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SOMMAIRE
Présidence de M. Bernard Accoyer
1. Questions au Gouvernement.
Installation des pharmaciens
M. Yvan Lachaud, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
Smic
Mme Arlette Grosskost, M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité.
Prélèvements obligatoires
Mme Frédérique Massat, M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.
Allégements fiscaux
MM. Jean-Pierre Brard, Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.
Poids des cartables
MM. Jean-François Chossy, Xavier Darcos, ministre de l’éducation nationale.
Fièvre catarrhale
MM. Jean Auclair, Michel Barnier, ministre de l’agriculture et de la pêche.
Amiante
MM. Bernard Cazeneuve, Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité.
Projet de loi sur la consommation
MM. Jean-Paul Charié, Luc Chatel, secrétaire d’État chargé de la consommation et du tourisme.
Maintien à domicile des personnes âgées
et/ou dépendantes
M. Dino Cinieri, Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité.
Financement du Nouveau Centre
Mme Sandrine Mazetier, M. Roger Karoutchi, secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement.
Nouvelle-Calédonie
MM. Michel Diefenbacher, Christian Estrosi, secrétaire d’État chargé de l’outre-mer.
Carte judiciaire
MM. Gérard Charasse, Roger Karoutchi, secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement
Présidence de M. Jean-Marie Le Guen
2. Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (nos 284, 295)
Discussion générale (suite)
Mme Valérie Boyer,
MM. Christian Paul,
Marc Le Fur,
Mme Dominique Orliac,
M. Philippe Vitel,
Mme Danièle Hoffman- Rispal,
M. Marc Bernier,
Mme Monique Iborra,
MM. Thierry Lazaro,
René Couanau,
Mme Aurélie Filippetti,
MM. Rémi Delatte,
Jacques Domergue,
Jean-Louis Touraine,
Georges Colombier.
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité.
Motion de renvoi en commission
Mme Marisol Touraine.
Mme la ministre.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles.
M. Philippe Vitel, Mme Catherine Lemorton, M. Roland Muzeau. – Rejet.
3. Ordre du jour de la prochaine séance
(La séance est ouverte à quinze heures.)
Madame la ministre, aujourd’hui, pour les Français, le pharmacien est un des premiers professionnels de la santé de proximité.
Certes, la France dispose d’une des plus grandes densités d'officines en Europe, mais leur implantation ne correspond pas toujours à l'évolution démographique de notre pays.
Aujourd'hui, les Français habitant dans le monde rural ou dans les quartiers sensibles de nos villes n'ont pas accès à une pharmacie près de chez eux. En effet, il est extrêmement difficile de créer ou de transférer une officine.
Madame la ministre, vous avez pu le vérifier sur le terrain, lors de votre visite à Nîmes avec le Premier ministre, dans un quartier très sensible de plus de 4 000 habitants.
Dans de trop nombreux cas, il y a donc rupture de la mission de service public dans un domaine très important, celui de la santé.
Madame la ministre, alors que nous discutons actuellement du projet de loi de financement de la sécurité sociale, que comptez-vous faire pour permettre à tous les Français d'avoir accès aux médicaments, et donc à la santé ? (Applaudissements sur les bancs du groupe Nouveau Centre.)
Vous avez utilement rappelé que la France dispose, au regard des autres États européens, d’une des plus fortes densités d’officines. Ne se pose donc pas un problème quantitatif du nombre de pharmaciens, mais un problème qualitatif car, comme pour de nombreuses autres professions de santé, l’offre en ce domaine est mal répartie. Il existe, d’un côté, des zones où les pharmacies sont en surnombre, officines qui ont d’ailleurs du mal à assurer leur viabilité tant sur le plan économique que sur celui de l’information des clients, et, d’un autre côté, des zones dépourvues d’officines. Vous avez cité l’exemple du quartier du Mas de Mingue à Nîmes, quartier de 4 000 habitants qui a vu son officine fermer il y a quelque temps ; nous nous y sommes rendus vendredi dernier avec le Premier ministre et avons pu nouer des contacts très intéressants.
Pour répondre à votre inquiétude, monsieur le député, je vous indique que l’article 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit d’ouvrir de nouvelles possibilités aux transferts d’officines. Jusqu’à présent, les transferts d’officines n’étaient possibles qu’à toute proximité ; or dans le cas qui vous préoccupe, il est évident qu’un pharmacien d’un autre quartier de Nîmes n’est pas intéressé pour venir dans le quartier du Mas de Mingue. Désormais, les transferts pourront se faire sur l’ensemble du territoire. Ainsi, des pharmaciens dont l’officine n’est actuellement pas viable parce qu’ils exercent leur profession dans un quartier où la densité de pharmacies est très importante, pourront, grâce à l’adoption de l’article 39 du PLFSS, être intéressés pour venir dans ce quartier.
Cette disposition permettra un meilleur maillage du territoire. Nul doute que vous pourrez, ainsi, répondre au problème du Mas de Mingue. (Applaudissements sur les bancs du groupe Nouveau Centre et sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Monsieur le ministre, le pouvoir d'achat est souvent cité en tête des priorités économiques des Français et les syndicats, dans leur grande majorité, en ont fait une revendication prioritaire.
Aussi, le Président de la République, Nicolas Sarkozy (Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine), dans son discours de politique sociale, a souhaité, mercredi dernier, faire du pouvoir d'achat une priorité nationale. (« Très bien ! » sur quelques bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
En conséquence, le Gouvernement a réuni hier les partenaires sociaux, patronat et syndicats, pour débattre de l'enjeu de la politique salariale, des allégements de charges patronales, des revenus de solidarité active ou encore des minima sociaux. Tous ces éléments contribuent à l'amélioration des revenus et donc du pouvoir d'achat et de la croissance.
Il est ressorti de cette conférence tripartite des axes majeurs de réflexion, notamment sur le mode de fixation du SMIC, alors même que 71 branches professionnelles sur 160 de plus de 5 000 salariés gardent des minima salariaux inférieurs au SMIC.
Plusieurs décisions ont été prises. L’une concerne le SMIC.
Nous voulons changer la date d’augmentation du SMIC.
Par ailleurs, nous voulons qu’une commission indépendante donne un éclairage au Gouvernement sur la fixation du SMIC (Exclamations sur les bancs du groupe de la Gauche démocrate et républicaine et du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche), car il faut aussi présenter les choses en toute transparence et dire la vérité. Notre ambition est que même les personnes qui sont au SMIC aujourd’hui puissent gagner plus que le SMIC dans les mois et les années qui viennent. Voilà ce que nous voulons, et c’est un point important en matière de pouvoir d’achat. (Applaudissements sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire. – Exclamations sur plusieurs bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Le deuxième sujet évoqué, dont on parle depuis bien longtemps, mais qui, aujourd’hui, est enfin sur la table, est celui de la conditionnalité des allégements de charges accordés aux entreprises. Chaque année, 20 milliards d’euros sont versés aux entreprises par l’État. Ces 20 milliards d’euros servent, en permettant de limiter le coût du travail, à éviter des délocalisations. Mais le Gouvernement veut que ces 20 milliards d’euros puissent être activés. En clair, si une branche professionnelle refuse l’ouverture de négociations salariales, les allégements versés à cette branche professionnelle pourront être revus. Le sujet n’est pas simple, je le sais. Il faut veiller à ne pas pénaliser une entreprise qui jouerait le jeu des négociations salariales par rapport à une branche qui ne jouerait pas le jeu.
Même si les seuls salaires que décide et fait verser le Gouvernement sont ceux des fonctionnaires, nous ne sommes pas décidés à rester inactifs sur le SMIC. Voilà pourquoi je souhaite qu’il n’y ait plus de branches professionnelles dans lesquelles les minima soient inférieurs au SMIC. Le Gouvernement avance et cherche des solutions pour les Français. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Monsieur le Premier ministre, hier, à deux reprises, les députés socialistes ont demandé à M. Woerth, ministre du budget et des comptes publics, de prendre l'engagement, après les cadeaux fiscaux de cet été, de ne pas augmenter en 2008 ni la TVA, ni la CSG, ni la CRDS.
Aujourd'hui, monsieur le Premier ministre, c'est à vous que je m'adresse.
Après les cadeaux fiscaux de cet été (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire),…
Si vous ne répondez pas à cette question claire, simple et précise, monsieur le Premier ministre, c'est que vous avez l'intention de faire ces augmentations après les élections municipales. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine. - Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La représentation nationale a le droit de savoir. Les citoyens qui vous regardent et qui vous écoutent aussi. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Vous vous trompez. Cela ne sert à rien de mentir, de vouloir entretenir cette idée fausse parce que vous n’êtes pas à l’aise avec l’ensemble de la politique que nous menons. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche. – Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Regardez les choses en face.
La partie recettes du budget a été votée hier, et ma réponse est claire : pas d’augmentation. (Applaudissements sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Vous avez un amour immodéré pour les privilégiés : de 2002 à 2007, sous forme de réductions d’impôt, vous leur avez offert 14 milliards d’euros. Pendant ce temps, déremboursements des médicaments, franchises médicales, augmentation de la taxe sur les carburants, augmentation des cotisations de retraite, augmentation de la CSG étaient à l’ordre du jour.
Mais cela ne suffisait pas. Il faut vous reconnaître beaucoup de vertus, monsieur le Premier ministre, dont une en particulier : votre imagination débordante, que vous partagez, il est vrai, avec votre prédécesseur. Vous avez en effet inventé le bouclier fiscal pour rembourser de l’argent à ceux qui paient l’impôt sur la fortune !
Que les smicards, les RMIstes, les salariés modestes, les couches moyennes, les retraités m’écoutent !
À Paris, vous avez rendu 91 554 euros en moyenne à chacun de ceux qui ont demandé le remboursement, alors que même les plus pauvres paient, en moyenne, 2 700 euros de TVA par an sur ce qu’ils consomment. Mais cela ne suffisait pas. Dans le projet de loi de finances que M. Woerth et Mme Lagarde ont défendu…
Ces cadeaux aux plus riches sont faits sous le regard amoureux de Mme Lagarde et de M. Woerth, et sous l’attention vigilante de Nicolas Sarkozy. Cela s’ajoute à tout ce que vous avez fait pendant l’été.
Monsieur le Premier ministre, vous faites travailler vos services sur la TVA sociale et sur la TVA écologique, que vous allez mettre en œuvre après les municipales. (Mêmes mouvements.)
Ce sont des mesures pour tous. (Protestations sur plusieurs bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.) Les heures supplémentaires concernent tous nos concitoyens. Le crédit d’impôt recherche concerne toutes les entreprises. Les mesures fiscales, notamment celles touchant les droits de succession, concernent tous les Français. Monsieur Brard, vous ne pouvez pas dire ce que vous dites. Vous persistez dans l’erreur, c’est votre droit. Nous, nous croyons à la politique que nous menons. Je sais que vous avez un certain goût pour la littérature : ne serait-ce pas plutôt pour l’affabulation ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire. – Exclamations sur les bancs du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Que faire ? Faut-il, monsieur le ministre, mettre à leur disposition une auxiliaire de vie scolaire pour les accompagner à l’école ? Faut-il trouver des solutions raisonnables, mais efficaces ? Je sais que vous avez réfléchi fortement à cette question et que vous saurez nous apporter des réponses fiables. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Le poids du cartable, c’est d’abord le cartable lui-même, qui, aujourd’hui, est extrêmement lourd. Nous avons décidé de lancer un concours auprès de nos établissements professionnels pour qu’ils imaginent un produit simple, pesant moins de 1 kilo. Nous en prescrirons l’achat à la grande distribution et je l’ajouterai dans la liste des produits recommandés en début d’année aux familles qui veulent avoir du matériel à prix coûtant. Le concours pour la conception de ce cartable sera doté d’un prix de 25 000 euros.
Ce sont ensuite les livres qui pèsent. Le manuel est essentiel pour la formation de la culture, mais c’est aussi un objet très lourd. Après en avoir discuté avec les éditeurs, nous avons décidé de faire figurer, parmi les critères que nous indiquerons dans nos appels d’offres, le poids du livre, l’utilisation de grammages particuliers, la renonciation à des couvertures trop épaisses, de sorte que nous puissions choisir, parmi les livres que nous recommanderons, les plus légers. En outre, nous créons l’obligation de marquer au dos du livre son poids total et le grammage du papier.
Le poids du cartable, enfin, ce sont aussi les fournitures qui le garnissent. Il n’y a aucune raison d’acheter des cahiers de 192 pages quand la moitié pourrait suffire. Nous formulons, là aussi, d’importantes recommandations.
Enfin, il faut que nous regardions plus loin. Avec ces mesures, nous aurons pratiquement divisé par deux le poids du cartable, mais nous devons penser à l’avenir. Dans quelques années, les élèves disposeront non seulement d’écrans numériques, mais de livres numériques. Dans un livre de 300 grammes, ils pourront stocker cinquante ouvrages. Dès la rentrée prochaine, nous allons expérimenter ce dispositif dans une cinquantaine de classes, afin que les élèves puissent un jour avoir dans leur cartable, avec 50, 100 ou 200 grammes, toute une bibliothèque. L’ensemble de ces dispositifs est soutenu par des crédits de l’État et pas seulement par des collectivités territoriales. Nous allons remplacer le « cartable fardeau » par le « cartable santé ». (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Monsieur le ministre, je veux d’abord vous remercier pour le formidable travail que vous avez accompli. Grâce à votre implication totale dans ce dossier, vous avez réussi à convaincre nos partenaires européens, en particulier italiens et espagnols, que les éleveurs du bassin allaitant étaient en mesure d’exporter des animaux sains.
Quelques questions demeurent toutefois. Pouvez-vous nous préciser la date de sortie du nouveau règlement européen ? En ce qui concerne la durée de validité des résultats des prélèvements sanguins, je vous demande de fixer un délai aussi long que possible. Nous craignons qu’un délai de sept jours soit insuffisant, car, immanquablement, il y aura une surcharge de prises de sang à réaliser, puis des difficultés pour traiter ces analyses, pour commercialiser et transporter ces animaux qui sont stockés depuis un mois.
La commercialisation des animaux passe par les centres d’allotement ou les marchés, et je vous demande à cet égard de m’indiquer si des délais spécifiques pour stocker les animaux dans ces structures peuvent être accordés.
Les prises de sang sont-elles obligatoires pour exporter les animaux après soixante jours de désinsectisation ? Faudra-t-il effectuer des prises de sang pour faire transiter des animaux de zones interdites vers les zones réglementées ?
Comment seront financièrement prises en charge ces analyses de sang et, par la suite, la vaccination ?
Si, vraiment, des difficultés persistent, envisagez-vous alors des mesures pour aider les éleveurs et les exportateurs ? Je vous pose ces questions, monsieur le ministre, au nom de tous les éleveurs du bassin allaitant qui sont très inquiets. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Le règlement sanitaire européen que nous avons obtenu le 3 octobre sera publié le 27 octobre, après qu’il aura été traduit dans vingt-deux langues. Il sera applicable cinq jours plus tard, c’est-à-dire à peine un mois après son adoption.
La validité des tests sera de sept jours pour les animaux qui restent dans l’exploitation, auxquels il faut ajouter six jours pour ceux qui seront regroupés dans des centres d’allotement.
Si les animaux ont été protégés contre les moucherons pendant soixante jours, le test ne sera pas, de notre côté, réglementairement obligatoire.
Il n’y aura plus de distinction, dans le nouveau règlement, entre les périmètres interdits et les zones de protection. Nous allons donc les fusionner sur le territoire national.
Les analyses groupées pour gagner du temps et de l’argent seront possibles : c’est ce qu’on appelle le « poolage » et nous y travaillons avec les laboratoires.
Nous ne disposerons de vaccins qu’au mois d’avril prochain. C’est tard, mais pas trop. Je viens de lancer un appel d’offres pour 33 millions de doses et je m’efforce, avec mes collègues européens, d’obtenir une stratégie européenne sur cette question de la vaccination.
Enfin, j’ai dégagé un premier crédit de 13,5 millions d’euros pour venir en aide aux éleveurs les plus touchés — et ils sont assez nombreux.
Monsieur Auclair, vous avez bien voulu saluer, au début de votre question, le travail du ministre de l’agriculture. Ce n’est pas seulement mon travail, mais celui de tous mes services,…
Monsieur le président, mes chers collègues, ma question s’adresse à Mme la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, et concerne la difficile question de l’amiante. Elle pourrait aussi concerner la silicose. Elle touche, en réalité, à la situation de tous ceux qui sont victimes de maladies professionnelles graves, qui développent des pathologies parfois mortelles et attendent de l’État et de la solidarité nationale une juste réparation.
Il y a quelques jours, le 13 octobre, les organisations représentatives des victimes de l’amiante ont organisé, à Paris, un grand rassemblement. Il s’agissait d’envoyer deux messages à l’opinion publique et au Gouvernement. En premier lieu, il fallait attirer l’attention sur le drame sanitaire que connaissent les victimes de l’amiante. Les épidémiologistes prévoient que, dans les vingt prochaines années, près de 100 000 travailleurs de l’amiante développeront des pathologies très graves, dont certaines sont mortelles. Mais les salariés de l’amiante ont également voulu vous dire leurs inquiétudes, madame la ministre : ils ont demandé à vos conseillers techniques, qui les ont reçus, si vous vouliez bien les rencontrer. À ce jour, les salariés attendent encore une entrevue.
Madame la ministre, les inquiétudes sont les suivantes. Alors que le nombre de malades augmente, les comptes des dispositifs de solidarité nationale et des fonds — notamment le FIVA — diminuent et la part de l’État dans ces fonds, qui était de 17 % au début des années 2000, est aujourd’hui de 5 %. La Cour des comptes a estimé ces déficits cumulés à 238 millions d’euros et préconise aujourd’hui que la cessation anticipée d’activité ne bénéficie plus à tous les salariés qui ont été en contact avec l’amiante au cours de leur vie professionnelle, mais simplement à ceux qui ont développé des maladies professionnelles. Est-ce juste et que comptez-vous faire pour que la solidarité nationale s’exprime et que la juste indemnisation du préjudice soit effective ?
Le Gouvernement veut mettre en place les franchises médicales. Ceux qui ont été victimes de ces maladies, en raison d’une insuffisante vigilance, devront aussi payer pour être soignés. Est-ce là une juste politique ? Madame la ministre, que comptez-vous faire pour que la solidarité nationale joue en faveur des victimes de l’amiante ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Loin de toute polémique (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche)... Écoutez, si Jean Lemière et Jean Le Garrec ont été capables de travailler ensemble et de proposer un rapport exemplaire, ce serait quand même dommage qu’on ne soit pas capable d’en faire autant aujourd’hui. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Nous allons, dès le mois de novembre, engager cette réforme du FCAATA, même si ce n’est pas simple, en mettant en place un groupe de travail.
En quelques années, pour distribuer 90 % des produits alimentaires, nous sommes passés de 700 grossistes à moins de cinq centrales d’achat de la grande distribution. C’est dire combien le poids de la grande distribution est incontournable.
Des pratiques de la grande distribution dépendent trois enjeux majeurs.
Premier enjeu, la concurrence doit correctement fonctionner, elle ne doit pas être soumise aux seules lois des plus forts – la libre concurrence, ce n’est pas la loi de la jungle.
Deuxième enjeu, les producteurs et les revendeurs doivent entretenir de bonnes relations de partenariat – les producteurs ne doivent pas être affaiblis par les revendeurs.
Troisième enjeu, la qualité des produits et les progrès des grandes marques doivent d’abord profiter à la baisse des prix et au pouvoir d’achat.
Monsieur le secrétaire d’État, en quoi le projet de loi que vous allez présenter améliorera-t-il la concurrence au profit des consommateurs ? (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Vous vous souvenez, monsieur Charié, vous qui êtes un expert de ces sujets depuis de nombreuses années, du constat très sévère de la mission d’information parlementaire installée par la commission des affaires économiques de l’Assemblée nationale, présidée par Patrick Ollier, sur la mise en œuvre de la loi Galland. Des dérives avaient entraîné une explosion des marges arrières et la conjugaison d’intérêts entre grands industriels et grands distributeurs avait fait du consommateur la victime du dispositif. Les industriels et les distributeurs avaient oublié le consommateur final.
Le premier à avoir dénoncé cette situation, c’est, vous vous en souvenez, Nicolas Sarkozy lorsqu’il était ministre de l’économie et qu’il a réuni à Bercy l’ensemble des parties prenantes pour les inciter à baisser les prix et à penser aux consommateurs.
Cela nous a permis de voter, en 2005, la loi Dutreil, qui avait été préparée par Christian Jacob, et d’engager une réforme progressive des fameuses marges arrières en permettant une plus grande transparence et en redonnant du pouvoir d’achat aux consommateurs. J’observe que depuis deux ans que cette loi a été mise en œuvre, les prix des produits des grandes marques dans la grande distribution ont baissé de 3 % et les pratiques ont eu tendance à s’améliorer.
Cela nous incite à aller plus vite et plus loin aujourd’hui. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement présentera au Parlement dans les prochaines semaines un projet de loi, qui sera débattu ici même à la fin du mois de novembre et qui prévoit que le consommateur bénéficiera, à partir du 1er janvier, de la totalité des avantages commerciaux négociés entre grands industriels et grands distributeurs, parce que nous pensons qu’il faut replacer le consommateur au cœur du dispositif. Il a été le grand oublié des dernières années. La France était le pays d’Europe le plus cher pour les produits de grandes marques. Le Gouvernement est donc très volontariste s’agissant de réformer la loi sur les relations commerciales. (Applaudissements sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire et sur plusieurs bancs du groupe Nouveau Centre.)
Aujourd’hui, le droit d’être aidés, soignés, accompagnés à domicile est revendiqué par l’opinion publique. Selon une étude publiée en mai 2006, huit Français sur dix souhaitent que les personnes âgées dites dépendantes soient prises en charge à domicile.
Face aux évolutions de la société, recomposition de la cellule familiale, féminisation du monde du travail, problème de la gestion du temps, revendication d'une vie autonome, modifications des structures démographiques, les services d'aide, d'accompagnement ou de soins à domicile apportent désormais des réponses à tous les publics, et pas seulement aux plus fragilisés.
Plus fondamentalement, le domicile reste le lieu à préserver, puisque lieu de la dignité et de l'identité de chacun.
La notion de libre choix est présente dans tous les textes récents de l'action sociale et médico-sociale. Garantir la liberté de choix en matière d'aide, de soins et de services à domicile, c'est tout d'abord s'assurer de l'existence de réponses adaptées à la diversité des situations, et accessibles à tous, sur l'ensemble des territoires. Mais c’est aussi mettre ces personnes en capacité de faire leur choix en toute connaissance des conséquences et des responsabilités qu'il engendre face à des interlocuteurs ne répondant pas aux mêmes obligations, notamment en matière de formation.
Je souhaite savoir quelles mesures le ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité, pourrait mettre en place afin d'assurer une harmonisation des services d'aide à la personne, entre les structures associatives de l'économie sociale et les sociétés privées, afin que toutes soient soumises aux mêmes règles de fonctionnement. (Applaudissements sur divers bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Cette volonté est renforcée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, grâce à l’inscription de 650 millions d’euros de mesures nouvelles en direction de nos aînés.
Les créations de services de soins à domicile sont indispensables, mais, comme vous le soulevez dans votre question, monsieur le député, il est aussi essentiel d’en assurer sur chaque territoire une harmonisation pour que chacun trouve sa place. On ne peut, à ce titre, que saluer le travail qualitatif fourni par les associations de services à la personne. Quelle que soit la nature de l’organisme retenu, je veillerai bien sûr à ce que cette exigence de qualité soit préservée conformément à la loi.
Enfin, favoriser le maintien à domicile, c’est aussi penser à l’entourage des personnes en perte d’autonomie. Les aidants familiaux ont besoin d’être accompagnés. Nous assurons le « droit au répit » pour les aidants en développant l’accueil de jour et l’hébergement temporaire, en particulier pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Ainsi, en 2008, nous financerons 2 125 places d’accueil de jour et 1 125 places d’hébergement temporaire.
De plus, les frais de transport des personnes vers les accueils de jour seront pris en charge. Voilà une mesure de nature à lever les freins vers le développement de cet accueil de jour.
Monsieur le Premier ministre, pendant que les Français se débattent dans des difficultés épouvantables pour boucler leurs fins de mois, nous sommes stupéfaits de découvrir que ce qui fait urgence pour votre Gouvernement, pour cette majorité, c’est le financement de vos amis du Nouveau Centre, qui a fait l’objet, hier, de l’inscription en urgence à l’ordre du jour de notre assemblée d’une proposition de loi pour ce matin.
Cette proposition de loi, qu’il était urgent que nous examinions ce matin et qui est honteusement appelée « Indépendance et pluralisme des partis politiques », devrait en fait être intitulée « Cuisine électorale et dépendances politiques ». (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
Monsieur le Premier ministre, nous vous demandons de quitter rapidement vos petits réchauds politiciens pour traiter urgemment les problèmes qui se posent aux Français. Nous vous demandons non pas d’ajourner, mais de renoncer à l’examen de cette proposition de loi de financement du Nouveau Centre pour services rendus à l’UMP ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
Nous avons ce matin démarré le débat sur la proposition de loi présentée par le groupe Nouveau Centre sur le financement.
Par ailleurs, est-il anormal (« Oui ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche) qu’un groupe politique constitué à l’Assemblée nationale de vingt et un députés puisse présenter un tel texte ? (Applaudissements sur les bancs du groupe Nouveau Centre.)
En signant l’accord de Nouméa en 1999, la France a pris solennellement trois engagements : l’engagement de préparer le territoire à se gouverner lui-même, l’engagement de consulter sa population sur le maintien ou non du territoire dans la république et l’engagement de respecter le choix qui sera exprimé, quel qu’il soit. Ces engagements, les gouvernements successifs, de droite comme de gauche, s’y sont déclarés attachés. Nul ne conteste que c’est la Nouvelle-Calédonie et elle seule qui, demain, choisira librement son destin.
Certains, en particulier les indépendantistes, en ont déduit que l’État devait désormais se mettre en retrait, se contentant d’accompagner les initiatives locales, renonçant à avoir lui-même un projet pour la Nouvelle-Calédonie et s’interdisant de s’exprimer sur le devenir du territoire. Ainsi donc, tout le monde pourrait avoir une conviction et l’exprimer, les partis politiques d’ici et de là-bas, les élus d’ici et de là-bas, tout le monde à l’exception du gouvernement de la République !
Monsieur le secrétaire d’État, lors de votre récent voyage sur place, vous avez souhaité sortir de ces ambiguïtés et de ces faux-semblants.
Pouvez-vous, monsieur le secrétaire d’État, préciser devant la représentation nationale ce qu’est aujourd’hui la position du Gouvernement à l’égard de la Nouvelle-Calédonie ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Voilà comment nous entendons fédérer l’ensemble des acteurs politiques, économiques et sociaux, tout en espérant que, le moment venu, dans le strict respect des accords de Nouméa, les Néo-calédoniens, toutes origines culturelles ou sociales confondues, préféreront que le destin de la Nouvelle-Calédonie s’accomplisse au sein de la République française. Voilà quelle est la position que nous avons aujourd’hui la volonté de défendre ! Bien entendu, je veillerai personnellement ardemment à ce que tous les élus, de toutes sensibilités politiques, tous les Calédoniens puissent œuvrer ensemble pour assurer à la Nouvelle-Calédonie un avenir de paix et de prospérité. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Madame la ministre, depuis votre nomination, vous avez repris le dossier de refonte de la carte judiciaire abandonné par vos prédécesseurs.
Les élus locaux, les parlementaires et les professionnels de la justice ont approuvé cette méthode. Elle est celle qui, de bonne foi, permet les meilleurs compromis, mais elle suppose à la fois échange et transparence.
Sur le premier point, nous n’y sommes pas. Des parlementaires, mes trois collègues du département de l’Allier et moi-même, vous ont écrit le 25 juin dernier. Des questions écrites ont été posées mais, pour l’heure, pas de réponse ! Pas d’échanges, et pas de transparence non plus ! Comment peut-on – je ne veux citer que ce seul exemple – annoncer des décisions de suppression de juridictions de proximité lors de visites menées au pas de charge dans les cours d’appel et ne pas avoir rendu publics les travaux des vingt et un experts que vous avez vous-même choisis ? A moins, mais dites-le, que ces travaux ne soient très défavorables à la position affichée par le Gouvernement !
J’ajoute que sur vos objectifs, s’ils sont sincères, les barreaux et quelques magistrats ont travaillé sérieusement. Une proposition de redéploiement au siège des TGI a été faite, qui permet non seulement de diminuer la charge immobilière, mais surtout de mieux orienter le justiciable. Cette proposition, qui me semble remplir les objectifs que vous avez annoncés, recueille l’agrément de nombre de professionnels du secteur. Elle est d’ores et déjà approuvée par les élus.
Ma question est double. Quelle est la position du Gouvernement sur la proposition de redéploiement faite par les acteurs de la justice et déclinée par les élus ? Quand la concertation va-t-elle réellement commencer ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Par la loi comme par les crédits prévus par le projet de budget pour 2008, le Gouvernement entend privilégier la justice, mais – chacun le sait et Rachida Dati l’a dit à plusieurs reprises – il serait coupable de ne pas réformer une carte judiciaire qui n’a pas changé depuis près de quarante ans. Il serait coupable en parallèle de ne pas fédérer et optimiser les moyens de la justice pour la rendre plus efficace et plus rapide.
Cette réforme, le Gouvernement a décidé de la faire dans la concertation. (« Non ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
Toutes les propositions sont maintenant remontées et sont examinées cour par cour, tribunal par tribunal. Huit schémas d’organisation ont déjà été présentées par Mme la garde des sceaux sur le terrain pour vérifier leur pertinence. Quatre autres le seront cette semaine.
Pour votre département, monsieur le député, les différentes options pour la cour d’appel de Riom sont en ce moment même en cours d’analyse à la chancellerie. Pour le département de l’Allier, qui compte trois TGI, aucune proposition n’est a priori écartée. Dès que le projet d’organisation de cette cour sera finalisé, il sera naturellement immédiatement présenté aux élus et aux acteurs judiciaires concernés.
Pour le Gouvernement, une justice de proximité c’est une justice disponible, rapide, cohérente ; une justice qui rayonne par son autorité au-delà des murs où elle est rendue. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Suspension et reprise de la séance
(La séance, suspendue à quinze heures cinquante-cinq, est reprise à seize heures vingt, sous la présidence de M. Jean-Marie Le Guen.)
La parole est à Mme Valérie Boyer.
On nous propose aujourd’hui un projet de loi de financement de la sécurité sociale que je qualifie d’ambitieux et de courageux. Conformément aux engagements du Président de la République, ce PLFSS pour 2008 pose les premières bases d’une réforme structurelle de l’assurance maladie, qui s’accompagnera des réformes annoncées, concernant notamment les missions de l’hôpital et les agences régionales de santé.
Il comporte plusieurs dispositions novatrices comme l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, la généralisation de la tarification à l’activité à 100 % à l’hôpital, mais aussi des mesures de santé publique qui mettent le malade et sa famille au cœur du dispositif, comme le plan de lutte contre la maladie d’Alzheimer, lequel prend en compte la souffrance d’une famille française sur quatre.
Il s’attaque aussi à un problème à mon sens fondamental, qui inquiète à la fois les Français et les professionnels de santé : la démographie médicale. Même la région PACA – j’ai été élue dans les Bouches-du-Rhône, à Marseille – y sera malheureusement confrontée dans les prochaines années. C’est maintenant qu’il faut trouver des solutions. Je salue donc le courage du Gouvernement qui va mettre en place des états généraux de la démographie médicale.
Aujourd’hui, je souhaite évoquer des mesures qui nous aideront à mettre en œuvre des projets ambitieux pour nos concitoyens. Elles sont destinées à lutter contre les abus et les fraudes, et s’intègrent dans le cadre du plan de lutte contre la fraude fiscale et sociale.
À ce propos, je rappelle que, dans le rapport du Conseil des prélèvements obligatoires, on apprend avec effarement que la fraude sur les impôts et les cotisations pourrait représenter entre 1,7 % et 2,3 % du PIB, soit 29 à 40 milliards d’euros. D’autres chiffres sont avancés : on estimerait entre 6 et 12 milliards d’euros la fraude aux cotisations sociales liée au travail au noir. Quant à la fraude aux cotisations sociales et aux prestations, elle se situerait entre 8 et 11 milliards d’euros.
C’est pourquoi nous devons être au rendez-vous pour relever le défi de la responsabilité et de la solidarité. Je rappelle notamment que ce texte renforce la lutte contre le travail dissimulé, principale cause de fraude aux ressources, qu’il clarifie la réglementation relative aux conditions de résidence, laquelle devra être stable et régulière, et qu’il intensifie le contrôle des arrêts de travail. J’insiste aussi sur la nécessité, et même l’urgence, de rendre plus efficace le pouvoir de contrôle des agents des organismes sociaux, en décloisonnant leurs actions et en leur offrant – enfin ! – la possibilité de communiquer entre eux.
Dans le cadre des travaux que m’a confiés la commission des affaires sociales sur le budget de la solidarité, je rédige un rapport pour avis où j’ai pu mettre en exergue quelques dysfonctionnements concernant la CMU et la CMU complémentaire. Ce travail m’a permis de déposer plusieurs amendements au PLFSS et d’en cosigner avec d’autres députés. Ils livreront plusieurs propositions à votre réflexion, comme la possibilité d’exiger des pièces authentiques et originales, ou d’étendre l’accès direct au fichier du fisc, prévu par l’article 67, pour les prestations sous condition de ressources. Je propose également la fixation d’un plafond de valeur du logement pour bénéficier du forfait logement, car le système actuel donne lieu à des dérives qui discréditent l’ensemble de notre système de protection sociale.
De plus, il me semble nécessaire de supprimer l’affiliation automatique des bénéficiaires du RMI à la CMU. Mais je voudrais mettre en exergue le fait qu’une prestation justement versée permet une plus grande solidarité. En effet, il est légitime que soient appliqués aux bénéficiaires de la CMU les dispositifs de responsabilisation prévus pour l’ensemble de la population.
Je rappelle à ce propos que l’instauration du parcours de soins des assurés sociaux, si elle a une incidence financière, répond avant tout à une préoccupation de santé publique. C’est pourquoi il est nécessaire d’adopter une méthode plus simple pour permettre le respect des parcours de soins et l’utilisation de génériques aux bénéficiaires de ces prestations sociales. Le bénéfice de la CMU pourrait être subordonné à la désignation d’un médecin traitant. L’ensemble de ces dispositifs – pour ne citer qu’eux – crédibilisera notre système et permettra de lutter contre le sentiment d’injustice que ressentent parfois nos concitoyens.
Voilà, chers collègues, quelques pistes de réflexion. Je suis certaine que, tous ensemble, quels que soient les bancs sur lesquels nous siégeons, nous aurons à cœur d’améliorer notre système de santé, son financement et son fonctionnement. Rappelons-nous que les Français les moins aisés voient aujourd’hui, grâce aux prestations, leurs revenus augmentés de 56 %.
Ensemble, faisons en sorte de préserver et d’améliorer notre système de santé et de prestations sociales, au-delà des considérations partisanes. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est ambitieux et courageux. C’est un bon projet de loi et c’est pourquoi je le voterai. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
En matière de démographie médicale, je peux comprendre que le Gouvernement hésite et tâtonne, écartelé entre une position ancienne et corporatiste, qui exalte sans limites la liberté d’installation, et le choix de l’intérêt général. Car la présence de médecins sur tout le territoire français est une obligation nationale. Si la liberté d’installation des médecins ne figure pas dans la Constitution, le droit à la santé, lui, s’y trouve, et la nation doit le garantir.
Après un débat national et une négociation loyale, vous devrez, comme nous, faire des choix.
Le déconventionnement est critiquable parce qu’il serait bien peu efficace.
Le dialogue doit donc s’ouvrir, sans tabous ni complaisance, y compris avec les internes, car les étudiants d’aujourd’hui sont les médecins de demain. Puis viendra, pour l’État et pour nous tous, le temps des responsabilités et des choix.
Chacun le reconnaît, les incitations financières et fiscales n’incitent pas les médecins, ou un trop petit nombre d’entre eux, à s’installer dans les zones déficitaires. Ce n’est pas d’abord une affaire d’argent.
Nous demandons aujourd’hui, avec gravité, au Gouvernement d’engager un processus de réformes graduelles – pas un Grenelle, mais pourquoi pas un Ségur de la santé ? Il ne faut s’interdire aucune solution et elles sont multiples : la refonte des études médicales pour garantir un équilibre entre les filières et permettre une meilleure orientation vers le très beau métier de généraliste ; la régionalisation active et solidaire de l’offre de soins, avec un plan régional de santé, qui réponde aux besoins réels des territoires, y compris pour la médecine de ville – ce que les schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale actuels ne font pas – ; des bourses d’études et d’installation, avec en contrepartie une obligation de servir plusieurs années dans les zones déficitaires de la région d’études ; un appel sans complexe à la médecine salariée, s’appuyant sur des structures locales, associatives ou mutualistes, sur des hôpitaux ou des collectivités ou une planification orientée par l’assurance maladie, avec les moyens qui sont les siens et en usant fermement de la convention. L’exemple des infirmières libérales qui ont accepté de ne pas s’installer dans les zones excédentaires, sauf départ ou retraite de l’un ou l’une d’entre elles ne peut être balayé d’un revers de main.
Ces propositions existent bien, nous vous les livrons, si elle ne suffisait pas ce serait d’abord à l’État, au Gouvernement et au Parlement qu’il appartiendrait, le moment venu, de prendre toute leur responsabilité, pour que le droit à la santé soit respecté. Je le répète : la puissance publique a une obligation de résultat.
Un second aspect de cette crise, la question du désert médical, doit demeurer au premier plan. Devant un hôpital de proximité brutalement amputé d’un service ou d’une maternité ; un SMUR dont la création est attendue parfois des années ; des équipes jamais prises en défaut mais que l’on casse quand la rationalisation devient le doux nom du rationnement budgétaire, là encore, le Gouvernement doit assumer sa responsabilité.
De Saint-Affrique à Clamecy, de Lannemezan à Quimperlé, de bons esprits, souvent loin du terrain, poussent à la surenchère ; comme si nous voulions défendre l’indéfendable ; comme s’il était possible de sauver les CHU en fermant les petits hôpitaux – il n’y a plus que Bernard Debré pour y croire – ; comme si la qualité était possible sans une part de proximité et sans organiser l’accessibilité.
Chaque fois que l’on affaiblit un hôpital au terme d’une guerre d’usure – nous en connaissons tous les codes – en maniant d’une pensée unique terriblement éloignée des réalités, chaque fois que l’on renonce à une modernisation négociée au profit d’une restructuration brutale, on déstabilise un réseau de santé, on aggrave le poids des responsabilités des généralistes, c’est le cas de l’urgence, et on réduit les compétences sur un territoire, par exemple en cardiologie.
On accélère ainsi le départ des professionnels de santé et on freine les installations car tout est lié. Le désert fait peur aux malades, mais il fait fuir aussi les médecins.
Aussi, madame le ministre, je vous demande solennellement de reconsidérer l’extension accélérée de la tarification à l’activité, la TAA, et ses risques pour les petits hôpitaux, et plus précisément d’accepter notre amendement sur les dotations de structure, pour permettre aux hôpitaux de remplir des missions de proximité, là où sécurité et proximité vont de pair. Je vous demande de prononcer un moratoire sur les restructurations hospitalières non négociées, pour éviter les décisions aveugles qui s’abattent sur le territoire depuis cet été.
Enfin, je demande à la majorité d’accepter le principe d’une mission d’information parlementaire, qui sera prochainement proposée à l’Assemblée nationale par Jean-Marc Ayrault, le président du groupe socialiste, afin de préparer et d’éclairer les choix courageux que la France attend de nous tous, pour en finir avec les déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
Paradoxalement, le problème n’est pas global car la situation française est satisfaisante, au regard des chiffres concernant l’ensemble du territoire. La densité médicale nationale, avec 340 médecins pour 100 000 habitants, se situe au-dessus de la moyenne de l’OCDE et même de la moyenne européenne. Ce qui pèche, c’est la mauvaise répartition de l’ensemble de médecins et il faut donc imaginer de nouvelles solutions.
Ainsi, le rapport entre le nombre de médecins en région Picardie et leur nombre en région Île-de-France, est-il de 1 à 2,5. Quant à la densité médicale de la Mayenne, département français le moins favorisé dans ce domaine, elle est trois fois inférieure à celle des Bouches-du-Rhône. Cette situation ne peut perdurer, il nous faut agir.
Les problèmes sont encore plus criants dans les limites du territoire de chacune des régions. En Bretagne, où se trouve la circonscription dont je suis l’élu, si la situation est satisfaisante, il existe un rapport de 1 à 10, en termes de population médicale, entre la région de Rennes, la mieux dotée, et le pays de Centre-Est Bretagne, le moins bien doté.
Cette question a déjà été soulevée par bien des députés et je voudrais évoquer, en particulier, les travaux de Marc Bernier sur la démographie médicale. Elle pose des problèmes dans des régions à forte densité médicale, puisque, bien souvent, nous constatons alors une multiplication des actes, destinés à conserver la clientèle, – ce qui n’est pas satisfaisant –, et parfois même, la délivrance d’arrêts de travail de complaisance. Mais les difficultés sont encore plus graves dans les régions à faible densité médicale, je pense aux banlieues de nos villes et plus encore au secteur rural.
Jusqu’à présent nous avons répondu à cette question par l’incitation et nos solutions se sont révélées intelligentes, tout comme celles des collectivités locales qui ont su par exemple créer un immobilier susceptible d’accueillir des médecins. Grâce à un pôle d’excellence rural, j’ai eu l’occasion de financer des formules astucieuses permettant d’associer différents professionnels de santé et regroupant non seulement des médecins mais aussi des infirmières. Cette évolution historique est intéressante.
Nous avons d’ailleurs encouragé l’association et par des textes épars, nous avons pris des dispositions, de nature fiscale et sociale, habiles mais sans effet réel. Pourquoi, l’incitation ne suffira-elle pas ? Parce que le problème n’est pas financier. Comme l’écrivait le sénateur Charles Descours dans son excellent rapport sur la question : « Plusieurs études ont été réalisées, à l’échelon national et dans différentes régions qui concluent toutes que la décision d’installation n’est pas motivée par les revenus anticipés. » On constate, en effet, que les revenus médicaux perçus dans le monde rural sont satisfaisants. Selon le rapport de M. Descours, les 171 000 euros de revenus du médecin de Mayenne sont à comparer aux 148 000 euros de celui des Bouches-du-Rhône. Le problème n’est donc pas financier mais réside dans une crainte qu’éprouvent un certain nombre de jeunes à s’installer dans le monde rural. Il faut aller au-delà des mesures incitatives, car elles ne suffiront pas. Cependant, je ne recommande pas de mesures coercitives : entre l’incitation et la coercition, je préconise l’orientation.
C’est pourquoi j’ai déposé une proposition de loi, signée par une trentaine de collègues, et dont les termes sont assez simples. Pour une première catégorie de territoire où le nombre de médecins est satisfaisant, voire excessif, l’installation doit demeurer libre à la condition de remplacer un confrère. C’est la logique de type pharmacie. Elle pose, évidemment, le problème du pas-de-porte, car la rareté se traduit en termes financiers. Cela dit, ces pas-de-porte existaient dans le domaine médical il y a encore quelques années. Pour une seconde catégorie de territoire où la densité médicale est faible, la liberté d’installation devra demeurer totale. Si cette proposition de loi s’appliquait, les médecins formés sous le régime du nouveau numerus clausus mis en place en 2003 et arrivés au terme de leurs études à partir de 2011, iraient plus naturellement s’installer dans les zones à faible densité.
Cette proposition ne relève pas de la coercition. La liberté d’installation n’est pas limitée, elle est organisée, ce qui n’est pas illégitime puisqu’elle concerne des médecins dont les revenus relèvent pour l’essentiel de la solidarité nationale. Or, dès lors que nous sommes tous ici l’expression de cette solidarité nationale, nous sommes bien fondés à intervenir sur cette question.
Madame la ministre, la démographie médicale est un sujet majeur, la question des gardes n’est qu’une sorte de pâle avant-goût de ce qui nous attend avec cette bombe atomique. D’ailleurs, les chiffres, eux-mêmes sont minorés car on oublie dans les estimations de la densité médicale en monde rural que le nombre de médecins doit être rapporté à une population plus âgée qu’ailleurs et donc en forte demande.
Voilà quelques éléments et quelques propos de bon sens. Je vous fais confiance, madame la ministre, pour que nous sachions faire preuve de pédagogie, mais aussi pour décider, afin que dans cinq ou dans dix ans on ne puisse pas nous dire : « Ils ne l’avaient pas prévu. » (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
II est désormais nécessaire de prendre en compte une réalité durable. En effet, le vieillissement de la population, la diminution de la durée moyenne des séjours d’hospitalisation, la médicalisation de certaines prises en charge, les progrès médicaux et les potentialités techniques sont autant de facteurs qui permettent d’envisager une très forte croissance des besoins médicaux.
Les enjeux sanitaires majeurs auxquels nous sommes confrontés doivent mobiliser nos énergies et celles du monde de la santé pour sauver un système fondé sur la solidarité auquel chacun contribue en fonction de ses moyens pour être soigné en fonction de ses besoins.
Le catalogue des mesures de ce PLFSS affectera durablement l’hôpital, la médecine libérale, les officines, l’industrie pharmaceutique, les transports sanitaires et surtout les patients. Si certaines mesures sont tout à fait justifiées, d’autres sont critiquables. Ce PLFSS ne dégage pas de réelle vision d’ensemble, il ne propose pas de réformes structurelles suffisamment claires.
Reste un constat sans appel : la réforme de l’assurance maladie de 2004 a bel et bien échoué, les lourds déficits de 2007 et 2008 sont là pour l’illustrer. Sur certaines questions, la situation est très préoccupante. La Fédération hospitalière de France considère ainsi que le déficit des hôpitaux publics va s’aggraver lourdement.
Les associations de patients protestent contre les franchises qu’il faut considérer comme de « véritables nouvelles taxes » sur la maladie.
Je souhaiterais surtout insister sur les mesures de régulation à l’installation des médecins, mesures hâtives, brutales et simplistes, qui soulèvent de fortes critiques et doivent être abandonnées. C’est pourquoi les députés radicaux de gauche soutiennent les amendements de suppression des articles 32 et 33. Les mesures coercitives ont clairement prouvé leur inefficacité dans plusieurs pays, comme au Québec et en Allemagne, nous ne devons pas tomber dans ce piège.
Les mesures gouvernementales qui, depuis plus de vingt ans, visent à limiter l’offre de soins n’ont pas permis de lutter contre le déficit croissant de l’assurance maladie, mais elles ont conduit au déficit actuel de médecins, qui va se généraliser à tous les territoires. Certains patients renonceront alors aux soins, ce qui implique l’absence de dépistage et de prévention et l’aggravation de la morbidité, humainement intolérable et source de coûts élevés. D’autres malades attendront des mois pour avoir un rendez-vous chez un médecin conventionné, tandis que les plus aisés consulteront un médecin déconventionné.
Pourtant, 58 % des jeunes médecins sont prêts à s’installer dans des zones sous-médicalisées, à condition de bénéficier d’un véritable accompagnement. Il est donc urgent que les mesures incitatives récentes, qui datent de début 2007, soient enfin appliquées sans plus tarder – car elles n’ont pas été correctement mises en œuvre – et qu’elles soient portées à la connaissance des étudiants pendant leurs études.
En effet, les jeunes médecins hésitent souvent de s’installer dans des zones déficitaires par peur de se retrouver isolés parce que, formés à une médecine hospitalière qui dispose de moyens très accessibles, ils ne sont pas préparés au cours de leur cursus à travailler en l’absence de réseau de soins. En outre, l’État ne remplit pas ses missions d’aménagement du territoire. Comment exiger que seuls les médecins aillent là où les services publics ont eux-mêmes démissionné, qu’il s’agisse des écoles, des crèches ou, surtout, des hôpitaux de proximité, qui offriraient des réseaux de soins suffisants pour leur permettre de mener à bien leur mission ?
Il est donc temps d’instaurer un véritable maillage de maisons de santé pluridisciplinaires, afin de faciliter le travail en réseau et la permanence des soins, et de réorganiser en amont l’orientation des étudiants vers les zones à faible densité médicale. Les mesures incitatives ne doivent pas être uniquement d’ordre financier ni, surtout, intervenir quelques mois avant l’installation. Les internes et les jeunes médecins, intelligents et responsables, savent bien quelles sont les mesures les plus appropriées. Aussi est-il presque indécent de leur proposer d’en discuter dans le cadre d’états généraux de la démographie médicale qui s’ouvriraient après l’adoption de ce PLFFS.
J’ajoute, madame la ministre, que la féminisation de la profession médicale est bien une réalité, mais il est probable qu’hommes et femmes auront la même activité professionnelle moyenne. Ils préféreront privilégier les conditions de travail et la qualité de vie plutôt que les revenus. Je sais pour en avoir longuement parlé avec eux que « travailler plus pour gagner plus » n’est pas leur priorité.
Il faut désormais mettre en place une politique cohérente, de long terme. Il y a urgence. Vous avez annoncé hier vingt années de très grandes difficultés, madame la ministre. Il est encore temps de freiner la chute de la démographie médicale si nous agissons vite. C’est une question de volonté politique. Quelles sont les vraies mesures que le Gouvernement compte prendre pour réorganiser le système de soins de manière pérenne ? (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Quel challenge que de tenter de concilier rigueur, modernisme, pragmatisme et fidélité à un système universel et solidaire auquel les Françaises et les Français sont tant attachés ! Il nous faut en effet assurer l’équilibre comptable d’un système endetté qui, malgré la courageuse et dynamique réforme que nous avons votée en 2004, génère un déficit encore trop important, tout en faisant acte de modernisme en instaurant une gouvernance lisible et responsable, qui permette une amélioration quantitative et qualitative du parcours de soins, grâce à l’indispensable responsabilisation de tous les acteurs et à une lutte sans merci contre les fraudeurs.
Ce challenge, nous avons plus que jamais la volonté de le gagner dans la négociation, la concertation et la confiance, plutôt que dans la répression, la rigidité et la coercition.
Ce PLFSS est fondateur. Chaque acteur est mis à contribution car, sans efforts communs, aucun espoir de réduction du déficit et de maîtrise des dépenses n’est permis. Conformément aux engagements de M. le Président de la République, ce texte pose les premières bases d’une nécessaire réforme structurelle de l’assurance maladie, afin de poursuivre le redressement des comptes sociaux, tout en améliorant sans cesse la qualité de la prise en charge et des prestations.
Parmi les nombreux chantiers que nous avons ouverts, trois sont, me semble-t-il, des défis prioritaires : la permanence des soins et la démographie médicale, la réforme hospitalière et, enfin, le parcours de soins. Sur ces points ô combien importants à nos yeux, je souhaite, madame la ministre, que vous m’apportiez des réponses précises.
S’agissant de la démographie médicale, il faut en finir avec les contrevérités, les fantasmes et les caricatures. La situation est paradoxale. En effet, bien qu’il n’y ait jamais eu autant de médecins dans notre pays – 252 746 étaient inscrits au Conseil de l’ordre au 1er janvier 2007, dont 213 995 en activité –, 4 millions de Français ont des difficultés à accéder aux soins dispensés par un médecin généraliste. Il y a 340 médecins – autant de généralistes que de spécialistes – pour 100 000 habitants, mais ils ne sont pas harmonieusement répartis sur le territoire. L’héliotropisme et l’attractivité de la capitale sont des facteurs réels mais simplistes, qui ne peuvent suffire à expliquer les inégalités intrarégionales, voire intracommunales. Car le problème ne se pose pas uniquement en zone rurale, mais également dans les banlieues et dans certains quartiers de certaines grandes villes.
Le phénomène n’est pas nouveau, mais il n’a pas été appréhendé avec l’acuité nécessaire dans le passé. Pour mieux comprendre la situation actuelle, essayons de remonter à son origine. En 1982, j’ai eu le bonheur d’être reçu à l’internat de région sanitaire, qui offrait la possibilité non seulement de bénéficier d’une formation de qualité dans des services qualifiés, mais aussi de s’immerger dans une médecine de terrain qui débouchait pour beaucoup sur une installation dans le secteur. La suppression de cet internat et des certificats d’études spécialisées qui l’accompagnaient fut, à mon sens, le facteur déclenchant de l’évolution que nous déplorons aujourd’hui. Quant à l’idée saugrenue selon laquelle il faut diminuer l’offre pour diminuer la demande, elle fut un facteur aggravant, puisqu’elle conduisit à l’instauration du numerus clausus ubuesque que nous avons connu jusqu’en 2003.
Leur méconnaissance des conditions de travail est souvent à l’origine des craintes qui empêchent les futurs praticiens de sauter le pas. C’est pourquoi des stages auprès de praticiens de terrain doivent être inclus dans le parcours de formation des étudiants et des internes. Quant à la proposition de ces derniers de mettre en place des contrats formation-installation en zone déficitaire, ce serait, me semble-t-il, une très bonne mesure.
N’est-il pas temps, madame la ministre, de revoir le système de formation de nos professionnels de santé et de réfléchir à la mise en place du LMD, qui permettrait non seulement de requalifier certaines professions paramédicales, mais aussi et surtout de revoir le plus rapidement possible, en concertation avec les étudiants, la définition de l’examen classant national, qui me paraît être à, lui seul, de nature à perpétuer les inégalités territoriales.
Le deuxième défi est celui de la réforme hospitalière. M. Le Guen citait hier le rapport que la Cour des comptes a publié en septembre sur la sécurité sociale. Cette noble institution s’interroge sur l’utilisation de la manne de 59 milliards d’euros de charges et produits et sur la fiabilité des comptes des établissements publics de santé, évoquant dans des termes choisis une régularité comptable contrariée, des déficits masqués, des excédents occultés, des passifs et actifs méconnus, une comptabilité analytique insuffisante ou encore des politiques d’achat de médicaments avec des écarts de prix entre établissements publics de un à trois, voire de un à dix. De tels comportements d’achat témoignent d’un certain manque de professionnalisme. En tout cas, ce rapport est très bon.
Madame la ministre, confirmez-vous cette très bonne nouvelle, que nous attendons depuis que la T2A a été imposée aux établissements privés en un temps record et avec le succès que l’on sait ?
Le troisième défi est le parcours de soins, qui est la pierre angulaire de la réforme de 2004. Il repose à la fois sur le médecin traitant, qui joue un rôle pivot, et sur le dossier médical partagé – devenu malheureusement dossier médical personnel –, dont nous souhaitons tous la mise en place la plus rapide possible. Le DMP sera un outil révolutionnaire et le petit lecteur qui permettra de le lire doit devenir pour le médecin un outil aussi banal que la trousse d’urgence qu’il emporte pour chaque visite. Il doit s’inscrire dans une logique de développement permanent, car ses retombées ne sont pas plus prévisibles que l’évolution de la voiture pour un citoyen du xixe siècle. C’est un produit d’avenir. À nous de veiller à ce qu’il conserve du sens et une cohérence globale, c’est-à-dire médicale. À cet égard, madame la ministre, pouvez-vous nous dire où en sont les travaux du GIP-DMP ? Des professionnels de santé y participent enfin, depuis quelques mois. Il était temps !
Confortons, ensemble, notre système de santé, car on nous l’envie partout dans le monde. Ramenons-le le plus rapidement possible à l’équilibre financier, tout en conservant ses caractéristiques d’universalité et de solidarité. Surtout, donnons à chacun la possibilité de recevoir en tout temps et sur l’ensemble du territoire national les bons soins auxquels il a droit. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Toutefois, votre projet de loi ne saurait être réduit aux seules franchises médicales. Il mérite une lecture transversale. Pour ma part, je me suis intéressée à ses conséquences sur le pouvoir d’achat des retraités : 13 millions de personnes, dont 600 000 perçoivent une pension inférieure à 800 euros par mois.
Je me souviens de la promesse du candidat Sarkozy. Je le cite : « Je comprends la forte inquiétude des personnes âgées qui [...] subissent une forte érosion de leur pouvoir d’achat [...] J’augmenterai de 25 % le minimum vieillesse, je revaloriserai les petites retraites et les pensions de réversion pour que ces retraités vivent mieux. » M. Sarkozy promettait donc une augmentation de 25 % il y a quelques mois.
Mais les promesses n’engagent que ceux qui y croient, et la réalité est bien en deçà : aujourd’hui, vous annoncez une revalorisation des retraites d’à peine 1,1 %, soit moins que l’inflation. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Contrairement à ce que vous affirmez, madame la ministre, l’instauration de ces nouveaux déremboursements ne constitue absolument pas un exemple de solidarité intergénérationnelle, comme je vais en faire la démonstration. Sur les 13 millions de Françaises et de Français âgés de plus de 60 ans, on peut estimer qu’à la fin de cette année, 4,6 millions seront reconnus atteints d’une affection longue durée. La proportion des personnes en ALD passe de 32 % à 60 ans à 75 % après 90 ans.
Concrètement, 4,6 millions de personnes de plus de 60 ans en ALD, qui représentent 10 % des 45 millions de Français concernés par les franchises, vont couvrir à elles seules 230 des 850 millions d’euros de recettes attendus, soit 27 %. Un rapport de 1 à 3 ! C’en est ainsi terminé de la solidarité intergénérationnelle et de la solidarité entre malades et bien portants. Et je ne parle même pas des conséquences de ce nouvel impôt pour les personnes âgées résidant en EHPAD – établissement pour l’hébergement des personnes âgées dépendantes –, un problème que nous aurons l’occasion de développer lors de l’examen des articles.
La seule rupture qu’apporte ce projet de loi est une rupture grave, consistant à se détourner de l’essence même des principes fondateurs de la sécurité sociale. J’ai l’habitude de dire que l’allongement de la durée de la vie est une chance pour chacun d’entre nous. Malheureusement, ce ne serait plus le cas avec de telles mesures. Il est encore temps de faire marche arrière, si vous acceptez de supprimer ces nouvelles franchises et de revaloriser correctement les petites retraites ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
La situation est paradoxale : alors que la France n’a jamais compté autant de praticiens en activité, les Français ne sont pas égaux devant l’offre de soins. Je ne reviendrai pas sur les raisons de cette pénurie, que j’avais déjà signalées en 2003 dans mon rapport sur la démographie médicale, rendu au nom du groupe d’études de notre assemblée sur les professions de santé. Depuis cette date, les deux rapports Berland sont venus abonder dans le sens de mes conclusions et le sénateur Juilhard en a fait de même dans l’étude qu’il a rendue la semaine dernière.
Dix-neuf départements, au nombre desquels la Mayenne, ont des secteurs qui comptent moins de 0,5 généraliste pour 1 000 habitants, alors que la densité moyenne nationale est de 1,7, soit l’une des plus importantes de l’OCDE. Ces inégalités territoriales d’accès aux soins risquent fortement de s’aggraver, puisque selon l’Ordre national des médecins, 63 % des étudiants et 60 % des jeunes médecins n’envisagent pas de s’installer en zone rurale, en raison des fortes exigences de présence et de disponibilité. Il est urgent d’enrayer ce phénomène !
Le Gouvernement et le Parlement ont proposé, depuis 2005, de recourir à des mesures financières incitatives destinées à favoriser l’installation ou le maintien des médecins dans les zones déficitaires en offres de soins. Mais il est vrai que ces dispositions – que j’avais, pour la plupart, préconisées dans mon rapport de 2003 – n’ont pas eu l’effet escompté. Si ces mesures ont avant tout péché par un véritable déficit d’information et d’explication envers les principaux intéressés, il est à noter qu’aucun audit d’évaluation n’a été entrepris deux ans après leur entrée en vigueur.
Quoi qu’il en soit, le bon sens et l’urgence de la situation suggèrent d’optimiser les mesures incitatives existantes tout en les combinant à des modes d’organisation innovants. C’est d’ailleurs ce que propose le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. L’article 31 du PLFSS 2008 souhaite introduire à titre expérimental de nouveaux modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, pour les praticiens volontaires, afin d’aller plus loin dans la modernisation de leurs pratiques et dans le développement de leur rôle de prévention.
Parmi les autres pistes d’expérimentation ouvertes par l’article 31, une plus grande implication des centres de santé, en synergie avec les hôpitaux locaux, pourra être mise en œuvre. Dans mon département, un projet est déjà à l’étude, soutenu par les médecins libéraux, les professions paramédicales, les pharmaciens et l’hôpital local du Sud-Ouest Mayenne, conformément à l’esprit de la loi que nous sommes appelés à voter. Ainsi, l’article 31, avant même d’avoir été adopté, séduit déjà les praticiens exerçant en milieu rural.
Pour ce qui est des articles 32 et 33, leur rédaction trop juridique et quelque peu indigeste a suscité des polémiques qui en ont dénaturé le sens. Votre intention, madame la ministre de la santé, est en fait de donner la faculté aux médecins et à l’assurance maladie de négocier conventionnellement les critères de définition des zones déficitaires, ainsi que les moyens incitatifs de répartition des médecins sur le territoire. Si je comprends les inquiétudes des internes en médecine qui craignent une remise en question de leur exercice professionnel, je regrette que la désinformation fausse le débat que vous proposez d’ouvrir.
En réalité, pour garantir la liberté d’installation, vous avez pris l’engagement d’exclure du champ de la négociation le principe du non-conventionnement et toute mesure coercitive ; par ailleurs, de mener des états généraux de la démographie médicale, auxquels les représentants des internes et des jeunes médecins seront associés ; enfin, de donner une voix délibérative aux internes et aux jeunes médecins lors des négociations conventionnelles proposées par l’article 33. La disposition qui sera donc soumise à notre examen n’oppose en aucune manière les principes d’égalité devant l’offre de soins et de liberté d’installation des médecins.
Pour conclure, je tiens à saluer l’initiative de Jean-Luc Préel, qui a déposé un amendement – que j’ai cosigné – visant à favoriser la création des maisons médicales de garde et des maisons pluridisciplinaires, en incitant les collectivités à participer à leur financement. Je vous encourage à adopter cette mesure, dont le concept a d’ores et déjà fait ses preuves en Mayenne, puisque ma commune de Vaiges est dotée d’une maison médicale – inaugurée en décembre 2005 par Christian Estrosi – fonctionnant grâce à un financement communal. Il s’agit là d’une mesure incitative supplémentaire, destinée à améliorer les conditions d’exercice des professions médicales et paramédicales en zone rurale.
Convaincu du bien-fondé du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je le voterai. Pour autant, il importe que tous les acteurs de la santé acceptent de se mettre autour de la table des négociations, afin que le principe d’égalité des citoyens devant l’offre de soins soit respecté sur l’ensemble du territoire national, sans aucune exception. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La branche maladie, au lieu d’atteindre en 2007 l’équilibre déjà promis en 2004 par ceux que l’on retrouve aujourd’hui au Gouvernement, affiche un déficit en hausse – 6,2 milliards d’euros, contre 5,9 en 2006. L’échec de la réforme de 2004 est donc patent. Pourtant, les assurés sociaux paient toujours plus, leur « reste à charge » dépassant les 2 milliards d’euros entre 2004 et 2006. Et comme si ce n’était pas suffisant, vous persistez et signez en instituant de nouvelles taxes appelées franchises médicales.
De même, vous semblez découvrir qu’il existe des inégalités territoriales concernant l’installation des médecins. Fallait-il attendre cinq ans pour cela ? Votre projet de loi fait planer une menace certaine sur le système élaboré en 1945, basé sur la solidarité entre tous les assurés, et préfigure ce vers quoi vous tendez : la privatisation de notre système de protection sociale.
En ce qui concerne la démographie médicale, vous dites tout et son contraire : vous expliquez que vous ne toucherez pas à la liberté d’installation des médecins, mais vous prévoyez une mesure de déconventionnement, c’est-à-dire le non-remboursement des patients venant consulter un médecin installé dans une zone surmédicalisée – quoique vos déclarations récentes semblent montrer une évolution sur ce point. De même, vous prévoyez une large consultation des médecins, mais vous refusez d’abroger les articles qui définissent la nature des sanctions ayant vocation à s’appliquer, avant même que la négociation ait pu avoir lieu. En réalité, vous fuyez vos responsabilités en refusant d’assumer les réformes de fond nécessaires et en laissant à l’assurance maladie le soin de régler des problèmes qui la dépassent très largement.
Alors que le Gouvernement ferme des tribunaux – et peut-être, demain, des commissariats –, que les hôpitaux de proximité se raréfient et connaissent des difficultés de fonctionnement, que les écoles ferment des classes, vous sanctionnez les malades en prévoyant le déconventionnement, une mesure à la fois critiquable et totalement inefficace.
Demain, l’avis d’un médecin mandaté par un employeur pourrait entraîner la suspension des indemnités journalières. Il s’agit là d’une remise en cause profonde du service médical de l’assurance maladie. Il s’agit aussi, d’une certaine manière, de disqualifier les médecins généralistes.
Non, décidément, par bien des aspects, votre projet de loi ne répond plus aux exigences de solidarité. Nous sommes loin du principe fondateur selon lequel chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. C’est en fait, globalement, l’inverse que vous proposez aujourd’hui à nos concitoyens. C’est la raison pour laquelle nous voterons contre votre projet de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Précisément, le projet de loi de financement de la sécurité sociale se doit d'être au service de la solidarité nationale dans le cadre d'une mise en œuvre responsabilisée. Ce projet doit également permettre de renforcer les formes d'actions sociales non assistantielles, ancrées dans un juste et subtil équilibre entre accompagnement et responsabilisation, une action sociale dynamique et responsable.
C'est la raison pour laquelle je voudrais attirer tout particulièrement votre attention sur l'action capitale menée par les centres sociaux, dont une partie très significative de leur financement relève de la branche famille de ce projet de loi.
Dans le département du Nord et au sein de ma circonscription, je peux porter témoignage de la pertinence de l'action des centres sociaux, de leur apport au développement du lien social dans un territoire souvent très fragilisé, de leur contribution au mieux-être des individus, de leur soutien à celles et ceux, en difficulté, qui trouvent au sein du centre social, la chaleur d'un accueil personnalisé et la qualité de projets et d'activités dont ils peuvent devenir progressivement les promoteurs, les organisateurs, les acteurs.
Car c'est cela, le « fondamental » du centre social : être porté par des habitants, accompagné par des salariés, qui s'organisent pour contribuer à résoudre les problèmes rencontrés dans la vie quotidienne et, ainsi, développer la vie sociale du quartier, améliorer la qualité de la vie, de façon volontariste et collective.
Qu'il s'agisse de l'accueil de la petite enfance ou de l'enfance, de l'accompagnement de jeunes dans leur projet de loisirs – et pas que de loisirs –, du soutien à l'organisation de vacances familiales pour des familles qui ont souvent oublié le sens même du mot vacances, de l'accompagnement vers l'insertion sociale, de la médiation santé, de la lutte contre l'isolement, le centre social est un espace de promotion de l'individu, de soutien à la famille, de développement des territoires.
Pour faire vivre le projet centre social, une méthode de travail a été progressivement élaborée, elle est simple dans son principe, c'est l'animation globale. Je me dois ici de saluer la qualité des travaux des premières journées professionnelles de l'animation globale qui se sont déroulées à Lille en février dernier, à l'initiative de la Fédération nationale des centres sociaux.
L'animation globale est une méthode qui pose comme double nécessité, d’une part, le diagnostic partagé des besoins en termes de vie sociale des personnes et des familles sur un territoire et, d'autre part, la définition avec les usagers, habitants, salariés du centre social et ses partenaires, des projets et actions à mettre en œuvre pour y répondre au mieux.
Ensemble veillons à ne pas fragiliser cette forme d'action sociale qu'est l'animation globale, laquelle s'appuie sur les ressources d'un territoire pour le développer, pour accompagner les personnes et les familles en souffrance vers l'autonomie et la dignité retrouvées.
Veillons aussi à préserver les ressources précieuses de nos centres sociaux, qui sont insuffisantes compte tenu de l'ampleur de leurs missions, et dont la diminution serait désastreuse tant sur le plan social que sur le plan humain.
Le rapport du Sénat sur les banlieues de novembre 2006 identifiait clairement le rôle décisif du centre social dans le maintien de la cohésion sociale. Ce rapport affirmait le « rôle moteur des centres sociaux, qui représentent une base d'appui et de soutien pour les associations dans de nombreux quartiers en difficulté. Par leur expérience et grâce à leur bonne connaissance des habitants, ils ont vocation à jouer un rôle privilégié dans la mise en œuvre des politiques de la ville dans les quartiers ».
Aujourd'hui, alors que la pertinence du projet relatif au centre social est reconnue par l'ensemble des acteurs nationaux et locaux, de l'État aux collectivités locales en passant par l'ensemble des partenaires associatifs des centres sociaux, le financement de ces derniers se fragilise au fil des exercices budgétaires.
Les politiques publiques sont en pleine réorganisation, tant par l'entrée en vigueur de nouvelles règles budgétaires que par les transferts de compétences vers les collectivités. Si ces évolutions sont manifestement nécessaires, il ne faudrait pas pour autant que le centre social soit remis en cause dans ses capacités éprouvées alors que son utilité est reconnue par tous.
Rappelons que si la partie relativement infime de ce budget d'action sociale de la branche famille, qui concerne l'action sociale des caisses d'allocations familiales et de la CNAF, diminue, ce seront les collectivités locales qui en subiront directement et gravement les conséquences, ou pire encore, dans beaucoup de communes, les habitants eux-mêmes. Car s'il est évident que, sur nos territoires, nous ne pouvons nous passer de l'action des centres sociaux, il est tout aussi clair que les collectivités locales ne seront pas en mesure de compenser les éventuelles diminutions de financement de la CNAF et des caisses d'allocations locales.
Les grands choix qui seront actés dans notre budget de la branche famille en 2008 ne devront pas préjuger de la future négociation entre l'État et la CNAF relative à la convention d'objectifs et de gestion pour la période 2009-2012, et déterminer ainsi les moyens financiers globalement accordés aux centres sociaux.
Force est de constater que nombre de territoires restent non couverts en centres sociaux, ou insuffisamment couverts. Chaque centre social qui se crée représente tout à la fois un foyer nouveau d'initiatives d'habitants et un lieu réel de création de lien social. Le centre social, en tant que capacité d'animation et d'initiative de la société civile, est un espace autonome de solidarité qui contribue à la responsabilisation active des personnes et à leur émancipation.
Déjà, lors d'une remarquable rencontre patronnée le 5 décembre 2006 par Jean-Louis Debré, alors président de l'Assemblée nationale, qui a réuni, au Palais Bourbon, nombre de parlementaires de diverses obédiences ainsi que des représentants des centres sociaux et leurs partenaires, notre volonté de créer les conditions du développement des centres sociaux avait été affirmée à travers des pactes de coopération, à l'échelle nationale et locale, entre l'État, la CNAF, les collectivités territoriales et locales et les centres sociaux. Il nous faut maintenant passer à l'acte.
Mes chers collègues, monsieur le ministre, mesdames les ministres, ne pénalisons pas financièrement la capacité de la branche famille et des caisses locales en amoindrissant cette part de financement qui leur permet de mener des interventions sociales optionnelles, et donnons à la CNAF et aux CAF locales, et par conséquent aux centres sociaux, les moyens de notre ambition sociale et humaniste. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Leurs modalités de financement, fondées maintenant sur leur activité, comme nous l'avions souhaité, car la dotation globale était une aberration, nécessitent, à l'évidence, des remises en cause, des changements de comportement, et presque de culture. Pour atteindre ses objectifs, la mise en œuvre de la tarification à l'activité devait éviter trois écueils : ne pas être à ce point brutale qu'elle provoquerait des perturbations graves dans le service rendu ; ne pas être soumise à une « convergence » aveugle avec les tarifs du secteur privé, enfin, ne pas introduire de complexité et d'opacité supplémentaires dans la gestion des établissements.
Sur les deux premiers points, nous avons le sentiment d'avoir été entendus, puisque le texte que vous nous présentez pour 2008, tout en soumettant 100 % des activités MCO à la tarification à l'activité, aménage cette mise en œuvre dans le temps et dans l'espace, et supprime heureusement l'étape de 2008 pour la convergence public-privé, le tout en attendant de disposer, enfin, de modèles fiables et de mesures précises de l'impact de cette véritable révolution financière.
Cependant, à regarder dans le détail les dispositions envisagées pour le calcul des tarifs et les coefficients de transition, par exemple, je peux dire que le troisième écueil que je craignais n'est pas évité. La technocratie est là à son comble. Aux difficultés réelles que rencontrent les hôpitaux publics pour boucler leurs budgets, voici que s'ajoute une opacité presque totale dans les calculs et les dotations. La centralisation est à son comble elle aussi, même, si j'ose dire, déconcentrée. Avec la tarification à l'activité, on souhaitait légitimement réaffirmer les responsabilités des hôpitaux. Avec les modalités de sa mise en œuvre, on les soumet à une obligation de résultats mais il faut être sorti, au moins de l'École nationale de la santé publique…
Dans un rapport que nous avions intitulé « Le désenchantement hospitalier »,…
Donner une véritable autonomie aux établissements pour mieux identifier les responsabilités.
Faire recruter le directeur par le président du conseil d’administration.
Diversifier le recrutement des directeurs d’hôpitaux, recruter les praticiens et faire nommer les chefs de service par le conseil d’administration.
Créer des pôles de responsabilité, ce que nous avons commencé à faire, tout comme appliquer la tarification à l’activité.
Assouplir le statut de l’hôpital pour les marchés publics. Une anecdote, madame la ministre. L’été, nous n’avons pas le droit de payer le prix que demande l’anesthésiste qui assure un remplacement. Nous devons donc faire appel à une société d’intérim. Résultat pour le financeur de l’assurance maladie : 1 200 euros la journée au lieu de 600 euros environ. C’est une contrainte centralisée et non de l’autonomie.
Il faut encore faire précéder l’édiction de toute règle, de toute norme, de toute modification de gestion par l’administration centrale de la mise en œuvre de l’impact et des dotations correspondantes.
Il faut enfin appliquer le plan de financement des gros investissements hospitaliers par l'État en fonction de réels contrats d’amélioration de la gestion de l’hôpital.
Voilà, madame la ministre, pour rappel, ce que nous avions osé, à l’unanimité de la commission et du groupe du travail. Je vois d’ailleurs certains de ses membres sur ces bancs.
Heureusement, les pays scandinaves font pression pour que soit élargie à l'Europe, par le biais de directives, leur législation protectrice. Cela permettrait une meilleure prise en compte des conditions de travail de la part des entreprises. D'autant que les conditions et l'organisation du travail se sont dégradées depuis vingt ans. En effet, le nombre de victimes de maladies professionnelles explose.
Dans les années à venir, on parle de 100 000 personnes touchées par l’amiante. Par ailleurs, la France est le seul pays où le taux d'accidents du travail des femmes augmente.
Tous ces chiffres sont d'autant plus inquiétants qu'ils sont probablement sous-estimés. En effet, certaines pathologies – comme les troubles musculo-squelettiques ou encore les pathologies liées aux éthers de glycol – restent insuffisamment reconnues. Les chercheurs prédisent par ailleurs une hausse des cancers professionnels, du fait d'un nombre croissant de salariés exposés à des produits chimiques.
Dans ce contexte, le Gouvernement se montre particulièrement apathique, comme en témoigne ce PLFSS. Les précédents plans sur la santé au travail, comme celui lancé en 2005 par Gérard Larcher, n'ont rien changé, alors que la catastrophe sanitaire de l'amiante, qui touche particulièrement mon département, la Moselle, devrait pourtant mobiliser l'ensemble de la collectivité nationale.
Il est en effet primordial de mettre en place des plans de prévention des risques professionnels efficients et de revoir les processus de prise en charge des maladies professionnelles, en remédiant notamment aux inégalités de traitement territoriales dans la reconnaissance des droits des victimes. Une réflexion sérieuse doit être menée pour réaffirmer notre objectif de solidarité, en définissant des critères d'attribution aux victimes plus justes. Or ce PLFSS ne marque pas de réelle volonté politique ni d’inflexion sur ce sujet.
Par ailleurs, il ne dit rien de la nécessaire et urgente réforme du financement de la branche AT-MP. Les cotisations doivent être plus légères pour les entreprises qui font des efforts pour améliorer les conditions de travail de leurs salariés et réduire les AT-MP ; elles doivent être, en revanche, plus lourdes pour les autres. Ce principe du « pollueur-payeur », consistant à moduler fortement le calcul des cotisations AT-MP en fonction des AT-MP constatés dans l'entreprise, doit être la clé de voûte de toute réforme ambitieuse, comme l'ont montré de nombreux rapports.
Mais, comme le Gouvernement se refuse à entrer dans cette voie, il ne reste plus qu'à espérer que les partenaires sociaux vont se saisir de ce dossier, longtemps bloqué par le représentant du MEDEF, lequel n’est plus là aujourd’hui.
Malgré la procédure d'alerte déclenchée cet été pour la branche maladie, aucune mesure n'a été annoncée pour réduire les conséquences budgétaires de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Le rapport Diricq indiquait pourtant en 2005 que cette sous-déclaration entraînait un transfert illégitime vers la branche maladie d’un montant compris entre 356 et 749 millions d'euros.
Pourquoi, dans ce cas, sur les trois exercices précédents, le Gouvernement a-t-il systématiquement retenu la fourchette basse ? Pour l'année 2008, il nous est ainsi proposé de retenir un versement de 410 millions d'euros, tout comme en 2007, au prétexte de « l'absence d'élément nouveau », alors même qu'une étude récente de l'INED pointe l'ampleur de la sous-déclaration et de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles.
Un tel arbitrage ne permet pas de solder les créances de la branche AT-MP à l'égard de la branche maladie. Ce PLFSS ne garantit pas, de fait, un niveau de versement conforme à la hauteur des enjeux actuels. Il ne fait que s'inscrire dans la lignée des lois de financement précédentes, en maintenant une sous-dotation chronique de la branche maladie dans l'évaluation du versement qui lui est dû par la branche AT-MP. Cela revient au bout du compte à faire supporter à l'assurance maladie une partie du financement des risques professionnels et à opter ainsi pour un transfert de charges, qui n’est plus acceptable aujourd’hui. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Si je rappelle ces quelques éléments préliminaires, c'est simplement parce que, en corollaire de ce système envié par de nombreux pays, il existe un problème de financement : les coûts s'envolent, au risque de mettre à mal l'ensemble de notre édifice de protection sociale.
C'est dans ce contexte que vous nous proposez, mesdames et monsieur les ministres, un texte volontaire et réaliste.
Volontaire, car vous ne vous contentez pas de nous présenter un énième plan de sauvegarde de la sécurité sociale. Vous proposez, grâce à des réformes structurelles courageuses et ambitieuses, d'adapter notre modèle social aux enjeux des prochaines années avec un seul but : le maintien de la qualité de prise en charge en matière de santé.
Réaliste, car vous ne vous contentez pas d'explications théoriques et de mesures abstraites. Forts de nos acquis sociaux, vous proposez des actions concrètes pour l'ensemble des secteurs concernés, ce qui rend possible une maîtrise des coûts pour 2008.
J’axerai mon propos autour de trois points : le juste soin au juste prix, la démographie médicale et la recherche de nouvelles voies de financement.
Dans votre projet de loi, plusieurs articles visent soit à améliorer la connaissance médico-économique sur les stratégies de soins – c’est l’objet de l’article 29 –, soit à maîtriser des coûts d'intervention en fixant leur cadre conventionnel – c’est l’objet des articles 28, 30 et 31.
Si cela est essentiel pour le développement d'une maîtrise des dépenses médicalisées, je reste cependant plus réservé vis-à-vis de l'article 25. Celui-ci permet en effet aux pouvoirs publics de retarder l'application d'engagements conventionnels au constat de l'absence de dépassement de l'ONDAM ou en l'absence de déclenchement de la procédure d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie. Ce dispositif me semble, sur le plan technique et éthique, difficile à mettre en place. Il faudra, en effet, être en mesure d'analyser de manière objective les raisons de ce dépassement et surtout pouvoir le justifier par une conduite peu vertueuse des professionnels. Il sera nécessaire de leur apporter des garanties, et notamment d'appliquer avec discernement et prudence l'article 25.
Pour la démographie médicale, nous nous accordons tous à reconnaître qu'elle constitue l'enjeu majeur de notre système de soins pour les dix années à venir. S’il en est ainsi, c’est tout simplement parce que, dans les années 80, les gouvernements successifs ont privilégié, pour lutter contre l'augmentation des dépenses de santé, les actions visant à diminuer l'offre de soins plutôt que d'agir sur la demande. Ainsi, on a décrété que la France se contenterait de former moins de 4 000 médecins par an quand, dans le même temps, de nombreux experts annonçaient que la demande de soins allait progresser, en raison notamment du vieillissement de la population. Résultat : vingt-cinq ans après, la France manque de médecins, alors que l'on a empêché tant de jeunes, en raison d'un numerus clausus drastique, de faire le noble métier auquel ils se destinaient.
Madame la ministre de la santé, comme vous le rappeliez le 11 octobre dernier devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, « l'évolution de la démographie médicale n'est en rien une fatalité, mais elle doit être l'occasion de réfléchir aux moyens de mieux assurer la proximité et la permanence des soins ». Nous partageons votre analyse, et il va falloir beaucoup de pédagogie et de dialogue pour qu'ensemble, avec les jeunes médecins directement concernés par l'incurie des pouvoirs publics des années 80, nous trouvions la bonne manière d’arriver à une répartition équilibrée de l'offre de soins sur tout le territoire. Les maisons médicales sont à cet égard une réponse intéressante.
Enfin, concernant la recherche de nouveaux financements, permettez-moi de vous dire, mesdames et monsieur les ministres, que vous osez enfin, avec la franchise médicale, aborder le problème des coûts de fonctionnement de notre système de protection sociale par le bon côté. Ne nous leurrons pas : les coûts ne diminueront pas ! Ils ne peuvent qu'augmenter et, si nous voulons maintenir nos bons indicateurs de santé et investir dans le plan Alzheimer, dans les soins palliatifs et dans la lutte contre le cancer, il nous faut trouver des recettes nouvelles.
Lors de la campagne présidentielle, Nicolas Sarkozy a proposé aux Français la création d'une franchise médicale. Aujourd'hui, vous nous invitez à la mettre en place. Nous ne pouvons qu’y être favorables, car elle va dans le sens de la responsabilisation du consommateur, tout en préservant les personnes les plus fragiles, qui en seront exemptées.
Pour conclure, je suis intimement convaincu que ce projet de financement de la sécurité sociale pour 2008 scelle un nouveau pacte social.
Mes chers collègues, la tâche est immense ! Aussi notre rôle de parlementaire nous engage-t-il à nous mobiliser à vos côtés, mesdames et monsieur les ministres, pour expliquer à la fois les enjeux et le bien-fondé de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. C'est notre responsabilité à tous, où que nous soyons placés dans cet hémicycle, de faire œuvre utile pour tous les Français et pour les générations futures. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
S’agissant de la démographie médicale, on peut considérer aujourd’hui qu’il existe trois catégories à distinguer : les médecins installés ; les jeunes qui ne sont pas encore dans le cursus, et auxquels on peut imaginer proposer de nouvelles règles ; ceux enfin qui « sont dans la seringue », c'est-à-dire les étudiants en médecine et les internes.
Pour ceux d’entre nous qui sont déjà médecins, il est difficilement imaginable, comme l’a d’ailleurs dit le Président de la République, de changer les règles du jeu en cours de parcours. Pourtant, si aucune décision n’est arrêtée aujourd’hui, concernant notamment ceux qui vont entrer dans le circuit médical, il faudra encore attendre sept ou huit ans pour que les mesures prises soient effectives.
L’article 33 a eu pour premier effet de faire comprendre à nos jeunes collègues en cours de formation qu’on ne pouvait en rester là et qu’ils devaient prendre en considération le fait que la médecine avait évolué. La pénurie de médecins sur certaines portions du territoire montre à quel point il faut aujourd’hui repenser l’organisation médicale, qu’il s’agisse des établissements de santé ou de la répartition des professionnels.
Vouloir infléchir la démographie médicale est aussi compliqué que de manœuvrer un pétrolier : l’inertie est telle que, sans mesures courageuses aujourd’hui, on ne peut espérer faire bouger les choses demain.
Ce PLFSS a le mérite de poser de vraies questions. Encore faut-il s’interroger aussi sur les méthodes employées pour y répondre. Les jeunes internes sont légitimement inquiets.
La France a la particularité d’être le pays qui consomme le plus de médicaments, de transports sanitaires et d’arrêts de travail – qui, en définitive, consomme le plus de tout.
Afin de permettre au médecin de prendre le temps de s’occuper de son patient, si le problème médical peut être réglé sans prescrire quoi que ce soit – examen complémentaire, médicament, transport ou autre –,…
Il est vrai que, depuis six ans, l'hôpital public est maltraité par nos dirigeants, au point que sa situation est devenue très grave. Les ministres de la santé successifs pourraient, eux aussi, légitimement se repentir quand on voit l'état du secteur de la santé en France.
Au tournant du siècle pourtant, la France était considérée par l'Organisation mondiale de la santé comme le pays le plus performant au monde en matière de qualité des soins et d'accès à la santé.
À l’époque, la maîtrise des budgets était telle que les comptes sociaux étaient soit équilibrés, soit excédentaires. Il est vrai que le Gouvernement était alors socialiste… (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
Aujourd'hui, nous souffrons d'un déficit abyssal d'au moins 12 milliards d'euros, malgré plusieurs réformes, toutes présentées comme devant permettre de rétablir l'équilibre à relativement court terme – en 2007, précisément.
Si, face à un tel échec,…
Ainsi, avec la taxe supplémentaire que vous prétendez appliquer aux malades sous le nom impropre de « franchise médicale », vous avez, une fois encore, tout faux !
Tout faux, parce que, dans ce système, ce ne sont plus les bien portants qui s’engagent envers les malades, mais les plus fragiles et les plus atteints qui financent les autres patients.
Tout faux, parce que, afin de réduire la consommation médicale, vous pénalisez les malades, alors que ce sont des professionnels de la santé qu’émanent les prescriptions, et non des patients.
Du reste, les Français ne s'y sont pas trompés et se sont majoritairement opposés à cette mesure, de même qu’au démantèlement de la sécurité sociale et aux autres injustices inclues dans votre projet de loi. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Ces nouvelles ressources permettraient même de dégager un excédent, que je suggère d'affecter à la prévention, encore très insuffisante dans notre pays, à l'hôpital public, malade depuis plusieurs années,…
Il serait mensonger, madame la ministre de la santé, de dire que votre réforme est nécessaire et qu’elle sera efficace. Elle n'aura pas plus d'effet positif que les réformes engagées en leur temps, et dans le même esprit, par MM. Douste-Blazy et Bertrand. Elle pénalisera durement les malades et fera reculer l'état sanitaire de notre pays. Certes, une réforme est nécessaire, mais pas celle-là !
Croyez-vous vous-même, madame la ministre, à la possibilité de rétablir l'équilibre…
La santé représente 10 % de notre PIB et emploie au total 1,2 million de personnes. La répartition homogène de ces professionnels est un enjeu de notre politique d'aménagement du territoire, qui doit assurer un accès aux soins de proximité et de qualité.
Je souhaite attirer votre attention, madame la ministre de la santé, sur deux catégories de professionnels de santé qui occupent une place fondamentale dans notre système de soins et jouent un rôle majeur en matière d'aménagement du territoire : les pharmaciens et les médecins.
S’agissant des pharmaciens, je suis loin d'être convaincu par l'article 39 du présent PLFSS et par les mesures destinées à favoriser les regroupements et les transferts d'officines sur l'ensemble du territoire. Comme beaucoup d'élus locaux en ont fait l'expérience, la législation actuelle est déjà extrêmement rigide et contraignante. Elle entrave la création d'officines et l'installation des jeunes pharmaciens, ce qui tend à freiner les adaptations aux évolutions démographiques rapides que connaissent les zones rurales et, surtout, périurbaines. Toute nouvelle disposition visant à durcir ces conditions me semble aller à l’encontre des attentes des populations et des élus locaux, qui se montrent très exigeants en matière d'offre de services aux publics et à la personne. La suppression de cet article et le maintien de la législation actuelle n'étant pas envisageables, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales a adopté deux amendements que j'ai présentés avec mon collègue Jean-Pierre Door.
Le premier vise à appliquer aux demandes actuelles de création la législation en vigueur au moment du dépôt des dossiers, afin d’éviter qu’une modification des règles en cours de route ne réduise à néant les investissements humains et financiers consentis. L'autre vise à réduire de dix à cinq ans – délai nettement plus raisonnable – la période de gel des licences libérées après un regroupement. Je souhaite vivement, madame la ministre, que ces amendements soient acceptés par le Gouvernement.
En outre, désirant attirer votre attention sur un aspect oublié par l'article 39, bien qu’essentiel, je déposerai deux amendements relatifs à la situation des zones rurales et périurbaines.
Le premier propose que les communes situées en zone de revitalisation rurale puissent accueillir de manière plus souple une pharmacie, dans la mesure où celle-ci participe grandement à la dynamisation économique des territoires ruraux. La pharmacie est en effet un élément de base du développement d'une collectivité territoriale et s'inscrit souvent dans un projet plus global d'accès aux soins et aux services conduit par les élus locaux.
Le second amendement donne aux préfets les moyens juridiques de modifier la carte départementale des pharmacies lorsque l'évolution démographique le justifie, notamment pour tenir compte des recensements partiels de la population. Aujourd'hui, les règles applicables du code de la santé publique entraînent en effet un blocage des situations préjudiciable à la santé publique.
Je vous remercie par avance de bien vouloir tenir compte de ces propositions.
S’agissant des médecins, je me permets de revenir sur les revendications des internes en médecine hostiles aux articles 32 et 33 du PLFSS et aux mesures dites « désincitatives ». S’ils sont – comme vous, madame la ministre – convaincus de la nécessité de parvenir à une régulation géographique de l'offre de soins, ils craignent en revanche – et je partage leur inquiétude – que des mesures « désincitatives » n’incitent de nombreux médecins libéraux à préférer le déconventionnement – qui exclut le remboursement par la sécurité sociale – à un cadre conventionnel trop contraignant. Le grand perdant de cette opération serait, à mon avis, le patient.
Madame la ministre, vous avez rappelé la semaine dernière votre attachement au principe fondamental de la liberté d’installation et j’y souscris pleinement.
Un amendement visant à associer à la négociation conventionnelle entre les syndicats de médecins et l’assurance maladie, les organisations d’étudiants et d’internes en médecine a été déposé en commission le 17 octobre dernier. Ce signe fort a été apprécié par les internes.
Toutefois, pour remédier aux « déserts médicaux », d’autres pistes que le déconventionnement méritent d’être explorées. Je pense par exemple à l’obligation de stages durant les études médicales auprès d’un médecin libéral ou encore, et c’est sans doute l’avenir, à la création de maisons médicales pluridisciplinaires. Ces maisons de santé de proximité permettraient de répondre aux attentes tant des médecins que des patients.
En qualité de président et rapporteur, de septembre 2006 à février 2007, de la mission d’information sur la prise en charge des urgences médicales, j’ai pu mesurer toute la pertinence en particulier des maisons médicales de garde, qui peuvent non seulement contribuer à la remédicalisation du milieu rural mais également renforcer l’implication des médecins amenés à administrer des soins permanents.
Madame la ministre de la santé, pouvez-vous donner à la représentation nationale des informations de nature à rassurer les médecins qui sont, comme nos concitoyens, très inquiets ? Je connais votre détermination à assurer la pérennité de notre système de soins et à garantir l’égalité d’accès aux soins pour tous. Je sais que vous avez à cœur de permettre l’adaptation de notre organisation sanitaire aux multiples défis démographiques et sanitaires que nous avons à relever. Je vous remercie pour les précisions que vous voudrez bien apporter. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
La parole est à M. le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique.
Mesdames et messieurs les députés, je vous remercie pour ces débats riches, vifs, intéressants. Je vais reprendre les éléments qui sont de mon ressort puis Roselyne Bachelot répondra aux questions qui concernent son ministère.
Monsieur le rapporteur général, vous avez raison : la situation de nos finances sociales est déséquilibrée, c’est le moins que l’on puisse dire, et il y va de notre responsabilité vis-à-vis des générations futures. Cela demeure très « interpellant », comme diraient certains. Reste qu’il s’agit de la réalité et c’est pourquoi il faut aller plus loin dans les réformes et sans doute plus vite dans les années à venir, tout en maintenant le cap. Nous allons donc continuer de construire ensemble grâce à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Il est par ailleurs très important d’assurer une bonne lisibilité de nos comptes afin de permettre aux partenaires sociaux comme au Gouvernement d’entretenir un dialogue de qualité et surtout de mieux faire face aux réalités.
Jean-Pierre Door a rappelé avec son talent habituel et une grande justesse les mesures prises dans le cadre du PLFSS pour moderniser notre système de santé et pour mieux maîtriser les dépenses. Roselyne Bachelot, j’imagine, y reviendra. M. Door et d’autres de ses collègues ont par ailleurs insisté sur l’effort que nous voulons fournir dans le domaine de la lutte contre les fraudes et les abus.
Denis Jacquat, pour sa part, a appelé notre attention sur le taux de revalorisation des pensions en 2008. Il est important aussi de rappeler que les retraités ont bénéficié d’un supplément de pouvoir d’achat en 2007.
Pour un gouvernement qui souhaite être juste, il est toujours compliqué, vous le savez, d’agir en conséquence.
Il reste que nous devrons aller plus loin dans le domaine des retraites, et nous le ferons. En l’absence de Xavier Bertrand, Valérie Létard pourra le confirmer.
Monsieur Féron, vos propos étaient excessifs. Vous considérez que la branche famille est le parent pauvre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Xavier Bertrand ou Valérie Létard y reviendront, mais admettez que vous faites peu de cas des demandes des associations familiales : la modulation de l’allocation de rentrée scolaire, par exemple. Les associations l’ont proposée au mois de septembre, et nous mettons d’ores et déjà en œuvre cette bonne mesure. Nous montrons par là la réactivité du Gouvernement et sa volonté d’aller plus loin.
De même, nous améliorons les dispositifs liés à la PAJE, la prestation d’accueil du jeune enfant. Pour les familles modestes, nous majorons les allocations familiales dès l’âge de quatorze ans, ce qui n’est pas rien. Veuillez donc me pardonner mais, fondamentalement, eu égard à la réactivité du Gouvernement en matière de politique familiale, je pense que nous n’avons pas à rougir des mesures qui figurent dans le projet.
Faut-il ou non « barémiser » les allègements de charges ? c’est une autre question. Une telle mesure présente l’avantage de montrer clairement quels sont les dispositifs et de quelle façon ils s’appliquent sur les taux de cotisation. Elle présente cependant l’inconvénient, déjà démontré par certains rapports, de figer la situation alors que les allègements de taux sont aussi des instruments dont disposent les pouvoirs publics pour adapter une politique aux réalités économiques.
Dans la loi en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat, par exemple, nous avons pris la décision d’exonérer les heures supplémentaires. Or, avec un barème, une telle mesure aurait été plus difficile à appliquer, non pas politiquement mais techniquement. Nous devons donc poursuivre notre réflexion et faire en sorte que le système proposé soit lisible et compréhensible par tous et qu’on voie bien en quoi consistent les allègements de charges. Il s’agit d’éviter, parallèlement, de figer le système.
La PPE, pour sa part, représente 4 milliards d’euros. Nous l’augmentons cette année de 260 millions d’euros. Là encore, le dispositif demeure mal connu, il est mal mis en valeur et reste probablement mal identifié, au point qu’on a fini par oublier l’idée originelle de cet impôt négatif. Il est vrai que le mode de versement de la PPE se heurte à des difficultés. La mentionner sur la fiche de paie constituerait un élément important de responsabilisation de son bénéficiaire, qui saurait ainsi pourquoi et comment il la perçoit, mais une telle mesure, j’y insiste, est probablement difficile à mettre en œuvre.
Prenons l’exemple de la mensualisation. De nombreuses personnes sont mensualisées au titre de la PPE. La gestion de ce système est compliquée. En effet, un changement de situation, si la mensualisation n’est pas interrompue, entraîne des difficultés de recouvrement puisque l’on doit parfois demander plusieurs années de remboursement. C’est d’autant plus difficile que ce cas de figure correspond souvent à une dégradation de la situation sociale de l’intéressé. Ainsi, dans le cadre de la mission confiée à Martin Hirsch, je souhaite que l’on réfléchisse plus avant à l’articulation entre les minima sociaux et les revenus liés à l’activité.
Marie-Anne Montchamp a salué les effets positifs de la création d’un ministère des comptes publics, et je l’en remercie. Je rappelle, on ne le fait pas souvent, que l’État a remboursé 5,1 milliards d’euros au régime général. Nous ne nous en glorifions pas – il n’y a évidemment pas lieu – mais il fallait en finir avec ce déficit accumulé et avec les querelles de clochers entre la sécurité sociale et l’État. La responsabilité de l’État était engagée dans ce domaine et nous l’avons assumée.
Je me réjouis également que Marie-Anne Montchamp ait évoqué un sujet dont on parle peu : les programmes de qualité et d’efficience. Ces termes sont peut-être un peu barbares mais correspondent en fait à une conception presque « lolfique » du PLFSS… Il est très important d’utiliser les programmes tels que les projets annuels de performances pour l’État, qui permettront au fil du temps, à mesure qu’ils seront améliorés, de mieux mesurer l’efficacité des systèmes mis en œuvre.
Pascal Terrasse, vous avez constaté que la sécurité sociale restait en déficit en 2012. Vous avez en effet fait référence à l’annexe B du PLFSS. Je vous signale que l’annexe B est pluriannuelle et ne représente en aucun cas un objectif pour le Gouvernement.
M. Desallangre, en ce qui le concerne, a appelé de ses vœux une réforme de l’assiette des cotisations. Cette question de financement de la protection sociale sera étudiée dans le cadre de la réflexion que mène le Conseil économique et social à la demande du Président de la République. À propos du dérapage des comptes depuis 2002, je souhaite rappeler, sans esprit polémique particulier,…
La réforme de 2004 a permis d’infléchir les dépenses d’assurance maladie, en particulier celles liées aux soins de ville. Il faut évidemment poursuivre nos efforts. Sachez que le déficit que nous devons affronter, Roselyne Bachelot, Xavier Bertrand, Valérie Létard et moi-même, aurait été bien plus important si nous n’avions pas, auparavant, lancé cette réforme.
Je voudrais, pour finir, car d’autres membres du Gouvernement me pressent (Sourires), dire à Mme Billard que nous prenons nos responsabilités : le retour à l’équilibre de la sécurité sociale exige évidemment, d’abord, de retrouver des conditions d’exploitation saines, à partir de réformes structurelles, pour infléchir le rythme des dépenses. C’est bien de cela qu’il s’agit. C’est exactement l’articulation des propositions qui sont les nôtres.
Je remercie enfin Valérie Boyer d’avoir souligné avec beaucoup de justesse la nécessité de renforcer la lutte contre la fraude. C’est un sujet très important. C’est une priorité du Gouvernement.
Je m’arrête là, car je sens Roselyne Bachelot impatiente, mais je suis certain qu’elle saura, avec tout le talent qui est le sien, compléter ces quelques propos. (Sourires.)
Qu’il me soit permis de remercier les rapporteurs, et notamment Yves Bur. Il a raison d’être raisonnablement optimiste. Les défis sanitaires qu’il a rappelés sont en effet essentiels. Nous partageons l’analyse des remèdes qu’il convient d’apporter. Je veux le rassurer – mais en avait-il besoin ? – sur mon engagement portant sur l’interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif à compter du 1er janvier 2008. Je sais que c’est un sujet qui lui tient particulièrement à cœur.
Je remercie également le président de la commission de son soutien. Responsabilité et solidarité sont bien, cher Pierre Méhaignerie, les deux axes de ce PLFSS. Vous nous avez apporté votre appui sur la franchise, pour assurer la solidarité des assurés. Je vous en remercie.
Jean-Pierre Door a parlé d’un PLFSS « fondateur ». J’en suis d’accord. Vous avez raison, cher Jean-Pierre Door, il faut maintenant entamer les réformes structurelles de notre système de soins, qu’il s’agisse de la démographie des professions de santé, de l’organisation régionale, avec les ARS, ou de la mise en œuvre de la T2A.
S’agissant des franchises, le débat s’est largement développé.
Je veux redire ici qu’il n’est pas question de déconventionnement, ni de conventionnement sélectif. Je l’ai dit, je l’ai redit à l’occasion de différentes interpellations, lors des questions au Gouvernement. Je le redis encore aujourd’hui. Mesdames et messieurs de l’opposition, comme le dit excellemment Éric Woerth, ce n’est pas parce que l’on répète indéfiniment un mensonge que ce mensonge devient vrai.
Nous menons également un programme de simplification administrative de l’exercice de la médecine libérale. J’aurai l’occasion de m’en expliquer plus complètement dans la suite du débat.
Certains m’ont interrogée sur l’ONDAM hospitalier. Je veux vous confirmer, parce que certaines choses ont été dites sur l’hôpital – plutôt à gauche de l’hémicycle – que toutes les restructurations hospitalières font l’objet d’un dialogue extrêmement approfondi avec les responsables des collectivités. Je l’ai mené, par exemple, pour la restructuration de l’hôpital de Saint-Affrique. Avec un dialogue approfondi, on peut parvenir à des solutions,…
S’agissant de la T2A, qui a d’ailleurs été appelée de leurs vœux par les membres siégeant du côté gauche de l’hémicycle,…
J’ai entendu qu’il fallait réformer le régime des affections de longue durée. Nous en parlerons au fond. Il faudra du courage. J’attends vos préconisations sur les ALD.
Je voudrais répondre très précisément sur l’amiante.
Les différentes études confirment l’importance de l’impact sanitaire de la pollution des locaux de travail, mais aussi l’impact environnemental en dehors du milieu professionnel. Elles montrent l’intérêt d’une réflexion sur la surveillance des personnes exposées. Je viens de saisir de nouveau la Haute autorité de santé, déjà saisie en août 2006, sur la pertinence d’un dépistage des personnes exposées et sur les protocoles de surveillance à mettre en œuvre. J’ai demandé les recommandations de la HAS pour la fin de l’année. Je viens d’adresser une note d’information à tous les médecins, disponible également sur le site Internet du ministère, pour leur rappeler les connaissances en la matière et la conduite à tenir, telle qu’elle est définie par les experts scientifiques, face à un patient potentiellement exposé par le passé. Je leur ai rappelé le dispositif d’indemnisation du FIVA, qui peut s’appliquer non seulement en cas d’exposition professionnelle, mais aussi en cas d’exposition environnementale.
Depuis 1998, il existe un plan national de surveillance du mésothéliome, le cancer de la plèvre. J’ai demandé qu’il soit étendu à l’ensemble du territoire.
Comme Xavier Bertrand l’a rappelé tout à l’heure, il existe des rapports parlementaires sur l’amiante. Je proposerais volontiers un groupe de travail interministériel, chargé de faire des recommandations, de proposer des mesures de gestion des risques liés à l’amiante, mais également à l’exposition aux autres fibres, non seulement pour les travailleurs mais aussi pour la population générale, ainsi que de formuler des propositions visant à améliorer la législation et la réglementation, et à assurer le suivi de ces mesures.
Mais les réformes les plus importantes sont celles qui nous restent à faire, comme s’y est engagé le Président de la République. Ce PLFSS va dans ce sens, avec l’encouragement à l’emploi des seniors, l’effort en faveur de la garde d’enfant, l’effort en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées, avec comme priorité la maladie d’Alzheimer.
Marie-Anne Montchamp a mentionné les grands chantiers de cette législature concernant les retraites, le handicap et la dépendance. Nous avons tous en mémoire le rôle majeur qu’elle a joué pour l’adoption de cette loi fondatrice du 11 février 2005. Nous savons pouvoir compter sur son soutien et son implication au service de cette cause.
S’agissant de la revalorisation des pensions de réversion, monsieur Jacquat, le Gouvernement est disposé à approfondir la réforme engagée en 2003.
Sur les propositions que vous avez formulées dans la perspective du rendez-vous de 2008 sur les retraites, je souhaiterais vous faire part en quelques mots de mon sentiment. Vous souhaitez que la dernière année d’activité soit prise en compte pour le calcul du salaire de référence. La question est complexe. La dernière année est en effet très souvent incomplète et l’intégrer dans le calcul pourrait aussi s’avérer défavorable aux assurés. Je vais néanmoins demander à mes services d’expertiser cette proposition pour en mesurer exactement les impacts.
Vous avez soulevé le problème des carrières interrompues et de la sécurisation des parcours professionnels et des droits à la retraite, dans un contexte marqué par davantage d’aléas de carrière et une plus forte mobilité professionnelle que par le passé. Aujourd’hui, nos régimes de retraite prennent en compte les périodes de chômage, de formation ou de maladie au moyen de divers systèmes de solidarité internes aux régimes ou financés par toute la collectivité. Nous sommes disposés à examiner d’autres évolutions qui iraient vers plus d’équité, ce qui exige d’appréhender la situation de manière globale. Ainsi, pour les travailleurs frontaliers, les années travaillées à l’étranger sont déjà prises en compte dans la durée de cotisation, en application des règles de coordination. En revanche, les salaires perçus à l’étranger ne pourraient être intégrés dans le salaire de référence que si le régime étranger applique le même mode de calcul de la pension qu’en France. C’est donc en fonction des pays et des régimes concernés qu’il conviendrait d’examiner ces situations.
Enfin, monsieur Jacquat, vous avez souligné la réussite exceptionnelle du droit à l’information. Cette année est celle de sa première application à grande échelle, avec l’envoi de documents personnalisés à 1,4 million de personnes. Comme vous, nous pensons que l’information sur les droits à retraite doit être délivrée le plus tôt possible. À partir de 2010, c’est donc dès l’âge de trente-cinq ans que les assurés recevront un relevé de leurs périodes de cotisation.
Je partage entièrement l’analyse de M. Préel, également développée par M. Jacquat, sur le taux de revalorisation de 1,1 %, et j’ai bien entendu les inquiétudes de Mme Hoffman-Rispal à ce sujet. J’ai bien en tête que le pouvoir d’achat des retraités doit être garanti par une indexation des pensions sur les prix. Si le chiffre fixé aujourd’hui est inférieur à la hausse des prix pour 2008, c’est parce qu’en 2007 l’augmentation des pensions a été supérieure à l’inflation.
Mme Poletti et M. Gaudron ont souligné leur attachement au chantier concernant la maladie d’Alzheimer lancé par le Président de la République. La commission présidée par le professeur Ménard rendra ses conclusions début novembre. Dès cette année, un effort est prévu dans le PLFSS en faveur des personnes âgées dépendantes, particulièrement celles qui souffrent de la maladie d’Alzheimer. En 2008, environ 1 600 places spécifiques seront créées dans les EHPAD, ainsi que 3 200 places d’accueil de jour et d’hébergement pour soulager les familles.
M. Gaudron a rappelé les principales mesures de ce PLFSS en faveur de la famille. Le Gouvernement entend en effet renforcer la liberté de choix du mode de garde pour les familles modestes. Comme l’a rappelé le Président de la République, il n’est pas tolérable que certaines familles rencontrent des difficultés pour faire garder leurs enfants.
Monsieur Féron, vous auriez pu souligner le succès de notre politique familiale, avec un taux de natalité de 1,9 enfant par femme, le meilleur taux observé dans les pays européens.
Nous proposons plusieurs mesures. La majoration unique des allocations familiales à quatorze ans correspond bien à la période à laquelle, selon l’INSEE, le coût de l’enfant augmente vraiment. La modulation de l’allocation de rentrée scolaire est une demande des associations. Nous confortons la PAJE et proposons simplement que les familles les plus modestes aient davantage de choix pour le mode de garde, dont la diversification ne doit pas être un vain mot. Vous vous êtes bien gardé de rappeler, monsieur Féron, que nous souhaitons faciliter la vie des allocataires en fusionnant les déclarations sociales et fiscales de ressources. Enfin, pour le fonds de protection de l’enfance, 30 millions d’euros seront inscrits en 2008 et l’État sera au rendez-vous. Vous avez rappelé que le droit de garde opposable est un engagement du Président de la République. Ce droit, je tiens à le souligner, doit en premier lieu être associé au travail. Un droit opposable universel n’est ni politiquement ni financièrement souhaitable. Avant de le mettre en œuvre, nous devrons travailler avec audace à l’innovation des modes de garde, au développement des métiers, à une plus grande implication des entreprises dans la conciliation entre vie privée et vie professionnelle.
Selon vous, monsieur Féron, la branche famille serait le parent pauvre de ce projet. Mais il y a un domaine dans lequel vos collègues n’ont pas agi, c’est la fraude. Lorsque vous étiez aux affaires, le principe de l’avertissement préalable au contrôle des prestations avait été instauré dans la charte de la CNAF. Avec Xavier Bertrand, nous écrirons prochainement à la CNAF à ce sujet. Je ne reviens pas sur la mesure de communication par des tiers d’informations aux organismes de sécurité sociale, que vous n’avez jamais envisagé de proposer. Nous considérons que la lutte contre les fraudes est indissociable de la recherche de l’équité et de la justice sociale. Ce sont ceux qui en ont vraiment besoin que nous devons aider.
Hier soir, M. Renucci nous a dit qu’il faisait un rêve : celui d’une société qui prendrait mieux en charge les enfants fragiles. Ce rêve, le Gouvernement a bien l’intention de le réaliser. Nous proposons d’étendre le bénéfice de la prestation de compensation du handicap prévue par la loi de 2005 aux enfants. Les familles pourront choisir la formule la plus adaptée et la plus favorable.
Quant à l’amiante, vous l’avez souligné, il s’agit d’un vrai drame humain devant lequel le Gouvernement ne va pas rester les bras croisés. En 2008, la dotation du FCAATA sera de 850 millions d’euros, en augmentation de 8 % par rapport à 2007. Une réforme de ce fonds est par ailleurs en cours.
Enfin, s’agissant du financement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, vous avez évoqué le renforcement du principe du bonus-malus. C’est une idée intéressante et nous y travaillons sur la base de l’accord des partenaires sociaux d’avril 2007.
Suspension et reprise de la séance
(La séance, suspendue à dix-huit heures quarante, est reprise à dix-huit heures cinquante.)
La parole est à Mme Marisol Touraine, pour une durée qui ne saurait excéder trente minutes.
Vos réponses, mesdames les ministres, monsieur le ministre, n’ont pas suffi à emporter notre conviction.
Crise financière, évidemment, mais d'une telle ampleur qu'elle débouche désormais sur une crise de confiance des Français envers la sécurité sociale. Nous attendions donc des mesures fortes de rétablissement des comptes, parce que, sans responsabilité financière, il ne peut y avoir de réponse efficace aux nouveaux besoins sociaux. Or, contrairement à ce que vous nous avez dit, madame la ministre, ce n'est pas un projet de refondation que vous présentez, mais un projet de restriction et de rationnement, là où il faudrait une loi courageuse de reconstruction et de réhabilitation.
Ce n'est pas davantage une loi de rupture que vous avez conçue, …
Non seulement votre texte ne répond à aucun des défis sociaux de la période, mais il est de nature à attiser les craintes. Je l’ai dit, des réformes profondes sont, selon nous, nécessaires pour sauvegarder le socle solidaire de la protection sociale. En refusant de vous engager dans des réformes de structure, c'est vous qui faites preuve d'irresponsabilité. À moins que, de manière très calculée, vous ne fassiez le choix de précipiter les Français vers les assurances privées et le renoncement à la solidarité collective. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Régime par régime, caisse par caisse, risque par risque, par quelque bout que vous les preniez, tous les comptes sont déficitaires ! Le plus préoccupant est que vous ne comptez pas, à l’évidence, sur votre politique pour les rétablir.
La dépendance constitue un risque nouveau, insuffisamment pris en charge. La maladie reste un risque, mais qui peut, de plus en plus, être prévu, ce qui oblige à penser autrement la relation entre prévention et soins. Un nouveau pacte est nécessaire, qui redéfinisse les liens de solidarité de chacun avec la collectivité. Il ne suffit pas de prolonger les modèles passés, il faut inventer les solidarités de demain. C’est à cela que manque votre projet. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
En refusant de répondre à ces défis, votre projet de loi menace les fondements mêmes d’une sécurité sociale solidaire.
Face à l'opacité du système de remboursement issu de la loi de 2004 et à la brutalité des franchises annoncées, face à l'incertitude des salariés sur ce que sera leur retraite et, aujourd’hui, à la triste réalité de la baisse du pouvoir d'achat des retraités,…
Comment n'auraient-ils pas le sentiment d'une dérive que vous assumez ? Comment n’auraient-ils pas le sentiment que vous les incitez, dans les faits, à placer leur confiance ailleurs, dans les systèmes d'assurance privés, par exemple ?
Personne ne peut prétendre qu’un euro supplémentaire dépensé est nécessairement un euro utile.
Nous l’avons dit à plusieurs reprises, une réforme des retraites est effectivement nécessaire. Elle est même urgente.
Pour que, dans la durée, cette réforme soit juste et efficace, elle doit s’adosser à un fonds de réserve des retraites. De très nombreux pays ont créé un tel fonds, et la France l’a fait elle aussi, à l’initiative du gouvernement de Lionel Jospin (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire), initiative sans laquelle vous n’auriez pas pu engager de réforme ultérieure du régime des retraites. (Nouvelles exclamations.)
Ces questions de justice et de solidarité ayant été largement abordées, je voudrais seulement m'arrêter sur deux points : les franchises et la désertification médicale, qui sont revenus en boucle dans nos débats.
Commençons par les franchises, instaurées par l'article 35 du projet de loi, que vous présentez comme inévitables compte tenu du niveau des déficits, et qui ne sont qu'une taxe sur les malades,…
S’agissant du plafond que vous brandissez comme la garantie ultime, vous nous dites que ces taxes sur les malades seront plafonnées à 50 euros par an. L'article 35 instaure effectivement un plafond.
Un petit retour en arrière est instructif.
La « désertification médicale » appelle d'autres mesures que celles des articles 32 et 33, qui auront déjà réussi à mettre dans la rue tous les internes de France : ils étaient 20 000 aujourd’hui à Paris ! Nous dénonçons depuis des années les inégalités territoriales de santé.
Votre réponse, là encore, est marquée du sceau de la coercition. Que n'eût-on entendu, sur les bancs de votre majorité, si cette idée avait germé sous un gouvernement de gauche ! De quoi ne nous aurait-on pas taxés : bureaucratisme, étatisme, refus de la négociation, fanatisme législatif ? Il se trouve que c’est vous qui avez pris cette décision qui n’aura d’autre résultat que de renforcer le déficit en médecins généralistes au profit des spécialités les plus lucratives et de permettre à des médecins toujours plus chers de s’installer dans les zones attractives quand, dans les zones difficiles, les praticiens seront de moins en moins nombreux.
Médecine à deux vitesses, au moins, car les classes moyennes elles-mêmes se diviseront entre ceux qui peuvent se payer de bonnes assurances complémentaires et les autres, qui devront se contenter du minimum accessible.
Peut-être, dans ces conditions, serait-il préférable de réfléchir tout simplement aux conditions d'exercice de la médecine libérale et aux attentes des jeunes praticiens qui veulent échanger, se former à proximité, partager les tâches administratives, se regrouper. Vous pensez sanction ; nous proposons des maisons médicales pluridisciplinaires, une évolution des modes de rémunération et un développement des réseaux. Peut-être faudrait-il aussi réformer les études médicales, au terme desquelles un médecin généraliste semble plus apte à exercer à l'hôpital qu'en ambulatoire.
La pauvreté de vos propositions de fond nous a laissés très sceptiques, pour ne pas dire plus, sur votre volonté d’engager une véritable réforme de la sécurité sociale. La crise du système de santé et du système des retraites appelle des mesures fortes : vous ne nous proposez que des rustines et des faux-semblants.
Vous imposez le déconventionnement des médecins ;…
Vous refusez la revalorisation des retraites ; nous proposons d’inscrire dans la présente loi que l'augmentation prévue par la commission tripartite entrera immédiatement en vigueur, dès la décision prise au mois de décembre prochain.
Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, je vous invite à adopter cette motion de renvoi en commission afin de travailler à nouveau sur ce texte sous la direction éclairée du président de la commission. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche et du groupe de la Gauche démocrate et républicaine.)
Ce projet de loi de financement met en place des outils de maîtrise médicalisée : stabilisateurs automatiques, à l’article 25, mise en place d’un accord préalable pour les comportements de prescription déviant des pratiques recommandées, contrats individualisés pour les médecins qui veulent faire plus en matière de maîtrise médicalisée. Quant aux nouveaux modes de rémunération que vous appelez de vos vœux, madame Touraine, ils figurent aussi dans notre texte.
Le deuxième chantier structurant de ce PLFSS est la démographie médicale. Nous allons intégrer les jeunes médecins à cette réflexion.
Quant aux financements, ils reposent bien entendu sur les franchises, car il est nécessaire de trouver de nouvelles recettes pour ces chantiers prioritaires.
Autre chantier structurant, celui de l’hôpital public. Nous l’invitons à optimiser sa gestion et à se moderniser grâce à la généralisation de la tarification à l’activité, qui sera accompagnée de mesures de lissage pendant une période de transition de cinq ans.
Toutes ces réformes sont bel et bien des réformes de structure. C’est la raison pour laquelle, mesdames, messieurs les députés, je vous invite à ne pas voter la motion de renvoi en commission.
Mais je ne voudrais pas terminer sans préciser à Mme Touraine que M. Bertrand, retenu par des négociations sociales, lui répondra très précisément à l’occasion du débat sur l’article 10. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
Nous avons démontré, en particulier lors de la dernière législature, que le Parlement savait utiliser tous les moyens mis à sa disposition pour vérifier que les lignes budgétaires votées étaient bien engagées.
Que, de surcroît, vous nous donniez des leçons, nous ne pouvons l’accepter alors que vous avez systématiquement botté en touche lorsque se posaient de gros problèmes comme la réforme des retraites. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Nous, c’est avec fierté que nous avons voté un texte qui apportait des solutions à un problème que vous feigniez d’ignorer depuis de trop nombreuses années.
Comme vient de l’indiquer le président Méhaignerie, ce texte a été parfaitement étudié en commission et rien ne justifie de l’y renvoyer. Le groupe de l’Union pour un mouvement populaire ne votera donc pas cette motion. (Applaudissements sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
L'instauration des franchises sur les médicaments est inacceptable, car elle accentue la médecine à deux vitesses enclenchée en 2004 par la réforme de M. Douste-Blazy, dont je constate la disparition du paysage politique.
Madame la ministre de la santé, vous avez habilement présenté le plafonnement de 50 euros en le lissant sur douze mois, allant même jusqu’à oser dire : « Qui ne peut payer 4 euros par mois pour sa santé ? ».
Comment feront ces Français qui se lèvent tôt – si chers au Président de la République – et gagnent 900 euros par mois, pour payer cette franchise…
Il est injuste que ces franchises s'appliquent aux accidents de travail et aux maladies professionnelles. Vous parlez de responsabilisation, pour ne pas dire de culpabilisation. En quoi ces franchises vont-elles « responsabiliser » l'ouvrier du bâtiment qui tombe de son échafaudage ? En quoi vont-elles « responsabiliser » la personne atteinte d'un cancer de la plèvre parce qu'elle a été exposée à l'amiante dans le cadre de son travail ?
Rendre l'assuré social responsable, voire coupable de ce déficit, et donc le lui faire payer, c'est oublier qu'à l'origine de la consommation des biens médicaux, il y a un prescripteur : le médecin.
Hier, le ministre du budget n'a pas répondu, dans le cadre des questions au Gouvernement, à la question que je lui posais. (Exclamations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.) Je lui redonne sa chance aujourd’hui. Je lui demandais s’il pouvait s'engager devant la représentation nationale sur l'augmentation ou la non-augmentation de ces franchises. Sa non-réponse nous laisse présager le pire.
On ne peut pas à la fois vouloir répartir les médecins sur l'ensemble du territoire et laisser disparaître les services publics de proximité. Je rappelle qu’il a été décidé de ne pas remplacer un fonctionnaire sur trois partant à la retraite.
On ne peut pas à la fois vouloir répartir les médecins et créer une contraction du réseau officinal. (Protestations sur les bancs du groupe de l’Union pour un mouvement populaire.)
On ne peut pas mettre en libre-service des médicaments non soumis à prescription, fussent-ils disponibles en pharmacie, et défendre l'idée d'un dossier médical personnel qui viserait à diminuer les accidents d'origine médicamenteuse.
On ne peut pas déplorer la consommation excessive de médicaments en France quand il s'agit de les rembourser et en favoriser la consommation quand l'assuré doit les payer.
En réalité, ce sont le démantèlement de l'assurance maladie pour tous et l'arrivée des groupes d'assurances privés au profit de quelques-uns qui donnent sa cohérence au projet. Vous défendez les intérêts particuliers au détriment de l’intérêt général et de la santé publique.
En effet, à l'issue de la manifestation organisée le 13 octobre, à l’initiative de la FNATH, la Fédération nationale des accidentés du travail, et de l’ANDEVA, l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante, manifestation soutenue par la CGT et la Mutualité française, vous avez fait savoir que vous étiez d’accord pour une rencontre avant l’ouverture de la discussion du PLFSS. Dans un communiqué publié hier, la FNATH et l’ANDEVA vous rappellent qu’un délai de huit jours avait été convenu pour examiner la situation particulière des victimes du travail au regard des franchises médicales. Par une lettre en date du 16 octobre, nos deux organisations vous avaient officiellement demandé, madame la ministre, de les recevoir personnellement. Or le ministère de la santé vient de leur adresser une fin de non-recevoir.
Ainsi, vous ne recevrez pas ces associations…
En effet, les franchises médicales portent directement atteinte au principe de gratuité des soins dont bénéficient les victimes du travail, en réparation de leurs préjudices. Si le PLFSS est voté en l'état, les victimes du travail seront les seules victimes d'un dommage corporel condamnées à prendre à leur propre charge une partie des frais médicaux causés par l'accident ou la maladie. Au-delà du mépris, c'est un non-sens juridique en droit français. Va-t-on demander à une victime de la route de payer de sa poche une partie de ses frais médicaux et lui interdire de se retourner contre l'assureur du chauffard qui l'a renversée ?
La FNATH et l’ANDEVA se demandent s’il faut faire grève et être médecin pour être reçu par la ministre. Les malades, eux, ne peuvent pas faire la grève de leur maladie !
Elles se demandent comment on peut, d’un côté, mettre en avant la valeur du travail et, de l’autre, diminuer l’indemnisation des victimes du travail. Le Gouvernement s’intéresse-t-il aux victimes de risques professionnels et à leur indemnisation ?
Au début de la discussion, j’avais fait part de l’inquiétude que m’inspirait l’indigence du projet de loi en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles : trois articles sur soixante-douze. Pire encore : l’usage abusif de l’article 40 fait disparaître une vingtaine de nos amendements et probablement quelques dizaines du groupe socialiste.
Que vaut le Grenelle de l’environnement dans lequel on prétend s’attacher à la protection de l’individu ? Qu’est devenu le plan Santé au travail de M. Larcher ? Que vaut l’engagement du ministre de traiter de la pénibilité au travail ?
Décidément, en votant le renvoi en commission, nous vous donnons une seconde chance, celle d’écouter enfin les représentants de ces victimes et de revenir sur une mesure inacceptable qui consiste à leur faire payer une franchise alors que ce sont des victimes.
Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine votera donc la motion de renvoi en commission. (Applaudissements sur les bancs du groupe de la Gauche démocrate et républicaine et du groupe socialiste, radical, citoyen et divers gauche.)
(La motion de renvoi en commission n'est pas adoptée.)
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, no 284 :
Rapport, n° 295, de MM. Yves Bur, Jean-Pierre Door, Denis Jacquat et Hervé Féron, au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales :
Tome I de M. Yves Bur : Recettes et équilibre général
Tome II de M. Jean-Pierre Door : Assurance maladie et accidents du travail
Tome III de M. Hervé Féron : Famille
Tome IV de M. Denis Jacquat : Assurance vieillesse
Tome V de MM. Yves Bur, Jean-Pierre Door, Denis Jacquat et Hervé Féron : Tableau comparatif et amendements non adoptés par la commission.
Avis, no 303, de Mme Marie-Anne Montchamp, au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du Plan.
La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures quarante.)
Le Directeur du service du compte rendu intégral
de l'Assemblée nationale,
Jean-Pierre Carton