Projet  de loi 
relatif à la politique de santé publique
( 06 mars 2014 )

LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
(JO du 11 août 2004) [sur le site de Légifrance]
Rectificatif  (JO du 12 août 2004)
Rectificatif (JO du 27 novembre 2004)
Rapport n° 2207 sur la mise en application de la loi, déposé le 23 mars 2005
Rapport n° 2706 sur la mise en application de la loi, déposé le 23 novembre 2005
Rapport n° 3614 sur la mise en application de la loi, déposé le 25 janvier 2007

Illustration dossier Santé publique

Travaux préparatoires
(les informations concernant les réunions à venir ont un caractère prévisionnel et sont susceptibles d’être modifiées)
Schéma de la procédure législative ~ En savoir plus (dossier d'information & autres sites)
  1ère lecture - 2ème lecture - CMP

Assemblée nationale - 1ère lecture

Projet de loi relatif à la politique de santé publique, n° 877, déposé le 21 mai 2003.
Principales dispositions du projet de loi

Travaux en commission : commission des affaires culturelles, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur
- Audition, ouverte à la presse, de M. François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, sur le projet de loi : réunion du mercredi 10 septembre 2003
- Examen du projet de loi : réunions des  mercredi 17  et 24 septembre 2003
- Principaux amendements adoptés par la commission
- Examen des amendements (art.88) : réunion du jeudi 2 octobre 12003
Rapport de M. Jean-Michel Dubernard, n° 1092, déposé le 25 septembre 2003
- Texte du rapport [3 parties : 1ère partie, 2ème partie, 3ème partie]
- Tableau comparatif [2 parties: 1ère partie, deuxième partie, 3ème partie]
- Annexes

Examen en séance publique :

1ère séance du jeudi 2 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

2ème séance du jeudi 2 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

2ème séance du mardi 7 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

3ème séance du mardi 7 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

1ère séance du mercredi 8 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

2ème séance du mercredi 8 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

2ème séance du jeudi 9 octobre 2003

Compte rendu analytique

Compte rendu intégral

Explication de vote et vote, par scrutin public, sur l'ensemble du projet de loi
2ème séance du mardi 14 octobre 2003 : compte rendu analytique - compte rendu intégral - analyse du scrutin

Texte adopté n° 192 : Projet de loi adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, relatif à la politique de santé publique

Sénat - 1ère lecture
(dossier en ligne sur le site du Sénat)

Projet de loi, adopté par l'Assemble nationale, en première lecture, n° 19 (2003-2004) , déposé le 14 octobre 2003
Rapport n° 138 Tome I (2003-2004) de MM. Jean-Louis LORRAIN, Francis GIRAUD, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 7 janvier 2004
Rapport n° 138 Tome II (2003-2004) de MM. Jean-Louis LORRAIN, Francis GIRAUD, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 7 janvier 2004
Discussion en séance publique : mardi 13, mercredi 14, jeudi 15, lundi 19 janvier 2004. Texte adopté n° 42 (2003-2004)

Assemblée nationale - 2ème lecture

Projet de loi modifié par le Sénat, n° 1364, déposé le 20 janvier 2004

Travaux en commission : Commission des affaires culturelles, M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur
- Rapport n° 1473 de M. Jean-Michel Dubernard, déposé le 3 mars 2004
- Examen du projet : réunion du 3 mars 2004
- Examen des amendements (art. 88) : réunion du mercredi 7 avril 2004

Examen en séance publique :

1ère séance du mercredi 7 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
2è séance du mercredi 7 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
1ère séance du jeudi 8 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
2è séance du jeudi 8 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
3è séance du jeudi 8 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
2è séance du mardi 27 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral
3è séance du mardi 27 avril 2004 compte rendu analytique compte rendu intégral

Texte adopté n° 280 : Projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale, en deuxième lecture

Sénat - 2ème lecture
(dossier en ligne sur le site du Sénat)

Projet de loi, adopté avec modifications par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, n° 278 (2003-2004), déposé le 28 avril 2004
Rapport de MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain, fait au nom de la commission des affaires sociales, n° 372 (2003-2004)  déposé le 23 juin 2004.
Examen en séance publique :  vendredi 9 juillet 2004. Texte adopté n° 107 (2003-2004)

Commission mixte paritaire

Projet de loi modifié par le Sénat en deuxième lecture, n° 1729, déposé le 10 juillet 2004.

Travaux de la commission

Composition de la commission mixte paritaire
Réunion de la commission : mercredi 28 juillet 2004
Rapport M. Jean-Michel Dubernard, député et M. Francis Giraud, sénateur, [Assemblée nationale : n° 1777 - Sénat n° 434 (2003-2004), déposé le 28 juillet 2004

Examen en séance publique :

Assemblée nationale :
1re séance du vendredi 30 juillet 2004 : compte rendu analytique -compte rendu intégral
Texte adopté n° 323

Sénat :
Séance du vendredi 30 juillet 2004
Texte adopté n° 119 (2003-2004) - Texte définitif


En savoir plus :

- Dossier d'information établi par le service des études et  de la documentation de l'Assemblée nationale
- Compte rendu du conseil des ministres
- Dossier sur le site du Premier ministre
- Site du Haut Comité de la Santé Publique
Site de l’Institut national de veille sanitaire
Site de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

Directive 2001/20 relative aux essais cliniques de médicaments  [sur le site Europa]
Rapport du Groupe Technique National de Définition des Objectifs (Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé sélectionnés, leurs déterminants et les stratégies de santé publique. Définition des objectifs) [sur le site de la documentation française]
Rapport de la Commission d’orientation sur le cancer [sur le site du ministère de la santé]

Compte rendu du conseil des ministres du 21 mai 2003

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a présenté un projet de loi relatif à la politique de santé publique.
Ce projet vise à doter le pays des structures et de la démarche nécessaires pour mettre en oeuvre une politique ambitieuse de protection et de promotion de la santé de la population. Si la France est considérée par l'OMS comme le pays disposant du système de santé le plus performant, il reste que la mortalité et la morbidité évitables y restent parmi les plus fortes des pays développés. Cette situation révèle un déséquilibre entre les moyens alloués aux approches curatives individuelles et ceux accordés à la prévention permettant d'agir efficacement sur les facteurs d'environnement et les comportements.La première des conditions d'un rééquilibrage est la clarification des responsabilités dans l'élaboration et la mise en oeuvre des programmes de santé publique. Pour la première fois, ce texte affirme la responsabilité de l'Etat en matière de santé publique. Il lui revient de préparer ces programmes et de définir des objectifs pluriannuels établis sur la base d'une expertise indépendante permettant d'identifier les secteurs où des gains sanitaires peuvent être obtenus. Il lui revient également de coordonner leur mise en oeuvre.
Le texte propose une centaine d'objectifs pour les cinq années à venir. Pour les atteindre, cinq plans nationaux seront développés sur la période 2004-2008 : la lutte contre le cancer ; la lutte contre la violence, les comportements à risques et les pratiques addictives ; la santé et l'environnement ; la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques et la prise en charge des maladies rares.
Le titre premier concerne la politique de santé publique. Il clarifie les responsabilités et simplifie les nombreuses instances impliquées dans la conception et l'évaluation de cette politique. Il fait du niveau régional l'unité d'intervention en santé publique et permet l'implication des régions dans les actions sanitaires.
Le titre II concerne les outils d'intervention. Il créé, sous forme de groupement d'intérêt public (GIP), les groupements régionaux de santé publique pour fédérer les acteurs de terrain. Il instaure des consultations périodiques de prévention, modernise les règles relatives à la politique vaccinale, renforce la gestion des menaces sanitaires graves et les systèmes d'information sanitaire.
Le titre III comporte les dispositions relatives aux plans nationaux de santé publique. Il crée l'Institut National du Cancer. Il renforce la lutte contre le tabagisme, la protection des ressources en eau et la prévention du saturnisme.
Le titre IV concerne la formation et la recherche en santé. Il crée l'Ecole des hautes études en santé publique et actualise la loi sur la recherche biomédicale et la protection des personnes qui y participent. Il aménage enfin les dispositions relatives à la formation médicale continue.

 

Principales dispositions du projet de loi 

Article 1er
Responsabilités de l’Etat en matière de politique de santé publique.
Article 2
Objectifs et plans régionaux de santé.
Articles 4 à 9
Outils d’intervention de l’Etat : missions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), groupements régionaux d’intervention en santé publique (GPRS), programmes de santé et dispositifs de prévention.
Articles 10 à 12
Prévention et gestion des menaces sanitaires graves.
Article 13
Systèmes d’information en santé.
Articles 15 à 18
Institut national du cancer. Renforcement de la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Délivrance et suivi des médicaments.
Articles 19 à 39
Lutte contre les risques sanitaires liés à l’environnement : plan national, surveillance épidémiologique en entreprise, protection de la qualité sanitaire des eaux potables et lutte contre le saturnisme.
Article 40
Ecole des hautes études en santé publique.
Articles 42 à 50
Recherches biomédicales.
Article 51
Formation médicale continue.

 

Principaux amendements adoptés par la commission :

Article 2
Plan d’action relatif à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire devant figurer obligatoirement dans le plan régional de santé publique (rapporteur).
Article 2
Recréation des conférences régionales de santé (rapporteur).
Article 5
Nouvelle rédaction de l’article concernant le groupement régional de santé publique (rapporteur).
Article additionnel avant l’article 6
Visite médicale obligatoire au cours de la scolarité (Mme Jacqueline Fraysse, CR, Hauts-de-Seine).
Article additionnel après l’article 7
Responsabilité de l’Etat dans les politiques de vaccination, le dépistage des cancers et la lutte contre la tuberculose, la lèpre et les infections sexuellement transmissibles (gouvernement).
Article additionnel après l’article 9
Information écrite préalable des personnes sur les conséquences et risques des modifications corporelles telles que le tatouage ou le piercing (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article additionnel avant l’article 11
Analyse des risques par l’INVS selon une approche populationnelle (rapporteur).
Article 13
A titre expérimental et jusqu’au 1er janvier 2009, remontée d’informations sur les décès en temps réel (rapporteur).
Article additionnel après l’article 13
Augmentation de 6 à 30 jours de la période de référence suivant un accident de la route pour compter les personnes considérés comme en étant décédées (rapporteur).
Article 16
Extension du droit de se porter partie civile en matière de lutte contre le tabagisme et de lutte contre l’alcoolisme aux associations de malades et d’usagers du système de santé (M. Jean-Marie le Guen, Socialiste, Paris).
Article 17
Interdiction de vente de boissons des groupes 2 à 5 dans les stations services (M. Jean-Marie Le Guen, Socialiste, Paris).
Article additionnel après l’article 18
Information dans les collèges et lycées sur les conséquences de la consommation de cannabis (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article additionnel après l’article 18
Exercice de la psychothérapie limité aux psychiatres, psychologues cliniciens et médecins ayant eu les formations requises (M. Bernard Accoyer, UMP, Haute-Savoie).
Article 37
Durée de validité d’un an du constat de risque d’exposition au plomb annexé obligatoirement aux promesses de vente ou d’achat et au contrat définitif (rapporteur).
Obligation d’établir avant le 31 décembre 2010 un constat de risque d’exposition au plomb dans les parties communes pour les immeubles construits avant le 1er janvier 1949 (gouvernement).
Article 40
Définition des missions de l’Ecole des hautes études en santé publique (rapporteur).
Voir les comptes rendus no 55, 56 et 58 de la commission.

 


Dossier d'information 
établi par le service des études et de la documentation de l'Assemblée nationale

SANTÉ PUBLIQUE

(29 septembre 2003)

Ce dossier comporte  deux notes, l'une sur la régionalisation de la politique de la santé
l'autre sur la santé publique et la prévention,
 dans la perspective de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique n° 877,
déposé le 21 mai 2003 devant l'Assemblée nationale

La régionalisation de la politique de santé

L'échelon régional semble désormais faire l'objet d'un consensus au sein des décideurs publics en tant que territoire pertinent de mise en œuvre des politiques de santé et de la réforme du système sanitaire et social. L'organisation au niveau régional est en effet considérée comme la clé d'une nouvelle répartition de l'offre de soins permettant à la fois de contenir les dépenses, de réduire les inégalités sur le territoire et de permettre une véritable coordination des intervenants en santé. Elle apparaît en outre à même d'apporter des réponses différenciées et adaptées aux réalités locales face aux défis structurels qui attendent le système de santé français (vieillissement de la population, évolution de la démographie médicale, mise en place de nouveaux outils technologiques).

Ce mouvement en faveur de la région a été engagée dès les années 1970 mais a connu un développement plutôt lent et laborieux avant la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) en 1996. Les ARH sont les premières instances à avoir regroupé l'ensemble des actions menées dans le domaine de la planification et de la politique des soins hospitaliers. Leur réussite a contribué à promouvoir l'idée d'une véritable régionalisation de la politique de santé censée aboutir à la création d' "agences régionales de santé" exerçant les fonctions des ARH élargies au secteur ambulatoire mais également responsables de la mise en œuvre des politiques de santé publique au sens large (comprenant les domaines de la prévention et du médico-social). L'idée d'une agence régionale de santé (ARS) dotée de compétences couvrant toute l’offre de soins et la santé publique a été avancée dès 1993 dans le rapport du Commissariat au Plan « Santé 2010 ». Reprise dans divers projets, notamment dans le cadre des propositions de loi de M. Jean-Luc Préel tendant à instaurer une régionalisation de la santé (octobre 2000 et juillet 2002) où l'ARS était conçue comme l'exécutif de la politique régionale de santé élaborée par un conseil régional de santé composé d'élus, de professionnels et d'usagers, la création des ARS a été annoncée par le nouveau gouvernement dès 2002 mais reste pour l'heure à accomplir.

Des interrogations demeurent en outre sur la forme que la régionalisation doit prendre : déconcentration ? décentralisation ? La diversité des acteurs institutionnels intervenant dans le domaine de la santé (ARH, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, Caisses régionales d'assurance maladie, Unions régionales des caisses d'assurance maladie, Unions régionales des médecins libéraux, État, collectivités territoriales…) ainsi que l'imbrication de leurs missions posent la question de leurs rôles respectifs dans l'élaboration et la mise en œuvre d'une future politique régionale de santé. Enfin, il faut noter que la régionalisation n'est pour l'heure pas un phénomène homogène : quasi achevée dans le secteur hospitalier, elle n'en est qu'à ses balbutiements s'agissant dans le secteur ambulatoire. De même, en termes de santé publique, si des outils existent pour l’observation et l'analyse de la situation sanitaire locale (observatoires régionaux et conférences régionales), les moyens de la politique de prévention restent encore éparpillés. Aussi, en dépit des résultats obtenus, l'enchevêtrement des compétences, l'éclatement des acteurs et un cloisonnement important continuent de limiter l'efficacité des réformes entreprises et contribuent à nuancer leur bilan.

Les principales étapes du processus de régionalisation

La loi hospitalière de 1970 constitue le point de départ du mouvement de régionalisation de la politique de santé en instaurant la carte sanitaire, premier instrument de planification des structures de soins basé sur un découpage en secteur et en régions de l'ensemble du territoire national. Parallèlement, sont créés les commissions régionales de l'hospitalisation, les comités régionaux d'équipement sanitaire et les commissions régionales d'agrément pour les cliniques. Enfin, en 1977, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont mises en place. Dans un contexte de forte inflation des dépenses hospitalières, matérialisée par l'augmentation du nombre de lits et de fonctionnaires, la région s'est alors imposée comme le niveau pertinent pour la maîtrise des dépenses de santé.

Dans les années 1980, un premier outil d'analyse de la situation sanitaire au niveau local est institué : les observatoires régionaux de santé dont les principales missions sont d' "inventorier les diverses sources de données, [de] valoriser et diffuser l’information d’une façon rapide et accessible, [de] susciter les études nécessaires au niveau de la région, [de] répondre aux questions des décideurs (État, collectivités locales, assurance maladie) ou des partenaires locaux, [de] conseiller les promoteurs locaux d’enquêtes, [de] participer à l’évaluation technique d’actions locales" (circulaire DGS n° 24528 de juin 1985).

Il faut cependant attendre la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière pour que s'ébauche une politique régionale hospitalière dotée d'outils performants. Cette loi crée les schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS), définis au sein des CROSS (comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale) qui regroupent les instances créées par la loi de 1970 et la commission régionale des institutions sanitaires et sociales. Destinés à permettre une répartition optimale des installations et des structures de santé sur le territoire, les SROS introduisent une dimension qualitative dans la répartition des moyens fixée par la carte sanitaire en se fondant sur des principes d'accessibilité, de continuité et de qualité de soins. Dans le secteur ambulatoire, on assiste également au développement de la dimension régionale à travers la création des unions régionales de médecins libéraux (URML) par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Cette loi dote la médecine libérale d’une représentation au niveau régional dont la mission est de promouvoir la qualité des soins par l'analyse des pratiques ainsi que par l'évaluation et la formation des professionnels.

Ce sont toutefois les ordonnances du 24 avril 1996 (plus précisément les ordonnances n° 96-344 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et n° 96-345 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale) qui constituent le tournant essentiel du processus de régionalisation avec la création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Groupements d'intérêt public (GIP) constitués entre les services de l'Etat et de l'assurance maladie, les ARH sont les instances uniques de régulation de l'offre hospitalière publique et privée, chargées à la fois "de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer leurs ressources" (article L. 6115-1 du code de la santé publique). Les ARH constituent désormais la clé de voûte de la régionalisation sanitaire en France. Leur action est complétée par la mise en œuvre de mécanismes de péréquation interrégionale des dépenses hospitalières. Par ailleurs, on notera que les ordonnances du 24 avril 1996 instaurent également les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), structures inter-régimes responsables de la coordination de l'action des caisses et du développement d'une politique de gestion du risque et d'analyse des besoins. Les conférences régionales de santé (CRS) sont également mises en place afin de déterminer les priorités régionales dont procèdent les programmes régionaux de santé (PRS) arrêtés par les préfets de région. On notera toutefois que la réforme ne fut pas complète, le volet régional de la politique de régulation des dépenses de soins n'ayant pu voir le jour. En effet, l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs dispositions des deux conventions conclues en mars 1997 entre l'assurance maladie et des syndicats de généralistes et de spécialistes n'a pas permis de mettre en œuvre le système prévu par les signataires. Ceux-ci avaient retenu l’idée d'une régionalisation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sous la forme d'un mécanisme de remboursement d’honoraires par les médecins des régions ayant dépassé les objectifs nationaux.

Après 1996, de nouveaux outils de politique sanitaire sont ponctuellement créés qui témoignent de la volonté de pérenniser le choix de l'échelon régional. On citera à titre d'exemple la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions de 1998 qui crée les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) ainsi que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 qui pose le principe d'accords régionaux du bon usage des soins pour les médecins libéraux (ACBUS).

La régionalisation de la politique de santé devait franchir un nouveau seuil avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Un chapitre de la loi est en effet consacré à l'organisation régionale de la santé dont la principale innovation consiste en la création des conseils régionaux de santé, instances uniques de concertation dans le domaine sanitaire. Conçus comme une étape intermédiaire précédant la création d' "agences régionales de santé", les CRS se substituaient ainsi aux conférences régionales de santé, aux CROSS dans leur volet sanitaire et aux comités PRAPS. Cette réforme aurait permis à l'ensemble des intervenants de la santé de se rassembler dans une même enceinte et d'être consultés de manière systématique. Aux termes de l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, les CRS avaient pour mission principale l'analyse de l'évolution des besoins de santé et des données sanitaires et sociales propres à la région ainsi que la formulation des priorités de santé publique au niveau local, au regard des priorités retenues sur le plan national et des spécificités de la région. La loi précisait en outre qu'il revenait au Préfet de région de déterminer parmi les priorités proposées par le conseil régional de santé celles devant faire l'objet de programmes régionaux de santé. Parallèlement, le Gouvernement devait établir sa politique de santé en définissant des priorités pluriannuelles fondées en particulier sur les évaluations réalisées par les conseils régionaux de santé. Il convient toutefois de souligner que ces dispositions n'ont pas été mises en œuvre.

Enfin, on notera qu'au sein de l'accord conclu le 10 janvier 2003 entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats de médecins sur la rénovation des pratiques conventionnelles, un des objectifs affichés est la volonté "de ménager au niveau régional des espaces de négociation permettant d’adapter à la diversité du territoire certaines dispositions des accords nationaux, favorisant ainsi leur appropriation par les professionnels et la population".

Les évolutions proposées par le projet de loi santé publique

Le Préfet aurait la responsabilité de définir les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans de santé publique déterminés au niveau national en tenant compte des spécificités régionales, ce qui donnerait lieu à l'élaboration d'un plan régional de santé publique après consultation du comité régional de santé publique. Ce comité, présidé par le préfet et composé de représentants des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations d'usagers du système, aurait pour mission "de contribuer à la définition des objectifs régionaux de santé publique de l'Etat et de veiller à la coordination des programmes et des actions entrepris dans la région".

En effet, parallèlement à la déclinaison des objectifs nationaux au niveau local orchestrée par le Préfet, le Conseil régional se voit conférer la possibilité de définir une politique régionale de santé en déterminant des objectifs particuliers à la région. Il aurait la responsabilité de l'élaboration de ces objectifs mais également de la mise en œuvre des actions correspondantes. Pour ce faire, il pourrait cependant consulter le comité régional de santé publique. Enfin, il est tenu d'informer le Préfet de ses initiatives.

Parallèlement, un groupement d'intérêt public dénommé "groupement régional de santé publique" (GRSP) rassemblerait dans chaque région les diverses instances intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie, de la prévention et de l'éducation pour la santé : services compétents de l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé, l'Institut de veille sanitaire, l'ARH, l'Urcam, la région et le département. Toute commune ou groupement ainsi que tout organisme œuvrant dans le domaine de la santé pourraient également participer à cette structure. Le conseil d'administration du GRSP serait présidé par le Préfet et dirigé par un directeur nommé par ce dernier. Aux termes de l'exposé des motifs du projet de loi, ce groupement aurait in fine vocation à intégrer une future "agence régionale de santé" assurant à la fois des missions de santé publique et d'organisation des soins.

 BIBLIOGRAPHIE  :

-    "Quelle régionalisation pour le système de santé", Regards sur l’actualité, n° 288, février 2003 ;
-    "Région et démocratie sanitaire : quels rapports ?", Revue générale de droit médical, n° 9, 2003 ;
-    Avis présenté par M. Jean-Luc Préel au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale sur le projet de loi de finances pour 2003, tome XI "Santé" ;
-    "La régionalisation du système de santé", Droit social, n° 7-8, juillet-août 2002 ;
-    Rapport annuel de l'IGAS, Politiques sociales de l'État et territoires, 2002 ;
-    "La régionalisation, quels objectifs et quels moyens ?", Hospitalisation Nouvelle, n° 280, août-septembre 2000.


Santé publique et prévention

Le projet de loi relatif à la politique de santé publique vise en particulier à renforcer les actions de prévention. La présente note donne quelques éléments d’information sur la dimension de prévention de la politique de santé publique.

 I – Définition et mise en oeuvre de la politique de prévention

A)    Elaboration de la politique de prévention

L’objet de la politique de prévention est d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou d’accident (article L. 1417-1 du code de la santé publique).

Les objectifs et programmes prioritaires nationaux de prévention sont  fixés, dans le cadre des priorités pluriannuelles visées à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, après consultation du Haut conseil de la santé, des caisses nationales d’assurance maladie et de la Conférence nationale de la santé. Ils sont transmis pour information aux commissions compétentes du Parlement (article L. 1417-3 du code de la santé publique).

La coordination des actions de prévention et leur financement sont assurés par le comité technique national de prévention (article L. 1417-3 du code de la santé publique).

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPS) (articles L. 1417‑4 à 8 L. 1417-3 du code de la santé publique et décret n°2002-639 du 29 avril 2002), établissement public institué par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé à partir de la transformation du Comité français d’éducation pour la santé, exerce les missions suivantes : expertise et conseil en matière de prévention et de promotion de la santé, développement de l’éducation pour la santé et mise en œuvre des programmes de prévention. Ses champs de compétences sont définis soit par thèmes (conduites addictives, maladies infectieuses, santé mentale…),soit par lieux (lieux de soins, milieu scolaire et périscolaire, milieu de travail …). Le site internet de l’INPS est http://www.cfes.sante.fr /inpes.

B)    Les acteurs de la politique de prévention

L’Etat, outre son rôle dans la définition générale des objectifs, intervient dans le domaine de la prévention dans le cadre de ses services déconcentrés (directions départementales de l’action sanitaire et sociale, comités départementaux de lutte contre la drogue et la toxicomanie, campagnes de dépistage). Le préfet dispose par ailleurs d’un pouvoir de police sanitaire (article L. 1311-2 du code de la santé publique).

Les caisses d’assurance maladie (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS, caisses régionales et primaires d’assurance maladie – CRAM et CPAM) mettent en œuvre des actions de prévention, en application de l’article L. 262-1 du code de la sécurité sociale , par le biais du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS) au titre des programmes régionaux de santé, des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire (voir site www.ensp.fr/prs-crs-praps) et d’un programme national, déterminé par la CNAMTS.

Le code de la santé publique attribue aux  collectivités locales les compétences suivantes en matière de prévention :

  • Le maire, chargé de la protection dispose du pouvoir de police sanitaire avec le préfet, notamment en cas « d’épidémies ou d’un autre danger imminent pour la santé publique » (article L. 1311-2 du code de la santé publique) ;

  • Le département est responsable de la protection sanitaire de la famille et de l’enfance, de la lutte contre la tuberculose, le cancer et la lèpre, et de la prophylaxie des maladies vénériennes (article L. 1423-1 du code de la santé publique) ; il gère le service de protection maternelle et infantile (article L. 2111-2 du code de la santé publique) et organise le dépistage précoce de certaines maladies : c’est le cas du cancer dans le cadre des consultations avancées (article L. 1423-1 du code de la santé publique) et de la tuberculose (article L. 3112-4 du code de la santé publique).

  • Au-delà de ces compétences, les collectivités locales interviennent par le biais de financements dans le cadre de partenariats institutionnels avec l’Etat et les caisses de sécurité sociale (exemple : comités d’éducation pour la santé). Elles participent au financement d’actions de terrains initiées par le FNPEIS dans le cadre de la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme (30 % des consultations anti-tabac sont financées par les conseils généraux ). Les collectivités locales, en plus de leurs structures traditionnelles (centres médico-sociaux, service d’hygiène municipale), créent souvent des structures ad hoc de promotion de la santé ou d’information. A ce titre, on peut noter l’action des conseils communaux de prévention de la délinquance qui sont souvent à l’origine d’actions de prévention en matière de lutte contre la toxicomanie.

C)    La politique de prévention en question

- Le partage des compétences entre les différents acteurs institutionnels (résultat de la sédimentation de lois adoptées à des époques et dans des optiques différentes) aboutit à  un manque de coordination des actions menées sur le terrain. On peut citer à cet égard les actions de prévention concernant les enfants menées à la fois par les conseils généraux dans le cadre de la protection maternelle et infantile et par l’éducation nationale au titre de la médecine scolaire.

Il existe pourtant certains exemples de coordination réussie, par exemple en matière de dépistage du cancer du sein : des accords locaux conclu dans une trentaine de départements entre professionnels de santé, caisses d’assurance maladie, Etat et collectivités locales ont permis le développement d’actions de dépistage systématique ; un accord national conclu le 11 mai 2001 par l’Etat, la CNAMTS et les radiologues généralise cette approche et ouvre la voie à un dépistage systématique au plan national.

- La décentralisation en matière sanitaire s’est accompagnée de fortes disparités entre les départements (Rapport de la commission pour l’avenir de la décentralisation www.archives.premier-ministre.gouv.fr).

D)    Les dispositions du projet de loi

Dans le titre I, chapitre I, la politique de prévention définie par l’article L. 1417-1 du code de la santé publique relève des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique définis par l’Etat (article 1er).

Le Haut conseil de la santé publique, instance unique d’expertise instituée par le projet de loi, a pour mission de coordonner l’action des différents départements ministériels en matière de prévention et de contribuer à l’élaboration de la politique du Gouvernement dans ce domaine. La politique de prévention est déclinée au niveau régional dans le cadre des plans régionaux de santé publique (article 2) mis en œuvre par les groupements régionaux ou territoriaux (article 5) .

L’article 4 prévoit une modification des dispositions relatives aux attributions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et le recentre sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé et d’expertise et de conseil en matière de prévention.

L’article 6 prévoit la définition de programmes de santé par les différents départements ministériels, s’appuyant notamment sur des consultations périodiques de prévention et des examens de dépistage. Ce même article précise les conditions de participation des différents partenaires à la mise en œuvre des programmes de santé (professionnels de santé, organismes d’assurance maladie, collectivités territoriales).

II – Politique vaccinale

A)    Obligations et recommandations vaccinales

La politique vaccinale en France se traduit par des obligations résultant de textes législatifs (articles L. 3111-1 à L. 3112-5 du code de la santé publique) et des recommandations vaccinales s’appuyant sur l’expertise scientifique du comité technique des vaccinations (CTV), groupe de travail permanent de la section des maladies transmissibles du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Chaque année, le CTV élabore un calendrier vaccinal ( www.invs.sante.fr/BEH/2003/06 ). D’une manière générale, les modifications du calendrier vaccinal résultent de l’évolution de l’épidémiologie des maladies, de l’actualisation des recommandations en fonction de l’état des connaissances sur l’efficacité des vaccins, des recommandations émises dans d’autres pays et de la mise sur le marché d’autres vaccins. Elles tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé.

Les manquements à l’obligation de vaccination donnent lieu à des sanctions pénales. Le Conseil d’Etat rejette constamment les recours contre l’obligation de vaccination fondés sur la violation des libertés publiques que constituerait une telle obligation (CE , 16 juin 1967, Ligue nationale pour la liberté de vaccination).

La réparation des dommages imputables à une vaccination obligatoire incombe à l’Etat par le biais de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux , des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (article L. 3111-9 du code de la santé publique).

La gestion et le financement des services de vaccination sont dévolus aux départements (article L. 3111-1 du code de la santé publique). Les centres de vaccination, services du département, dispensent gratuitement le vaccin BCG. Certaines communes ont un service ou un programme de vaccination rattaché à leur service communal d’hygiène et de santé (article L. 1422-1 du code de la santé publique).

B)    Deux problèmes d'actualité : les vaccinations contre la variole et contre la tuberculose

Vaccination contre la variole : face aux menaces bioterroristes et après consultation du conseil supérieur d’hygiène publique de France qui a rendu le 5 novembre 2001 un avis relatif à la vaccination contre la variole (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/variol), a été préparé un « plan national de réponse à une menace de variole (www.sante.gouv.fr/htm/actu/31). Dans ce cadre et comme en prévoit la possibilité l’article L. 3111-8 du code de la santé publique, le décret n° 2003-109 du 11 février 2003 relatif à la vaccination antivariolique a institué la vaccination obligatoire d’une équipe nationale d’intervention pluridisciplinaire qui serait amenée à prendre en charge les tout premiers cas suspects. Cette équipe nationale d’intervention composée d’environ 150 personnes recrutées sur la base du volontariat parmi les personnels sanitaires et administratifs (Plan Biotox).

BCG

  • En application de l’article L. 3112-1 du code de la santé publique, la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font courir certaines activités. L’absence de vaccinations est passible de sanctions pénales et est notamment une condition obligatoire d’inscription dans les établissements accueillant des enfants (crèches, écoles…).

  • Le problème se pose de savoir dans quelle mesure cette obligation de vaccination et de revaccination doit être maintenue. La France est le dernier pays industrialisé à maintenir cette obligation de vaccination et de revaccination. La primo-vaccination des jeunes enfants est maintenue au Portugal, en Grèce et en Finlande. L’Allemagne a mis fin à toute primo-vaccination des jeunes enfants même dans les populations à risque. Sur les programmes de lutte contre la tuberculose en Europe, voir le site http://www.eurotb.org . L’Organisation mondiale de la santé ne recommande plus la vaccination mais la stratégie DOTS (traitement de brève durée sous surveillance directe).

  • L’institut de veille sanitaire a fait en novembre 2001 une « étude sur l’impact épidémiologique d’une modification de la politique de vaccination par le BCG en France » (www.invs.sante.fr ). Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a rendu le 21 juin 2002 un avis dans lequel il recommande la suppression  de toute revaccination par le BCG (http://www.sante.gouv.fr/HTM/dossiers/hygiene/bcg. Sur la base de cet avis, la modification du décret n°96-775 du 5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux est en cours (réponse à la question écrite n°6840 de M.Jacques Masdeu- Arus, député ( http://questions.assemblee-nationale.fr).

  • La direction générale de la santé a demandé une expertise au début de l’année 2002 à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ( INSERM) avant de se prononcer sur la pertinence et les conditions d’un maintien d’une telle obligation vaccinale. Le 18 mars 2003, un article publié dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire, publication éditée par le ministère de la santé et l’Institut de veille sanitaire a exposé que « la tuberculose ne justifiera bientôt plus une politique de vaccination généralisée des enfants par le BCG en France ». Cet article soulignait notamment « l’inadéquation entre la mise en œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population, dont la très grande majorité présente un risque très faible, et une épidémie de plus en plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre ». Cet article a analysé en particulier une épidémie d’une ampleur exceptionnelle survenue à Paris en 2002 dans un foyer de migrants d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne : 56 cas de tuberculose avaient été découverts dans ce foyer de 362 lits.

C)    Les dispositions du projet de loi

L’article 7 du projet de loi réaffirme le rôle de l’Etat dans la définition de la politique vaccinale et habilite l’Etat à suspendre par voie réglementaire une obligation vaccinale pour tout ou partie de la population lorsque le contexte épidémiologique ou les connaissances médicales le justifient.

III – Politique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme dans le cadre du plan cancer

A)    Le plan cancer

Le plan de mobilisation nationale contre le cancer peut être consulté sur le site www.sante.gouv.fr. Il identifie plusieurs indicateurs quantifiés représentant des objectifs de résultat à 5 ans. Dans le chapitre « Prévention », ces indicateurs sont : diminution de 30 % du tabagisme chez les jeunes et de 20 % chez les adultes ; diminution de 20 % du nombre d’adultes dépendant de l’alcool.

B)    Les dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme

Ces dispositions sont regroupées, dans la troisième partie du code de la santé publique (lutte contre les maladies et dépendances), au livre III (lutte contre l’alcoolisme) (articles L. 3311-1 à L. 3355-8) et au livre V (lutte contre le tabagisme) (articles L. 3511-1 à L. 3512-2). Un grand nombre de ces dispositions résultent de la loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Y est restreinte la publicité en faveur des boissons alcoolisées et interdite la publicité en faveur des produits du tabac. L’article L. 3511-7 pose une interdiction de fumer dans les lieux publics. Sont également inscrites parmi ces dispositions des mesures d’information et de protection du consommateur (message sanitaire, réglementation des conditions de vente). Les manquements à ces dispositions constituent des infractions. La loi reconnaît en outre aux associations dont l’objet statutaire comporte la lutte contre l’alcoolisme (article L. 3355-1 du code de la santé publique) et contre le tabagisme (article L. 3512-1 du code de la santé publique) depuis au moins 5 ans à la date des faits la possibilité d’exercer les droits reconnus à la partie civile pour ces infractions.

C)    Application des dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme

Le rapport d’évaluation du Conseil national de l’évaluation du Commissariat général au plan a cherché à mesurer l’efficacité des mesures législatives relatives à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. La loi sortait notamment le tabac des références servant au calcul des indices de prix à la consommation, ce qui a permis d’augmenter de manière significative le prix du tabac ; cette hausse a été efficace puisque la quantité de tabac fumé a baissé de 11,2 % entre 1991 et 1997 et celle des seules cigarettes de 14, 5 %. Par ailleurs, la loi a fait disparaître presque entièrement la publicité en faveur du tabac. Par contre, les dispositions relatives à l’interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif (liées à la prise de conscience des dangers du tabagisme passif qui sont désormais bien établis scientifiquement) sont inégalement appliquées. Pour l’alcoolisme, certaines mesures ont été, au fil des années, rapportées, notamment en ce qui concerne la vente d’alcool sur les stades ou la publicité.

En conclusion, le rapport aboutit à un double constat : la loi a constitué en elle-même un message fort de santé publique dont l’efficacité, certaine pour le tabac est beaucoup moins avérée pour l’alcool.

D)    Les dispositions du projet de loi

Dans le cadre du plan cancer, est créé l’Institut national du cancer (article 15).

 Les articles 16 et 17 visent à lutter contre les consommations à risque que sont le tabac et l’alcool et reprennent certaines suggestions du rapport d’évaluation sus-visé notamment quant à la nécessité de l’élargissement du nombre des acteurs engagés dans la vigilance judiciaire. Les possibilités d’ester en justice des associations de lutte contre le tabac et l’alcool sont ainsi élargies ; ces associations sont en effet à l’origine de procès relatifs aux infractions à la réglementation en matière de publicité, de vente aux mineurs ou d’interdiction de fumer dans les lieux collectifs. L’article 16 permet de déclarer pénalement responsables les personnes morales reconnues coupables des infractions aux dispositions relatives au tabac (publicité et information sur les unités de conditionnement). L’interdiction de vente de petits paquets de cigarettes s’inscrit dans l’objectif de réduction du tabagisme des jeunes (voir indicateurs quantifiés du plan Cancer).

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