C9899072 Compte rendu de la commission des affaires culturelles 1

> >

ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 72

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 22 septembre 1999
(Séance de 15 heures)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

	pages
- Audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.	2

La commission a entendu Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité et Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.

Le président Jean Le Garrec a remercié la ministre et la secrétaire d'Etat de présenter à la commission aussi rapidement les grandes orientations du projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est-à-dire dès le lendemain de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale et avant même l'examen du projet de loi en Conseil des ministres, prévu pour le 6 octobre. Cette procédure illustre le rôle croissant qu'entend jouer la commission des affaires culturelles, familiales et sociales dans le contrôle parlementaire du financement de la sécurité sociale.

Mme Martine Aubry a rappelé que la commission des comptes qui avait, en mai dernier, annoncé pour 1999 un déficit du régime général de 5 milliards de francs l'évalue désormais à 4 milliards de francs. Ainsi, en trois ans, ce déficit a été réduit de 57 à 4 milliards de francs sans augmenter les cotisations, ni réduire les remboursements. En outre, l'ensemble des comptes des régimes de sécurité sociale et d'indemnisation du chômage dégagera un excédent de 10 milliards de francs ce qui aura donc un impact positif sur les finances publiques. Il convient également de souligner que le déficit de 4 milliards, même si l'on ne peut s'en satisfaire, représente seulement 0,3 % des dépenses du régime général.

Pour 2000, le solde positif tendanciel, qu'on peut évaluer à 6 milliards de francs, devrait s'établir, du fait de certaines mesures, à 2 milliards.

Ce redressement des comptes est imputable à plusieurs facteurs.

Il tient pour partie à la bonne tenue des recettes, elle-même largement liée à la croissance. La croissance est à l'origine d'un bon tiers de la réduction du déficit. Cette croissance, qui est due en grande partie aux politiques économiques de soutien à la consommation et de rétablissement de la confiance menées par le Gouvernement, a permis de dégager des recettes supplémentaires. La bonne tenue des recettes résulte également du transfert des cotisations maladie vers la CSG et de l'élargissement des prélèvements sur le patrimoine. Enfin, l'amélioration de la situation de l'emploi influe sur la situation des comptes : de l'emploi en plus, ce sont des cotisations en plus.

Toutefois, le redressement des comptes résulte également des mesures correctrices prises en cours d'année et de l'inflexion, encore insuffisante, des dépenses de santé.

Les mesures correctrices ont été destinées à lutter contre les dérapages de certaines professions. Si elles ont parfois été prises de manière unilatérale, elles ont le plus souvent fait l'objet d'accords, comme ceux conclus avec les cardiologues, les radiologues ou les pharmaciens. L'effet de ces mesures en 1999 a été supérieur à celui qu'aurait eu la clause de régulation économique déclarée non conforme à la Constitution par le Conseil constitutionnel.

L'inflexion de l'évolution des dépenses maladie est réelle. Alors que certaines prévisions évaluaient à 18 ou 20 milliards de francs le déficit de la branche, il se situe en fait à 12 milliards. Alors qu'en 1998, le montant du dépassement des objectifs s'était élevé à 8,3 milliards de francs, le développement propre à 1999 n'est que de 2,3 milliards, chiffre duquel il faut encore soustraire la contribution de l'industrie pharmaceutique, soit 1 milliard de francs. Cette inflexion est significative, mais il convient de ne pas relâcher l'effort entrepris.

D'une manière générale, les politiques structurelles portent leurs fruits : l'hôpital tient ses budgets et la tendance sur le médicament s'infléchit.

Pour 2000, les prévisions font état d'un excédent de 2 milliards de francs pour le régime général. Il convient d'aborder ces perspectives avec détermination et prudence. Les actions structurelles doivent se pérenniser, car on ne peut exclure un ralentissement de la croissance. Il demeure cependant des besoins non satisfaits, des remboursements à améliorer, et il convient donc de poursuivre une gestion rigoureuse pour préserver l'excédent ou l'équilibre.

L'évolution des dépenses d'assurance maladie est bien évidemment déterminante. Pour 2000, le Gouvernement proposera au Parlement un taux de croissance de l'ONDAM de 2,5 % sur la base des réalisations fin 1999 et non sur la base de l'objectif fixé pour cette année. Il est en effet paradoxal de demander aux professionnels des efforts tout en cumulant des déficits des années passées. Le dépassement de cette année pour l'assurance maladie est de 10,6 milliards de francs, pour 8,3 milliards au titre de 1998 et seulement pour 2,3 au titre de 1999. Cette approche est donc indispensable à la crédibilité des objectifs que nous affichons.

La répartition de l'ONDAM est la suivante :

- 2 % pour les soins de ville ;

- 2,4 % pour les hôpitaux publics ;

- 2,2 % pour les cliniques privées ;

- 4,9 % pour le médico-social

Ce dernier chiffre extrêmement important est de nature à permettre la prise en compte de la situation et des besoins notamment des personnes âgées et handicapées.

L'analyse de la situation actuelle fait apparaître des domaines dans lesquels la croissance des dépenses reste excessive.

Le secteur médico-social, tout d'abord, malgré des objectifs en très forte croissance, devrait présenter un dépassement de l'ordre de 0,5 milliard de francs. L'ampleur des besoins tant en ce qui concerne les personnes âgées que les handicapés justifie des objectifs d'évolution des dépenses élevés. Cependant, il est essentiel que ce secteur reste dans les enveloppes et que l'Etat puisse opposer aux établissements, les crédits inscrits initialement dans leur budget, comme les dispositions législatives le permettent aujourd'hui.

Cette rigueur nouvelle dans la gestion des structures existantes permettra de développer les capacités d'accueil. Un plan pluriannuel (1999-2003) de création de places de maisons d'accueil spécialisées (MAS) et de foyers à double tarification (FDT) sera mis en _uvre. 1100 places sont prévues pour l'an 2000. Une enveloppe particulière sera consacrée aux personnes autistes et aux traumatisés crâniens. L'effort engagé en 1998 pour doter chaque département d'un centre d'action médico-sociale sera poursuivi ainsi que celui visant à développer les services de soins spécialisés à domicile (SESSAD) pour favoriser une pleine intégration, notamment scolaire, des jeunes handicapés.

En ce qui concerne la dépendance, la création de places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et l'amélioration de la coordination des aides autour de la personne sont poursuivies. La réforme de la tarification des établissements rendra plus transparente et équitable l'allocation des moyens de l'assurance maladie sur le territoire et entre les différentes catégories d'établissements en fonction du service rendu. Par ailleurs, le Gouvernement a le souhait de développer la coordination gérontologique, c'est-à-dire de coordonner les prestations et leur financement autour de la personne âgée et de sa famille.

Deuxième secteur pour lequel la croissance reste excessive : le médicament. Les dépenses ont progressé de 8 % en 1998 et devraient progresser de 5 à 6 % en 1999 ; cette tendance n'est d'ailleurs pas propre à la France qui connaît des évolutions plutôt inférieures à celles des autres pays les plus industrialisés.

Les politiques structurelles nécessaires pour corriger cette situation ont été mises en place et commencent à porter leurs fruits. Elles s'articulent autour de la promotion du générique à travers le droit de substitution, de l'homogénéisation des prix entre médicaments équivalents et de la réévaluation de l'efficacité thérapeutique de l'ensemble des spécialités. Les pharmaciens ont accepté de s'engager activement dans cette démarche et font jouer ce droit de substitution. Cela représenterait une économie pour l'assurance maladie de 600 millions de francs à 1 milliard de francs.

Les écarts de prix entre médicaments appartenant à une même classe et apportant un service médical rendu équivalent sont parfois très élevés. D'ores et déjà, il a été demandé au Comité économique du médicament d'entreprendre l'harmonisation des prix. Le comité a travaillé sur quatre classes - veinotoniques, vasodilatateurs périphériques, magnésium et calcium - en indiquant les prix cibles qu'il entendait atteindre à terme. La quasi-totalité des laboratoires concernés ont accepté les propositions qui leur ont été faites. Le rendement attendu de cette première étape est de près de 180 millions de francs en année pleine.

Le dernier élément important, le réévaluation de l'efficacité thérapeutique de l'ensemble des spécialités, est le meilleur moyen de faire du critère médical un élément majeur de la politique du médicament et de pouvoir soutenir les entreprises les plus innovantes. Le décret qui permettra de prendre en compte le service médical rendu est en cours d'examen par le Conseil d'Etat. Sans attendre, il a été demandé à la Commission de la transparence d'entreprendre la réévaluation de l'ensemble des spécialités pharmaceutiques. Elle a déjà examiné 1 100 spécialités et formulé une première appréciation qui a été transmise aux laboratoires pour leur permettre de faire valoir leurs observations. L'avis définitif des experts de la commission sera connu courant octobre. La commission a engagé, en août, les travaux relatifs à trois nouvelles classes de médicaments : les antibiotiques, les médicaments du système respiratoire et de l'appareil digestif. L'ensemble de ce programme de réévaluation pourrait s'achever dès la fin de l'année 2000.

Enfin, les bases d'une politique conventionnelle active à travers l'accord sectoriel signé avec le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (S.N.I.P.) ont été jetées. Pour conduire cette politique, les moyens du Comité économique du médicament ont été renforcés, il est doté de 10 millions de francs supplémentaires pour son fonctionnement.

La croissance des dépenses de matériels médicaux, prothèses, accessoires, pansements est également très forte. La tendance des dépenses est actuellement d'environ 15 %. La réduction des durées de séjour, le développement de l'hospitalisation à domicile expliquent cette forte croissance. Il faut cependant aujourd'hui pouvoir évaluer la pertinence de ces dépenses. Le même travail que celui effectué pour le médicament va donc être opéré pour le matériel médical.

Par ailleurs, le Comité économique du médicament deviendra le Comité économique des produits de santé et conduira une politique conventionnelle avec les industriels concernés.

Dernier poste dont le taux de croissance est très soutenu, les indemnités journalières. Elles croissent à un rythme de 6 à 7 %. La croissance de la masse salariale a un effet mécanique sur ce type de dépenses. Toutefois, il est clair que les taux de croissance actuels vont au-delà de cet effet. Il s'agit de la prestation maladie la plus liée au contrat du travail. Les prestations de sécurité sociale sont, en effet, bien souvent complétées par les accords conventionnels. C'est donc un domaine qui concerne au premier chef les partenaires sociaux. Le président de la CNAMTS a été saisi de cette question. En tout état de cause, le Gouvernement proposera au Parlement une mesure visant à demander aux médecins d'apporter au service médical des caisses une justification des motifs de l'arrêt de travail.

Mme Martine Aubry a ensuite abordé les secteurs qui sont plus en ligne avec les objectifs votés par le Parlement.

L'hôpital tient ses budgets. Hommage doit être rendu à cet égard à la communauté hospitalière dont on ne souligne pas suffisamment les efforts pour améliorer la qualité des soins dans le respect du cadre économique fixé par le Parlement.

En matière de qualité, la démarche d'accréditation est aujourd'hui engagée. Elle débute dans 40 établissements. Cette démarche est essentielle pour vérifier les performances sanitaires des établissements en réexaminant l'ensemble de leur fonctionnement. Les résultats de l'accréditation seront publics.

La procédure d'élaboration des SROS est pratiquement terminée. Un bilan public et complet de ce travail sera établi prochainement. Il apparaît clairement que les lignes de force définies en matière de santé publique sont reprises au plan régional que ce soit :

- les thèmes prioritaires de santé publique comme la lutte contre la douleur ou l'organisation des soins palliatifs;

- le développement des capacités d'accueil en cancérologie ou en cardiologie ;

- la rationalisation progressive de certaines activités, notamment des urgences ;

- la définition de réseaux entre établissements ;

- ou bien la reconversion d'unités de court séjour excédentaires notamment pour faire face aux besoins en moyen et long séjour.

C'est sur ces bases, établies dans la concertation, en partant des besoins de la population, de l'analyse de la qualité du service rendu et de sa sécurité, de la volonté de disposer de services de proximité mais aussi de services d'excellence que sera poursuivie la recomposition hospitalière.

Enfin, en concertation avec les représentants de l'hospitalisation publique et privée, il convient d'étudier dès à présent les conditions de la généralisation d'une tarification à la pathologie. Des questions techniques importantes sont posées dont une est essentielle : la prise en compte des exigences et des contraintes particulières de service public. Il s'agit bien sûr de la formation ou la recherche, mais également de l'obligation pour certains établissements d'assurer la permanence des soins, de poursuivre certaines activités pour répondre à des besoins locaux et d'être en mesure de faire face à des situations exceptionnelles.

Pour ce qui concerne les cliniques, les mesures prises ont permis d'infléchir la tendance et la cohérence avec les objectifs 1999 est pratiquement atteinte. Le Gouvernement entend, dans ce domaine, réformer dès 2000, les procédures d'allocations des ressources. Le système de tarification des cliniques est obsolète, des tarifs différents s'appliquent à des prestations équivalentes sans autre raison que le poids du passé. Le projet de loi de financement prévoit donc une définition nationale de l'évolution moyenne des tarifs en concertation avec les fédérations de cliniques. Cette évaluation moyenne sera différenciée entre régions. Au sein de chaque région, les ARH procéderont, en concertation avec les cliniques, à une différenciation des évolutions entre établissements, à travers les points ISA et demain à travers la tarification à la pathologie.

Les cliniques sont appelées, comme les hôpitaux, à participer à la recomposition du tissu hospitalier, aussi, le projet de loi de financement prévoit la création d'un fonds d'aide pour leur modernisation doté de 200 millions de francs dès cette année.

Les honoraires de l'ensemble des professionnels exerçant en ville, médecins, dentistes, paramédicaux, biologistes, connaissent une évolution globalement compatible avec les objectifs. Les honoraires médicaux et dentaires ont une croissance mesurée même si ceux des paramédicaux progressent plus rapidement. Il est clair toutefois que cette évolution n'est pas spontanée et qu'elle doit pour beaucoup aux mesures prises.

Pour l'avenir, il est proposé de confier aux caisses et aux professionnels de santé une pleine responsabilité pour réguler la médecine de ville.

La préparation de la loi de financement s'est appuyée sur de nombreuses contributions. Les acteurs du système de santé et d'assurance maladie ont été engagés à faire part de leurs propositions. Parmi ces contributions, bien évidemment, celle présentée par M. Claude Evin et le plan stratégique élaboré par la CNAMTS ont constitué des apports majeurs. Le projet de loi répond à une de leur orientation essentielle : permettre à la CNAMTS de jouer tout son rôle dans la régulation des soins de ville.

Le Gouvernement a fait le choix de confier une pleine responsabilité aux caisses d'assurance maladie et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de ville. Le projet de loi de financement prévoit donc de modifier, en profondeur le cadre de leurs relations, en mettant en place une maîtrise médicalisée des prescriptions fondée sur des mécanismes incitatifs. Il convient d'associer étroitement les professionnels à la maîtrise des prescriptions et de s'engager dans une démarche de bon usage des soins. Les professionnels et les caisses disposeront ainsi d'instruments puissants pour améliorer les pratiques. Personne ne pourra prétendre qu'il y a, dans ces dispositifs médicalisés, l'ébauche d'un rationnement des soins. Les caisses en charge de la gestion du risque et du contrôle médical ont, de surcroît, une responsabilité essentielle quant à l'évolution des prescriptions. Le dernier rapport de la Cour des Comptes montre que des progrès substantiels sont nécessaires et possibles en ce domaine.

Pour ce qui concerne l'évolution des honoraires, le partenariat sera renforcé entre les caisses et les professionnels de santé. La situation actuelle est confuse, nombreux sont ceux qui souhaitent une clarification. Les caisses revendiquent de pouvoir assumer tout leur rôle dans la régulation ; les professionnels sont attachés à des relations conventionnelles actives. Le projet de loi de financement prévoit donc qu'une enveloppe englobant l'ensemble des rémunérations des professionnels de ville sera déléguée aux caisses, à charge pour elles de la gérer en relation avec les professionnels de santé. Il leur reviendra de prendre les dispositions nécessaires pour assurer le respect de l'enveloppe. Ils pourront définir des programmes visant à réduire les actes inutiles comme cela a été fait avec les cardiologues. Ils pourront également modifier les tarifs ou faire varier les cotations de la nomenclature, ces ajustements n'ayant pas vocation à être systématiquement à la baisse. Ainsi, si l'on a commenté certaines baisses de tarifs, on n'a pas assez souligné que ce mode de régulation a permis en 1998 de revaloriser la consultation des généralistes sans que pour autant les objectifs soient remis en cause.

Dans ce contexte, les prérogatives des caisses seront accrues mais elles devront établir tous les quatre mois que le résultat de leurs négociations ou leurs décisions sont compatibles avec les objectifs de dépenses. Par ces dispositions, le Gouvernement entend conforter la CNAMTS et l'ensemble des caisses dans leur rôle de régulation des dépenses de ville et jeter les bases d'un partenariat actif avec les professions de santé.

Il faut ajouter que les lois de financement ne peuvent contenir certaines des mesures structurelles dont nous avons pourtant grandement besoin pour faire évoluer le système de santé.

Aussi le Gouvernement entend soumettre au Parlement, lors du printemps 2000, un texte relatif à la modernisation de notre système de santé. Sans prétendre à l'exhaustivité, ce texte devrait permettre de progresser sur quatre thèmes majeurs, notamment :

- Mieux coordonner les politiques de santé et les lois de financement de la sécurité sociale.

- Améliorer et garantir la qualité des soins ; à titre d'exemple, il faut soutenir le développement des réseaux. Les dispositions législatives actuelles ne sont, à l'expérience, pas parfaitement adaptées. Par ailleurs, à la suite de la concertation avec les professions paramédicales, une mission a été confiée à M. Philippe Nauche sur les offices paramédicaux, structures qui auraient des responsabilités en matière de déontologie et de promotion des bonnes pratiques. Il faudra tirer les conclusions de cette mission et sans doute revoir l'organisation de la prévention dans notre pays.

- Instaurer une véritable démocratie sanitaire. Cela passe par l'affirmation du droit des malades, la reconnaissance des droits et obligation des acteurs de santé. Cela suppose également d'engager une réflexion sur la régionalisation du système de santé, sur le rôle des structures régionales et d'accroître la représentation des usagers.

- Moderniser l'assurance maladie. La CNAMTS a entrepris d'élaborer un projet de branche qui doit développer la cohérence des interventions des caisses, le dynamisme de la gestion du risque, l'efficacité du contrôle médical, la fiabilité et la transparence des informations statistiques. De même, le cadre des relations entre les caisses et les professions de santé mérite, sur bien des points, d'être réexaminé.

En ce qui concerne les accidents du travail, le Gouvernement a, depuis deux ans, considérablement amélioré le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles : modification des délais de prescription, réouverture des dossiers des victimes de l'amiante, opposabilité du barème d'invalidité, création de cinq nouveaux tableaux dont celui des lombalgies et des dorsalgies graves, délais stricts de réponse fixés aux caisses.

Il a également ouvert une possibilité de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Elle était initialement réservée aux travailleurs des établissements fabriquant de l'amiante. D'autres professionnels ont également été exposés. Aussi, le projet de loi de financement propose d'étendre ce dispositif aux entreprises de flocage, de calorifugeage, à la construction et réparation navales et aux dockers ayant travaillé dans des ports où transitait de l'amiante, comme celui de Dunkerque où pendant des années une grande partie des fibres importées en France ont été déchargées dans des sacs sans aucune protection.

S'agissant de l'assurance vieillesse, le Gouvernement a défini une méthode pour assurer la pérennité de nos systèmes de retraite résumée par les trois mots : diagnostic, dialogue, décision. Il s'en tiendra à cette méthode. Le diagnostic a été établi par le Commissariat général au plan. A partir de ce diagnostic, est actuellement mise en _uvre une consultation de l'ensemble des organisations représentatives. Sur la base de cette consultation, le Premier ministre définira, au début de l'année 2000, les principes qui doivent guider la réforme de nos régimes de retraites.

Il n'est bien sûr pas question d'anticiper sur ce calendrier. De grands acquis collectifs dans l'approche de ce problème doivent être préservés. Tout le monde s'accorde à reconnaître que les régimes par répartition sont et doivent rester le socle de notre système de retraite. La solution n'est donc pas à rechercher dans une substitution, partielle ou totale, de la capitalisation à la répartition. Pour autant, il est souhaitable que se développe parallèlement la réflexion sur les moyens de favoriser le développement d'une épargne à long terme. Il y a également un large consensus pour considérer que la problématique des retraites s'inscrit dans un cadre plus large. Les évolutions de notre système de retraite ne peuvent pas être envisagées indépendamment de la politique mise en place pour faire face à la dépendance. La dépendance constitue un facteur d'inquiétude majeur des retraités et des futurs retraités. De même l'évolution de nos régimes de retraite ne peut pas se concevoir indépendamment de la place faite aux travailleurs âgés dans les entreprises, notamment à ceux qui sont usés par des travaux pénibles ou qui ont des difficultés pour s'adapter aux évolutions technologiques. Enfin la question des retraites est étroitement liée à celle de l'emploi ; la perspective d'un retour progressif au plein emploi est à cet égard essentielle pour aborder cette question. Il semble enfin que face à la diversité des régimes de retraite, tous les intervenants se refusent à stigmatiser tel ou tel régime, à désigner telle ou telle catégorie comme privilégiée. Pour autant si chacun paraît soucieux de prendre en compte les spécificités des divers régimes, le souci de l'équité face à la retraite paraît être une préoccupation partagée. Il y a également un accord, même s'il comporte des nuances sur les difficultés que connaîtront, à législation constante, les régimes de retraite. Pour faire face à ces difficultés, il y a une pluralité de solutions dont l'examen est l'enjeu des concertations qui se poursuivent. Personne ne mésestime la difficulté de ces discussions mais tous les partenaires semblent souhaiter un dialogue approfondi. Le Gouvernement prendra le temps de ce dialogue sans pour autant temporiser.

Dès maintenant, il a été décidé de continuer à alimenter le fonds de réserve des retraites. Cette démarche de précaution face à l'avenir semble, en effet, faire l'unanimité parmi tous les interlocuteurs. Au début de 2001, le fonds de réserve devrait être doté de 15 à 20 milliards de francs grâce à l'affectation d'excédents de la CNAVTS et du FSV. D'ici là, aura été précisé le mode d'alimentation et les fonctions du fonds de réserve, c'est également l'un des enjeux de la concertation actuelle. Il faut préparer l'avenir et accumuler des réserves mais pour autant les retraités actuels ne doivent pas être laissés au bord du chemin, alors que la situation de l'ensemble de nos concitoyens s'améliore rapidement. Ainsi l'application stricte des dispositions traditionnelles en matière de revalorisation aurait conduit le 1^er janvier 2000 à une augmentation de 0 ,2 %. Le Gouvernement donnera donc en 2000 un « coup de pouce » de 0,3 % à la revalorisation des pensions comme il l'avait fait déjà en 1999. Sur ces deux années, le pouvoir d'achat des retraites de base aura donc connu une croissance de 1 %. Il s'agit là d'une rupture avec la baisse de pouvoir d'achat qu'ont subi la plupart des retraités sur la période 1993-1997.

Le Gouvernement entend rénover progressivement et en profondeur la politique familiale. Il conduit cette rénovation dans la concertation, au premier chef, avec la CNAF et le mouvement familial. Chaque année, la Conférence de la famille permet de marquer des étapes, d'arrêter des mesures et d'ouvrir des chantiers. C'est ce qui a été fait en 1998 et 1999, c'est ce qui sera fait en 2000.

La branche famille était en déficit de 14,5 milliards en 1997. Elle présentera un léger excédent en 1999 et en 2000. Ce rétablissement des comptes a été atteint en respectant des objectifs d'équité. Des ressources supplémentaires ont été apportées à la branche en élargissant les prélèvements sur le patrimoine. D'autre part, l'aide des pouvoirs publics a été concentrée sur les familles les plus modestes par la réforme du quotient familial, qui après concertation, a été substituée à la mise sous condition de ressources des allocations familiales.

Il faut aujourd'hui conforter les familles dans leur rôle éducatif ainsi que promouvoir la place des familles au sein de l'école. Mme Elisabeth Guigou prépare une réforme du droit de la famille qui intègre cette préoccupation. Pour les familles en difficulté un réseau d'aide aux parents est mis en place en s'appuyant sur les caisses d'allocations familiales et les unions départementales d'associations familiales.

L'aide apportée aux familles qui ont à charge de jeunes adultes a été accrue. L'ensemble des familles bénéficie maintenant des allocations familiales jusqu'à 20 ans et il sera proposé que l'âge pris en compte pour les allocations logement et le complément familial soit porté à 21 ans.

Au-delà des prestations, la politique de l'emploi en direction des jeunes, que ce soit à travers les emplois-jeunes ou le programme TRACE est l'appui essentiel à apporter à ce familles en permettant aux jeunes de s'insérer sur le marché du travail. De même, les familles souhaitent disposer de temps à consacrer à leurs enfants. La réduction du temps de travail constitue à cet égard un progrès essentiel. Le temps libéré sera en grande partie un temps consacré à la vie familiale. La deuxième loi sur la réduction du temps de travail veille à ce que les négociations au sein des entreprises prennent en compte les contraintes spécifiques des salariés chargés de famille.

Deux grands chantiers seront ouverts dans la perspective de la Conférence de la famille de l'an 2000. Il s'agit tout d'abord de l'harmonisation et de la simplification des barèmes d'allocation logement. Le secrétaire d'Etat au logement est en charge de conduire cette réforme d'équité et de justice.

Il s'agit ensuite d'améliorer les conditions d'accueil du jeune enfant. La délégation interministérielle à la famille est en charge de cette réflexion. A cet égard, le budget du Fonds national d'action sociale en 1999 a été augmenté d'1 milliard de francs et sera encore augmenté de 700 millions de francs en 2000. Toutefois, cette hausse du budget prend en compte la réforme de l'aide aux crèches décidée lors de la Conférence de la famille de 1998. Il est essentiel qu'elle puisse être mise en _uvre pour permettre aux collectivités les moins riches de développer leurs capacités d'accueil des jeunes enfants. Celle-ci se trouve aujourd'hui bloquée par un vote du conseil d'administration de la CNAF. Si la CNAF ne revient pas sur ce vote, cette hausse de budget sera remise en cause. En ce qui concerne la revalorisation des prestations familiales, comme pour les retraites la majoration sera de 0,3 % au-delà du strict calcul habituel.

Par ailleurs, le Premier ministre s'est engagé à pérenniser l'allocation de rentrée scolaire à son niveau actuel. Celle-ci a donc vocation à devenir progressivement une prestation familiale. Il est donc prévu que dès 2000, la CNAF prendra en charge à ce titre 2,5 milliards de francs supplémentaires. En contrepartie et conformément aux engagements du Premier ministre, l'Etat prendra en charge le Fonds d'action sociale pour les travailleurs étrangers et leurs familles. A cette fin, la CNAF sera remboursée, en gestion 2000, des dépenses engagées au titre de ce fonds.

Dernier point, une réforme des cotisations employeurs va être proposée au Parlement à travers cette loi de financement. L'emploi est la première priorité du Gouvernement. La sécurité sociale bénéficie de la forte croissance de l'emploi et la politique de sécurité sociale doit également intégrer la préoccupation de l'emploi. Aussi, le Gouvernement propose dans le projet de loi de financement une réforme de grande ampleur des cotisations employeur qui prolonge celle mise en _uvre en 1998, le transfert des cotisations maladie salariées vers la CSG. L'assiette des cotisations employeur sera rééquilibrée en faveur des entreprises de main-d'_uvre. L'actuelle ristourne dégressive sur les salaires inférieurs à 1,3 SMIC sera remplacée par un nouveau mécanisme à la fois plus ample, les allégements vont jusqu'à 1,8 SMIC, et plus puissant. Le bénéfice de ce nouvel allégement sera réservé aux entreprises ayant conclu un accord fixant la durée du travail à 35 heures ou moins. L'exigence d'un accord garantit que les allégements de charges auront une contrepartie en terme d'emploi.

Les entreprises seront dorénavant appelées à participer au financement de la sécurité sociale à travers une contribution sociale sur les bénéfices acquittés pour les sociétés réalisant plus de 50 millions de chiffre d'affaire et une taxe sur les activités polluantes.

Comme le prévoit le projet de loi sur la réduction du temps de travail, les régimes de sécurité sociale et d'indemnisation de chômage seront appelés à contribuer au financement de la réforme. Cette contribution est justifiée, car ces organismes profiteront des effets favorables de la réforme sur l'emploi, notamment en percevant des recettes des cotisations supplémentaires. Bien entendu, le gouvernement est ouvert à une discussion large, en particulier avec l'UNEDIC, où pourra être abordé l'ensemble des relations financières avec l'Etat.

Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, a indiqué que la politique de santé s'inscrit dans le souci de progresser dans la voie de l'intégration sociale par la poursuite des objectifs fondamentaux et permanents suivants :

- assurer une égalité d'accès au système de santé de tous les citoyens ;

- réduire les inégalités devant la maladie ou la prise en charge ;

- garantir la qualité des services proposés ;

- et enfin assurer le respect de l'homme au sein du système de santé.

Pour l'action sociale, l'assurance maladie finance, à raison de 42 milliards de francs les structures sociales et médico-sociales. La politique engagée à ce titre vise à adapter quantitativement et qualitativement les réponses aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes, des personnes handicapées et des familles.

La réduction des inégalités de santé est une priorité pour le Gouvernement, tant certaines disparités entre régions ou entre catégories socio-professionnelles sont encore importantes et choquantes. Pour réduire les inégalités, il faut mieux connaître l'état de santé des régions et également, mieux répartir les moyens.

La création de l'Institut de veille sanitaire, de la direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques, la coordination de ces organismes avec les Observatoires régionaux de la santé et les organismes de recherche représentent des avancées importantes dans le domaine de la connaissance.

La réduction des inégalités passe également par la meilleure répartition des moyens. Aucun indicateur pris isolément ne peut prétendre refléter une disparité dans l'accès à une offre de soins. Mais, déjà les dotations hospitalières régionales sont différenciées à partir d'indicateurs sanitaires parmi lesquels l'indice comparatif de mortalité différentielle entre régions est intégré. Dans ces disparités régionales et socio-professionnelles, les facteurs de risque en rapport avec les conduites individuelles sont importantes. La consommation excessive d'alcool, de tabac, les accidents, les suicides, autant de facteurs qui expliquent une large part de cette surmortalité.

D'importants programmes ont été initiés cette année, en particulier pour prévenir les pratiques addictives, pour diminuer le nombre de grossesses non désirées, renforcer la politique de contraception et garantir l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire.

Il faut également renforcer la lutte contre les grandes causes de mortalité dans notre pays. Dans les mois qui viennent, vont être mis en place au niveau national des programmes organisés au niveau national de programmes organisés de dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus. Une politique active de lutte contre les maladies transmissibles, est poursuivie avec l'initiation en janvier dernier d'un ambitieux programme national de dépistage et de traitement de l'hépatite C.

Pour ce qui est de la sécurité sanitaire, il faut poursuivre et compléter la mise en place de ce dispositif, instauré par la loi du 1^er janvier 1998. Désormais l'Institut de veille sanitaire, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments sont opérationnels. Dès cette année des moyens importants y ont été consacrés. La réorganisation de la transfusion sanguine est en cours : l'Agence française du sang fera place au 1^er janvier 2000 au nouvel Etablissement français du sang, chargé de la collecte, de la production et de la distribution des produits sanguins labiles sur l'ensemble du territoire.

Enfin, la création d'une Agence sur la santé environnementale doit permettre de mieux expertiser et évaluer l'impact potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement.

Ce dispositif représente une première étape. Il faut également organiser le système de telle sorte que les usagers, les consommateurs, deviennent des acteurs à part entière du dispositif en définissant mieux les modalités de leur participation. A cet égard les Etats généraux de la santé ont permis, par la concertation qui a été mise en _uvre, d'identifier les attentes des français vis-à-vis du système de santé. Le Gouvernement, pour tenir compte de ces préoccupations, déposera un projet de loi visant à élargir les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical. Des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation seront mis en place. La participation des usagers à la définition et à la mise en _uvre des politiques de santé publique, en particulier sur le plan régional, sera renforcée.

Il convient également d'apporter des réponses adaptées aux besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes, des personnes handicapées et des familles.

L'espérance de vie et l'espérance de vie sans incapacité continuent de progresser en France. Du fait de la structure par âge et de la population, le nombre des personnes dépendantes est toutefois appelé à s'accroître. Pour répondre à cette évolution, 2 000 places des services de soins infirmiers à domicile et 7 000 lits de sections de cure médicale ont été financés l'an passé. Cet effort sera amplifié en 2 000.

Afin que soient mieux prises en compte les situations de dépendance, l'action du Gouvernement vise à améliorer le fonctionnement du secteur de l'aide à domicile. Sur ce point, le rapport que Mme Paulette Guinchard-Kunstler remettra prochainement au Gouvernement apportera des éclairages attendus et préparera dans les meilleures conditions l'entrée en vigueur de la tarification des établissements pour personnes âgées. Cette réforme permettra d'améliorer la qualité des prestations fournies et la formation des personnels et de mieux affirmer les droits des personnes.

Près de 3 millions de personnes sont confrontées à un handicap plus ou moins grave.

La politique globale conduite par le Gouvernement en faveur des personnes handicapées se traduira par deux grandes catégories de mesures : tout d'abord le développement de services ambulatoires pour favoriser l'intégration de ces personnes dans le milieu de vie ordinaire et ensuite l'amélioration de la prise en charge des plus gravement handicapés d'entre elles, par la poursuite du plan pluriannuel de création de places, et par le renforcement des prises en charge spécifiques pour les autistes, les traumatisés crâniens et les porteurs de handicaps rares.

Enfin, au-delà des prestations familiales, il convient de répondre aux besoins des familles en structures d'accueil pour la petite enfance. La réforme des dispositions relatives aux modes d'accueil collectifs de la petite enfance est très attendue. Ce décret doit être publié dans les semaines qui viennent. Il permettra d'introduire une souplesse nécessaire tant pour les familles que pour les gestionnaires.

De plus, il a été demandé au délégué interministériel à la famille de proposer des mesures de simplification et d'harmonisation des différentes aides relatives à l'accueil du jeune enfant, notamment afin de favoriser le nécessaire développement des structures d'accueil collectif qui impliquent fortement les parents et qui doivent conserver leur rôle de mixité sociale.

Enfin le Gouvernement poursuivra et développera son soutien aux réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement en direction des familles pour les conforter dans leur rôle et l'exercice de leurs obligations parentales.

Après l'exposé des ministres, le président Jean Le Garrec a souligné l'aspect positif de la fixation de l'ONDAM pour 2000 à + 2,5 % en fonction des dépenses réalisées en 1999 et de l'annonce d'un projet de loi relatif à la modernisation du système de santé et aux droits des malades et a souhaité avoir des précisions sur la répartition régionale de l'enveloppe hospitalière de l'ONDAM.

M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, s'est félicité de l'annonce de la croissance des crédits affectés au secteur médico-social et de l'augmentation de l'enveloppe des hôpitaux publics. Il a ensuite souligné que les propositions de réforme des cotisations patronales, même si les modalités retenues ne correspondent pas tout à fait aux hypothèses qui avaient été envisagées l'an dernier, sont positives car elles permettront une moindre assise de ces cotisations sur les salaires.

Il a souhaité connaître l'état d'avancement de la réforme de la loi de 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, le devenir des déficits cumulés de la sécurité sociale des années précédentes et l'état des versements au Fonds de réserve des retraites pour 1999.

M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné l'intérêt de la clarification des responsabilités à laquelle procède ce projet de loi par la réforme des relations entre l'Etat et les caisses de sécurité sociale, réforme qui correspond aux propositions qu'il avait lui-même avancées en juillet. Il s'est interrogé cependant sur la nécessité d'aller au-delà en procédant à une réforme en profondeur du système conventionnel datant de la loi de 1970.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a interrogé la ministre sur :

- le retard du versement au Fonds de réserve des retraites pour 1999 des 2 milliards de francs annoncés et la destination de ce fonds, au bénéfice du seul régime général ou bien d'autres régimes ;

- les pensions de réversion et leur cumul avec une pension de retraite ;

- les inégalités entre départements concernant le montant de la prestation spécifique dépendance ;

- les personnes handicapées vieillissantes ;

- les pluripensionnés.

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteur pour la famille, a insisté sur le caractère lisible, concerté, solidaire et cohérent avec les autres actions publiques, de la politique familiale menée par le présent Gouvernement.

Elle a ensuite souhaité savoir si la remise à plat des allocations annoncée lors de la Conférence de la famille concernerait d'autres prestations que les allocations logement et les aides à la garde des jeunes enfants et s'il était envisagé de réformer l'allocation parentale d'éducation notamment dans le but de faciliter la réinsertion professionnelle de ses bénéficiaires.

M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des finances sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, a estimé qu'il serait positif que le Fonds de réserve pour les retraites puisse être abondé par toute privatisation ou ouverture de capital d'une entreprise publique. Il a ensuite rappelé que les affectations spéciales comme celle de la taxe générale sur les activités polluantes au Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales, doit faire l'objet d'une disposition figurant dans le projet de loi de finances, conformément à l'ordonnance de 1959.

M. Bernard Accoyer a indiqué que si l'ensemble des branches du régime général ne serait en déficit que de 4 milliards de francs en 1999, le déficit de la seule branche maladie demeure très préoccupant avec 12 milliards de francs. Ce résultat a été atteint par une augmentation considérable des prélèvements - 21 milliards de francs depuis 1998 - et par le retour de la croissance pour 40 milliards de francs. Il en résultera un niveau record de 20,3 % du PIB des prélèvements sociaux en 2000 contre 19,4 % en 1997.

Il faut se féliciter que l'ONDAM soit désormais calculé sur la base des réalisations de l'année passée. Il faut par contre critiquer la décomposition de l'ONDAM qui sera opérée et qui illustre la nouvelle répartition des rôles entre l'Etat et les caisses. L'hôpital public demeurera de la compétence discrétionnaire du Gouvernement avec un taux élevé de 2,4 % alors que l'enveloppe de la médecine ambulatoire sera gérée par les caisses. Il n'y a pas de rattrapage des tarifs pour l'hospitalisation privée suite à leur baisse imposée en 1999 et rien n'est prévu pour l'hôpital psychiatrique.

Affecter 2 milliards de francs pour le Fonds de réserve des retraites est largement insuffisant alors que les besoins de financement sont considérables et que la CADES gère toujours 350 milliards de francs de dette sociale jusqu'en 2014. Par ailleurs, il faut dénoncer la création de deux nouveaux impôts pour financer le passage aux 35 heures, ainsi que le détournement de fonds opéré sur la sécurité sociale et l'UNEDIC dans ce but. Il est désolant de voir les fumeurs encouragés à fumer pour financer les 35 heures alors qu'il faudrait mener une politique de prévention du tabagisme.

M. Jean-Luc Préel a formulé les observations suivantes :

- Contrairement à ce qu'affirme la ministre, il y a bien eu une augmentation globale des prélèvements sociaux compte tenu de l'amélioration des recettes liée à la croissance du basculement des cotisations maladie sur la CSG.

- Il faut profiter des périodes de croissance économique pour engager des réformes structurelles indispensables, par exemple en ce qui concerne les régimes spéciaux de retraite.

- Si l'enveloppe hospitalière publique de l'ONDAM est respectée pour 1999, ce qui est normal compte tenu des mécanismes de nature budgétaire en jeu, de nombreux problèmes de fonctionnement subsistent au sein des établissements : des primes pour le personnel sont reportées, les dépenses médicamenteuses sont insuffisantes, l'organisation des urgences doit être revue, certaines spécialités comme les anesthésistes ou les gynécologues sont sinistrées. Par ailleurs, il n'est rien prévu pour le passage aux 35 heures dans les hôpitaux.

- Le changement du mode de calcul de l'ONDAM est critiquable car il modifie la base de référence. En fait, calculée d'objectif sur objectif, la hausse sera de 4,5 % en 2000. Par ailleurs, la fongibilité des enveloppes est remise en cause par la délégation de gestion de la médecine ambulatoire confiée à la CNAM. Il sera ainsi difficile de gérer l'hospitalisation à domicile.

- La répartition de l'enveloppe hospitalière ne permet pas par ailleurs de réduire les inégalités entre régions. Les critères retenus pour cette répartition ont ainsi été critiqués par la Cour des comptes dans son dernier rapport.

- Il n'y a pas de prise en compte réelle des besoins de la population pour l'amélioration de la qualité des soins dans la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi la prévention et l'éducation à la santé ne sont pas suffisamment promues.

- Les conditions de ressources pour pouvoir bénéficier de la prestation spécifique dépendance doivent être revues à la hausse pour tenir compte du coût de l'hébergement.

M. Yves Cochet a posé des questions sur :

- la date de création de l'agence santé-environnement ;

- la possibilité d'instaurer un abattement à la base sur la CSG pour la rendre progressive ;

- l'éventuelle mise en place de fonds d'épargne salariale pour les retraites, étant observé que ceux-ci présentent plus de désavantages que les régimes de répartition et le diagnostic du rapport Charpin est biaisé par la non-prise en compte de la croissance de la productivité des facteurs.

M. Dominique Dord a posé des questions sur :

- les modalités selon lesquelles l'Etat accompagnerait la prise en charge des personnes âgées dépendantes par les collectivités locales ;

- la position du Gouvernement sur la proposition de la CNAM de supprimer le remboursement des cures thermales.

Mme Jacqueline Fraysse a formulé des remarques et posé des questions sur :

En réponse aux intervenants, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a apporté les informations suivantes :

- La répartition de l'enveloppe hospitalière de l'ONDAM par région sera fournie au Parlement dès les premiers jours d'octobre.

- Pour le déficit supplémentaire du régime général en 1998 et celui de 1999, cette dette ne sera pas reprise par la CADES mais il sera demandé à l'ACOSS d'emprunter auprès de la Caisse des dépôts et consignations, le remboursement étant assuré par les excédents futurs.

- Une consultation est actuellement menée sur l'organisation du Fonds de réserve pour les retraites et sur son champ d'intervention. Une fois les décrets actuellement soumis pour avis au Conseil d'Etat promulgués, les deux milliards de francs annoncés pour 1999 pourront être versés au fonds. Ce fonds concerne le régime général ainsi que les artisans et les commerçants mais rien n'empêche qu'il s'étende aux autres régimes.

- Le fonctionnement insatisfaisant de la prestation spécifique dépendance aboutit à de fortes inégalités tant en termes de nombre de bénéficiaires que de niveau de prise en charge. Deux décrets fixeront des minima pour les différents niveaux de GIR et accroîtront le plafond de reprise sur succession. En revanche, une prise en charge de la dépendance au niveau national n'est pas envisagée.

- La loi de 1970 mettant en place l'actuel système conventionnel doit effectivement être revue, c'est la condition pour la renaissance d'une politique conventionnelle qui n'existe plus aujourd'hui.

- Une réflexion est menée sur l'allocation parentale d'éducation, mais l'absence de consensus sur cette question lors de la dernière conférence de la famille n'a pas permis de prendre une décision.

- Le Gouvernement fera le nécessaire pour que l'affectation de la taxe générale sur les activités polluantes soit parfaitement régulière.

- Les associations familiales approuvent les orientations retenues par le Gouvernement et toutes les mesures annoncées sont clairement financées, contrairement à la loi de 1994 sur la famille, certes généreuse mais sans aucun financement.

- L'évolution actuelle va dans le sens de l'harmonisation du traitement des hôpitaux publics et des cliniques, ce qui est un gage de clarté et d'égalité. Les mesures prises à l'égard des cliniques s'expliquent par certains dérapages qu'il était nécessaire d'endiguer.

- Les critères utilisés pour la répartition entre les régions de l'enveloppe hospitalière cherchent à appréhender au mieux les besoins de la population et leur état de santé et permettront un rattrapage des inégalités.

- Le Gouvernement a pris des mesures significatives pour améliorer le statut des praticiens hospitaliers, mesures qui rencontrent l'adhésion des syndicats.

- Il est préférable de parler d' « épargne retraite à long terme » plutôt que de fonds de pension. Dans ce domaine, le Gouvernement souhaite qu'au-delà du régime de base et du régime complémentaire, tous les salariés puissent bénéficier de placements à long terme attractifs notamment sur le plan fiscal et favorables au développement de l'économie, ce qui est réservé aujourd'hui à une minorité.

- Il n'est pas question de porter atteinte à l'universalité de la CSG mais le débat reste ouvert sur son aménagement.

- En matière de dépendance, il convient de mettre en avant la réforme de la tarification des différentes prestations, qui va dans le sens d'une plus grande transparence. Le Gouvernement est par ailleurs très attentif aux initiatives locales visant à la mise en place de plans contractuels à la fois globaux et évolutifs pour les personnes âgées et leur entourage.

- Il n'est pas question de donner une suite aux propositions de la CNAM dans le domaine du thermalisme mais il convient en revanche que les caisses remplissent pleinement leur rôle de contrôle et sanctionnent les éventuels abus.

- La réforme des charges sociales devrait coûter, au total, 105 milliards de francs contre 40 milliards de francs aujourd'hui au titre de la ristourne dégressive. Pour l'année 2000, le coût devrait être de 65 milliards de francs, 40 milliards de francs au titre de la ristourne dégressive et 25 milliards de francs complémentaires. L'Etat versera 7,5 milliards de francs de francs par deux contributions : la contribution sociale sur les bénéfices qui devrait rapporter, la première année, 4,2 milliards de francs et l'extension de la taxe générale sur les activités polluantes, taxe qui, à l'heure actuelle, rapporte 2 milliards de francs de francs. En outre, 5,5 milliards de francs de francs sont inscrits au budget de la sécurité sociale.

- Il est nécessaire de parvenir à un accord avec l'UNEDIC concernant la réforme des cotisations patronales.

- Le numerus clausus fixé pour les médecins a été relevé en 1999 et trois nouvelles disciplines ont été individualisées.

- Il est sans doute nécessaire de procéder à une réforme législative pour pallier les déficiences des CMR qui obère l'efficacité du contrôle médical de la CNAM.

Répondant en conclusion à une question du président Jean Le Garrec, Mme Martine Aubry a indiqué que le Parlement serait saisi au printemps de deux projets de loi, l'un relatif à la modernisation de la santé publique, l'autre portant diverses mesures d'ordre sanitaire et social. La loi relative à la bioéthique devra, quant à elle, être votée en tout état de cause avant la fin de l'année 2000.

- Les mesures relatives à l'amélioration de la prise en charge des maladies mentales sont actuellement à l'étude. La sectorisation des établissements relevant de la loi de 1975 fait l'objet d'un bilan en cours de validation. La psychiatrie a été largement prise en compte par les SROS de la deuxième génération, quatre d'entre eux, dont l'Ile-de-France, l'ayant rangée dans leurs priorités.

- Le financement de la réduction du temps de travail par les recettes provenant de la consommation du tabac n'est pas incompatible avec la politique de prévention notamment à l'égard des jeunes qui est actuellement conduite par l'Etat. Cette politique pourra sans doute être relancée quand seront connues les solutions proposées par M. Alfred Recours dans le cadre de la mission qui lui a été confiée sur la réduction la consommation du tabac.

- Des indicateurs viennent d'être mis en place pour mieux définir les critères de réponses aux inégalités en matière de besoins de santé.

- Un projet de loi spécifique sur l'agence santé-environnement, dont l'étude est conduite en collaboration avec le ministère de l'environnement sera déposé sans doute en 2000.

- La loi de 1975 sur les institutions médico-sociales est apparue dépassée et une réforme est indispensable. Il y a une forte attente des associations dans ce sens et une vaste réflexion a été engagée avec l'ensemble des partenaires concernés, notamment avec la mission parlementaire d'information de M. Pascal Terrasse.