Deuxième séance du mercredi 07 mai 2025

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane (n^os 966, 1180).

Cet après-midi, l’Assemblée a commencé la discussion des articles, s’arrêtant à l’amendement n^o 40 à l’article 2.
Je rappelle que la conférence des présidents a souhaité inscrire à l’ordre du jour la suite de l’examen de ce texte, qui avait débuté lors d’une précédente semaine de l’Assemblée ; il convient donc que nous allions ce soir au terme de la discussion. Je vous laisse en tirer toutes les conséquences.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 40 qui fait l’objet d’un sous-amendement n^o 134.

Même si nous ne soutenons pas le texte en l’état, il est important d’en débattre jusqu’au bout.
Le présent amendement de notre collègue Christelle Petex vise à corriger une rédaction imprécise du point de vue juridique : en l’état, l’article exige que le patient prouve l’échec de sa recherche d’un médecin traitant, sans préciser les modalités de cette preuve. Il convient de remplacer les mots « ne parvient pas à désigner un » par les mots « est dépourvu de » et de préciser que l’assurance maladie transmet les coordonnées des structures territoriales à chaque assuré sans médecin traitant, afin de simplifier ses démarches. On ne peut pas constater qu’un patient n’a pas de médecin traitant et rester inactif, alors qu’on développe l’espace numérique de santé. Le rôle de l’État est aussi d’aider les patients.

La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir le sous-amendement n^o 134 et donner l’avis de la commission sur l’amendement.

Je rejoins vos préoccupations, monsieur le rapporteur général, mais je rappelle que la commission avait repoussé l’amendement que vous présentez. Je propose un sous-amendement qui précise la formulation trop large et juridiquement imprécise de « dépourvu de médecin traitant ». Celle que je suggère –⁠ lorsque le patient « a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son » médecin traitant – conserve l’idée initiale du texte : supprimer la majoration du ticket modérateur en cas d’incapacité du patient à désigner un médecin traitant du fait de la désertification médicale. Je serai favorable à l’amendement s’il est sous-amendé.

La parole est à M. le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins, pour donner l’avis du gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement.

Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Monsieur le rapporteur, je suis favorable à votre sous-amendement et je remercie le ministre de s’en remettre à nous. Si l’amendement sous-amendé est adopté, les députés du groupe Droite républicaine voteront l’article 2.

(Le sous-amendement n^o 134 est adopté.)

(L’amendement n^o 40, sous-amendé, est adopté.)

L’amendement n^o 44 de M. le rapporteur est un amendement rédactionnel de coordination.

(L’amendement n^o 44, accepté par le gouvernement, est adopté.)

(L’article 2, amendé, est adopté.)

La parole est à M. Timothée Houssin.

Le groupe Rassemblement national votera en faveur de l’article 3.

Il était temps !

Nous y sommes favorables, notamment parce qu’il crée une première année de médecine dans l’ensemble des départements de France. On a beaucoup débattu ici des conditions d’installation des médecins. Malgré nos divergences, on peut être tous d’accord sur un point : les étudiants en médecine s’installent en priorité là où ils ont des liens sociaux et familiaux. Les médecins susceptibles de remplir, demain, les déserts médicaux sont les jeunes de ces territoires. L’article 3 contribuera à les pousser à s’engager dans les études de médecine, qu’ils évitent parfois pour des raisons sociales et financières –⁠ dont l’éloignement du lieu des études.
Avant la première année de médecine, il y a cependant le lycée. (Murmures.) En examinant la loi Valletoux, en décembre 2023,…

Quel rapport avec le sujet ?

…nous avions voté la création d’une option santé dans les lycées de trois académies volontaires situées dans un désert médical. Il s’agissait d’amener des élèves de première et de terminale à suivre cette option dans le but de les orienter, eux et leurs parents, vers les études de médecine. L’idée avait recueilli un large consensus –⁠ je crois d’ailleurs, monsieur le ministre, que vous aviez voté cette disposition. Je souhaitais que la Normandie fasse partie des académies volontaires et expérimente le dispositif –⁠ j’avais pris contact avec le président de région et l’académie.

Super ! (Sourires.)

Écoutez l’orateur !

Aujourd’hui, cependant, cette option santé est au point mort : un an et demi après le vote, rien n’a été instauré. Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous en donner des nouvelles ? Où en est-on et quand déploiera-t-on enfin cette option santé souhaitée par une large majorité de députés ?

Les questions au gouvernement, c’était à 14 heures !

La parole est à M. Thibault Bazin.

L’idée de permettre aux étudiants de réaliser la première année de formation en médecine, en pharmacie, en odontologie ou en maïeutique au sein des déserts médicaux est intéressante. Elle soulève cependant plusieurs questions.
Des expérimentations sont en cours ; ont-elles déjà été évaluées ? J’ai auditionné plusieurs étudiants : ils adhèrent à l’idée, mais veulent s’assurer qu’ils auront les mêmes chances que les autres de réussir les concours à la fin de cette première année. Pouvez-vous garantir que les conditions d’une égalité des chances seront réunies ?
Les universités ont l’air sceptiques. Lors de l’introduction du numerus apertus, elles n’ont pas forcément ouvert autant de places qu’elles auraient pu avec la suppression du numerus clausus. Peut-on s’assurer qu’elles contribueront aussi à cet aménagement du territoire ?

La parole est à M. Jean-François Rousset.

L’option santé au lycée marche bien : en Aveyron, à Millau, une classe proposant cette option est ouverte depuis 2023. Les premiers étudiants qui en sont sortis sont déjà en première année de médecine et n’ont pas démissionné en novembre, comme cela arrive souvent.
Je suis favorable à une première année au plus près des territoires ruraux, dans les chefs-lieux de départements ; mais il est surtout important que des étudiants en fin de cycle aillent dans nos territoires, dans nos hôpitaux, auprès des spécialistes. C’est là qu’on en a vraiment besoin, et c’est là qu’ils ont vraiment besoin de formation. C’est ainsi qu’ils resteront dans les déserts médicaux.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur Houssin, il est en effet nécessaire de sensibiliser les futurs étudiants aux études médicales au moment de leur orientation. Celle-ci, pour les lycéens de l’éducation nationale, renvoie à une compétence régionale.
Je préfère être honnête : je ne peux pas vous dire avec précision où en est l’expérimentation menée dans les trois régions sélectionnées ; mais je suis favorable à ces mesures de sensibilisation, comme à la création de premières années de médecine dans les départements. En effet, j’ai été pendant huit ans vice-président de région ; parmi mes compétences, j’avais notamment l’enseignement supérieur. Dans deux départements, l’Ain et l’Ardèche, nous avons créé des premières années de médecine qui donnent satisfaction. Le taux d’abandon n’est pas plus élevé qu’ailleurs –⁠ la réussite est peut-être même plus fréquente qu’en moyenne, comme le note M. Rousset.
Forts de ces expérimentations locales, nous généralisons cette mesure dans le pacte de lutte contre les déserts médicaux, présenté dans le Cantal fin avril. L’objectif, en renforçant les capacités d’accueil des universités et en jouant sur l’organisation, est de faire en sorte que chaque département ait une première année de médecine. Certains départements, en avance, pourraient même, à terme, se doter d’un premier cycle d’études de médecine –⁠ première, deuxième et troisième année.
Cela nécessitera des moyens. Nous avons travaillé avec la conférence des doyens sur les postes à créer pour donner corps au dispositif. En décembre 2023, l’Assemblée a adopté la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins, que j’avais déposée : elle prévoyait de supprimer le numerus apertus pour définir le nombre d’étudiants en fonction des besoins du territoire avant tout –⁠ et des capacités d’accueil des universités « à titre subsidiaire » ; lorsque ce texte entrera en vigueur, les universités bénéficieront d’un accompagnement qui leur fournira les moyens de former plus, mieux et partout.

L’amendement n^o 112 de M. François-Xavier Ceccoli est défendu.

Où est la droite ?

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable. Nous sommes attachés à la création d’un centre hospitalier universitaire (CHU) en Corse. Le Sénat débat d’ailleurs aujourd’hui du sujet.
Je voudrais dire un mot de la formation dans le cadre de cette première année de médecine. L’enjeu est essentiel et simple : permettre à des jeunes issus du milieu rural ou des quartiers populaires d’embrasser des études de médecine qu’ils s’interdisent parfois, estimant que l’établissement est trop éloigné de chez eux et que leur famille ne pourra pas les accompagner financièrement. C’est tout le sens de l’article 3.
Je me réjouis que le gouvernement ait repris et développé cette idée : il devrait se montrer favorable aux amendements que nous lui soumettrons ce soir.

Sur l’article 3, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis du gouvernement sur l’amendement n^o 112 ?

Je suis tout à fait favorable à la création d’un CHU dans chaque région, notamment en Corse, mais cette décision est déjà prise : la proposition de loi Colombani a été adoptée à l’Assemblée nationale. Les alinéas 5 à 7 sont donc superfétatoires, car satisfaits.

C’est pourquoi l’amendement propose de les supprimer !

Merci, madame Batho ! Avis favorable.

(L’amendement n^o 112 est adopté ; en conséquence, les amendements n^os 64 rectifié, 85, 45 et 31 tombent.)

Je mets aux voix l’article 3, tel qu’il a été amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        88
        Nombre de suffrages exprimés                88
        Majorité absolue                        45
                Pour l’adoption                88
                Contre                0

(L’article 3, amendé, est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR, LFI-NFP, SOC, EcoS, Dem, LIOT et GDR.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 110, portant article additionnel après l’article 3.

Cet amendement vise à inciter les étudiants en médecine à découvrir l’exercice libéral, afin de favoriser les installations. Il est nécessaire de produire un choc d’attractivité en faveur de la médecine libérale, sans quoi de moins en moins de médecins feront ce choix, préférant l’exercice salarié, le remplacement exclusif ou la télémédecine. Par ailleurs, il faut trouver les voies pour inciter les futurs ou jeunes médecins à s’installer partout sur le territoire. C’est le sens de cet amendement d’appel.
Cependant, monsieur le ministre, je crois comprendre qu’un autre véhicule législatif –⁠ la proposition de loi du sénateur Philippe Mouiller – pourrait accueillir ces mesures.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez de créer, à destination des étudiants en médecine, un stage obligatoire en cabinet médical libéral ou en établissement de santé privé. Je crains que cette mesure n’apparaisse trop coercitive, et que vous créiez ainsi une contrainte que d’aucuns considéreront comme insupportable.
Par ailleurs, vous risquez de déshabiller Pierre pour habiller Paul, en l’occurrence le secteur public hospitalier pour le secteur privé, alors que ce dernier ne participe toujours pas de façon systématique à la permanence des soins.

Cela aiderait beaucoup, pourtant !

Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je comprends le sens de l’amendement : éviter, pendant les études de médecine, que l’ensemble des stages s’effectuent en milieu hospitalier,…

Exactement !

…que ce soit dans un centre hospitalier universitaire ou dans un centre hospitalier périphérique disposant d’un agrément pour accueillir les internes.
S’agissant de la forme juridique de la mesure, nul besoin de véhicule législatif : il est possible de procéder par voie réglementaire.

Absolument !

Je préfère que nous retravaillions le dispositif pour définir précisément les lieux de stage où il importe d’envoyer des internes : il peut s’agir d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), de cliniques privées ou de plus petits établissements hospitaliers.

Et de maisons de santé !

Nous obtiendrons ainsi une cartographie des lieux de stage agréés, ce qui permettra d’assurer un contenu pédagogique de qualité, comme nous le faisons à destination des internes de médecine générale pour lesquels nous travaillons étroitement avec le Collège national des généralistes enseignants (CNGE).

Très bien !

Je partage l’esprit de l’amendement ; voyons comment le retravailler sous forme réglementaire. Je vous demande donc le retrait, sans quoi mon avis sera défavorable.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Je me réjouis que le ministre soit ouvert à la diversification des lieux de stage. L’appel ayant été entendu, je retire l’amendement.
J’ajoute que se pose la question du lieu d’installation des docteurs juniors. Je sais que des décrets sont attendus en ce sens ; il importe de réussir cette étape, en prévoyant de véritables compensations.

(L’amendement n^o 110 est retiré.)

La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.

Cet article vise à instaurer un service continu de soins en rétablissant l’obligation, pour l’ensemble des praticiens –⁠ salariés ou libéraux –, de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Depuis 2002, la participation des médecins libéraux à ce dispositif repose sur le volontariat, sauf en cas de réquisition par le préfet.
La suppression de cette obligation de permanence des soins, notamment en médecine de ville, est l’une des sources de l’engorgement des services d’urgences dans les hôpitaux, qui donne lieu à un accueil particulièrement précaire aboutissant à une perte de chances et, parfois, à des situations dramatiques.
Si cette obligation de permanence des soins part d’une bonne intention –⁠ tenir la promesse d’un accès optimal et continu à une offre de soins –, nous vous alertons quant à son application, qui peut se révéler délicate. Nous avons déposé un amendement à ce sujet, afin de prendre en compte la situation particulière de certains professionnels de santé, tels que les femmes médecins enceintes ou les médecins retraités ayant repris une activité.
De plus, je tiens à vous faire remarquer qu’à l’inverse des médecins hospitaliers, aucun repos compensatoire n’est prévu pour la médecine de ville.

Oh là là !

Vous avez déjà travaillé 70 heures par semaine, en assurant des nuits et en reprenant le lendemain ? Arrêtez !

La parole est à M. Thibault Bazin.

L’article 4 est, avec l’article 1^er, celui qui suscite le plus d’inquiétudes. Deux questions subsistent : n’allons-nous pas désinciter à l’installation ? Autre effet pernicieux et contre-productif, ceux qui travaillent beaucoup, jusqu’à 70 heures par semaine, ne finiront-ils pas par réduire leur temps médical si on les oblige à assurer la PDSA ? Le cas a été évoqué des femmes médecins enceintes, qui ont parfois besoin d’en être exemptées.

C’est déjà dans le texte !

La question importante n’est pas celle du taux de participation à la PDSA, mais de savoir si celle-ci est assurée sur l’ensemble du territoire. Or 96 % ou 97 % du territoire est couvert : cela ne rend-il pas cet article inutile, voire contre-productif ? Ne faisons pas fausse route en prenant de telles mesures. J’ai peur…

N’ayez pas peur, comme disait l’autre !

…qu’elles désincitent à l’installation, voire qu’elles fassent perdre du temps médical. Or si on veut lutter contre les déserts médicaux, il faut libérer du temps médical.

Je suis saisi de trois amendements identiques, n^os 2, 46 et 62, tendant à supprimer l’article 4.
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n^o 2.

Cet amendement vise à supprimer l’article 4, qui rétablit la permanence des soins ambulatoires. Elle existe là où c’est possible. Si des territoires en sont dépourvus, c’est que les bras manquent pour l’assurer : la population et les praticiens ont vieilli. Rétablir cette permanence des soins obligerait certains professionnels, qui travaillent déjà 40 à 60 heures par semaine, à travailler le dimanche. Je ne suis pas certain que cela rende ces territoires attractifs.

L’amendement n^o 46 de Mme Christelle Petex est défendu.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n^o 62.

Nous avons récemment évoqué le sujet de la permanence des soins avec les représentants des syndicats de médecins : ils indiquent qu’au niveau national, près de 90 % du territoire est couvert. Par ailleurs, ils nous demandent de faire confiance aux médecins, qui s’organisent en prenant en compte leurs différences d’âge et de capacité à assurer des gardes –⁠ certaines femmes enceintes n’en ont pas la possibilité.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui se déploient progressivement, permettent une organisation optimale de la permanence des soins ; nous considérons qu’il n’y a pas lieu de la réguler.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements de suppression ?

Avis défavorable. Le rétablissement du caractère obligatoire de la permanence des soins est une nécessité. Ne serait-ce qu’au profit des services d’urgences : leur engorgement est évidemment lié à l’absence de permanence des soins, même s’il est vrai que dans certains départements, comme en Mayenne, les urgences se trouvent saturées alors que la permanence des soins remplit son office. Sur le terrain, nous constatons l’épuisement de ceux qui assurent cette permanence des soins, parce qu’ils sont trop peu nombreux : seule la moitié des médecins généralistes y participe.
Le principe de l’article est simple : faire en sorte que tous les médecins assument cette permanence des soins, afin que la charge qui pèse sur chacun soit la moins lourde possible.

C’est du bon sens !

Il s’agit d’un principe d’équité et de partage, qui garantira durablement l’attractivité du beau métier de médecin généraliste.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Comme le rapporteur, je suis favorable à ce qu’on demande peu à beaucoup de médecins, afin d’éviter de demander beaucoup à peu de médecins. Cependant, mon expérience personnelle me conduit à soutenir ces amendements de suppression. J’ai été maire durant vingt ans et, pendant les premières années de mon mandat, nous n’avions pas suffisamment de médecins dans le territoire. Mais je me suis toujours opposé à la réquisition que proposait le préfet : si les futurs médecins susceptibles de s’installer dans un territoire en difficulté apprennent qu’ils y seront réquisitionnés plusieurs fois par mois, ils renoncent à venir. Progressivement, en évitant ces réquisitions dissuasives, et compte tenu de la pyramide des âges, de nouvelles installations ont eu lieu, et nous avons finalement pu assurer la permanence des soins.
L’obligation de participer à la permanence des soins est donc très désincitative, à la fois pour les jeunes médecins qui voudraient s’installer, et pour les médecins plus âgés qui, passé la soixantaine, partiront plus tôt à la retraite s’ils se trouvent contraints d’assurer des gardes.

C’est faux !

Les chiffres ont été rappelés : 90 % du territoire, ou presque, est couvert par une permanence de soins. Son organisation doit conserver une dimension incitative.

Il y a six demandes de prise de parole. Il nous sera difficile de terminer à l’heure si nous continuons à ce rythme. Je vais donc donner la parole à deux orateurs favorables aux amendements et deux orateurs qui leur sont opposés.

Beaucoup de médecins !

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Je suis favorable aux amendements de suppression pour les raisons déjà exposées.
J’appelle en outre votre attention sur les rapports annuels que publie le Conseil national de l’Ordre des médecins au sujet de la permanence des soins ambulatoires. En 2019, il estimait qu’elle était mal assurée, mais il a constaté depuis une forte amélioration : elle est désormais assurée dans 90 % du territoire.
Ainsi, alors qu’il existe une dynamique favorable à la permanence des soins, vous allez la casser en cherchant à contraindre les personnes. La moitié des médecins vont partir à la retraite d’ici quelques années ; une grande partie d’entre eux sont d’un âge avancé, fatigués, avec une grosse clientèle : les obliger à assurer la permanence des soins, source de fatigue supplémentaire, ne les incitera pas à poursuivre leur activité alors que nous avons besoin d’eux.

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Le groupe La France insoumise s’opposera évidemment à ces amendements.
Qu’est-ce que la permanence des soins ? Il s’agit d’accueillir la nuit, les jours fériés ou le week-end les personnes qui auraient la mauvaise idée de tomber malade en dehors des heures ouvrables, ce qui arrive évidemment à toutes et à tous. Alors qu’il est nécessaire –⁠ on en conviendra – de disposer d’une capacité d’accueil et de soins à ces moments-là, cette charge –⁠ nombre d’heures d’accueil et personnes accueillies – repose quasi exclusivement, à hauteur de 85 %, sur le service public. (M. Michel Lauzzana proteste.)
Une autre part incombe aux praticiennes et aux praticiens libéraux dont un peu plus d’un tiers organise volontairement cette permanence des soins. Dans l’exposé des motifs de certains amendements puis lors de certaines interventions, on nous a dit que ce taux était passé de 38 à 39 % en deux ans. C’est formidable ! On n’a plus qu’à attendre : dans 120 ans, on sera à 100 % ! Ce n’est pas très sérieux…
La permanence des soins a été supprimée en 2002. La couverture territoriale s’est-elle améliorée depuis ?

Oui !

Non, elle s’est même encore détériorée l’an dernier dans quarante départements. Il y a urgence à empêcher cette dégradation d’un territoire à l’autre.
Cela répond à une demande des patientes et des patients mais aussi –⁠ entendez-le ! – de ce tiers des praticiennes et des praticiens libéraux qui assurent la permanence des soins et qui ont besoin que cette contrainte soit mieux répartie. Cela diviserait leur charge de travail par trois : ils passeraient d’une permanence toutes les quatre ou six semaines à une toutes les quinze semaines. C’est une demande formulée par des soignantes et des soignants qui exercent dans des territoires où ils et elles sont trop peu nombreux à assurer cette tâche d’utilité publique pour répondre aux besoins de la population.
Cela répond aussi à la question de l’attractivité car dire qu’il y aura trois fois moins de permanences à assurer permettra d’attirer trois fois plus de médecins sur le territoire.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Je voterai contre ces amendements de suppression. Jusqu’au début des années 2000, des gardes n’étaient-elles pas organisées nuit et jour sur le territoire national ? (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et GDR.)
Deuxième élément, si l’hôpital public reçoit de plus en plus de patients, ce qui pose des difficultés, on ne peut s’arrêter à ce constat sans chercher des solutions.
Le volontariat, c’est très bien, mais au bout d’un moment, les volontaires se découragent. S’il n’y a pas d’obligation, la crise s’amplifiera et il y aura moins de volontaires pour assurer cette permanence des soins. Il est impossible de faire reposer un modèle sur le seul volontariat.
Qu’ils exercent dans le public ou dans le secteur privé, les médecins participent au service public territorial de santé. Pour moi, s’occuper des gens, les soigner, c’est un axe sociétal essentiel. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille

Il existe de nombreuses manières d’exercer la médecine libérale. Il y a le modèle d’antan, celui du médecin de famille qui travaille jusqu’à 20 ou 21 heures, qui se déplace, qui peut être appelé le week-end. Lorsque vous êtes ainsi à la disposition de votre patientèle, vous assurez une permanence des soins vis-à-vis d’elle. Mais ce modèle tend à disparaître.
D’autres modes d’exercice ont tendance à se développer, qui se caractérisent par des horaires très stricts. Aux personnes qui excercent dans ce cadre-là, on peut demander d’assurer la permanence des soins.
Cet article est intéressant dans la mesure où il vise les médecins salariés, travaillant dans les centres de santé. Ces médecins salariés arrêtent à 17 heures ; ils travaillent 35 heures par semaine et n’ont pas du tout le même exercice que le médecin de famille qui exerce 60 ou 70 heures par semaine.
Au regard de l’hétérogénéité des modes d’exercice de la médecine générale, je ne pense pas qu’on doive contraindre tout le monde. Dans mon département, récemment, les gendarmes sont arrivés chez une jeune femme médecin –⁠ qui avait cet exercice de médecin de famille, consacrant son temps à ses patients – pour lui remettre un arrêté de réquisition en vue de la contraindre à réaliser des gardes. Dégoûtée, elle s’est mise en arrêt de travail pendant un mois. La contrainte est-elle vraiment la solution ? Contraindre tout le monde, non ! Contraindre les salariés, pourquoi pas ?

(Les amendements identiques n^os 2, 46 et 62 ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 102.

Avons-nous un souci majeur de permanence des soins ?

Oui !

Non, puisque 96 % des territoires sont couverts. Il demeure que 4 % ne le sont pas. Cet amendement propose d’y remédier.
Philippe Vigier nous dit que qu’on ne peut pas se reposer sur le volontariat car la situation va être de plus en plus compliquée. Avec mon amendement, s’il s’avère que ce ne sont plus 4, mais 8 % des territoires qui posent un problème, nous pourrons le gérer.
Le taux de participation des professionnels de santé n’est pas un critère suffisant pour évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA. Dans certains départements, le taux de participation est faible –⁠ par exemple, il est de 9 % à Paris – sans qu’il y ait de difficulté à remplir les gardes. Il faut donc prendre en compte la diversité des territoires et je sais, monsieur le ministre, que vous y êtes très attentif. Je propose de modifier cet article en ne rétablissant l’obligation de permanence des soins ambulatoires que dans les départements où c’est nécessaire. Tel est le sens de l’amendement.
Cela ne devrait pas poser de difficulté à ceux qui soutiennent cette proposition de loi puisqu’en votant cet amendement ils obtiendront le résultat recherché par l’article 4 dans les départements où le problème de la permanence des soins se pose.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur le rapporteur général, une fois de plus –⁠ j’en suis désolé – j’émets un avis défavorable à l’un de vos amendements…

À tous mes amendements !

…pour des raisons simples et très concrètes.
Premièrement, vous exemptez du caractère obligatoire de la permanence des soins des départements dans lesquels elle ne fonctionne aujourd’hui qu’au prix de l’épuisement des quelques professionnels qui en assument l’effort au nom de tous les autres. Il y a là une question d’inégalité –⁠ et même d’efficacité – à traiter
En outre, il n’est pas certain que le département constitue l’échelon adéquat pour organiser les choses. Dans un département comme la Meurthe-et-Moselle, que vous connaissez bien, il faut sans doute agir à l’échelle infradépartementale. Avis défavorable

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. Vous voulez introduire une différenciation territoriale, mais les choses peuvent changer très vite, d’une année à l’autre, en fonction des départs en retraite et de l’arrivée, ou non, de nouveaux médecins.
Je comprends l’esprit de votre amendement, mais il me paraît quand même vraiment difficile à mettre en œuvre. Avis défavorable. (M. Philippe Vigier applaudit.)

(L’amendement n^o 102 est retiré.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 43 rectifié et 53, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 43.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel : il vise à préciser que l’ensemble des médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, libéraux ou salariés, sont concernés par le dispositif. Il est important de le rappeler et de l’écrire noir sur blanc.

L’amendement n^o 53 de M. Jérôme Nury est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n^o 53 ?

La commission a repoussé l’amendement, le considérant satisfait puisque la terminologie « médecins » inclut par définition les médecins remplaçants.

Quel est l’avis du gouvernement sur ces deux amendements ?

Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur le n^o 43 rectifié et je suis défavorable à l’amendement n^o 53.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

L’amendement du rapporteur n’est pas vraiment un amendement rédactionnel puisqu’il soumet les spécialistes à la PDSA, alors qu’ils en étaient exemptés. Il est intéressant car il reprend un de mes amendements, adopté en commission, qui visait à inclure les médecins salariés dans le dispositif. Les médecins des centres de santé, généralistes ou spécialistes, qui se cantonnent souvent à 35 heures de travail, doivent être impliqués dans la permanence des soins, au même titre que les médecins libéraux.

(L’amendement n^o 43 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement n^o 53 tombe.)
(M. Philippe Brun applaudit.)

Sur l’article 4, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement n^o 29.

Cet amendement vise à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.
Si la permanence des soins ambulatoires est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé. Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître.
Par ailleurs, des professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de certaines missions.
Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette évaluation aux ordres professionnels compétents, qui sont les mieux placés pour apprécier la capacité des soignants à assurer la PDSA. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement est satisfait, pour une raison extrêmement simple : le droit commun des inaptitudes, qui s’appliquera en l’occurrence, prévoit le cas des femmes enceintes. Avis défavorable.

(L’amendement n^o 29, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)

Je mets aux voix l’article 4, tel qu’il a été amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        110
        Nombre de suffrages exprimés                110
        Majorité absolue                        56
                Pour l’adoption                92
                Contre                18

(L’article 4, amendé, est adopté.)

Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 4. La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir le n^o 24.

Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins constitue le pivot de l’organisation du système de santé. Toutefois, sa mise en application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants : l’imposer sans distinction pourrait avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes, dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail en vue de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître. De même, les professionnels de santé qui ont atteint l’âge de 60 ans…

La retraite à 60 ans !

…et mérité en conséquence de liquider leur retraite devraient être dispensés de cette obligation, compte tenu des difficultés de leur métier. Cet amendement vise donc à intégrer au texte une mesure de bon sens, conciliant continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Même réponse, madame la députée, qu’au sujet de votre précédent amendement : celui-ci est également satisfait grâce au régime des inaptitudes, à l’incapacité pour cause de grossesse, qui continueront bien évidemment de s’appliquer. Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

L’amendement étant satisfait, même avis.

(L’amendement n^o 24 n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 36 de M. Elie Califer est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable. S’agissant des médecins itinérants, la création d’une réglementation incitative serait certes intéressante, mais il convient de renvoyer ce débat à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Avis défavorable : l’amendement est satisfait.

(L’amendement n^o 36 est retiré.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 101.

Je ne pense pas que ce texte règle le problème de la pénurie de médecins, donc de l’accès aux soins. Il faudrait adopter un ensemble de mesures puissantes : former davantage, libérer du temps à nos soignants, permettre à ceux qui ont été formés de faire le choix d’une installation en médecine libérale.
Cet amendement d’appel vise à ce que soit évaluée, sous forme de rapport, l’opportunité de deux mesures. D’une part, l’introduction de modules préparatoires au concours de première année de médecine au sein des classes de première et de terminale des départements en grande difficulté d’accès aux soins ; la crise des vocations étant d’autant plus forte dans les déserts médicaux, il serait intéressant d’y créer plus particulièrement les conditions de la réussite. D’autre part, l’expérimentation d’un statut d’assistant territorial pour les médecins, quelle que soit leur spécialité, ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui se porteraient volontaires pour exercer, un ou deux ans durant, dans une zone sous-dotée.

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis très réservé au sujet de ces rapports qui sont de plus en plus souvent demandés et n’aboutissent pas toujours, tant s’en faut. Quant au fond, la situation est documentée : notre groupe transpartisan a travaillé en ce sens, la commission d’enquête relative à l’organisation du système de santé et aux difficultés d’accès aux soins se penche sur le problème. Nous disposons de données qui nous permettent de légiférer en toute connaissance de cause. Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, je conçois le sens de votre amendement, qui porte sur deux éléments essentiels. Compte tenu du déficit numérique des professionnels de santé, nous souhaitons, en lien avec le ministère de l’éducation nationale et les dispositifs d’orientation des régions, généraliser la sensibilisation au sein des classes de première et de terminale : cette volonté vaut non seulement pour la formation médicale, mais pour toutes les formations paramédicales ainsi que la pharmacie ou l’odontologie. C’est en train de se faire ! Sur ce point, l’amendement est donc satisfait.
Quant à votre seconde proposition, des postes d’assistant spécialisé existent déjà ; afin de favoriser les installations, je travaille plutôt en ce moment à la création de postes d’assistant de territoire, dans la continuité des docteurs juniors et dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux. Par conséquent, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 101 est retiré.)

La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n^o 15.

Il prévoit que « le gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er janvier 2026, un rapport sur la possibilité, dans les zones où existe une première année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, de proposer une deuxième année ». Le rapporteur l’a dit, la première année de médecine fonctionne parfois fort bien : en Mayenne, les résultats sont supérieurs à la moyenne nationale. Il n’y a donc aucune raison de ne pas en instaurer une deuxième ; ce serait important pour les jeunes issus de milieux défavorisés, qui peuvent avoir peur de s’établir dans une grande ville, loin de l’endroit où se situe leur lycée, et pour qui il n’est pas non plus évident d’envisager dix ans d’études. Là où la première année fonctionne très bien, je le répète, nous devons impérativement encourager la possibilité d’une deuxième.

Quel est l’avis de la commission ?

Peut-être conviendrait-il d’évaluer d’abord la première année là où elle existe, même si nous souhaitons généraliser ces bonnes pratiques et ouvrir largement les études de médecine à des élèves qui, aujourd’hui, se les interdisent. Demande de retrait ; à défaut, sagesse.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je vous comprends parfaitement, madame la députée, puisque, comme je l’ai dit tout à l’heure, il y a dans les territoires des premières années qui se passent très bien ; pourquoi pas une deuxième année, voire une troisième ? J’ai grande envie d’émettre un avis favorable, mais je ne le ferai pas, pour une simple et bonne raison : nous avons force discussions avec le ministre de l’enseignement supérieur au sujet de la réforme du système Pass-LAS –⁠ parcours d’accès spécifique santé et licence accès santé. Il y a eu là beaucoup de reports juridiques, et vous savez que je ne valide pas, pour ma part, cette façon de sélectionner les étudiants. Si nous voulons être tout à fait logiques, cela ne présenterait guère de sens de convenir d’un rapport en vue de l’évaluation d’un système qui sera bientôt réformé afin de mieux tenir compte des besoins et surtout, à terme, de supprimer le numerus apertus, augmentant ainsi les capacités. Cela n’entache en rien notre volonté, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, d’instaurer partout une première année…

Très bien !

…et si elle se passe bien, d’enclencher un premier cycle. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 15 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 20.

Nous nous occupons beaucoup de l’organisation du système de santé, de son financement, mais les acteurs ne sont pas forcément au fait de ce dont nous parlons. Il importe de les responsabiliser, à commencer par les professionnels de santé ; la moindre des choses serait que leurs études comportent un module consacré à cette organisation, à ce financement, qu’il s’agisse de l’hospitalisation, des médicaments, des transports. Je le répète, si nous voulons responsabiliser les médecins, il convient avant tout qu’ils soient au courant. Cet amendement consiste donc en une demande de rapport évaluant l’opportunité d’introduire un tel module de formation.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable par principe, s’agissant, encore une fois, de cette multiplication des demandes de rapport. En outre, je crains que le sujet de la formation de nos futurs médecins ne soit abordé que sous un seul angle, alors que c’est l’ensemble de cette formation qu’il convient de remettre sur le métier, de repenser ; il s’agit là d’une évidence, du moins d’une forte demande des étudiants en médecine. L’approche doit être cohérente et globale, non parcellaire.

Quel est l’avis du gouvernement ?

J’entends le message que vous souhaitez faire passer : ces dix années d’études de médecine, très orientées vers une carrière hospitalière, ne sont pas en lien avec l’activité libérale. L’un des freins à l’installation en ville réside dans le fait que nous ne préparons pas tellement nos médecins à être des chefs d’entreprise –⁠ ce qu’ils sont aussi, d’une certaine manière –, à gérer l’emploi de secrétaires, d’assistants médicaux, à évaluer les politiques de prévention ou savoir combien coûte un bon de transport. Je partage donc votre opinion sur le fond ; peut-être les modules ont-ils beaucoup évolué, mais cela ne mangerait pas de pain de faire le point et d’affirmer qu’à l’enseignement académique de la médecine doit s’ajouter la question de sa pratique, ce qui constitue le sens de votre amendement. Avis favorable.

(L’amendement n^o 20 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n^o 14.

Deuxième chance pour la députée de la Mayenne ! Cet amendement est issu de ceux que je dépose depuis 2019, prolongés par une proposition de loi qu’ont signée soixante députés. Il s’agit d’une demande de rapport visant à ce que soit étudiée l’instauration pour les jeunes médecins qui viennent d’obtenir leur diplôme d’État d’un service médical citoyen, fondé sur le volontariat, partout où nous aurons des places –⁠ maisons de santé, centres de santé, car il s’y trouve des postes vacants, bien que les collectivités investissent beaucoup. Les étudiants en médecine y sont favorables, les internes également ; nous avons le soutien de l’Académie de médecine, à qui le service médical citoyen doit cette appellation. (Mme Stella Dupont applaudit.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel, sur un sujet que vous défendez depuis plusieurs mois. La commission s’est exprimée défavorablement à cette demande de rapport.

La parole est à M. le ministre.

Sachez que, dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, nous allons créer un statut de praticien territorial de médecine ambulatoire. Une fois que les docteurs juniors auront effectué leur année, ils pourront poursuivre avec un statut de praticien. Cet amendement est cohérent avec les dispositions prévues dans ce pacte. Je m’en remets donc à la sagesse de l’Assemblée.

(L’amendement n^o 14 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n^o 16.

Cet amendement propose la remise d’un rapport du gouvernement portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Compte tenu de la pénurie actuelle de médecins généralistes, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. L’idée de définir un médecin traitant ou un médecin référent était d’éviter le nomadisme médical ; force est de constater que l’objectif n’a pas été atteint.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait également repoussé cette demande de rapport, arguant du fait que le médecin traitant doit rester au centre de notre système de santé. Un tel rapport viendrait finalement contredire cette conviction partagée même si, nous le savons bien, ce système fondé sur le médecin traitant est perfectible. Nous devons évoluer et travailler sur des pistes d’amélioration permettant de promouvoir le partage de pratiques ou les délégations de compétences pour le renforcer.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je suis très défavorable à cet amendement. La rédaction d’un rapport proposant la suppression du médecin traitant n’est pas souhaitable. Je crois au contraire qu’il est temps de rappeler que nous avons besoin de médecins traitants dans ce pays, et qu’il faut en former davantage, parce qu’ils jouent un rôle fondamental.
Notre objectif est de lutter contre l’inefficience de certains actes médicaux, contre la reproduction d’ordonnances ou de prescriptions de biologie, qui pèsent sur le budget de la sécurité sociale. Or, si ces phénomènes existent, c’est souvent parce que nos concitoyens s’adressent à plusieurs professionnels de santé qui, à la différence du médecin traitant, ne connaissent pas l’intégralité de leur dossier médical.
Je ne veux pas d’un rapport qui acterait l’enterrement du médecin traitant ; je préférerais disposer d’un rapport permettant d’en former davantage, et mieux, partout dans le territoire. C’est justement l’objet du pacte de lutte contre les déserts médicaux.

(L’amendement n^o 16 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 100.

J’anticipe votre réponse. Je pense aussi que l’abus de rapports nuit à la santé démocratique. L’important, c’est de leur donner suite. Ces amendements sont donc plutôt des amendements d’appel –⁠ d’appel au gouvernement.
Certes, cette proposition de loi contient plusieurs mesures –⁠ dont certaines peinent d’ailleurs à me convaincre – mais d’autres sont nécessaires si l’on veut vraiment lutter contre les déserts médicaux et ne pas risquer d’aggraver encore la situation. La question de l’accès aux soins excède celle de l’accès aux médecins généralistes. L’accès à certaines spécialités est tout aussi nécessaire : je pense par exemple à l’imagerie et à la biologie.
Monsieur le ministre, pourrait-on réfléchir à l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité ? Certaines régions bénéficient déjà d’un maillage territorial de proximité, du fait d’une nouvelle modalité d’organisation. La création d’un statut propre conférerait un cadre légal au modèle, réduirait les délais et garantirait un accès de proximité à l’imagerie.
C’est un enjeu de prévention. On sait bien que lorsqu’on a un maillage de proximité efficace, on a une prévention efficace. Je prendrai l’exemple du dépistage du cancer du sein. À ce jour, seules 50 % des femmes invitées au dépistage entre 50 et 75 ans s’y rendent effectivement. Ce taux de participation est notamment lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Ce n’est pas satisfaisant ; nous devons progresser.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur le rapporteur général, vous avez vous-même fort bien répondu à la question que vous posez. (Sourires.) Faut-il multiplier le nombre de rapports ? Nous n’en sommes absolument pas convaincus, d’autant que votre amendement porte sur un point très spécifique qui ne mérite pas nécessairement la rédaction d’un rapport dédié.

C’était un amendement d’appel au gouvernement !

J’ai bien compris mais, en tant que rapporteur, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous voulez renforcer l’accessibilité des plateaux d’imagerie.

Vous aviez vous-même déposé une proposition de loi sur le sujet !

Je vous remercie de le rappeler. C’est un sujet important. Vous l’avez rappelé, dans le cas du cancer du sein, le taux de dépistage de la population-cible s’élève à environ 50 %. Nous avons donc des marges d’amélioration. Il faut naturellement accentuer les campagnes de prévention et favoriser par tous les moyens l’accès à la mammographie.
Du reste, aucun obstacle juridique ne bloque la possibilité de créer un plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité. Votre amendement me paraissant satisfait, je vous invite à le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

(L’amendement n^o 100 est retiré.)

La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement n^o 54.

La demande de rapport que je formule par cet amendement est un moyen de vous interpeller sur les assouplissements qui pourraient être apportés à l’exercice de la télémédecine dans le but de permettre un meilleur accès aux soins dans les territoires sous-dotés.
Évidemment, je n’appelle pas à déréguler le secteur de la téléconsultation ; l’accord trouvé entre les parties prenantes et l’assurance maladie est précieux, et il est impératif d’utiliser la télémédecine avec modération pour profiter de ses avantages sans dégrader l’offre de soins ou nuire au suivi des patients. Il est notamment indispensable de ne pas déroger à certaines conditions, telle que l’alternance de rendez-vous en présentiel et en distanciel.
Néanmoins, des exceptions à d’autres conditions existent déjà et permettent de tenir compte des difficultés d’accès aux soins. Je pense aux dérogations permises au respect du parcours de soins coordonnés et au respect de la territorialité pour les patients ne disposant pas de médecins traitants ou pour les patients résidant dans les zones d’intervention prioritaires.
Dans le même esprit, nous pourrions réfléchir à des dérogations à une autre condition : la limitation de l’exercice de la télémédecine à 20 % maximum du volume d’activité d’un médecin. Ce niveau pourrait par exemple être dépassé pour les médecins qui réalisent des consultations à destination de personnes résidant dans un désert médical, ou pour les médecins retraités.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a pris une position de principe, s’agissant des demandes de rapports. Je donne donc un avis défavorable à votre amendement, même si le sujet est important.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous proposez de supprimer le seuil d’exercice de la télémédecine dans le volume d’activité des médecins. J’y suis partiellement favorable. Nous allons y procéder dans le cadre du pacte de lutte contre les déserts médicaux, en assouplissant les critères pour les médecins retraités. Cette exception s’explique par le fait que les médecins retraités n’ont, par définition, plus de cabinet. Je suis donc favorable à la suppression du seuil des 20 % dans ce cas-là.
En revanche, je ne suis pas favorable à la généralisation de cet assouplissement. La lutte contre les déserts médicaux doit permettre d’assurer une présence médicale physique à proximité de l’ensemble de nos concitoyens. Il serait insatisfaisant de remplacer toute activité médicale par de la télémédecine.
Bien évidemment, je ne suis pas contre la télémédecine ; elle constitue une aide importante, c’est l’un des moyens permettant de résoudre les tensions actuelles liées à l’offre médicale, mais elle ne peut pas être le seul moyen de lutter contre les déserts médicaux. En cas de dérégulation, on sait très bien qu’il y aura des dérives.
Des enquêtes ont montré que certains rendez-vous en téléconsultation duraient 4 à 5 minutes. J’ai été médecin pendant 25 ans ; je ne suis pas sûr que l’on puisse vraiment régler le problème des gens en 4 ou 5 minutes de téléconsultation. Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, c’est un avis défavorable.

(L’amendement n^o 54 est retiré.)

L’amendement n^o 18 de M. Fabrice Brun est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, du fait même de l’adoption de l’article 2 qui résout une grande partie de la question posée.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 18 n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 80 de Mme Katiana Levavasseur est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable, d’autant que nous disposons déjà des données sur la question.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

(L’amendement n^o 80 n’est pas adopté.)

(L’article 5 est adopté.)

La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement n^o 105.

Je propose de modifier le titre du texte, car rien n’est pire que le dépit provoqué par des promesses non tenues. Or, je pense que la promesse de ce titre ne sera pas tenue.
Tout d’abord, les agences régionales de santé (ARS) disent que les dispositions de ce texte ne sont pas applicables ; cette loi ne sera donc pas appliquée
Ensuite, je souhaite souligner que dans les circonscriptions rurales, comme la mienne, la médecine générale reste la médecine de premier recours. Or, les étudiants en médecine vont très certainement adopter une stratégie pour éviter d’exercer la médecine générale en zone rurale. La création d’une nouvelle obligation n’y changera rien ; ils pourront toujours la contourner, en choisissant des spécialités, en s’orientant vers la médecine non conventionnelle, en s’inscrivant dans d’autres secteurs, en exerçant en tant que médecin salarié ou en tant que médecin du travail. Ils ne s’installeront pas en zone rurale.
De plus, vous ne prenez pas en compte le fait que les grandes villes sont aussi des déserts médicaux. Or les ARS reçoivent aussi les maires des grandes villes, qui ont beaucoup plus de poids. On peut donc s’attendre à ce que les médecins généralistes soient affectés prioritairement dans les grandes villes. Cela veut dire qu’il n’y aura pas d’installation de médecins dans le tissu rural. La priorité sera toujours mise sur les grandes villes.
Enfin, vous allez casser la dynamique que nous avons créée avec le dispositif des docteurs juniors. Ils sont au nombre de 3 700 et, dans mon département, une quarantaine d’entre eux vient gonfler les effectifs de médecine générale. Vous allez casser cette dynamiqu : vous verrez qu’il y aura beaucoup moins d’inscriptions en médecine générale, et moins de médecins sur le terrain.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable. Nous tenons au contraire à ce titre : il exprime le sens de notre combat contre les déserts médicaux. (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs des groupes EcoS et GDR.)

Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse. Il serait en effet malhonnête de penser que les solutions que contient cette proposition de loi sont les seules à même de lutter contre les déserts médicaux : il y en a bien d’autres, au contraire, et nous y reviendrons.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Nous sommes unanimes pour constater que la répartition des professionnels de santé sur le territoire n’est pas homogène.

Mais il est urgent de ne rien faire !

Cependant, cette proposition de loi envoie trois mauvais messages.
D’abord, on le sait, la médecine libérale ne va pas très bien : seuls 14 % des jeunes diplômés s’installent dans la première année qui suit l’obtention de leur diplôme. Cette proposition de loi ne fera qu’aggraver le déclin de la médecine libérale –⁠ ce que pourtant personne, je crois, ne souhaite. Elle est donc contre-productive.
Ensuite, elle envoie un faux message en disant à nos concitoyens que le problème des déserts médicaux va être réglé. Je suis persuadé que ce ne sera pas le cas. Nous, politiques, de droite comme de gauche, sommes responsables de cette situation. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Mais nous n’allons rien régler…

On essaye, au moins !

…et, de nouveau, nous allons faire une erreur.
Enfin, quel message envoyons-nous aux jeunes ? Je me suis rendu à la manifestation pour discuter avec les gens qui étaient là : de jeunes internes, de jeunes externes, des jeunes installés. Nous leur faisons porter le poids de nos erreurs : ce sont bien eux que vous ciblez, alors qu’ils ne sont pour rien dans nos problèmes démographiques –⁠ je le redis, ce sont tous les politiques depuis trente ans qui sont responsables.

Nous n’y sommes pour rien, nous !

Je suis donc favorable à cet amendement. (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)

(L’amendement n^o 105 n’est pas adopté.)

Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à M. Yannick Favennec-Bécot.

Un jour de juillet 2022, lorsque notre rapporteur, mon collègue et ami mayennais Guillaume Garot, est venu me voir pour m’informer qu’il avait l’intention de prendre l’initiative de créer un groupe transpartisan pour lutter contre les déserts médicaux, je lui ai tout de suite dit « banco ». J’étais le premier membre de ce groupe, car je savais –⁠ comme nous tous ici – le désespoir de nos concitoyens de ne pouvoir se soigner, faute de médecins.
En juillet 2022, avec une quarantaine d’autres collègues, nous l’avons imaginé. Ce 7 mai 2025, nous sommes en passe de réussir.
Pendant près de trois années, ce furent des réunions chaque semaine et en tout, des dizaines et des dizaines d’auditions ; nous avons fait un tour de France, avec plusieurs dizaines d’étapes dans les départements sous-dotés. Depuis 2024, ce groupe réunit 100 députés, issus de neuf groupes parlementaires, et 256 collègues ont cosigné une proposition de loi de quatre articles, dont l’article 1^er sur la régulation de l’installation des médecins, voté en avril dernier. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EcoS et GDR ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)
Ce soir, notre détermination de 2022, qui nous a permis de travailler d’arrache-pied, est en passe de se concrétiser pour donner enfin un peu d’espoir aux 8 millions de Français qui renoncent à se soigner faute de médecin traitant.
Ce soir, grâce à la pugnacité de notre rapporteur (Mêmes mouvements) et à la mobilisation d’une grande partie d’entre nous, nous allons enfin contribuer à réduire l’inacceptable inégalité territoriale d’accès aux soins.

Mensonge !

Le groupe LIOT votera, dans sa très grande majorité, notre proposition de loi transpartisane. (Applaudissements sur les bancs des groupes LIOT, SOC, EcoS et GDR ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Plusieurs députés du groupe SOC se lèvent pour applaudir.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Cela fait quinze ans que j’essaye, avec beaucoup de modestie, de défendre ce sujet dans cet hémicycle.
Ce soir, nous faisons un petit pas. Je le dis à Cyrille Isaac-Sibille : faire de la politique, c’est être courageux ; faire de la politique, c’est apporter des solutions. Il y a eu tant d’échecs en matière d’accès aux soins ! (Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et SOC.) Nous n’avons pas réévalué le numerus clausus, nous avons fait partir les médecins en retraite plus tôt –⁠ rappelez-vous le Mica, le mécanisme d’incitation à la cessation d’activité, dans les années 2000. (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)
Ici, nous ouvrons de nouvelles voies.
Les soins non programmés sont essentiels. Il faut dire à tous les soignants de France, qu’ils exercent dans le public ou dans le privé, qu’ils contribuent ainsi à s’occuper de la santé des gens où qu’ils habitent.
La proposition de loi marque aussi des avancées importantes en matière de formation. Les médecins sont les seuls à ne subir aucune régulation ! Les dentistes eux-mêmes, les kinés, les pharmaciens : tout le monde a accepté. (Applaudissements sur de nombreux bancs des groupes SOC, LFI-NFP, EcoS, HOR, LIOT et GDR.)
Alors il faut bien, à un moment, avancer.
Monsieur le ministre, je tiens à saluer votre engagement. Chacun apportera sa pierre à l’édifice. De notre côté, nous sommes tenaces et nous ne lâcherons pas. Nos amis sénateurs travaillent de leur côté.
Notre responsabilité est lourde : 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant. Il faut répondre à cette situation. Nous faisons ce soir un petit pas, qui en appelle d’autres. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes Dem, SOC, EcoS, HOR, LIOT et GDR.)

La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.

C’est grâce au groupe Rassemblement national que l’article 1^er a été rejeté en commission des affaires sociales.

Eh ben bravo !

Cet article prévoyait d’instaurer un régime d’autorisation d’installation pour les nouveaux médecins, sur validation des agences régionales de santé. Je rappelle que le Rassemblement national est favorable à la suppression des ARS, instances technocratiques lointaines et déconnectées des réalités territoriales. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC.)
Mais cet article a été réintroduit en séance grâce au vote du bloc de gauche et du centre.

Rends l’argent !

Restreindre la liberté d’installation est une fausse bonne idée, et aurait les conséquences inverses de celles recherchées : cela réduira le nombre de médecins, en particulier dans les zones rurales et les outre-mer. Une telle coercition créerait par ailleurs des déserts médicaux dans des territoires qui ne sont pas encore sous-dotés en médecins, et elle nuirait à l’attractivité de la profession.
Réguler arbitrairement l’installation des médecins dans les déserts médicaux ne réglera en rien la pénurie de soignants. Le problème central, et urgent, c’est celui de la formation aux métiers du soin. Le Rassemblement national propose de lever totalement la limite du nombre d’étudiants afin de former davantage de médecins, de décentraliser les études en santé, de développer les dispositifs, notamment fiscaux, d’incitation à l’installation pour les jeunes médecins, d’augmenter le nombre de médecins stagiaires, de faciliter le recrutement d’assistants pour gagner du temps médical dédié aux soins plutôt qu’aux tâches administratives, d’aider les collectivités territoriales qui accompagnent les nouveaux médecins et de moduler les tarifs en fonction des territoires.
Cette proposition de loi s’affiche comme transpartisane. Or son auteur, le député socialiste Guillaume Garot (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe SOC, dont plusieurs députés se lèvent pour applaudir, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, EcoS et GDR), a en réalité volontairement ignoré le groupe RN.
Je vous dirai comme les médecins : le curatif sans le préventif, ce n’est pas une solution. Vous ne résoudrez pas à long terme le problème des déserts médicaux.
Nous nous abstiendrons sur ce texte, en espérant que dans leur grande sagesse, les sénateurs supprimeront l’article 1^er. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. –⁠ Exclamations sur de nombreux bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.)

Le groupe RN, c’est un bien grand mot pour ce soir !

Ce n’est pas la taille qui compte !

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

Nous connaissons tous ici les difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens. Nous avons tous envie d’améliorer cette situation. Vous proposez de réguler l’installation des médecins, avec pour l’essentiel cet argument : on n’a jamais essayé, alors essayons.
Vous voulez davantage, je le crains, montrer que vous agissez –⁠ on peut le comprendre, au vu des difficultés de nos concitoyens – qu’agir efficacement.

N’ayez pas peur !

Nous l’avons dit à de multiples reprises : cette proposition de loi est inefficace –⁠ réguler la pénurie ne sert à rien. D’ailleurs, vous n’avez jamais réussi à nous dire dans quelle ville nous pourrions prendre des médecins. Où sont-ils trop nombreux ? À Limoges, à Pau, à Toulouse ? Je ne sais pas.

À Paris !

À Nice !

Cette proposition de loi ne sera pas seulement inefficace : elle aggravera la situation. Les médecins en préretraite pourront partir en retraite plus tôt et faire racheter leur patientèle plus cher ; les étudiants pourront contourner l’obligation.
Le groupe Ensemble pour la République ne participera pas à cette fausse promesse que vous faites à nos concitoyens sur un sujet si important.
Vous applaudirez certainement après ce vote. (« Oui ! » sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.) Sautez de joie, même : vous aurez au moins été heureux dans cet hémicycle.
Pour ma part, c’est avec tristesse que je le quitterai (« Oh ! » sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe EcoS), en pensant aux jeunes engagés dans des études en santé, en pensant à nos concitoyens et au lien démocratique qui se perd à vouloir faire semblant, à voter des propositions de loi dont on sait –⁠ c’est mathématique – qu’elles seront inefficaces. Je le regrette profondément. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem ainsi que sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Bravo !

La parole est à M. Hadrien Clouet.

Ma première pensée va à celles et ceux qui nous regardent hors de l’hémicycle, y compris depuis les tribunes du public, et qui sont soignantes, soignants, syndicalistes, militantes et militants associatifs, anciens collaborateurs parlementaires, membres du collectif pour une  santé engagée et solidaire. Ce sont des professionnels de santé, des médecins, qui attendent ce texte et qui nous ont soutenus pendant nos mois et même nos années de travail. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP et SOC ainsi que sur plusieurs bancs des groupes EcoS et GDR.)
Ils ont ainsi soutenu un collectif comme on en a rarement vu dans cette assemblée, un collectif qui va du groupe Les Républicains à La France insoumise, et qui s’est uni autour de certaines revendications concrètes et immédiates : soulager dans tous nos territoires les difficultés d’accès aux soins ; faire reculer les déserts médicaux.
Ces revendications sont au nombre de quatre, et nous avons su emporter la conviction. Nous pouvons en être fiers, toutes et tous ensemble. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR.)
Nous avons emporté la conviction sur la régulation de l’installation. Cessons de voir, année après année, ces inégalités qui déchirent les territoires au sein de la nation. Les professions régulées –⁠ sage-femme, infirmier, kiné – ne voient pas progresser ces inégalités de la même façon ; la seule profession qui connaît des inégalités croissantes, c’est celle de médecin. Nous partons donc de la réalité de ce qui fonctionne pour l’élargir à toutes et à tous, au bénéfice des patientes et des patients.
Une fois cela acquis, nous avons supprimé les majorations tarifaires appliquées quand une personne va voir un médecin qui n’est pas son médecin traitant : c’est la fin de la double peine. Non seulement les inégalités doivent arrêter de progresser, mais il faut cesser de les facturer aux patientes et aux patients ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)
Une fois la situation stabilisée, nous partons à la reconquête, territoire après territoire, de la présence médicale.

Mensonge !

Pour cela, nous luttons pour la démocratisation du recrutement. C’est le sens de l’ouverture de premières années dans l’ensemble des départements : lorsque vous êtes jeune et que vous partez étudier, il y a des barrières matérielles et culturelles. Vous n’osez pas toujours aller à 100 ou 150 kilomètres de chez vous, au risque de l’échec.
En votant comme nous l’avons fait, nous ouvrons les portes des études de santé à des milliers de jeunes qui n’auraient pas osé les franchir (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe EcoS) et qui, parce qu’ils viennent de territoires désertifiés médicalement, y retourneront, et qui, parce qu’ils connaissent les milieux populaires pour en être issus, comprendront l’expérience d’un allocataire de la CMU –⁠ couverture maladie universelle – ou de malades de certaines pathologies. Ils pourront ainsi prendre en charge de la façon la plus égalitaire et universaliste l’ensemble de la population qui s’adressera à eux. Ce faisant, nous répondons d’ailleurs aux critiques émises hier par la Défenseure des droits sur les discriminations dans l’accès aux soins, qui sont directement liées à des préjugés de classe. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs du groupe EcoS.)
Enfin, nous allégeons la peine de ces 38 % de praticiens qui donnent tout et qui participent déjà à la permanence des soins toutes les quatre, cinq ou six semaines. Désormais, ils pourront ne la pratiquer que toutes les treize, quatorze ou quinze semaines. Oui, ces praticiens attendent notre vote de ce soir. Ils voulaient mieux répartir la charge pour pouvoir se reposer un peu.

Mais ils ne le pourront pas !

En faisant tout cela, ne vous inquiétez pas –⁠ ne criez pas, s’il vous plaît –, nous avons fait œuvre utile dans cette assemblée. Rappelons une chose très simple : quand les parlementaires travaillent ensemble, sans 49.3, sans immixtion de l’exécutif –⁠ qui connaît un renouvellement assez rapide sur le sujet de la santé –, nous parvenons à des résultats utiles, efficaces et populaires. Bravo à toutes et à tous ! (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS et sur plusieurs bancs du groupe GDR.)

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Depuis plus de dix ans que je suis élu, je suis interpellé, comme  beaucoup d’entre nous, par des habitants de ma circonscription au sujet de l’accès aux soins –⁠ de plus en plus difficile – et de la baisse du nombre de médecins. Ils sont toujours plus nombreux à m’interpeller et les réponses apportées sont toujours les mêmes –⁠ elles n’en sont pas réellement.
Depuis dix ans, j’entends parler de régulation et je me bats pour qu’on arrive à l’instaurer. Depuis dix ans, ceux qui s’y opposent mobilisent toujours les mêmes arguments, qui ne reposent jamais sur des études ni sur un quelconque rapport. Ils se contentent de répéter inlassablement que cela ne marchera pas. Il y a même eu une ministre de la santé qui m’a dit : « mais enfin, monsieur le député, vous n’allez pas envoyer de jeunes médecins qui ont fait toutes leurs études en ville travailler à la campagne ! ». La campagne, chez moi, elle est à 30 kilomètres de Toulouse –⁠ ce n’est pas la Sibérie ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS ainsi que sur quelques bancs du groupe HOR.)
Depuis dix ans, en revanche, ce qui a changé, c’est le nombre de députés qui sont favorables à la régulation. Je l’ai vu augmenter tous les ans (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. –⁠ M. Thierry Benoit applaudit également), car face à la dégradation de la situation, nous ne pouvons plus rester sans rien faire. Ce n’est plus acceptable : c’est une question d’accès aux soins, un enjeu national. Aujourd’hui, nous allons adopter un texte très important et nous serons fiers demain, dans nos circonscriptions, de pouvoir dire qu’au moins, nous avons essayé. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS ainsi que sur quelques bancs des groupes LFI-NFP et GDR.)
Bien sûr, la régulation ne résoudra pas tout. Elle fera partie d’un dispositif qui comprendra aussi des mesures incitatives. Mais du moins aurons-nous essayé. Je salue l’obstination et l’engagement de notre collègue Guillaume Garot : depuis plus de dix ans, il n’a jamais baissé les bras. (Mêmes mouvements.) Je crois que c’est notre grandeur en politique. Le groupe Socialistes et apparentés votera avec beaucoup de joie et d’engagement en faveur de cette proposition de loi. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et EcoS ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LFI-NFP et GDR. –⁠ M. Philippe Brun se lève pour applaudir.)