ASSEMBLÉE NATIONALE
COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU N° 8
(Application de l'article 46 du Règlement)
Mercredi 20 octobre 1999
(Séance de 21 heures 30)
Présidence de M. Denis Jacquat, secrétaire
SOMMAIRE
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- Suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n° 1835) : examen des amendements
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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l'examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n° 1835) sur les rapports de M Alfred Recours pour les recettes et l'équilibre général, M. Claude Evin pour l'assurance maladie et les accidents du travail, M. Denis Jacquat pour l'assurance vieillesse et Mme Marie-Françoise Clergeau pour la famille.
Article 17 (divers articles du code de la sécurité sociale) : Régulation des soins de ville par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés
La commission a examiné deux amendements de suppression de l'article de MM. Jean-Luc Préel et Jean Bardet.
M. Jean-Luc Préel a estimé que cet article donnait une fausse autonomie à la CNAMTS. L'étatisation demeure. Pour renforcer le pouvoir des partenaires sociaux, la création d'une union nationale des caisses d'assurance maladie regroupant la CNAMTS et les autres caisses est indispensable.
M. Jean Bardet a jugé que l'article créait un déséquilibre entre la CNAMTS et les professions de santé, auxquelles la caisse peut imposer ses décisions et remet en cause des principes qui fondent le système conventionnel.
Mme Muguette Jacquaint, sans s'opposer à un surcroît d'autonomie pour la CNAMTS, a regretté que les orientations de celle-ci soient encore influencées par les ordonnances Juppé et a souhaité que la Caisse n'applique pas le plan stratégique. Si on doit accroître les responsabilités des partenaires sociaux, il faut plus de démocratie dans les caisses. Il n'est pas normal qu'il n'y ait pas eu d'élections à la sécurité sociale depuis 1983.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que cet article n'instaurait pas un nouveau système conventionnel, mais qu'il amorçait une réelle autonomie. Par exemple, les conventions médicales seront tacitement adoptées en l'absence de réponse du Gouvernement au bout d'un certain délai. Les partenaires sociaux auront une autonomie de gestion en matière de dépenses d'honoraires. Le débat sur le cadre conventionnel est à venir.
La commission a rejeté les amendements.
Paragraphe III
La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel inscrivant la maladie d'Alzheimer dans la formation continue, le rapporteur ayant observé que cette préoccupation justifiée n'avait pas sa place dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Paragraphe V
La commission a adopté deux amendements du rapporteur, le premier rédactionnel précisant que l'approbation des conventions se fait par arrêté interministériel, le second indiquant que les décisions d'approbation doivent être transmises à toutes les caisses de sécurité sociale et non à la seule CNAMTS.
Paragraphe VII
La commission a examiné un amendement du rapporteur étendant le règlement minimal conventionnel à l'ensemble des professionnels de santé.
M. François Goulard ayant jugé étrange qu'on parle de règlement « conventionnel » alors qu'il n'existe pas, par définition, de convention, le rapporteur a précisé que cette expression figure dans les ordonnances de 1996.
M. Bernard Accoyer a déploré qu'à force de prévoir des règlements, le système conventionnel n'a plus de véritable existence.
La commission a adopté cet amendement.
Paragraphe VIII
La commission a examiné deux amendements de M. Bernard Accoyer et de M. François Goulard tendant à supprimer le 2° du VIII.
Après que le rapporteur a donné un avis défavorable s'agissant d'amendements visant à supprimer le dispositif de plafonnement du secteur II, la commission a rejeté les deux amendements.
La commission a rejeté deux amendements de M. Bernard Accoyer, l'un visant à supprimer dans le VIII la possibilité de prévoir dans les conventions un plafond annuel pour les dépassements perçus par un praticien pour l'ensemble de son activité, l'autre visant à supprimer la possibilité de fixer des plafonds différents pour les médecins ayant souscrit le contrat de bonne pratique.
Paragraphe X
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à exclure de l'objectif des dépenses déléguées les honoraires des professions prescrites découlant d'actes de prescription effectués par des praticiens hospitaliers.
M. Bernard Accoyer a noté que le dispositif proposé ne permettait pas le contrôle par l'assurance maladie des prescriptions effectuées par des praticiens hospitaliers.
M. François Goulard a souligné les inconvénients résultant de l'intégration dans le champ de l'article des honoraires des professions prescrites.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a exposé que l'enveloppe de dépenses déléguées englobait les honoraires de tous les professionnels de santé exerçant en ville. L'objectif géré par la CNAMTS comprend des dépenses d'honoraires quel que soit le prescripteur. Il semble que certains n'aient pas pris conscience du fait que le système de régulation issu de l'ordonnance Juppé est totalement abandonné.
M. Bernard Accoyer a estimé que l'objectif du Gouvernement était d'enfermer l'ensemble des professions médicales dans une enveloppe. Du fait du système des lettres-clés flottantes, ces professionnels sont amenés à travailler de plus en plus tandis que leurs rémunérations ont tendance à décroître.
La commission a rejeté cet amendement.
Paragraphe XII
Article 162-15-2
La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à supprimer la déclinaison annuelle par profession de l'objectif de dépenses déléguées.
La commission a rejeté quatre autres amendements de M. Bernard Accoyer visant, le premier, à supprimer le deuxième alinéa (1°) du I de cet article, le deuxième, à supprimer les quatrième (3°), cinquième (a) et sixième (b) alinéas du I, le troisième, à supprimer le cinquième alinéa (a) du I, et le quatrième, à supprimer l'avant-dernier alinéa (b), soit chacun des éléments de la fixation annuelle des dépenses.
La commission a adopté un amendement rédactionnel présenté par le rapporteur tendant à supprimer les mots « signataire de la convention » au huitième alinéa du XII de cet article, dans le cas où il n'y a pas de convention.
La commission a examiné un amendement présenté par le rapporteur mettant en place un système de régulation pour chaque spécialité.
Le rapporteur a expliqué qu'à l'heure actuelle, l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne traite que des médecins spécialistes de manière globale. Grâce au dispositif proposé par l'amendement, la négociation tarifaire se fera spécialité par spécialité, comme c'est le cas aujourd'hui. Le Gouvernement conclut en effet des accords qui portent sur les tarifs avec des spécialités, les radiologues par exemple, et non avec les spécialistes en général.
M. Bernard Accoyer a considéré que cet amendement choquant relevait du « saucissonnage » et était la marque du mépris affiché à l'égard des syndicats représentatifs des médecins spécialistes. Des transferts d'activités entre les spécialistes risquent par ailleurs de se développer avec un tel système. Chacun sait bien que, d'une année sur l'autre, les pathologies peuvent évoluer et prendre une importante plus ou moins grande dans tel ou tel secteur.
M. François Goulard a estimé que la stratégie reflétée par cet amendement consiste à « diviser pour mieux régner ».
La commission a adopté cet amendement.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à supprimer le II de l'article L. 162-15-2 relatif à la mission de la CNAMTS de suivi des dépenses d'honoraires.
Elle a ensuite adopté un amendement de précision présenté par le rapporteur prévoyant qu'à défaut de convention, le suivi soit effectué par la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAMTS), mais également par au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie.
La commission a ensuite rejeté deux amendements de M. Bernard Accoyer l'un supprimant le troisième alinéa relatif à l'annexe modificative, et l'autre, supprimant le quatrième alinéa du II permettant à la CNAM de prendre des mesures correctrices.
Article L. 162-15-3
La commission a examiné un amendement présenté par le rapporteur tendant à ce que des rapports d'équilibre soient élaborés conjointement par la CNAMTS et la ou les autres caisse(s) nationale(s) concernée(s), comme la Mutualité sociale agricole par exemple.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a relevé que cet amendement cherchait à ne pas donner une place trop importante à la CNAMTS dans le suivi des dépenses et à répondre à l'éventualité de désaccords entre les différentes caisses.
M. François Goulard s'est insurgé contre un amendement qui semble créer une position de tutelle de la CNAMTS sur les autres caisses. Une telle logique est radicalement différente de celle qui a prévalu à ce jour.
La commission a adopté l'amendement.
La commission a examiné un amendement présenté par le rapporteur et un amendement similaire de M. Jean-Luc Préel tendant à ce que les rapports d'équilibre soient transmis aux ministres concernés mais également au Parlement qui vote l'ONDAM dont est issu l'objectif de dépenses déléguées.
M. Jean-Luc Préel a retiré son amendement au profit de celui du rapporteur qui a été adopté par la commission.
Paragraphe XIII
Article L. 162-12-17
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer visant à supprimer le deuxième alinéa de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale qui permet la conclusion d'accords de bon usage des soins même en l'absence de convention.
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer prévoyant l'intervention non pas d'un syndicat représentatif mais de deux syndicats représentatifs pour la conclusion des accords de bon usage des soins.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a relevé combien il était déjà difficile, dans la situation actuelle, où un seul syndicat représentatif est nécessaire pour valider une convention, de parvenir à la signature de certaines conventions. Il convient donc de ne pas alourdir le processus de conclusion des accords.
M. François Goulard a suggéré, sur le modèle de dispositions du projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail, de prévoir la tenue d'un référendum au sein de la profession lorsque l'accord est signé par un syndicat minoritaire.
La commission a rejeté cet amendement.
Elle a rejeté un amendement de M. François Goulard supprimant, au troisième alinéa de ce même article, la possibilité de fixer dans les accords des objectifs quantifiés nationaux d'évolution de certaines dépenses.
Article L. 162-12-18
La commission a rejeté un amendement de M. François Goulard visant à supprimer l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale créant des contrats individuels de bonne pratique, son auteur ayant estimé qu'il portait atteinte au principe de liberté d'accès aux soins.
La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant d'inscrire les maladies d'Alzheimer et les troubles apparentés dans la liste des thèmes nationaux prioritaires en matière de formation.
Paragraphe XIV
La commission a rejeté des amendements de M. Bernard Accoyer tendant à supprimer :
- le paragraphe XIV de cet article ;
- le deuxième alinéa de l'article L. 162-5-11 du code de la sécurité sociale ;
- le cinquième alinéa de ce même article ;
- le sixième alinéa de cet article ;
- l'article L. 645-2 du code de la sécurité sociale ;
- l'article L. 645-2-1 du code de la sécurité sociale ;
- le cinquième alinéa de l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale.
La commission a adopté l'article 17 ainsi modifié.
Article 18 (articles L. 162-4-1 nouveau et L. 321-1 du code de la sécurité sociale) : Motivation médicale apportée aux arrêts de travail et aux transports sanitaires
La commission a examiné un amendement de suppression de cet article présenté par M. Jean Bardet.
M. Jean Bardet a considéré que les dispositions de cet article posaient des problèmes sérieux en matière de respect du secret médical et du secret professionnel.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que des sanctions étaient déjà prévues dans le code pénal en cas de violation du secret professionnel et que les dispositions de l'article 18 visaient simplement à organiser la transmission de documents au seul service du contrôle médical. L'article prévoit notamment que lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les médecins doivent fournir les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit. A supposer que des agents du service du contrôle médical ne respectent pas leurs obligations en matière de secret professionnel, cela relève de procédures judiciaires.
M. Bernard Accoyer a considéré que la l'article soulevait une difficulté considérable. Chacun sait que des informations devant rester confidentielles dans le milieu médical finissent souvent par circuler, ce qui est tout à fait préjudiciable au respect dû aux personnes concernées.
M. Jean-Paul Bacquet après avoir relevé que le même problème allait se poser s'agissant des dispositions de l'article 19 du projet, a noté les insuffisances observées à l'heure actuelle dans le dispositif de transmission des informations de nature médicale au service du contrôle médical de la CNAMTS. Le système en vigueur ne permet aucunement de préserver le caractère confidentiel de certaines données. Contrairement à la réglementation, les courriers ne sont par exemple quasiment jamais ouverts par le médecin conseil lui-même. Le même personnel est d'ailleurs susceptible de passer du service du contrôle médical aux services administratifs. Dans ce contexte, les violations du secret médical, conscientes ou inconscientes, constituent une pratique très répandue que le législateur ne peut ignorer.
M. Philippe Nauche a contesté ce qu'il a nommé un procès d'intention à l'encontre des personnels visés. Il est dans la mission du service du contrôle médical de recevoir des renseignements médicaux et cela ne pose pas systématiquement les difficultés décrites par certains.
M. Denis Jacquat, président, a indiqué qu'il avait lui-même observé des cas de violation du secret médical par des personnels des caisses.
Le rapporteur, après avoir souligné l'importance du débat en cours, a distingué deux éléments : d'une part, la nécessité de prévoir, comme le fait l'article 18, des modalités de transmission des informations, et d'autre part, le constat de violations occasionnelles du secret professionnel. Le fait que certaines personnes commettent des infractions en passant outre certaines de leurs responsabilités ne saurait aboutir à remettre en cause les dispositions de la loi elle-même. Le code pénal sanctionne déjà le non-respect du secret professionnel. Les employés du service du contrôle médical ne sont nullement exonérés de cette obligation. Un arrêté du 17 avril 1962 établit que ceux-ci sont personnellement responsables des informations qu'ils reçoivent.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a rejeté deux amendements de repli de M. Bernard Accoyer supprimant le premier puis le second paragraphe de cet article.
La commission a adopté l'article 18 sans modification.
Article 19 (articles L. 315-2-1 nouveau et L. 615-13 du code de la sécurité sociale et article 1106-2 du code rural) : Contrôle des grands consommateurs de soins médicaux
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a fait observer que la co-prescription existe déjà dans le code de la sécurité sociale pour les affections de longue durée à l'article L. 324-1. Il est cependant vrai que l'article, tel qu'il est rédigé, pose un certain nombre de problèmes, tant d'un point de vue déontologique, pour ce qui concerne la liberté de prescription du médecin traitant et la liberté de choix du patient, qu'en matière d'exercice de la responsabilité médicale. C'est pourquoi un amendement examiné par la suite proposera une nouvelle rédaction qui permet de clarifier les responsabilités médicales respectives du médecin traitant et du médecin conseil et de maintenir les principes de liberté de prescription et de consentement aux soins.
M. Philippe Nauche a souligné que le fond du problème n'était pas véritablement le secret médical, les caisses disposant déjà des informations sur les gros consommateurs, mais bien les moyens dont peut disposer un médecin-conseil pour débusquer des pathologies iatrogènes. L'amendement proposé par le rapporteur est plus satisfaisant que l'actuelle rédaction de l'article, à condition cependant d'atténuer encore l'intervention du médecin-conseil comme prescripteur.
M. Jean-Paul Bacquet a considéré que le principe du contrôle n'avait pas à être remis en question à partir du moment où un tiers assume les dépenses. De plus, l'article L. 324-1 prévoit déjà une intervention du médecin-conseil pour les soins continus de plus de six mois et les affections de longue durée. Dans ce cas cependant, un accord est passé entre le médecin prescripteur et le médecin-conseil sur la conduite thérapeutique à adopter, cet accord étant opposable en justice et la responsabilité du médecin-conseil étant donc engagée.
Par contre, le dispositif n'est plus acceptable à partir du moment où il n'y a pas partage des responsabilités entre le médecin-conseil le médecin prescripteur. Sur ce dernier point, la proposition du rapporteur ne sera pas non plus suffisante pour clarifier ce problème majeur de responsabilité.
M. Bernard Accoyer a dénoncé la confusion des genres effectuée par cet article. Un médecin ne saurait être en même temps prescripteur et contrôleur.
M. François Goulard a considéré que l'article était trop imprécis et trop succinct pour pouvoir traiter d'une question aussi délicate que celle du contrôle de l'opportunité ou de l'efficacité d'une prescription. Le médecin-conseil va se transformer en régulateur des dépenses de l'assurance maladie, ce qui est un changement profond des pratiques médicales dans notre pays. Il n'est pas question de s'opposer au contrôle des dépenses médicales, mais bien de refuser un article qui va à l'encontre du principe de liberté de prescription et qui ouvre la porte à toutes les dérives et à tous les abus.
M. Jean Bardet a souligné que l'objectif de l'article n'est pas de permettre la détection d'associations médicamenteuses iatrogènes mais de contrôler la pratique médicale en se fondant sur les critères comptables.
M. Jean Rouger a fait observer que le contrôle par le médecin de la caisse pouvait être pour le prescripteur l'occasion de faire le point sur ses choix thérapeutiques et d'établir, avec un conseil extérieur, une véritable stratégie de soins, sous réserve, bien évidemment, de l'accord du patient.
Mme Jacqueline Fraysse a constaté que tous les médecins consciencieux étaient d'accord pour subir des contrôles et rejeter les abus. Le problème posé par l'article est d'un autre ordre puisqu'il s'agit de savoir jusqu'où les contrôles peuvent aller pour maintenir la qualité des soins dans le respect des droits des patients et des médecins traitants. L'adoption de cet article semble prématuré car il n'apporte pas une réponse satisfaisante à la question posée sur le juste contrôle. Il faut très certainement lutter contre certains abus de tous ordres mais pas au point de porter atteinte au secret médical et à la liberté de prescription. Le débat de la commission sur ce sujet confirme en tout cas que l'article ne propose pas de garanties suffisantes sur ces questions.
M. Jean-Luc Préel a fait part de son intention de voter contre l'article et contre l'amendement du rapporteur ; en effet, la notion des gros consommateurs de soins est floue et l'article conduit à la mise en place d'une « médecine de caisse ».
M. Yves Bur a estimé que l'article était inacceptable. Si la consommation excessive de soins, due soit à une mauvaise pratique médicale, soit au « nomadisme » du patient, existe, ce problème ne peut pas être traité par le dispositif proposé mais par des actions d'information.
M. Claude Evin, rapporteur pour la branche maladie et les accidents du travail, a indiqué que l'article visait plus le cadre du nomadisme médical que de la prescription excessive et iatrogénique par un seul médecin. Les caisses identifient bien le nomadisme mais pour le combattre il importe d'instaurer un dialogue entre le service médical, le patient et le médecin choisi par ce dernier. La responsabilité de la prescription relève du médecin choisi, le problème pénal ne se pose plus dans la nouvelle rédaction de cet article proposée par le rapporteur.
Il est hors de question que le médecin de la caisse soit prescripteur ; à ce sujet, la rédaction de l'article est ambiguë.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a exprimé son accord avec un sous-amendement de M. Philippe Nauche à son amendement, indiquant que le plan de soins détermine « l'orientation des soins et traitements appropriés » et non « les soins et traitements appropriés ».
La commission a rejeté les trois amendements de suppression de cet article présentés par MM. François Goulard, Yves Bur et Bernard Accoyer.
La commission a adopté un amendement du rapporteur re-rédigeant l'article L. 315-2-1 dans le sens d'une clarification des responsabilités médicales respectives du médecin traitant et du médecin conseil.
La commission a adopté l'article 19 a été ainsi modifié.
Après l'article 19
La commission a examiné un amendement de M. Jean Bardet tendant à supprimer l'article L. 315-3 du code de la sécurité sociale relatif aux Comités médicaux régionaux (CMR).
La commission a rejeté cet amendement, après que le rapporteur a estimé que si la suppression des CMR pouvait être envisagée, une telle mesure excédait le cadre de la loi de financement.
Article 20 : Dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville
La commission a examiné un amendement de suppression de l'article présenté par M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Luc Préel a indiqué que s'il n'était pas opposé au principe du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, il lui semblait indispensable de connaître l'utilisation des sommes affectées à ce fonds par la loi de financement pour 1999 avant de l'abonder à nouveau.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé que 500 millions de francs ont déjà été attribués au fonds en 1999, mais qu'ils n'ont pas encore pu être utilisés étant donné que le fonds n'a pas encore été mis en place. Cette somme est reportable dans les comptes, et de ce fait le fonds disposera d'un milliard de francs en 2000.
La commission a rejeté l'amendement puis adopté l'article 20 sans modification.
Article 21 : Ajustement de la clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques
La commission a examiné un amendement de suppression de l'article présenté par M. Bernard Accoyer.
M. Bernard Accoyer après avoir observé que l'ONDAM sera désormais calculé à partir d'un chiffre inconnu, à savoir les prévisions d'exécution de l'année en cours, s'est étonné du choix de la référence à un taux de 2 % pour le calcul de la contribution.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que l'application sans modification de la clause de sauvegarde votée en loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 serait inopérante, car le seuil de déclenchement de l'imposition serait alors fixé à 4,5 %. C'est pourquoi le Gouvernement propose, à juste titre, de retenir un taux plus raisonnable pour la croissance des dépenses pharmaceutiques en 2000, à savoir 2 %.
La commission a rejeté l'amendement puis adopté l'article 21 sans modification.
Article 22 : Contribution exceptionnelle des entreprises pharmaceutiques au titre des spécialités remboursables
La commission a examiné trois amendements de suppression de cet article présentés par MM. François Goulard, Bernard Accoyer et Jean-Luc Préel.
M. Jean-Luc Préel a rappelé que le Conseil d'Etat venait d'annuler une taxe similaire créée par une des ordonnances Juppé de 1996.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que la Cour de justice des Communautés européennes et le Conseil d'Etat ont censuré une des taxes sur l'industrie pharmaceutique perçue en 1996, pour des motifs tenant à une mauvaise définition de l'assiette de cette contribution. Il faut donc corriger cette erreur juridique afin que l'assurance maladie ne soit pas obligée de rembourser 1,2 milliard de francs aux laboratoires pharmaceutiques en 2000.
La commission a rejeté ces amendements, ainsi que deux amendements de M. Bernard Accoyer visant l'un à diminuer le taux de la contribution exceptionnelle, l'autre son assiette.
La commission a adopté l'article 22 sans modification.
Article additionnel après l'article 22 (articles L. 245-6-1 à L. 245-6-4 du code de la sécurité sociale) : Suppression de la contribution sur les ventes directes des laboratoires pharmaceutiques
La commission a examiné deux amendements identiques du rapporteur et de M. Jean-Pierre Foucher tendant à supprimer la contribution sur les ventes directes des laboratoires pharmaceutiques auprès des pharmacies d'officine.
M. Yves Bur a estimé que la suppression de cette taxe aurait une incidence financière modique. Dans son rapport sur la sécurité sociale pour 1999, la Cour des comptes attire l'attention sur la nécessité de moderniser la distribution des produits pharmaceutiques. Il convient en effet d'encourager les pharmaciens à travailler directement avec les laboratoires.
M. Bernard Accoyer a rappelé que l'opposition était déjà défavorable à cette taxation lors de son institution en 1998, car elle constitue un frein à l'automédication.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a estimé que le problème de la distribution est complexe et que la France est dotée d'un système logistique unique en Europe, la question demeurant de savoir si il est efficace. Il conviendrait de mener une réflexion à ce sujet.
M. Philippe Nauche a considéré que l'objectif de cette contribution était de décourager la vente directe et qu'il ne fallait pas méconnaître le rôle des grossistes répartiteurs qui ont des missions de service public spécifiques.
La commission a adopté ces deux amendements.
Après l'article 22
La commission a examiné deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse tendant à subordonner l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament à l'attestation du service médical rendu et, si ce service est avéré, à la demande de remboursement.
Mme Jacqueline Fraysse a fait valoir qu'il n'était pas acceptable qu'un médicament efficace ne soit pas remboursé. L'autorisation de mise sur le marché devrait donc être subordonnée à la présentation d'une demande de remboursement par le laboratoire.
M. Yves Bur a observé que la procédure de fixation des prix était très longue et source d'inégalités dans la mesure où certains médicaments autorisés ne sont pas remboursés.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a déclaré être défavorable à ces amendements qui mélangent plusieurs procédures de nature différente. L'autorisation de mise sur le marché est une procédure d'évaluation médicale. L'autorisation de mise sur le marché, lorsqu'elle est accordée, prouve l'innocuité du médicament. L'attestation du service médical rendu est le fait de la commission de transparence qui propose un niveau de remboursement.
En outre, il n'est pas nécessairement choquant que dans la négociation avec le laboratoire le critère du volume des ventes soit un élément de fixation du prix. Par contre, le fait que des laboratoires se voient délivrer pour certains produits l'autorisation de mise sur le marché et ne demandent pas leur remboursement pose un vrai problème de santé publique.
La commission a rejeté ces amendements.
Article 23 (articles L. 165-1-7 du code de la sécurité sociale et articles L. 665-7-1 et L. 791-2 du code de la santé publique) : Réforme des dispositifs médicaux
La commission a rejeté un amendement de suppression de cet article déposé par M. Bernard Accoyer.
Paragraphe III
Article L. 165-4 du code de la sécurité sociale
La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse supprimant la possibilité de conclure entre le Comité économique des produits de santé et les fabriquants ou distributeurs des conventions portant sur le volume des ventes.
Paragraphe VIII
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, donnant la possibilité au ministre de fixer non seulement les conditions relatives à la délivrance des dispositifs médicaux, mais aussi celles relative à leur utilisation.
La commission a adopté l'article 23 ainsi modifié.
Après l'article 23
La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le forfait hospitalier.
Article 24 : Régulation de l'hospitalisation privée
Paragraphe I
Article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant que l'agence régionale de l'hospitalisation procède à un suivi régulier du coût total pour l'assurance maladie de chaque établissement.
Article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à instituer un suivi de l'objectif des établissements mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique au niveau régional en plus du niveau national.
Paragraphe IV
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant la discussion de l'accord régional pour déterminer les règles générales de modulation des tarifs des établissements de la région au sein de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation où siègent à parité les représentants de l'Etat et de l'assurance maladie.
Paragraphe VIII
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant la détermination du montant du fonds pour la modernisation des cliniques privées par la loi de financement et non par décret.
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, supprimant le dernier alinéa de l'article L. 715-10 du code de la santé publique afin de permettre aux cliniques privées concessionnaires de service public de bénéficier de subventions de la part du fonds pour la modernisation des cliniques privées créé par l'article 24.
Après le paragraphe X
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à confier à la commission exécutive de l'ARH la mission de conclure un accord avec les représentants des cliniques privées.
M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que cet amendement était satisfait par le sien visant à ce que ce soit la commission exécutive de l'ARH qui conclut l'accord régional et non le directeur de l'ARH.
La commission a adopté l'article 24 ainsi modifié.
Article 25 (article 11-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975) : Opposabilité des enveloppes budgétaires aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
La commission a adopté l'article 25 sans modification.
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