physician assistants ou des pratictioners qui rendent de très nombreux services et simplifient le fonctionnement de l’hôpital, au bénéfice des malades. Peut-être aboutira-t-on à la conclusion que ce n’est pas possible en France ? Quoi qu’il en soit, voilà ce dont il s’agit. Mettons les peurs de côté et n’opposons surtout pas cette réflexion à la réforme, qu’il faut soutenir, des infirmiers en pratiques avancées. J’émets donc un avis défavorable aux deux amendements identiques de suppression. En revanche, de nombreux amendements ultérieurs concernant la proposition de rapport recevront un avis favorable de ma part. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 190 est retiré.)
(L’amendement no 310 n’est pas adopté.) Je suis saisi de sept amendements, nos 337, 26, 35, 124, 151, 234 et 232, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 26, 35, 124, 151 et 234 sont identiques.
Sur l’amendement no 337, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 337.
À l’instar de Cicéron, je suis tenté de m’exclamer «  O tempora, o mores  ! ». En effet, alors que les murs résonnent encore des voix du rapporteur général et du ministre qui, il y a tout juste quelques jours, nous expliquaient que les rapports ne servaient à rien et qu’ils ne fallait jamais en demander, le Gouvernement n’ayant pas vocation à en produire, il semble que les choses aient changé du tout au tout, puisqu’on entend désormais vanter l’intérêt d’un rapport du Gouvernement. C’est formidable, et je me réjouis de ce retournement de situation ! Errare humanum est ! Cela dit, quitte à avoir un rapport, autant qu’il soit utile, ce qui ne sera le cas qu’à la condition d’y voir figurer deux éléments forts. Le premier est la date de sa remise car, si nous n’en disposions pas avant l’examen du prochain PLFSS, il ne servirait à rien, et il faudrait le ranger dans la même catégorie que tous ceux qui nous ont été refusés la semaine dernière.
Par ailleurs, ce rapport doit impérativement traiter de la rémunération des pratiques avancées, qu’il s’agisse de celles des infirmiers, par exemple, mais aussi de la rémunération des formations, des protocoles et de tout ce qui a trait à la pratique avancée. À défaut, cela ne fera qu’un rapport de plus pour caler les armoires au ministère, ce qui n’intéresse sans doute pas grand monde.
C’est vrai ! L’amendement no 26 de M. Dino Cinieri est défendu.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 35.
Initialement, l’article 1er de cette proposition de loi avait pour but la création d’une profession médicale intermédiaire. Cet article manquant de clarté, il a été remplacé par une demande de rapport sur la question de la pratique avancée et sur les protocoles de coopération. Cependant, il faut absolument que nous disposions de ce rapport pour l’examen du PLFSS pour 2022, afin d’être en mesure de traduire dans la loi le contenu de ce rapport avant la fin de la présente législature. C’est pourquoi cet amendement vise à ce que le rapport du Gouvernement soit rendu dans un délai de six mois plutôt qu’un an à compter de la publication de la présente loi. L’amendement no 124 de Mme Gisèle Biémouret est défendu.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 151.
Monsieur le ministre, madame la rapporteure, les attentes sont fortes pour voir enfin les coopérations vraiment facilitées : il y a donc urgence à lever les freins qui, sur le terrain, pèsent encore sur les protocoles de coopération, en dépit des discours encourageants tenus à Paris.
Lorsque vous étiez rapporteur général du PLFSS, monsieur le ministre, je vous avais fait part du projet d’installation d’un binôme constitué d’un médecin et d’une infirmière diplômée d’État – IDE –, tous deux libéraux, à Bénamémil, dans ma circonscription, ledit projet se heurtant cependant à de nombreux obstacles. Pourquoi ne pas faciliter ce mode de coopération dans les territoires où il n’y a qu’un seul médecin et une infirmière libérale qui ne souhaite pas être salariée ? Pourquoi la concrétisation de cette idée d’un binôme médical se révèle-t-elle si longue et si difficile ?
La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement no 234. Avec votre permission, monsieur le président, je présenterai conjointement l’amendement no 232.
L’amendement no 234 propose d’abaisser le délai de remise du rapport au Gouvernement, à compter de la publication de la présente loi, d’un an à six mois. Il semble essentiel aux auteurs de cet amendement d’être en mesure de prendre connaissance du rapport flash au plus tard à la fin du premier semestre 2021 et avant l’examen des lois de finances pour 2022, et de veiller à désigner des rapporteurs issus de la représentation nationale ainsi que des personnalités représentatives de l’ensemble des professionnels de santé.
Quant à l’amendement no 232, c’est une proposition de repli visant à ce que la publication du rapport se fasse dans un délai de neuf mois.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune ? Tous ces amendements visent à avancer la date de remise du rapport. Il me semble effectivement souhaitable que nous disposions de ce rapport dès que possible, c’est pourquoi j’émets un avis favorable aux amendements nos 26 et identiques, qui prévoient une remise dans un délai de six mois à l’issue de la promulgation de la loi. Je demande par conséquent le retrait des autres amendements en discussion commune.
Pour répondre à M. Bazin au sujet des protocoles de coopération, je dirai que son souhait est exaucé par l’article 1er bis, qui prévoit des protocoles de coopération ouverts sur la ville, et que nous examinerons dans quelques instants.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Philippe Vigier – qui m’a demandé la parole en claquant des doigts, c’est-à-dire avec beaucoup de tact. En tout cas, de doigté ! J’aurais aimé entendre le ministre et la présidente de la commission des affaires sociales s’exprimer au sujet de la proposition que j’ai faite. Je vais répondre ! J’entends bien que, grâce aux amendements identiques qui viennent d’être présentés par les députés de la majorité, le rapport sera rendu en six mois au lieu d’un an, ce qui permettra que le dispositif devienne opérationnel en 2022. Cela dit, mes chers collègues, l’adoption de notre proposition aurait permis que les parlementaires reprennent complètement la main sur ce dispositif, et je m’étonne que vous la laissiez de côté. Ne pouvons-nous pas prendre une seconde pour réfléchir ensemble à l’idée de constituer une mission flash ? La parole est à Mme Annie Chapelier, avant que nous ne passions au vote par scrutin public. La présidente de la commission voulait me répondre, monsieur le président ! Nous sommes ravis de la décision de Mme la rapporteure, car il est effectivement essentiel que nous disposions de ce rapport avant l’examen du prochain PLFSS, et j’espère que cet esprit de consensus présidera à nos travaux tout au long de l’examen de ce texte. La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales. En fait, ce n’est pas M. Vigier qui m’avait interpellée en commission sur la création d’une mission flash, mais M. Isaac-Sibille, puis Mme Chapelier. J’ai déjà indiqué que j’avais pris note de cette demande et que nous aviserions lors de la réunion de bureau qui doit se tenir le 9 décembre. Je vous fais aujourd’hui la même réponse. Un peu de patience ! Je mets aux voix l’amendement no 337.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        100
        Nombre de suffrages exprimés                100
        Majorité absolue                        51
                Pour l’adoption                33
                Contre                67
(L’amendement no 337 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 26, 35, 124, 151 et 234 sont adoptés. En conséquence, l’amendement no 232 tombe.) Je suis saisi de sept amendements, nos 479, 33, 349, 195, 152, 123 et 89, pouvant être soumis à une discussion commune. L’amendement no 479 fait l’objet de trois sous-amendements nos 512, 506 et 507.  
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 479.
Cet amendement du groupe LaREM, qui fait suite aux réflexions et débats ayant eu lieu en commission, propose que le rapport puisse intégrer une réflexion sur les questions de formation et de rémunération. En effet, il est déterminant pour les infirmiers en pratique avancée d’être assurés de bénéficier d’une formation précise et une rémunération progressive. Les pratiques avancées constituent une perspective d’évolution très positive pour la carrière des personnes concernées, contribuent au comblement de l’intervalle entre médecins et infirmiers et permettent de redonner du temps médical aux médecins. Cela dit, pour que cette pratique se développe pleinement, il importe que la progression salariale soit attractive. Nous en venons à l’examen des sous-amendements.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir le sous-amendement no 512.
S’inspirant de l’article L.1411-1 du code de la santé publique, ce sous-amendement rédactionnel vise à substituer, à l’amendement no 479,  aux mots : « aux soins » les mots : « à la santé ». Il faut en effet garantir une meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et à la santé.   Les sous-amendements nos 506 et 507 de la commission sont rédactionnels.
La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 33.
Comme l’a dit notre collègue Jean-Louis Touraine, il est important de bien définir les champs d’intervention des auxiliaires médicaux que sont notamment les infirmières de pratique avancée, mais aussi d’aborder les questions de leur rémunération et de leur formation.
La santé mentale est un domaine où exercent de nombreuses infirmières de pratique avancée. Ces personnels ayant bénéficié d’une formation complémentaire et faisant partie intégrante du parcours de soins et d’accompagnement des personnes en souffrance psychique éprouvent des difficultés à faire reconnaître et à faire prendre en compte, en termes de rémunération, leur niveau de qualification et le rôle spécifique qu’ils sont amenés à jouer. L’amendement no 33 vise à y remédier en précisant les conditions de leur formation et de leur rémunération.
La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 349. Nous savons désormais que nous disposerons avant six mois d’un délai visant à nous éclairer sur les choix et les décisions à prendre en matière de pratique avancée. Bien sûr, ce rapport doit être utile et constructif et, à cette fin, nous souhaitons qu’il aborde les questions de la rémunération, du financement de la formation et de l’attractivité de la pratique avancée. À défaut, il est à craindre que ce rapport ne reste un document de portée purement théorique, alors que nous avons besoin d’éléments pratiques. Tel est l’objet de cet amendement. La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 195. Depuis le Ségur de la santé qui s’est tenu à l’échelle nationale, mais aussi locale – je pense notamment au Ségur départemental que j’avais organisé dans les Alpes-de-Haute-Provence –, la revalorisation des diplômes et des métiers est très attendue. Afin d’améliorer l’attractivité, la question de la rémunération est essentielle. Comme me l’a fait remarquer une infirmière de pratique avancée, trop peu d’infirmiers s’engagent sur la voie de l’IPA faute de disposer de garanties en la matière. En progressant sur cette question, nous améliorerons également l’accès aux soins, ce qui est essentiel. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 152. Si vous avez commencé par me faire rêver avec votre dernière réponse, madame la rapporteure, je déchante en prenant connaissance de l’article 1er bis… Alors que je vous parle d’un binôme constitué d’un médecin et d’une IDE libérale, je vois qu’il est indiqué à l’alinéa 3 que « ces protocoles ne sont valables qu’au sein de l’équipe de soins ou de la communauté professionnelle territoriale de santé qui en est à l’initiative. » Cela signifie-t-il que votre réponse positive ne vaut qu’à la condition d’assortir le dispositif de cette complexité techno, ou pouvez-vous me rassurer en me confirmant que le simple binôme constitué d’un médecin et d’une IDE libérale pourra bientôt se mettre en place plus facilement ? La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 123. Mise en place par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, la pratique avancée permet aux auxiliaires médicaux diplômés de réaliser des missions élargies. Or la grille indiciaire de ces professionnels définie dans le décret n° 2020-245 du 12 mars 2020 apparaît en deçà de leurs attentes. Ainsi un infirmier en pratique avancée débutant est-il rémunéré à hauteur de 2085 euros bruts mensuels.
Le présent amendement vise à intégrer la rémunération de ces professionnels dans le périmètre du rapport.
L’amendement no 89 de Mme Audrey Dufeu est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Ils proposent d’étendre le champ du rapport à une réflexion sur la formation et les rémunérations, qui nous paraît essentielle pour poursuivre les avancées relatives aux professions médicales intermédiaires. La commission a donné un avis favorable à l’amendement no 479, sous réserve de l’adoption des sous-amendements nos 512, 506 et 507. Nous demanderons donc le retrait des autres amendements, qui nous paraissent satisfaits par cet amendement. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Pierre Dharréville. Il a des choses à dire sur l’article 24 ! Au nom du groupe GDR, je veux indiquer que nous sommes naturellement très favorables à ce que le rapport d’évaluation prenne en compte les formations et les rémunérations, qui constituent une dimension essentielle. Tout à fait d’accord ! Je m’interroge simplement sur la rédaction initiale de la proposition de loi qui donne un peu le sentiment que les conclusions du rapport sont fixées d’avance. Or nous avons besoin que l’état des lieux soit établi avec un regard qui ne soit pas orienté a priori. Parfait ! La parole est à Mme Caroline Fiat. Le groupe FI avait déposé quarante-neuf amendements mais nous n’en avons plus que douze car les autres ont été considérés comme des cavaliers. 
Pour une fois, monsieur le ministre, nous allons être d’accord.
Alors ça ! C’est une chose suffisamment rare pour que j’appelle votre attention là-dessus. Ça ressemble à l’article 24 ! Sur tous ces bancs, nous nous accordons sur l’importance de la formation et des rémunérations des infirmiers en pratique avancée. Rappelons que la durée de la vie professionnelle des infirmiers est de six ans en moyenne. Certains de nos amendements concernaient la formation des infirmiers, des aides-soignants, des ambulanciers. Il faut insister sur la nécessité de revoir les conditions d’accès aux instituts de formation en soins infirmiers – IFSI – et aux instituts de formation d’aide-soignant  –IFAS – et de rétablir les concours : ces instituts doivent accueillir des personnes qui ont vraiment envie de faire ces études. Pourquoi les imposer à des gens qui ne souhaitent pas les suivre ?
Si vous voulez que les infirmiers aillent vers les métiers d’infirmier en pratique avancée, d’infirmier de bloc opératoire diplômé d’État – IBODE –, d’infirmier anesthésiste diplômé d’État – IADE –, il faut qu’ils soient motivés et qu’ils aient reçu une bonne formation initiale d’aide-soignant, d’ambulancier ou d’infirmier pour évoluer vers d’autres carrières. Cet aspect mérite aussi d’être étudié et c’est la raison pour laquelle nous voterons ces amendements très importants. Simplement, il ne faut pas oublier les formations en amont.
(Les sous-amendements nos  512, 506 et 507, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’amendement no 479, sous-amendé, est adopté. En conséquence,   les amendements nos 33, 349, 195, 152, 123 et 89 tombent.) Je suis saisi de deux amendements, nos 90 et 194, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 90.
Cet amendement fait écho aux amendements dont parlait Mme Fiat. J’espère qu’on ne me répondra pas qu’il est satisfait par l’amendement no 479 car ce n’est pas du tout le cas. L’amendement de M. Touraine vise la formation et les rémunérations ; il ne traite absolument pas de la réingénierie des formations des auxiliaires médicaux, donc de l’accès à ces formations, de leur contenu, des référentiels pour y accéder, des réformes statutaires et de l’universitarisation, qui sont l’objet de notre amendement. Les accords de Bologne, signés en 1999, sont totalement à la traîne s’agissant des professions paramédicales. La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 194. Au-delà des référentiels, il est important de prendre en compte la création d’une formation initiale et continue pour ces métiers. Quel est l’avis de la commission ? Madame Chapelier, vous avez réussi à me convaincre : je donnerai un avis favorable à votre amendement no 90, qui porte sur des sujets ayant suscité de longues discussions.
Quant à l’amendement no 194, il est satisfait : il existe déjà des formations. Je vous demande donc de bien vouloir le retirer, madame Bagarry.   
Quel est l’avis du Gouvernement ? Madame Chapelier, vous voulez intégrer dans le rapport sur la pratique avancée et les protocoles de coopération une évaluation des besoins en matière de réingénierie des professions. Je serais tenté de vous dire que cet aspect est pris en compte par les accords du Ségur, qui procèdent à un gros travail sur la réingénierie, mais je n’ai pas de raisons de vous priver d’un rapport complémentaire sur la question. Mon avis sera donc favorable sur votre amendement no 90.
Si j’ai bien saisi votre amendement, madame Bagarry, il vise à ajouter une expertise sur l’opportunité d’étendre la formation en pratique avancée à d’autres professions que celle d’infirmier.
Non ! Nous parlons bien du no 194, n’est-ce pas ?  On pourrait peut-être créer une commission indépendante ? Si ce n’est pas votre objectif de votre amendement, je vous demanderai de le retirer. À défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 90 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 194, ainsi que les amendements nos 235, 493, 230 et 228 tombent.) La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 285. Nous souhaitons que le rapport évalue également l’opportunité de joindre aux délégations de tâches un transfert de responsabilités. J’ai bien entendu ce qu’a dit M. le ministre, il y a certes besoin d’examiner la fluidité des parcours et les interconnexions entre professions mais il y aussi besoin d’étudier précisément les responsabilités afférentes à chaque profession. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. On ne comprend pas forcément ce que vous entendez par transfert de responsabilités. L’infirmier en pratique avancée est déjà responsable des actes qu’il réalise dans le cadre de ses fonctions. Dans le tronc commun permettant de poser les bases de l’exercice infirmier en pratique avancée, il y a d’ailleurs tout un module intitulé « Responsabilité, éthique, déontologie ». Demande de retrait, à défaut avis défavorable.   Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Julien Borowczyk. Je ne retirerai pas cet amendement. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LR.) Il est motivé par une expérience de terrain qui m’a fait comprendre l’importance de définir pour chaque profession des responsabilités afin d’éviter tout débordement sur le périmètre des professions venant en complément. La parole est à Mme Sereine Mauborgne. Je ne comprends pas pour quelles raisons mon amendement no 228 est tombé. Il me paraissait intéressant d’intégrer le parcours vaccinal dans le rapport. Cela fait presque deux ans et demi que nous attendons l’avis de la Haute autorité de santé sur ce sujet. À l’heure où nous réfléchissons à la manière d’organiser au mieux la vaccination contre le covid-19, il est important de revenir sur ce parcours, qui implique plusieurs professionnels de santé, les pharmaciens et les infirmiers.   La parole est à M. le ministre. M. Borowczyk indique que son amendement est issu d’une expérience de terrain. Il est question d’un rapport remis au Gouvernement…. pardon, remis au Parlement par le Gouvernement – décidément, il ne faut pas inverser les rôles.
En matière de transfert de responsabilités, le droit en vigueur me semble clair. Si toutefois, vous considérez qu’il y a des incertitudes, dont vous vous faites l’écho en tant que parlementaire, je vais changer de position et émettre un avis favorable.
(L’amendement no 285 est adopté.)
(L’article 1er, amendé, est adopté.)
L’amendement no 233 de Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, qui fait l’objet du sous-amendement no 508 du Gouvernement,  est défendu.
La parole est à M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement no 508.
L’amendement no 233 vise à améliorer la coopération en matière de politique sanitaire au sein de l’éducation nationale. Nous y sommes favorables, sous réserve de l’adoption de notre sous-amendement qui précise que cette coopération se fait entre l’ensemble des acteurs impliqués, enseignants comme autres professionnels, pour la promotion de la santé de l’enfant à l’école, dont le développement au sein des parcours éducatifs est fondamental.   Quel est l’avis de la commission ? Avis favorable au no 233 sous réserve de l’adoption du sous-amendement.  Je ne sais à qui donner la parole : M. Bazin lève le doigt mais c’est M. Door qui se lève. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) Cette mécanique est tout à fait subtile ! Excusez-nous d’exister, monsieur le président ! Cet amendement a sans doute son intérêt mais rappelons tout de même que la démographie médicale en milieu scolaire est terriblement faible. Comment voulez-vous coopérer avec des absents  ?
(Le sous-amendement no 508 est adopté.)
(L’amendement no 233, sous-amendé, est adopté.) La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 196. La coopération, les protocoles, la compréhension des métiers de chacun se travaillent dès la formation médicale initiale. Il est nécessaire de mettre en place un tronc commun de formation pour les différentes professions de santé afin d’apprendre à mieux travailler ensemble.   Quel est l’avis de la commission ? Défavorable, même si je partage votre souhait de favoriser la transversalité des formations. Dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, nous avons adopté un dispositif expérimental visant à favoriser les échanges entre les formations ; le décret d’application correspondant a été publié le 11 mai, et les premières expérimentations ont débuté. Cependant, l’universitarisation de l’ensemble des professions paramédicales dès 2022 me semble prématurée. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à Mme Delphine Bagarry. Tous les étudiants partagent l’envie de coopérer ; il serait donc intéressant de généraliser la démarche dès 2022, plutôt que de se contenter d’une expérimentation – d’autant que des universités proposent déjà de telles initiatives.
(L’amendement no 196 n’est pas adopté.) Je suis saisi de six amendements identiques, nos 5, 138 rectifié, 171, 186, 327 et 446.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 5.
Il a été déposé par Christophe Naegelen. Pour répondre rapidement aux besoins réels des patients et rendre le système plus efficient, il est important de renforcer la coordination et le décloisonnement des professionnels de santé, déjà compétents, dans leur exercice quotidien, avec des outils interopérables. L’amendement vise à renforcer la reconnaissance d’équipes de soins constituées de professionnels de santé choisis par les patients. Ces équipes pourraient partager des informations concernant un même patient, dès lors qu’elles sont strictement nécessaires à la coordination, à la continuité des soins et au suivi médico-social et social. Les informations seraient alors réputées confiées par le patient à l’ensemble de l’équipe. La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement no 138 rectifié. Afin de répondre rapidement aux besoins réels des patients et de rendre le système plus efficient, il est urgent de renforcer la coordination et le décloisonnement des professionnels de santé dans leur exercice quotidien. L’amendement no 138 rectifié, déposé par Dino Cinieri, vise à renforcer la reconnaissance des équipes de soins formées par des professionnels de santé qu’auront choisis les patients. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 171. Il me donne l’occasion de réitérer une question qui me tient à cœur. Nous trimons depuis deux ans pour concrétiser le binôme médecin libéral-IDE libéral : on nous renvoie vers des cabinets dont les prestations se facturent à cinq chiffres, qui sont certes financées par les ARS, mais mettent du temps à faire émerger un modèle… Ce n’est pourtant pas si compliqué : il s’agit juste d’un protocole de coopération entre un médecin et un IDE libéral qui veulent s’engager dans un territoire. Concrètement, en quoi l’article 1er bis, qui est conditionné par divers dispositifs, facilitera-t-il les choses ? J’ai le sentiment que nous devrons encore attendre ; c’est dommage, à l’heure où l’on veut au contraire accélérer les protocoles de coopération. La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 186. Il vise à répondre aux besoins de prise en charge des patients de façon coordonnée, dans la proximité. La coordination des professionnels de santé contribuera à l’efficience de la réponse : cela coule de source. Les amendements nos 327 de M. Bernard Perrut et 446 de M. Paul-André Colombani sont défendus.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Votre préoccupation me paraît satisfaite, car les équipes de soins existent déjà : prévues par l’article L. 1110-12 du code de la santé publique, elles regroupent des professionnels qui participent directement, au profit d’un même patient, à la réalisation d’un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de la perte d’autonomie. Le patient peut reconnaître à ces professionnels la qualité de membres de l’équipe de soins, pour la réalisation de consultations et d’actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge. Les informations sont alors réputées confiées par le patient à l’ensemble des membres de l’équipe de soins. Cela me semble répondre pleinement à votre préoccupation. Cela n’y répond pas du tout ! Ces protocoles de coopération nécessitent que le médecin et l’infirmier participent soit à une communauté professionnelle territoriale de santé, soit à une équipe de soins primaires. J’ajoute que depuis trois ans, la majorité et le Gouvernement ont pour objectif de favoriser un exercice coopératif et coordonné de la médecine, plutôt qu’un exercice isolé. Avis défavorable. Très bien ! Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques ? Dans le droit, il existe déjà des équipes de soins primaires, chargées de coopérer et de partager des informations. Des négociations conventionnelles sont d’ailleurs en cours pour améliorer la performance et le fonctionnement de ces équipes. Vous voudriez créer des équipes de soins coordonnées qui auraient exactement les mêmes missions, sous un nom différent.
J’ai un doute, car ce type d’amendement, soutenu par plusieurs parlementaires, correspond parfois aux attentes d’un corps professionnel : cela peut arriver. Mais j’aimerais en comprendre le sens, car il existe déjà un dispositif identique, qui porte simplement un autre nom. Je demande le retrait de ces amendements qui me paraissent satisfaits ; à défaut, avis défavorable.
La parole est à M. Philippe Vigier. Dans « Ma santé 2022 », nous avons voulu mettre en avant les CPTS, les encourager, en les faisant financer par les ARS entre autres. Ces amendements donneraient de la force à cette ambition, puisqu’ils encouragent le décloisonnement et le travail en commun. Allez-y, ça ne mange pas de pain ! Nous partons du constat que le maillage n’est pas complet – espérons qu’il le sera fin 2022. Ces amendements ont toute leur pertinence, et Mme Rist le sait pertinemment. La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Permettez-moi un mouvement d’humeur, monsieur le président : le groupe Les Républicains avait déposé plusieurs amendements en lien direct avec le sujet dont il est ici question, qui traitaient notamment des consultations d’orientation effectuées par les infirmières. Tous ces amendements ont été rejetés par le service de la séance, au motif qu’ils constituaient des cavaliers. C’est une interprétation extrêmement restrictive de la notion de cavalier, et fort préjudiciable au travail parlementaire. Nos amendements auraient pu utilement enrichir le texte : la commission les a validés, votés, et ils sont supprimés du jour au lendemain, au moment d’arriver en séance ! Très bien ! Je prends note de votre mouvement d’humeur, qui est resté très convenable, reconnaissons-le. Si vos amendements ont été déclarés irrecevables, c’est qu’il a été considéré qu’ils n’avaient pas de lien direct ou indirect avec l’objet du texte – vous le savez d’ailleurs, au fond de vous.
(Les amendements identiques nos 5, 138 rectifié, 171, 186, 327 et 446 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 148. Les tâches administratives visant à créer une équipe de soins primaires sont particulièrement chronophages pour les professionnels de santé ; elles peuvent avoir un effet négatif sur le déploiement de telles équipes, et par conséquent sur la coordination des professionnels de santé, voire sur la réponse apportée aux patients. Mon amendement propose que le patient soit le déclencheur de la coordination des professionnels de santé qu’il a choisis. Le médecin traitant, le pharmacien correspondant et l’infirmier choisis par le patient constitueraient ainsi une équipe de soins primaires immédiate et spécifique à chaque patient ; elle se coordonnerait pour assurer son suivi.
Dès lors, des protocoles de soins pourraient être organisés entre les professionnels de santé : renouvellement de certains traitements durant six mois, avec un contrôle des constantes ou des objectifs thérapeutiques par le pharmacien ou l’infirmier ; entrées et sorties hospitalières ; prise en charge de parcours complexes ou de patients ayant des pathologies chroniques spécifiques ; suivi des personnes âgées en perte d’autonomie. Cela permettrait aussi de lancer une réflexion sur les modes de rémunération de chaque profession, afin qu’ils soient moins liés aux actes.
Dans l’exposé des motifs de la proposition de loi, on lit : « la crise sanitaire a révélé un besoin urgent de simplification de notre système de santé […]. Cette simplification aboutira à un système plus réactif et plus performant grâce à des mesures fortes et nécessaires ». Un tel objectif doit s’appliquer aux équipes de soins primaires. Mon amendement propose de modifier l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique en ce sens.
Quel est l’avis de la commission ? Vous demandez que le patient soit le déclencheur de la coordination des professionnels de santé. Nous venons d’avoir ce débat : avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je comprends le principe de votre demande, mais nous en sommes très loin. À ce stade, nous incitons les professionnels de santé exerçant en ville à travailler davantage les uns avec les autres, en s’appuyant sur les structures en place : CPTS, équipes de soins primaires, etc. Cela fonctionne d’ailleurs très bien. Nous mobilisons tous les acteurs pour qu’ils coopèrent et se coordonnent plus fortement. Souvent, la démarche repose sur un pharmacien, un médecin ou un infirmier militant, qui y consacre du temps et de l’énergie ; merci à eux, sans qui ces initiatives n’existeraient pas.
Votre proposition va au-delà : elle autoriserait un patient à choisir un pharmacien, un médecin et une infirmière à domicile, et à obtenir d’un claquement de doigt qu’ils se coordonnent et travaillent de concert. Dans la pratique courante, toutefois, ces professionnels ne sont pas toujours conduits à travailler ensemble. Le risque serait de créer autant d’équipes de coordination que de patients : ce serait un maelstrom compliqué. Une fois encore, je comprends le concept, mais nous n’en sommes pas là. Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut,  avis défavorable.
(L’amendement no 148 est retiré.) La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt-deux heures quarante, est reprise à vingt-deux heures cinquante-cinq.) La séance est reprise.
La parole est à M. Jean Lassalle. Monsieur le ministre, je vous signale, mais je sais que vous n’y êtes pour rien, que le centre hospitalier d’Oloron-Sainte-Marie, qui dépend du centre territorial de Pau, n’a toujours pas reçu d’internes alors que quatorze ou quinze ont été affectés au centre de Pau et cinq à l’hôpital d’Orthez tout proche. Pourtant, il y a quelques années, le centre hospitalier d’Oloron, qui s’étire sur des vallées qui représentent un bassin de vie de 80 000 personnes, avait du succès.
Une commission, des scientifiques, le directeur du centre hospitalier ont estimé qu’on ne pouvait plus envoyer des internes en formation dans de tels hôpitaux au risque de les décourager du métier de médecin ou de chirurgien. Je me demande si, une fois de plus, votre administration ne vous joue pas des tours. En tout cas, cela fait maintenant plus de deux mois que les SAMU partent tous les soirs sans aucun médecin. Heureusement, jusqu’à présent il n’y pas eu de pépin.
Par ailleurs, je souhaite appeler votre attention sur le fait que les syndicats des jeunes médecins et des praticiens de l’hôpital, s’ils ont été très heureux d’avoir été conviés au Ségur de la santé, ne se  retrouvent pas du tout dans la création d’une profession intermédiaire sur laquelle nous reviendrons.
La parole est à Mme Catherine Pujol, pour soutenir l’amendement no 354. Les ARS sont devenues de véritables mini États dans l’État et semblent quelquefois déconnectées des problèmes structurels de terrain. Les protocoles de coopération entre professionnels de santé constitueront une avancée s’ils ont pour effet d’étendre le périmètre d’activité des paramédicaux tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins. Les professionnels de santé sont des personnes responsables qui sont parfaitement en mesure de modifier et d’améliorer les protocoles en garantissant les exigences de qualité et de sécurité des soins. Ils participent d’ailleurs déjà activement à leur élaboration en groupes de travail pluridisciplinaires dans nos structures hospitalières. Vous le savez bien, nous le savons bien.
Nous demandons ici à freiner un peu les ardeurs des ARS. Cet amendement prévoit que le directeur général de l’ARS ne puisse pas mettre un terme à un protocole de coopération de façon arbitraire, mais qu’une première mise en demeure et qu’un avis de la Haute Autorité de santé doivent précéder la décision définitive d’interruption du protocole. Un délai minimal de trois mois permet ainsi aux professionnels de santé d’améliorer leur protocole pour garantir la qualité et la sécurité des soins.
Quel est l’avis de la commission ? Je ne suis pas favorable à votre amendement pour des raisons de sécurité et de qualité des soins.
Je rappelle que la simplification apportée à l’article 1er bis permet précisément de faire confiance aux acteurs de santé dans les territoires, qui décident d’un protocole de coopération. Le simple accord entre des professionnels pour coopérer permet de lancer ce protocole, l’ARS et la HAS donnant seulement un avis a posteriori. Il s’agit donc bien là d’une véritable transformation et d’une simplification de ces protocoles de coopération. Des difficultés existaient depuis plus de dix ans maintenant. Je crois qu’il faut plutôt saluer cette avancée, mais un avis a posteriori reste nécessaire pour préserver la qualité et la sécurité des soins.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Sur article 1er bis, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin.
Madame la rapporteure, vous avez raison, l’article 1er bis va bien dans le sens de la simplification, mais ce n’est pas suffisant. Vous posez comme préalable, pour le développement des protocoles de coopération, l’existence d’une CPTS : une fois ce cadre posé, il suffirait juste de passer des accords.
Je reviens à mon exemple très concret – désolé mais ce sont des problématiques de terrain – du médecin et de l’IDE libéral. Aujourd’hui, avec l’ARS, c’est une vraie galère. Le cadre que vous proposez au travers de cet article 1er bis ne va rien résoudre, on le voit bien : faire de la CPTS l’alpha et l’oméga de la coopération ne peut pas fonctionner, vu la lourdeur du dispositif et son périmètre, inadapté à la réalité des territoires. Il est évident qu’il faut l’assouplir. On n’a qu’à faire un sondage : y a-t-il quelqu’un ici dont le territoire est couvert par des CPTS ? Certaines sont en gestation, mais cela prend énormément de temps !
Si on veut développer les protocoles de coopération, il faut assouplir ce cadre. On n’a pas le même portage dans tous les territoires. Dans certains il y a un hôpital extrêmement important. Certains comptent des contrats locaux de santé – CLS – parce que l’ARS l’a voulu ainsi, mais il y a des communautés de communes qui sont dépourvues de CLS. Sur des périmètres métropolitains, les CPTS  fonctionnent, mais il en va autrement des territoires ruraux à qui on  veut imposer cette structure alors qu’ils n’ont rien en commun.
Je vous invite donc à assouplir ce cadre pour permettre une coopération de bon sens adaptée au terrain.
(L’amendement no 354 n’est pas adopté.)