Dossier d'information
établi par le service des études et de la documentation de l'Assemblée nationale
SANTÉ PUBLIQUE
(29 septembre 2003)
Ce dossier comporte deux notes, l'une sur
la régionalisation de la politique de la santé,
l'autre sur la santé publique et la prévention,
dans la perspective de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique n° 877,
déposé le 21 mai 2003 devant l'Assemblée nationale
La régionalisation de la politique de santé
L'échelon régional
semble désormais faire l'objet d'un consensus au sein des décideurs publics en tant que territoire pertinent de mise en œuvre des politiques de santé et de la
réforme du système sanitaire et social. L'organisation au niveau régional est en effet considérée comme la clé d'une nouvelle répartition de l'offre de soins
permettant à la fois de contenir les dépenses, de réduire les inégalités sur le territoire et de permettre une véritable coordination des intervenants en santé.
Elle apparaît en outre à même d'apporter des réponses différenciées et adaptées aux réalités locales face aux défis structurels qui attendent le système de santé
français (vieillissement de la population, évolution de la démographie médicale, mise en place de nouveaux outils technologiques).
Ce mouvement en
faveur de la région a été engagée dès les années 1970 mais a connu un développement plutôt lent et laborieux avant la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation
(ARH) en 1996. Les ARH sont les premières instances à avoir regroupé l'ensemble des actions menées dans le domaine de la planification et de la politique des soins
hospitaliers. Leur réussite a contribué à promouvoir l'idée d'une véritable régionalisation de la politique de santé censée aboutir à la création d' "agences
régionales de santé" exerçant les fonctions des ARH élargies au secteur ambulatoire mais également responsables de la mise en œuvre des politiques de santé
publique au sens large (comprenant les domaines de la prévention et du médico-social). L'idée d'une agence régionale de santé (ARS) dotée de compétences couvrant
toute l’offre de soins et la santé publique a été avancée dès 1993 dans le rapport du Commissariat au Plan « Santé 2010 ». Reprise dans divers projets, notamment
dans le cadre des propositions de loi de M. Jean-Luc Préel tendant à instaurer une régionalisation de la santé (octobre 2000 et juillet 2002) où l'ARS était conçue
comme l'exécutif de la politique régionale de santé élaborée par un conseil régional de santé composé d'élus, de professionnels et d'usagers, la création des ARS a
été annoncée par le nouveau gouvernement dès 2002 mais reste pour l'heure à accomplir.
Des interrogations
demeurent en outre sur la forme que la régionalisation doit prendre : déconcentration ? décentralisation ? La diversité des acteurs institutionnels
intervenant dans le domaine de la santé (ARH, Directions régionales des affaires sanitaires et sociales, Caisses régionales d'assurance maladie, Unions régionales
des caisses d'assurance maladie, Unions régionales des médecins libéraux, État, collectivités territoriales…) ainsi que l'imbrication de leurs missions posent la
question de leurs rôles respectifs dans l'élaboration et la mise en œuvre d'une future politique régionale de santé. Enfin, il faut noter que la régionalisation
n'est pour l'heure pas un phénomène homogène : quasi achevée dans le secteur hospitalier, elle n'en est qu'à ses balbutiements s'agissant dans le secteur
ambulatoire. De même, en termes de santé publique, si des outils existent pour l’observation et l'analyse de la situation sanitaire locale (observatoires régionaux
et conférences régionales), les moyens de la politique de prévention restent encore éparpillés. Aussi, en dépit des résultats obtenus, l'enchevêtrement des
compétences, l'éclatement des acteurs et un cloisonnement important continuent de limiter l'efficacité des réformes entreprises et contribuent à nuancer leur
bilan.
Les principales étapes du processus de régionalisation
La loi hospitalière de 1970 constitue le point de départ du mouvement de régionalisation de la politique
de santé en instaurant la carte sanitaire, premier instrument de planification des structures de soins basé sur un découpage en secteur et en régions de
l'ensemble du territoire national. Parallèlement, sont créés les commissions régionales de l'hospitalisation, les comités régionaux d'équipement sanitaire et les
commissions régionales d'agrément pour les cliniques. Enfin, en 1977, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) sont mises en place.
Dans un contexte de forte inflation des dépenses hospitalières, matérialisée par l'augmentation du nombre de lits et de fonctionnaires, la région s'est alors
imposée comme le niveau pertinent pour la maîtrise des dépenses de santé.
Dans les années 1980, un premier outil d'analyse de la situation sanitaire au niveau local est institué : les
observatoires régionaux de santé dont les principales missions sont d' "inventorier les diverses sources de données, [de] valoriser
et diffuser l’information d’une façon rapide et accessible, [de] susciter les études nécessaires au niveau de la région, [de] répondre aux questions des décideurs
(État, collectivités locales, assurance maladie) ou des partenaires locaux, [de] conseiller les promoteurs locaux d’enquêtes, [de] participer à l’évaluation
technique d’actions locales" (circulaire DGS n° 24528 de juin 1985).
Il faut cependant attendre la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière pour que
s'ébauche une politique régionale hospitalière dotée d'outils performants. Cette loi crée les schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS), définis au
sein des CROSS (comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale) qui regroupent les instances créées par la loi de 1970 et la commission régionale des
institutions sanitaires et sociales. Destinés à permettre une répartition optimale des installations et des structures de santé sur le territoire, les SROS
introduisent une dimension qualitative dans la répartition des moyens fixée par la carte sanitaire en se fondant sur des principes d'accessibilité, de continuité
et de qualité de soins. Dans le secteur ambulatoire, on assiste également au développement de la dimension régionale à travers la création des unions régionales
de médecins libéraux (URML) par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Cette loi dote
la médecine libérale d’une représentation au niveau régional dont la mission est de promouvoir la qualité des soins par l'analyse des pratiques ainsi que par
l'évaluation et la formation des professionnels.
Ce sont toutefois les ordonnances du 24 avril 1996 (plus précisément les ordonnances n° 96-344 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée et n° 96-345 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale) qui constituent le tournant
essentiel du processus de régionalisation avec la création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Groupements d'intérêt public (GIP) constitués
entre les services de l'Etat et de l'assurance maladie, les ARH sont les instances uniques de régulation de l'offre hospitalière publique et privée, chargées à la
fois "de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements de santé
publics et privés et de déterminer leurs ressources" (article L. 6115-1 du code de la santé publique). Les ARH constituent désormais la clé de voûte de
la régionalisation sanitaire en France. Leur action est complétée par la mise en œuvre de mécanismes de péréquation interrégionale des dépenses hospitalières. Par
ailleurs, on notera que les ordonnances du 24 avril 1996 instaurent également les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), structures
inter-régimes responsables de la coordination de l'action des caisses et du développement d'une politique de gestion du risque et d'analyse des besoins. Les
conférences régionales de santé (CRS) sont également mises en place afin de déterminer les priorités régionales dont procèdent les programmes régionaux de
santé (PRS) arrêtés par les préfets de région. On notera toutefois que la réforme ne fut pas complète, le volet régional de la politique de régulation des
dépenses de soins n'ayant pu voir le jour. En effet, l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs dispositions des deux conventions conclues en mars 1997
entre l'assurance maladie et des syndicats de généralistes et de spécialistes n'a pas permis de mettre en œuvre le système prévu par les signataires. Ceux-ci
avaient retenu l’idée d'une régionalisation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sous la forme d'un mécanisme de remboursement
d’honoraires par les médecins des régions ayant dépassé les objectifs nationaux.
Après 1996, de nouveaux outils de politique sanitaire sont ponctuellement créés qui témoignent de la volonté de
pérenniser le choix de l'échelon régional. On citera à titre d'exemple la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions de 1998 qui crée les
programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) ainsi que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2000 qui pose le principe
d'accords régionaux du bon usage des soins pour les médecins libéraux (ACBUS).
La régionalisation de la politique de santé devait franchir un nouveau seuil avec la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Un chapitre de la loi est en effet consacré à l'organisation régionale de la santé dont la
principale innovation consiste en la création des conseils régionaux de santé, instances uniques de concertation dans le domaine sanitaire. Conçus
comme une étape intermédiaire précédant la création d' "agences régionales de santé", les CRS se substituaient ainsi aux conférences régionales de santé, aux CROSS
dans leur volet sanitaire et aux comités PRAPS. Cette réforme aurait permis à l'ensemble des intervenants de la santé de se rassembler dans une même enceinte et
d'être consultés de manière systématique. Aux termes de l'article L. 1411-3 du code de la santé publique, les CRS avaient pour mission principale l'analyse
de l'évolution des besoins de santé et des données sanitaires et sociales propres à la région ainsi que la formulation des priorités de santé publique au niveau
local, au regard des priorités retenues sur le plan national et des spécificités de la région. La loi précisait en outre qu'il revenait au Préfet de région de
déterminer parmi les priorités proposées par le conseil régional de santé celles devant faire l'objet de programmes régionaux de santé. Parallèlement, le
Gouvernement devait établir sa politique de santé en définissant des priorités pluriannuelles fondées en particulier sur les évaluations réalisées par les conseils
régionaux de santé. Il convient toutefois de souligner que ces dispositions n'ont pas été mises en œuvre.
Enfin, on notera qu'au sein de l'accord conclu le 10 janvier 2003 entre les caisses nationales d'assurance
maladie et les syndicats de médecins sur la rénovation des pratiques conventionnelles, un des objectifs affichés est la volonté "de ménager au niveau régional
des espaces de négociation permettant d’adapter à la diversité du territoire certaines dispositions des accords nationaux, favorisant ainsi leur appropriation
par les professionnels et la population".
Les évolutions proposées par le projet de loi santé publique
Le Préfet aurait la responsabilité de définir les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans de
santé publique déterminés au niveau national en tenant compte des spécificités régionales, ce qui donnerait lieu à l'élaboration d'un plan régional de santé
publique après consultation du comité régional de santé publique. Ce comité, présidé par le préfet et composé de représentants des collectivités
territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations d'usagers du système, aurait pour mission "de contribuer à la définition des objectifs
régionaux de santé publique de l'Etat et de veiller à la coordination des programmes et des actions entrepris dans la région".
En effet, parallèlement à la déclinaison des objectifs nationaux au niveau local orchestrée par le Préfet, le
Conseil régional se voit conférer la possibilité de définir une politique régionale de santé en déterminant des objectifs particuliers à la région. Il
aurait la responsabilité de l'élaboration de ces objectifs mais également de la mise en œuvre des actions correspondantes. Pour ce faire, il pourrait cependant
consulter le comité régional de santé publique. Enfin, il est tenu d'informer le Préfet de ses initiatives.
Parallèlement, un groupement d'intérêt public dénommé "groupement régional de santé publique" (GRSP)
rassemblerait dans chaque région les diverses instances intervenant dans les domaines de l'observation, de l'épidémiologie, de la prévention et de l'éducation pour
la santé : services compétents de l'Etat, l'Institut de prévention et d'éducation pour la santé, l'Institut de veille sanitaire, l'ARH, l'Urcam, la région et le
département. Toute commune ou groupement ainsi que tout organisme œuvrant dans le domaine de la santé pourraient également participer à cette structure. Le conseil
d'administration du GRSP serait présidé par le Préfet et dirigé par un directeur nommé par ce dernier. Aux termes de l'exposé des motifs du projet de loi, ce
groupement aurait in fine vocation à intégrer une future "agence régionale de santé" assurant à la fois des missions de santé publique et
d'organisation des soins.
BIBLIOGRAPHIE :
-
"Quelle régionalisation pour le système de santé", Regards sur l’actualité, n° 288, février 2003 ;
- "Région et démocratie sanitaire : quels rapports ?", Revue générale de droit médical, n° 9, 2003 ;
- Avis présenté par M. Jean-Luc Préel au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale sur le
projet de loi de finances pour 2003, tome XI "Santé" ;
- "La régionalisation du système de santé", Droit social, n° 7-8, juillet-août 2002 ;
- Rapport annuel de l'IGAS, Politiques sociales de l'État et territoires, 2002 ;
- "La régionalisation, quels objectifs et quels moyens ?", Hospitalisation Nouvelle, n° 280, août-septembre 2000.
Santé publique et prévention
Le projet de loi
relatif à la politique de santé publique vise en particulier à renforcer les actions de prévention. La présente note donne quelques éléments d’information sur la
dimension de prévention de la politique de santé publique.
I
– Définition et mise en oeuvre de la politique de prévention
A)
Elaboration de la politique de prévention
L’objet de la
politique de prévention est d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le
développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de
maladie ou d’accident (article L. 1417-1 du code de la santé publique).
Les objectifs et
programmes prioritaires nationaux de prévention sont fixés, dans le cadre des priorités
pluriannuelles visées à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, après consultation du Haut conseil de la santé, des caisses nationales d’assurance
maladie et de la Conférence nationale de la santé. Ils sont transmis pour information aux commissions compétentes du Parlement (article L. 1417-3 du code de la
santé publique).
La coordination
des actions de prévention et leur financement sont assurés par le comité technique national de
prévention (article L. 1417-3 du code de la santé publique).
L’Institut
national de prévention et d’éducation pour la santé (INPS) (articles L. 1417‑4 à 8 L. 1417-3 du code
de la santé publique et décret n°2002-639 du 29 avril 2002), établissement public institué par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé à partir de la transformation du Comité français d’éducation pour la santé, exerce les missions suivantes : expertise et conseil
en matière de prévention et de promotion de la santé, développement de l’éducation pour la santé et mise en œuvre des programmes de prévention. Ses champs de
compétences sont définis soit par thèmes (conduites addictives, maladies infectieuses, santé mentale…),soit par lieux (lieux de soins, milieu scolaire et
périscolaire, milieu de travail …). Le site internet de l’INPS est http://www.cfes.sante.fr /inpes.
B)
Les acteurs de la politique de prévention
L’Etat,
outre son rôle dans la définition générale des objectifs, intervient dans le domaine de la prévention dans le cadre de ses services déconcentrés (directions
départementales de l’action sanitaire et sociale, comités départementaux de lutte contre la drogue et la toxicomanie, campagnes de dépistage). Le préfet dispose
par ailleurs d’un pouvoir de police sanitaire (article L. 1311-2 du code de la santé publique).
Les caisses
d’assurance maladie (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS, caisses régionales et primaires d’assurance maladie – CRAM et
CPAM) mettent en œuvre des actions de prévention, en application de l’article L. 262-1 du code de la sécurité sociale , par le biais du Fonds national de
prévention, d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS) au titre des programmes régionaux de santé, des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux
soins en faveur des personnes en situation précaire (voir site
www.ensp.fr/prs-crs-praps)
et d’un programme national, déterminé par la CNAMTS.
Le code de la santé
publique attribue aux collectivités locales les compétences suivantes en matière de prévention :
-
Le
maire, chargé de la protection dispose du pouvoir de police sanitaire avec le préfet, notamment en cas « d’épidémies ou d’un autre danger imminent pour la
santé publique » (article L. 1311-2 du code de la santé publique) ;
-
Le
département est responsable de la protection sanitaire de la famille et de l’enfance, de la lutte contre la tuberculose, le cancer et la lèpre, et de la
prophylaxie des maladies vénériennes (article L. 1423-1 du code de la santé publique) ; il gère le service de protection maternelle et infantile (article
L. 2111-2 du code de la santé publique) et organise le dépistage précoce de certaines maladies : c’est le cas du cancer dans le cadre des consultations avancées
(article L. 1423-1 du code de la santé publique) et de la tuberculose (article L. 3112-4 du code de la santé publique).
-
Au-delà de ces compétences, les collectivités locales interviennent par le biais de financements dans le cadre de partenariats institutionnels avec l’Etat
et les caisses de sécurité sociale (exemple : comités d’éducation pour la santé). Elles participent au financement d’actions de terrains initiées par le FNPEIS
dans le cadre de la lutte contre l’alcoolisme et le tabagisme (30 % des consultations anti-tabac sont financées par les conseils généraux ). Les collectivités
locales, en plus de leurs structures traditionnelles (centres médico-sociaux, service d’hygiène municipale), créent souvent des structures ad hoc de
promotion de la santé ou d’information. A ce titre, on peut noter l’action des conseils communaux de prévention de la délinquance qui sont souvent à l’origine
d’actions de prévention en matière de lutte contre la toxicomanie.
C)
La politique de prévention en question
- Le partage des
compétences entre les différents acteurs institutionnels (résultat de la sédimentation de lois adoptées à des époques et dans des optiques différentes) aboutit à
un manque de coordination des actions menées sur le terrain. On peut citer à cet égard les actions de prévention concernant les enfants menées à la fois par
les conseils généraux dans le cadre de la protection maternelle et infantile et par l’éducation nationale au titre de la médecine scolaire.
Il existe pourtant
certains exemples de coordination réussie, par exemple en matière de dépistage du cancer du sein : des accords locaux conclu dans une trentaine de départements
entre professionnels de santé, caisses d’assurance maladie, Etat et collectivités locales ont permis le développement d’actions de dépistage systématique ; un
accord national conclu le 11 mai 2001 par l’Etat, la CNAMTS et les radiologues généralise cette approche et ouvre la voie à un dépistage systématique au plan
national.
- La
décentralisation en matière sanitaire s’est accompagnée de fortes disparités entre les départements (Rapport de la commission pour l’avenir
de la décentralisation
www.archives.premier-ministre.gouv.fr).
D)
Les dispositions du projet de loi
Dans le titre I,
chapitre I, la politique de prévention définie par l’article L. 1417-1 du code de la santé publique relève des objectifs pluriannuels de la politique de santé
publique définis par l’Etat (article 1er).
Le Haut conseil de
la santé publique, instance unique d’expertise instituée par le projet de loi, a pour mission de coordonner l’action des différents départements ministériels en
matière de prévention et de contribuer à l’élaboration de la politique du Gouvernement dans ce domaine. La politique de prévention est déclinée au niveau régional
dans le cadre des plans régionaux de santé publique (article 2) mis en œuvre par les groupements régionaux ou territoriaux (article 5) .
L’article 4 prévoit
une modification des dispositions relatives aux attributions de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et le recentre sur sa mission de
mise en œuvre des programmes de santé et d’expertise et de conseil en matière de prévention.
L’article 6 prévoit
la définition de programmes de santé par les différents départements ministériels, s’appuyant notamment sur des consultations périodiques de prévention et des
examens de dépistage. Ce même article précise les conditions de participation des différents partenaires à la mise en œuvre des programmes de santé (professionnels
de santé, organismes d’assurance maladie, collectivités territoriales).
II – Politique vaccinale
A)
Obligations et recommandations vaccinales
La
politique vaccinale en France se traduit par des obligations résultant de textes législatifs (articles L. 3111-1 à L. 3112-5 du code de la santé
publique) et des recommandations vaccinales s’appuyant sur l’expertise scientifique du comité technique des vaccinations (CTV), groupe de travail permanent
de la section des maladies transmissibles du conseil supérieur d’hygiène publique de France. Chaque année, le CTV élabore un calendrier vaccinal (
www.invs.sante.fr/BEH/2003/06 ). D’une manière générale, les modifications du calendrier vaccinal résultent de l’évolution de l’épidémiologie des maladies, de
l’actualisation des recommandations en fonction de l’état des connaissances sur l’efficacité des vaccins, des recommandations émises dans d’autres pays et de la
mise sur le marché d’autres vaccins. Elles tiennent compte des orientations générales de l’Organisation mondiale de la santé.
Les manquements
à l’obligation de vaccination donnent lieu à des sanctions pénales. Le Conseil d’Etat rejette constamment les recours contre l’obligation de vaccination
fondés sur la violation des libertés publiques que constituerait une telle obligation (CE , 16 juin 1967, Ligue nationale pour la liberté de vaccination).
La réparation des
dommages imputables à une vaccination obligatoire incombe à l’Etat par le biais de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux , des affections
iatrogènes et des infections nosocomiales (article L. 3111-9 du code de la santé publique).
La gestion et le
financement des services de vaccination sont dévolus aux départements (article L. 3111-1 du code de la santé publique). Les centres de vaccination, services
du département, dispensent gratuitement le vaccin BCG. Certaines communes ont un service ou un programme de vaccination rattaché à leur service communal d’hygiène
et de santé (article L. 1422-1 du code de la santé publique).
B)
Deux problèmes d'actualité : les vaccinations contre la variole et contre la tuberculose
Vaccination
contre la variole :
face aux menaces bioterroristes et après consultation du conseil
supérieur d’hygiène publique de France qui a rendu le 5 novembre
2001 un avis relatif à la vaccination contre la variole (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/variol),
a été préparé un « plan national de réponse à une menace
de variole (www.sante.gouv.fr/htm/actu/31).
Dans ce cadre et comme en prévoit la possibilité l’article
L. 3111-8 du code de la santé publique, le décret n° 2003-109
du 11 février 2003 relatif à la vaccination antivariolique
a institué la vaccination obligatoire d’une équipe nationale
d’intervention pluridisciplinaire qui serait amenée à prendre
en charge les tout premiers cas suspects. Cette équipe nationale
d’intervention composée d’environ 150 personnes recrutées
sur la base du volontariat parmi les personnels sanitaires
et administratifs (Plan Biotox).
BCG
-
En
application de l’article L. 3112-1 du code de la santé publique, la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf
contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font courir certaines activités. L’absence de
vaccinations est passible de sanctions pénales et est notamment une condition obligatoire d’inscription dans les établissements accueillant des enfants (crèches,
écoles…).
-
Le
problème se pose de savoir dans quelle mesure cette obligation de vaccination et de revaccination doit être maintenue. La France est le dernier pays
industrialisé à maintenir cette obligation de vaccination et de revaccination. La primo-vaccination des jeunes enfants est maintenue au Portugal, en Grèce et en
Finlande. L’Allemagne a mis fin à toute primo-vaccination des jeunes enfants même dans les populations à risque. Sur les programmes de lutte contre la
tuberculose en Europe, voir le site
http://www.eurotb.org . L’Organisation mondiale de la santé ne recommande plus la vaccination mais la stratégie DOTS (traitement de brève durée sous
surveillance directe).
-
L’institut de veille sanitaire a fait en novembre 2001
une « étude sur l’impact épidémiologique d’une modification
de la politique de vaccination par le BCG en France » (www.invs.sante.fr
). Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France a
rendu le 21 juin 2002 un avis dans lequel il recommande
la suppression de toute revaccination par le BCG (http://www.sante.gouv.fr/HTM/dossiers/hygiene/bcg.
Sur la base de cet avis, la modification du décret n°96-775
du 5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le vaccin
antituberculeux est en cours (réponse à la question écrite
n°6840 de M.Jacques Masdeu- Arus, député (
http://questions.assemblee-nationale.fr).
-
La
direction générale de la santé a demandé une expertise au début de l’année 2002 à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ( INSERM) avant de
se prononcer sur la pertinence et les conditions d’un maintien d’une telle obligation vaccinale. Le 18 mars 2003, un article publié dans le bulletin
épidémiologique hebdomadaire, publication éditée par le ministère de la santé et l’Institut de veille sanitaire a exposé que « la tuberculose ne justifiera
bientôt plus une politique de vaccination généralisée des enfants par le BCG en France ». Cet article soulignait notamment « l’inadéquation entre la mise en
œuvre de moyens importants et peu efficaces pour toute une population, dont la très grande majorité présente un risque très faible, et une épidémie de plus en
plus marquée dans la population migrante vis-à-vis de laquelle aucune mesure spécifique n’est mise en œuvre ». Cet article a analysé en particulier une épidémie
d’une ampleur exceptionnelle survenue à Paris en 2002 dans un foyer de migrants d’Afrique du Nord et d’Afrique subsaharienne : 56 cas de tuberculose avaient été
découverts dans ce foyer de 362 lits.
C)
Les dispositions du projet de loi
L’article 7
du projet de loi réaffirme le rôle de l’Etat dans la définition de la politique vaccinale et habilite l’Etat à suspendre par voie réglementaire une obligation
vaccinale pour tout ou partie de la population lorsque le contexte épidémiologique ou les connaissances médicales le justifient.
III – Politique de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme dans le cadre du plan cancer
A)
Le plan cancer
Le plan de
mobilisation nationale contre le cancer peut être consulté sur le site
www.sante.gouv.fr. Il identifie
plusieurs indicateurs quantifiés représentant des objectifs de résultat à 5 ans. Dans le chapitre « Prévention », ces indicateurs sont : diminution de 30 %
du tabagisme chez les jeunes et de 20 % chez les adultes ; diminution de 20 % du nombre d’adultes dépendant de l’alcool.
B)
Les dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Ces dispositions
sont regroupées, dans la troisième partie du code de la santé publique (lutte contre les maladies et dépendances), au livre III (lutte contre l’alcoolisme)
(articles L. 3311-1 à L. 3355-8) et au livre V (lutte contre le tabagisme) (articles L. 3511-1 à L. 3512-2). Un grand nombre de ces dispositions résultent de la
loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. Y est restreinte la publicité en faveur des boissons alcoolisées et
interdite la publicité en faveur des produits du tabac. L’article L. 3511-7 pose une interdiction de fumer dans les lieux publics. Sont également inscrites
parmi ces dispositions des mesures d’information et de protection du consommateur (message sanitaire, réglementation des conditions de vente). Les
manquements à ces dispositions constituent des infractions. La loi reconnaît en outre aux associations dont l’objet statutaire comporte la lutte
contre l’alcoolisme (article L. 3355-1 du code de la santé publique) et contre le tabagisme (article L. 3512-1 du code de la santé publique) depuis au moins 5 ans
à la date des faits la possibilité d’exercer les droits reconnus à la partie civile pour ces infractions.
C)
Application des dispositions relatives à la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
Le rapport
d’évaluation du Conseil national de l’évaluation du Commissariat général au plan a cherché à mesurer l’efficacité des mesures législatives
relatives à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. La loi sortait notamment le tabac des références servant au calcul des indices de prix à la consommation,
ce qui a permis d’augmenter de manière significative le prix du tabac ; cette hausse a été efficace puisque la quantité de tabac fumé a baissé de 11,2 % entre 1991
et 1997 et celle des seules cigarettes de 14, 5 %. Par ailleurs, la loi a fait disparaître presque entièrement la publicité en faveur du tabac. Par contre, les
dispositions relatives à l’interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif (liées à la prise de conscience des dangers du tabagisme passif qui sont
désormais bien établis scientifiquement) sont inégalement appliquées. Pour l’alcoolisme, certaines mesures ont été, au fil des années, rapportées, notamment en ce
qui concerne la vente d’alcool sur les stades ou la publicité.
En
conclusion, le rapport aboutit à un double constat : la loi a constitué en elle-même un message fort de santé publique dont l’efficacité, certaine pour le tabac
est beaucoup moins avérée pour l’alcool.
D)
Les dispositions du projet de loi
Dans le
cadre du plan cancer, est créé l’Institut national du cancer (article 15).
Les articles 16 et
17 visent à lutter contre les consommations à risque que sont le tabac et l’alcool et reprennent certaines suggestions du rapport d’évaluation sus-visé notamment
quant à la nécessité de l’élargissement du nombre des acteurs engagés dans la vigilance judiciaire. Les possibilités d’ester en justice des associations de lutte
contre le tabac et l’alcool sont ainsi élargies ; ces associations sont en effet à l’origine de procès relatifs aux infractions à la réglementation en matière de
publicité, de vente aux mineurs ou d’interdiction de fumer dans les lieux collectifs. L’article 16 permet de déclarer pénalement responsables les personnes morales
reconnues coupables des infractions aux dispositions relatives au tabac (publicité et information sur les unités de conditionnement). L’interdiction de vente de
petits paquets de cigarettes s’inscrit dans l’objectif de réduction du tabagisme des jeunes (voir indicateurs quantifiés du plan Cancer). |